Thinale.examensarbete

T
TLePink
••
Santé & Médecine

Examensarbete vid uppsala Universitet

Thinale.examensarbete

••
T
TLePink
Santé & Médecine

Examensarbete vid uppsala Universitet

Thinale.examensarbete

1  sur  37
Höst   Patientattityd efter behandling av egentlig depression med metoder som ger effekt via både melatonin- och serotoninsystemet Thina Le Fördjupningsprojekt-D Apotekarprogrammet 30hp HT 2009 Institutionen för Farmaceutisk Biovetenskap Avdelningen för Farmakokinetik och Läkemedelsterapi Farmaceutiska fakulteten Uppsala Universitet Handledare: Docent och Överläkare Maj-Liz Persson, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Handledare: Erik Nilsson, MD, PhD, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Examinator: Professor Margareta Hammarlund-Udenaes, Uppsala Universitet 09  
Patientattityd efter behandling av egentlig depression med metoder som ger effekt via både melatonin- och serotoninsystemet Thina Le Institutionen för Farmaceutisk Biovetenskap Avdelningen för Farmakokinetik och Läkemedelsterapi Farmaceutiska Fakulteten Uppsala Universitet. Fördjupningsprojekt-D 30hp HT 2009 Handledare: Maj-Liz Persson & Erik Nilsson Examinator: Margareta Hammarlund-Udenaes. Introduktion:   Depression   är   en   folksjukdom   som   är   svårdiagnostiserad   och   svårbehandlad.   Idag   finns   många   behandlingsalternativ,   men   långt   ifrån   alla   patienter   uppnår   en   tillräcklig   god   effekt.   Det   finns   därför   ett   nytt   läkemedel   Valdoxan®   (agomelatin)   som   dels   stimulerar   till   melatoninpåslag   och   dels   hämmar  serotoninreceptorer  av  typen  5HT2c,  vilket  resulterar  i  en  indirekt  inducering  till  ökad  frisättning   av  dopamin  och  noradrenalin  i  frontala  cortex.   Syfte:   Att   undersöka   patienters   attityd   till   Valdoxan®   och   att   diskutera   om   resultatet   tyder   på   att   agomelatin   kan   utgöra   ett   lämpligt   ersättningsalternativ   när   rekommenderade   förstahandsval   inte   fungerar.   Kan   en   attitydstudie,   riktad   till   personer   med   säsongsbunden   depression   som   behandlats   med   ljusterapi,  stödja  att  Valdoxans®  verkan  via  melatoninsystemet  är  relevant?     Material  och  metoder:  Kvalitativa  attitydenkäter  skickades  till  både  patienter  som  använde  Valdoxan®   och  till  patienter  som  behandlades  med  ljusterapi.   Resultat:   Sammanlagt   svarade   32   personer   (86.5   %   svarsfrekvens)   på   Valdoxan®-­‐enkäten   och   11   personer  (100  %  svarsfrekvens)  på  ljusterapi.  Den  totala  effektupplevelsen  med  både  Valdoxan®  (63  %)   och  ljusterapi  (82  %)  var  överlag  positiv.     Konklusion:   De   positiva   resultaten   styrker   respektive   behandlingsmetods   viktiga   roll   som   alternativ   för   svårbehandlade  depressionsgrupper,  vars  tidigare  behandlingar  ofta  har  avbrutits  p.g.a.  biverkningar  eller   otillräcklig   effekt.   Det   finns   idag   många   behandlingsmöjligheter,   såväl   farmakologiska   som   icke-­‐ farmakologiska,   vilka   bör   väljas   utifrån   individens   unika   behov   och   förutsättningar.   Det   är   viktigt   att   uppnå   en   förbättrad   dokumentationsrutin   av   patienterna,   så   att   feldiagnostiseringar   och   läkemedelsrelaterade   problem  ska  kunna  identifieras.  Inom  psykiatrin  bör  man  även  undersöka  hur  man  kan  utveckla  samarbetet   mellan  vårdkategorierna  och  om  apotekare  bör  involveras  som  en  avlastande  och  kvalitetssäkrande  resurs.   2
  Innehållsförteckning   1.  INTRODUKTION ..........................................................................................................................................4   1.2  DIAGNOSTISERING  VID  EGENTLIG-­‐  OCH  SÄSONGSBUNDEN  DEPRESSION ...........................................................5   1.3  ETT  DECENNIUM  AV  DEBATT,  MEN  OENIGHETEN  KVARSTÅR ..............................................................................5   1.4  DEPRESSION  OCH  SÖMNSTÖRNINGAR ......................................................................................................................7   1.5  BIVERKNINGSPROFIL ...................................................................................................................................................8   1.6    AGOMELATIN,  ETT  NYTT  TILLSKOTT  I  LÄKEMEDELSARSENALEN ......................................................................9   2.  SYFTE........................................................................................................................................................... 10   3.  MATERIAL  OCH  METOD ........................................................................................................................ 11   3.1  KVALITATIV  ATTITYDENKÄT  FÖR  VALDOXAN®-­‐PATIENTER ........................................................................... 11   3.2  KVALITATIV  ATTITYDENKÄT  FÖR  LJUSTERAPI-­‐PATIENTER .............................................................................. 11   4.  RESULTAT.................................................................................................................................................. 12   4.1  VALDOXAN® ............................................................................................................................................................. 12   4.2  LJUSTERAPI ................................................................................................................................................................ 15   5  DISKUSSION................................................................................................................................................ 17   5.1  VALDOXAN®-­‐  OCH  LJUSTERAPIGRUPPERNAS  SVARSFREKVENSER ................................................................. 17   5.2  BIVERKNINGAR  MED  VALDOXAN®  ELLER  LJUSTERAPI ..................................................................................... 18   5.3  EFFEKTUPPLEVELSE  MED  VALDOXAN®  ELLER  LJUSTERAPI ............................................................................ 18   5.4  MÅLSÄTTNINGEN  -­‐  EN  ÖPPENSINNAD  INDIVIDANPASSAD  BEHANDLING  MED  NOGGRANN   DOKUMENTATION  OCH  UPPFÖLJNING ........................................................................................................................... 19   5.5  ANGÅENDE  BEHANDLINGSREKOMMENDATIONERNA ......................................................................................... 21   6.  KONKLUSION ............................................................................................................................................ 22   7.  TACK ............................................................................................................................................................ 23   8.  REFERENSER ............................................................................................................................................. 24   APPENDIX  1:  RESULTATFIGUR  I,  TABELL  II,  FIGUR  VII ........................................................................................... 28   APPENDIX  2:  DSM  IV  KRITERIER  VID  EGENTLIG  DEPRESSIONSEPISOD ................................................................ 29   APPENDIX  3.  VALDOXAN®-­‐ENKÄTFORMULÄR .......................................................................................................... 30   APPENDIX  4:  ENKÄTSAMMANSTÄLLNING  VALDOXAN®.......................................................................................... 33   APPENDIX  5:  LJUSTERAPI-­‐ENKÄT ................................................................................................................................. 35   APPENDIX  6:  ENKÄTSAMMANSTÄLLNING  LJUSTERAPI ............................................................................................. 36   APPENDIX  7.  SYMPTOM  VID  SAD   ................................................................................................................................. 37       3
1.  INTRODUKTION     Tandvårds-­‐   och   läkemedelsförmånsverket,   TLV,   skriver   i   rapporten   ”Genomgången   av   läkemedel   mot   depression”   (dec.   2008)   att   4-­‐10%   av   den   vuxna   befolkningen   i   Sverige   uppfyller   kriterierna   för   depression   någon   gång   i   livet   [1].     Långt   ifrån   alla   söker   vård   eller   får   adekvat   behandling   för   sin   depression   [2].     Enligt   Statens   Beredning   för   medicinsk   Utvärdering   (SBU)   finns   studier   som   visar   att   ungefär   hälften   av   alla   vårdsökande   med   depression   inte   diagnostiseras   rätt.   Ofta   har   då   läkaren   och   patienten   fokuserat   på   den   upplevda   fysiska   symptombilden   istället   för   att   behandla   den   underliggande   sjukdomen   [3].   En   patient   som   söker   vård   för   kronisk   smärta,   kan   ju   i   vissa   fall   ha   en   depression   som   beskrivs   som   fysiska   symptom.     Men   i   andra   fall   kan   just   en   kronisk   smärta   efter   hand   ge   upphov   till   depression.  Komplexiteten  i  sambandet  mellan  kropp  och  själ  gör  diagnostiken  svår,  varför  det  är  viktigt   att   följa   patienter   över   tid   för   att   få   en   bra   diagnostisk   kvalitet.     Enligt   Lundbystudien,   i   ledning   av   professor   Olle   Hagnell,   fann   man   att   andelen   personer   diagnostiserade   med   depression   i   befolkningen   ökat  och  att  fler  kvinnor  än  män  diagnostiseras  [4].  En  stor  andel  av  sjukdomsupptäckterna  sker  faktiskt   utanför   psykiatrin,   dvs.   inom   primärvården.   Det   är   också   där   de   flesta   antidepressiva   läkemedel   förskrivs   [5].  Det  har  vid  upprepade  undersökningar  noterats  att  det  ofta  förekommer  brister  i  dokumentation  och   journalföring,   inte   minst   i   primärvården,   vilket   begränsar   möjligheten   till   en   systematisk   uppföljning   av   patientgruppen  [6,7].       I   två   studier,   en   australiensk   och   en   finsk,   kom   man   fram   till   att   patienter   som   uppfyller   kriterier   för   lindrig  depression  inte  upptäcks  i  samma  utsträckning  som  de  med  svår/djup  depression.  Anledningen  till   detta   kan   vara   att   man   inte   söker   vård   vid   en   lindrig   depression   och   man   anser   sig   själv   klara   av   situationen  på  egen  hand  [8,9].  Personer  som  är  deprimerade  har  inte  sällan  andra  psykiska  störningar;   ångesttillstånd   som   kommer   före   eller   under   depressionen,   missbruk   eller   personlighetsstörningar.     Andra   sjukdomar   som   leder   till   ökad   risk   för   depressionssjukdom   är   diabetes,   epilepsi,   stroke,   hjärt-­‐ kärlsjukdom,   reumatisk   artrit,   kroniska   smärttillstånd,   multipelskleros,   cancer   och   andra   neurologiska   sjukdomstillstånd  [10].     Världshälsoorganisationens   (WHO)   statistik   för   Sverige   visar   att   över   1000   människor   dog   i   suicid   år   2006   och   en   stor   del   av   dödsfallen   var   depressionsrelaterade   [11].     I   världen   dör   1   miljon   människor   årligen  i  suicid.  Framför  allt  i  Europa  är  psykisk  ohälsa  en  vanlig  bidragande  orsak  till  suicid  [12].  Figur  I,   appendix  1,  beskriver  att  suicidantalet  har  sjunkit  i  Sverige  under  2000-­‐talet.    Många,  däribland  Isacsson   påstod  att  det  är  en  följd  av  att  vi  numera  har  en  bättre  behandling  av  depressionssjukdomar  [13].     Den   totala   samhällskostnaden   i   Sverige   var   40   miljarder   kronor   för   depressions-­‐   och   ångestpatienter   år   2007.   Detta   inkluderar   kostnader   för   sjukvård,   läkemedel,   sjukskrivning,   förtidspensionering   och   för   tidig   död.   Under   2007   använde   över   700   000   personer   antidepressiva   läkemedel   i   landet   och   kostnaden   för   detta  var  990  miljoner  kronor,  varav  660  miljoner  subventionerades  inom  läkemedelsförmånen  [14].     4
1.2  Diagnostisering  vid  egentlig-­  och  säsongsbunden  depression   Symptom   vid   depression   beskrivs   idag   i   DSM   IV,   se   appendix   2,   samt   i   ICD-­‐10   som   till   stor   del   ansluter   till   DSM  avseende  psykiatrisk  diagnostik.  Skattningsskalor  och  intervjuinstrument  kan  hjälpa  kliniskt  aktiva   läkare   att   ställa   diagnoser   som   är   i   enlighet   med   sjukdomsbeskrivningar   i   DSM   IV.   De   mest   använda   skalorna   är   Hamilton   Depression   Rating   Scale   (HDRS)   och   Montgomery   Åsberg   Depression   Rating   Scale   (MADRS)  och  en  av  de  vanligaste  självskattningsskalorna  är  Beck  Depression  Inventory  (BDI)  [15].  DSM   IV   innehåller   också   kriterier   för   säsongsbunden   depression   (Seasonal   Affective   Disorder;   SAD),   och   symptomen   (se   appendix   7)   skiljs   åt   från   de   vid   egentlig   depression.   Systematisk   diagnostik   vid   SAD   är   möjlig  genom  skattningsskalor  som  Seasonal  Pattern  Assessment  Questionnaire  (SPAQ;  vilken  inkluderar   självskattningsmått  på  parametrar  som  stämningsläge,  aptit,  vikt,  sömnlängd,  energi  och  social  funktion),   och   SIGH-­‐SAD   (Structured   Interview   Guide   for   the   Hamilton   Depression   Rating   Scale,   Seasonal   Affective   Disorder;   vilken   innehåller   liknande   mått   som   dem   i   SPAQ,   men   vilken   administreras   i   en   strukturerad   klinisk  intervju)[16].       1.3  Ett  decennium  av  debatt,  men  oenigheten  kvarstår     Det  senaste  årets  debatt  (2009)  kring  behandling  av  depression  har  väckt  stor  uppmärksamhet,  speciellt   efter  Socialstyrelsens  preliminära  nationella  riktlinjer  för  hur  depression  och  ångest  ska  behandlas  [17].   Riktlinjerna   föreslår   kognitiv   beteendeterapi   (KBT)   som   förstahandsval   med   motiveringen   att   KBT   har   effekt   på   symptom   och   funktionsnivå   hos   individen   både   på   kort   och   lång   sikt.   Dessutom   påtalar   rapporten   från   Socialstyrelsen   fördelen   med   att   en   sådan   icke-­‐farmakologisk   behandling   saknar   inrapporterade  biverkningar[18].    Enligt  Läkemedelsverkets  behandlingsrekommendation  finns  det  idag   stöd  (evidensstyrka  2  =  måttligt  starkt  vetenskapligt  underlag)  för  att  KBT  och  Interpersonell  psykoterapi   (IPT)   har   bättre   effekt   än   psykodynamisk   terapi   (PDT)   [19].   Socialstyrelsens   preliminära   nationella   riktlinjer  och  Läkemedelsverkets  behandlingsrekommendation,  som  har  baserats  på  SBU:s  utredning,  har   ifrågasatts   av   bland   annat   professor   Cullberg   och   medarbetare   i   Läkartidningen   [20].   Utredningen   fann   stöd   för   att   KBT   visar   god   effekt   vid   lindrig   depression,   men   att   det   inte   finns   liknande   bevis   för   PDT.   Cullberg   och   medarbetare   anser   att   Socialstyrelsens   riktlinjer   kommer   att   påverka   den   sjukvård   som   efterfrågas   på   så   vis   att   den   psykodynamiska   terapin   på   sikt   kommer   att   raderas   ut.   Det   råder   stor   oenighet  kring  huruvida  effekten  av  PDT  är  sämre  än  KBT,  eftersom  det  idag  finns  studier  som  bekräftar   att   PDT   fungerar   för   vissa   patienter   menar   Cullberg   [21,22].   Fortfarande   är   diskussionen   och   debattinläggen   om   behandlingsmöjligheten   vid   depression   livliga   i   svensk   media.   Några   remissinstanser   för   riktlinjerna,   bland   annat   från   Svenska   Psykiatriska   Föreningen   (SPF),   har   kritiserat   de   preliminära   riktlinjerna   och   hävdar   att   bedömningarna   inte   grundar   sig   på   tillräckligt   vetenskaplig   fakta   [23].   Socialstyrelsens   slutgiltiga   version   på   riktlinjer   för   depressionssjukdom   och   ångestsyndrom   kommer   att   fördröjas,   eftersom   granskningen   av   de   olika   remissinstansernas   omfattande   synpunkter   måste   hinna   bedömas  professionellt  [24].         5
Riktlinjerna   förespråkar   att   andrahandsvalet   för   depressionsbehandling,   efter   KBT,   är   farmakologisk   behandling   med   läkemedel   av   SSRI-­‐typ   [25].   Hans   Melander,   senior   på   Läkemedelverket   har   dock   skrivit   i   Läkartidningen   att   inget   antidepressivt   preparat   bör   rekommenderas   före   något   annat   då   metaanalyser   inte  har  kunnat  påvisa  stora  effektskillnader  mellan  dem  [26].    När  det  gäller  SSRI-­‐gruppen  specifikt,  har   Schwan   och   Hallberg   gjort   en   översikt   över   publicerade   studier   för   Citalopram®   och   Escitalopram®.     Slutsatsen   blev   att   dessa   två   preparats   effekt   inte   skiljer   sig   åt   på   ett   kliniskt   relevant   sätt   [27].   I   ett   annat   inlägg   skriver   Grundén   och   Hallberg   att   det   inte   finns   tillräckligt   med   vetenskapligt   stöd   för   att   föredra   något  specifikt  läkemedel  inom  SSRI-­‐gruppen  när  det  gäller  sexuella  biverkningar  [28].       Redan   år   2003   uppstod   en   hetsig   debatt   mellan   olika   expertisgrupper   i   Läkartidningen   som   kretsade   kring   antidepressiva   läkemedel   och   suicidfrekvens.   Tongivande   var   tre   personer.   Peter   Ankarberg,   legitimerad   psykolog,   framhävde   att   suicidnära   patienter   bör   erbjudas   psykoterapi   i   första   hand,   vilket   han   för   övrigt   ansåg   ge   lika   bra   effekt   som   antidepressiva   läkemedel.   Johan   Cullberg,   professor   i   psykiatri,   påtalade   att   läkemedel   kan   ha   en   suicidpreventiv   effekt   med   rätt   användning,   men   att   man   alltid   måste   göra   professionella   bedömningar   mellan   olika   behandlingsalternativ.   Han   påtalade   risken   med   att   läkemedel   förskrivs   slentrianmässigt   och   konstaterade   att   rapporterna   om   deras   felanvändning   är   oroväckande.   Göran   Isacsson,   docent   och   överläkare   vid   Karolinska   Universitetssjukhuset   i   Huddinge,   påtalade  att  samtidigt  som  suicidfallen  har  minskat  har  även  förskrivningen  av  antidepressiva  läkemedel   ökats.   Idag,   sex   år   senare,   skriver   Isacsson   på   nytt   i   Läkartidningen   att   nyligen   slutförda   studier   på   individnivå   bekräftar   antagandet   att   behandling   med   antidepressiva   läkemedel   leder   till   minskat   suicidantal  [29,30,31].       En  annan  uppmärksammad  debatt  om  behandling  av  depressionssjukdomar  inleddes  när  SVT:s  Uppdrag   Granskning   18/11-­‐2009   belyste   patientfall   där   ECT   orsakat   långtidsminnesförlust.   Kritiken   riktades   till   vårdgivarna   eftersom   det   påstods   att   patienter   hade   vilseletts   om   de   allvarliga   biverkningarna   och   att   vårdgivare  förnekat  att  sådana  förekommer  [32].    I  SBU:s  rapport  kan  man  läsa  att  ECT-­‐behandlingen  i  sig   är  en  effektiv  och  säker  metod  som  kan  användas  om  läkemedel  inte  har  gett  effekt  eller  då  det  akut  krävs   en  snabbare  effekt  än  läkemedel.  Så  mycket  som  90  %  får  en  markant  reduktion  av  sin  djupa  depression   vid   behandling.   Risken   för   återinsjuknande   är   dock   stor   och   idag   finns   begränsad   forskning   kring   vilka   läkemedel   som   är   effektiva   som   återfallsprevention   efter   behandling   med   ECT   [33].   Även   här   ska   Socialstyrelsen   se   över   riktlinjerna,   eftersom   valet   att   behandla   med   ECT   har   använts   allt   mer   frekvent   de   senaste  åren,  vilket  också  har  lett  till  fler  uppmärksammade  fall  av  långvariga  minnesförluster  [34].  I  de   preliminära   riktlinjerna   rekommenderar   Socialstyrelsen   ECT   vid   mycket   svår   egentlig   depression   där   suicidrisk  föreligger  och  snabbast  möjliga  effekt  krävs  [35].     Även  ljusterapi  som  används  vid  säsongsbunden  depression  (SAD)  är  idag  omdebatterad.  SBU:s  slutsats  år   2004  var  att  det  inte  fanns  bevis  på  att  effekten  är  skild  från  placebo.  Idag  finns  endast  begränsade  data   om   långtidseffekt   av   ljusterapibehandling.   Det   saknas   även   rapporter   om   biverkningar   då   det   inte   finns   några   riktigt   välgjorda   vetenskapliga   studier   [36].   SBU   genomförde   år   2007   en   systematisk   litteraturöversikt  mellan  tiden  1984-­‐2006  och  utvärderade  ljusterapieffekten  på  nytt,  med  samma  slutsats   6
som   tidigare.   Än   idag   finns   ingen   forskning   som   bekräftar   en   signifikant   skillnad   i   klinisk   effekt   mellan   ljusterapi   och   placebo.   SBU:s   egen   metaanalys   visade   att   studier   med   ljusboxar   givit   minskad   depressionsgrad  på  en  skattningskala  jämfört  med  placebo  under  de  första  veckornas  behandling,  men  att   effekten   var   övergående.   Tidigare   studier   har   baserats   på   ljus   från   ljusboxar,   men   idag   används   hela   ljusrum   på   sjukhusen.   SBU   efterfrågar   nu   fler   och   större   studier   i   sådana   rum   för   att   behandlingens   effekt   ska  kunna  jämföras  med  placebo.  SBU  fastslår  samtidigt  att  det  idag  saknas  underlag  för  att  bedöma  om   ljusterapi   har   effekt   på   andra   typer   av   depressioner   utöver   årstidsbunden   depression.   Detta   inkluderar   både  ljusterapi  som  monoterapi  och  i  kombination  med  antidepressiva  läkemedel  [37].     1.4  Depression  och  sömnstörningar   Sambandet  mellan  depression  och  sömnproblem  har  sedan  länge  varit  känt  i  alla  åldersgrupper  [38,  39].   Uppskattningsvis  har  ca  90  %  av  de  deprimerade  en  störd  dygnsrytm  och  depressionssjukdomen  är  den   vanligaste   bakomliggande   orsaken   [40].   Totalt   sett   har   5   %   av   männen   och   10   %   av   kvinnorna   i   den   svenska  befolkningen  sömnproblem  [41].     I   en   studie   från   Zurich   år   2008   av   Buysse   och   medarbetare   konstaterade   man   att   sömnproblem   kan   förutspå  depression.  Man  såg  där  att  50  %  av  patienterna  som  hade  sömnproblem  i  minst  2  veckor  hade   kraftigt   ökad   risk   att   därefter   utveckla   depression.   Studien   baserades   på   en   patientgrupp   med   591   försökspersoner   och   dessa   följdes   i   20   år   med   löpande   intervjuer   [42].   Buysse   och   medarbetare   rekommenderar   att   man   ser   sömnproblem   som   en   riskfaktor   för   depression   och   inte   enbart   som   ett   symptom   på   depression.   Därmed   bör   resurser   tidigt   läggas   för   att   optimera   den   symptomatiska   behandlingen  vid  sömnstörning,  för  att  på  så  sätt  även  förebygga  depressionsdebut  [43].         Pigeon  och  medarbetare,  studerade  en  större  grupp  på  1801  äldre  depressionspatienter  med  sömnbesvär   och  såg  att  dessa  människor  svarade  sämre  på  en  antidepressiv  behandling.  Detta  menade  forsknings-­‐ gruppen  vara  ett  bevis  på  att  sömnproblem  förstärker  depressionen  hos  äldre  över  60  år  [44].       Det  kroppsegna  hormonet  melatonin  har  en  stor  betydelse  i  reglering  av  människans  dygnsrytm.  Störning   av   dygnsrytm   och   sömnstörning   har   visat   sig   påverka   melatonininsöndringen.   Många   deprimerade   människor,   även   sådana   med   säsongsbunden   depression,   SAD,   har   en   störd   dygnsrytm.   SAD-­‐patienter   sover  för  mycket  eller  för  lite,  har  insomningsbesvär,  orolig  nattsömn  samt  frekventa  uppvaknanden  [45,   46].   Det   finns   även   studier   som   visar   att   sömnstörning   förstärker   risken   för   suicid   vid   depression   [47].   Den   ökade   kunskapen   om   dessa   samband   har   inneburit   att   intresset   för   melatoninsystemet   som   en   angreppspunkt   för   depression   har   ökat   allt   mer   [48,49].     En   normaliserad   frisättning   av   melatonin   ökar   sömnkvaliteten   då   bland   annat   REM-­‐sömnsintervallen   förlängs   och   tidsintervallen   mellan   dem   minskas   [50].     7
1.5  Biverkningsprofil   Det  finns  idag  många  godkända  läkemedel  mot  depression,  vilka  är  indelade  i  olika  grupper  beroende  på   verkningsmekanism  [51].  SSRI-­‐läkemedel,  som  är  förstahandsval  för  farmakologisk  behandling   vid  lindrig   till  måttlig  unipolär  depression,  motsvarar  75  %  av  alla  antidepressiva  läkemedel  som  förskrivs  idag.  Som   exempelsubstanser  från  gruppen  kan  nämnas  citalopram,  sertralin  och  fluoxetin  [52,53].     Tabell I: Tabell över de vanligaste förekommande biverkningarna för varje läkemedelsgrupp alternativt en specifik substans. De kryss inom parentes visar en lägre frekvens biverkan än de utan parentes [54,55,56].   Biverkningar   TCA   SSRI   Moklobemid   (MAO-­häm.)   Mirtazapin/   Mianserin   (Övr.  antidep.)   Venlafaxin   (SNRI)   Reboxetin   Valdoxan®   (NRI)   (Agomelatin)   (Övr.  antidep.)   Ackomodations-­‐ svårigheter   X           X     Diarré     X   X         X   Förstoppning   X           X   X   (X)           X     Huvudvärk     X   X     X   X   X   Illamående     X   X   X   X   X   X   Muntorrhet   X     X   X   X   X     (X)   X     (X)   X       Sömnbesvär       X       X     Trötthet/   X   X     X       X   Yrsel   X     X   X     X     Ångest/     X       X                   X   (X)   (X)     X   (X)       Ökad  svettning   X   X       X   X   X   Utsättnings-­‐ symptom   X   X   X   X   X¨       Överdoseringsrisk   X   X   X   X   X       Hjärtklappning   Sexuella   dysfunktioner   dåsighet   agitation   Ångest/nervositet   Ökad  aptit/   viktökning     8
Antidepressiva   läkemedel   är   ofta   förknippade   med   biverkningar,   både   klass-­‐   och   preparatspecifika   biverkningar.   Ändå   finns   idag   endast   ett   begränsat   antal   direkt   jämförande   studier   där   man   jämför   biverkningar   och   effekt   hos   olika   antidepressiva   läkemedel,   och   studieuppläggen   varierar   [57].   Tabell   I   sammanställer   biverkningar   klassade   som   vanliga   (1/100-­‐1/10)   mellan   olika   grupper   [58,59].   Kryssen   med   parentes   indikerar   en   lägre   biverkningsfrekvens   än   kryss   utan.   Där   kryssen   är   markerade   på   samma   biverkning  som  tricykliska  antidepressiva  preparat  (TCA)  gäller  ofta  att  TCA  har  en  starkare  biverkning.   Generellt   var   de   vanligaste   inrapporterade   biverkningarna   huvudvärk,   illamående,   diarré,   trötthet,   svettningar,   yrsel,   sexuell   dysfunktion,   tremor,   viktökning   och   muntorrhet.   Vid   en   specifik   biverkningsjämförelse   uppvisade   venlafaxin   en   högre   frekvens   av   illamående,   kräkningar   och   även   behandlingsavbrott  än  SSRI-­‐gruppen.  När  det  gäller  viktuppgång  uppvisade  mirtazapin  högst  frekvens  vid   jämförelse   med   andra   antidepressiva   läkemedel.   Inom   SSRI-­‐gruppen  noterades   även   skillnader   för   biverkningen   viktuppgång   mellan   olika   preparat   [60].   Utsättningssymtom   förekom   hos   alla   preparat,   oftast   huvudvärk,   yrsel   och   illamående.   Utsättningssymtom   var   särskilt   vanligt   förekommande   för   paroxetin   och   venlafaxin.   Sexuella   biverkningar   var   vanligast   hos   citalopram,   paroxetin   och   venlafaxin,   men  mindre  vanliga  med  mirtazapin  [61,62].       1.6    Agomelatin,  ett  nytt  tillskott  i  läkemedelsarsenalen   Läkemedelsverket   rekommenderar   av   tradition   sällan   nyare   läkemedel.   Rekommendationerna   brukar   uppdateras  med  nya  preparat  först  när  de  har  använts  i  större  skala  under  en  längre  tidsperiod  utan  att   större   problem   identifierats.   Denna   försiktighet   märks   även   inom   gruppen   antidepressiva   läkemedel   (ATC-­‐koden   N06X)   och   därför   är   det   inte   förvånande   att   ett   nytt   läkemedel   som   Valdoxan®   inte   blir   rekommenderat   som   förstahandspreparat   [63,64].   Valdoxan®   (agomelatin)   riktas   mot   klassiska   neurotransmittorsystem   men   också   melatoninsystemet.   Läkemedlet   marknadsförs   under   namnet   Valdoxan®  i  Sverige  men  även  Thymanax®  i  vissa  andra  länder  och  godkändes  i  den  centrala  proceduren   för   indikationen   egentlig   depression   [65].   Agomelatin   har   en   annorlunda   verkningsmekanism   med   en   agonistisk   verkan   på   MT1-­‐   och   MT2-­‐receptorer   som   leder   till   melatoninpåslag.   Substansen   är   även   en   antagonist   till   serotoninreceptorer   av   typen   5HT2c,   vilka   indirekt   stimulerar   till   en   ökad   frisättning   av   dopamin   och   noradrenalin   i   frontala   cortex.   Agomelatin   påverkar   inte   serotoninreceptorer   av   typen   5HT1A,  vilket  gör  att  klassiska  serotonerga  biverkningar  förknippade  med  de  flesta  andra  antidepressiva   läkemedel  kan  undvikas.  Extracellulära  nivåer  av  serotonin  påverkas  därmed  inte  [66,67,68].       Agomelatin   reglerar   dygnsrytmen   och   inducerar   en   generellt   kortare   insomningstid.   Redan   efter   en   veckas  behandling  ser  man  en  tydlig  förbättring  i  såväl  insomningstid  som  sömnkvalitet.  Substansen  har   ingen  rapporterad  negativ  påverkan  på  libido,  vilket  är  en  fördel  jämfört  med  SSRI-­‐  och  SNRI-­‐preparat.  I   kliniska   studier   har   man   sett   att   agomelatin   inte   har   effekt   på   kroppsvikt,   hjärtfrekvens   och   blodtryck.   Agomelatin   ger   sannolikt   inte   utsättningssymtom   vid   hastigt   avslutad   behandling,   och   har   inte   heller   någon  känd  missbrukspotential  [69].     9
Det   har   tidigare   inte   funnits   något   godkänt   läkemedel   mot   depression   som   har   påverkan   på   melatoninsystemet.   Det   enda   melatoninläkemedlet   som   varit   godkänt   i   Sverige   är   Circadin®,   en   långtidsverkande  melatoninberedning  för  patienter  över  55  år  med  sömnproblem  och  oro  [70].  För  barn   finns  melatonin  endast  som  licenspreparat  för  att  reglera  dygnsrytmen  [71].       Runt   om   i   världen   diskuterar   man   agomelatins   verkningsmekanism,   effekt   och   plats   som   behandlingsalternativ.  På  internet  sker  detta  även  på  olika  forum  och  bloggar,  ibland  Sverigebaserade,  där   såväl   patienter   som   läkare   deltar   med   åsikter,   erfarenheter   och   kommentarer   [72,73,74].   Agomelatin   började   marknadsföras   i   Sverige   under   juni   år   2009.   Det   blev   en   mjukstart   med   30   förskrivningar   och   i   oktober   hade   försäljningen   ökat   ca   10   gånger.   Läkemedlet   har   förskrivits   i   större   utsträckning   inom   öppenvården   och   används   av   betydligt   fler   kvinnor   än   män.   Valdoxan®   kan   förskrivas   till   alla   personer   mellan   18   och   85   år   [75],   men   är   idag   inte   förmånsberättigat   [76].   Förskrivningen   har   varit   mest   frekvent   i   områdena   Halland,   Stockholm,   Uppsala   och   Västmanland.   I   Danmark   är   förskrivningen   sex   gånger   högre   jämfört   med   Sverige.   Detta   beror   till   stor   del   på   att   läkemedlet   idag   ingår   i   en   form   av   försäkring   som   motsvarar  Sveriges  läkemedelsförmån  [77].       Agomelatins   effekt   på   sömnen   har   studerats   och   jämförts   med   bland   annat   venlafaxin.     Studierna   bekräftar   att   fler   agomelatin-­‐patienter   har   positiv   effekt   på   insomnandet   (65   %   mot   42   %   för   venlafaxin).   Dessutom  rapporterade  71  %  av  patienterna  att  de  hade  bättre  sömnkvalitet,  jämfört  med  motsvarande   resultat   för   venlafaxin   som   var   59   %.   Enligt   Läkemedelsverkets   utvärdering   av   agomelatin   så   är   biverkningsprofilen   godartad,   med   biverkningar   jämförbara   med   placebo.   Läkemedelsverket   fastslår   att   agomelatin   har   sämre   antidepressiv   effekt   på   gruppnivå   än   tillgängliga   antidepressiva   läkemedel,   men   att   substansen   också   har   flera   fördelar   för   vissa   patienttyper   [78].   Ökad   levertransaminasnivå   har   observerats   hos   patienter   som   intagit   50   mg   Valdoxan®   och   därför   är   leverfunktionstester   ett   krav   innan   insättning  av  läkemedlet  samt  fortlöpande  under  behandlingstiden  [79].         2.  SYFTE   Att,   med   depressionsområdets   komplexitet   och   aktuella   debatt   i   åtanke,   med   en   enkätstudie   undersöka   patienters  attityd  till  det  nylanserade  läkemedlet  Valdoxan®  (agomelatin),  en  ny  typ  av  antidepressivum.   Tyder   resultatet   på   att   agomelatin   kan   utgöra   ett   lämpligt   ersättningsalternativ   när   rekommenderade   förstahandsval   inte   fungerar?   Kan   en   attitydstudie,   riktad   till   personer   med   säsongsbunden   depression   som  behandlats  med  ljusterapi,  stödja  att  Valdoxans®  verkan  via  melatoninsystemet  är  relevant?         10
3.  MATERIAL  OCH  METOD   3.1  Kvalitativ  attitydenkät  för  Valdoxan®-­patienter     En   pilotenkät   skickades   ut   till   15   personer   med   icke-­‐medicinsk   eller   farmaceutisk   bakgrund   för   att   säkerställa  god  tydlighet  och  kvalitet.    Studiens  målgrupp,  patienter  som  använder  läkemedlet  Valdoxan®,   erhöll  sedan  enkätens  slutgiltiga  version  mellan  oktober  och  december  år  2009.       Psykiater   i   Stockholm,   Uppsala,   Västerås   och   Halmstad   tillfrågades   om   de   kunde   be   patienter   på   mottagningen  att  svara  på  enkäten.  Enkäten  samlades  sedan  in  från  Uppsala,  Stockholm  och  Västerås  via   läkaren   (21   enkäter).   Till   mottagningen   i   Halmstad   skickades   enkäter   ut   tillsammans   med   ett   frankerat   kuvert  som  var  adresserad  direkt  till  frågeställaren.  Läkarna  delade  ut  enkäten  då  patienten  kom  på  besök   eller   skickade   den   direkt   hem   till   patienten.   Ytterligare   fem   enkäter   skickades   ut   via   internet,   eftersom   personerna   identifierats   som   Valdoxan®-­‐patienter   via   blogg-­‐   och   diskussionsforum.   Enkäten   kunde   då   laddas   hem   från   en   webbsida   eller   erhållas   via   e-­‐mail.   Därtill   besvarades   fem   enkäter   genom   intervjuer   per  telefon  eller  på  läkarmottagningen.  Ingen  påminnelse  skickades  då  det  var  valfritt  för  patienterna  att   svara.  Resultatsammanställningen  genomfördes  i  Microsoft  Excel  Office  2008,  Macintosh.     3.2  Kvalitativ  attitydenkät  för  ljusterapi-­patienter   Tre   enkäter   med   liknande   effektupplevelsefrågor   som   i   Valdoxan®-­‐enkäten   lämnades   ut   till   försökspersoner   som   genomgått   tio   ljusterapibehandlingar   vid   Karolinska   Universitetssjukhuset   i   Huddinge   och   åtta   enkäter   till   patienter   med   säsongsbunden   depression   på   Affektiva   mottagningen   vid   samma  sjukhus.    De  sistnämnda  patienterna  hade  remitterats  till  ljusterapi  och  ingick  alltså  inte  i  någon   forskningsstudie.   Både   försökspersoner   och   patienter   genomgick   en   bedömning   av   läkare   för   att   säkerställa  rätt  diagnos  innan  behandling.    Båda  behandlingsgrupperna  disponerades  med  starkt  vitt  ljus   på   350-­‐400   candela/kvadratmeter.   Det   starka   vita   ljuset   reflekterades   av   väggar   och   tak   och   lyste   inte   direkt  i  ögonen.    I  ljusterapirummen  fanns  åtta  platser  med  vitbeklädda  stolar  och  pallar.  Det  fanns  också   tillgång  till  vita  lakan  att  svepa  in  sig  med.  Behandlingen  skedde  på  morgonen  eftersom  befintlig  forskning   visat  på  bättre  effekt  vid  denna  tidpunkt  jämfört  med  kvällstid  [80].  Målet  var  att  disponera  personerna  i   ljusrummet  en  timme  varje  morgon  under  två  veckors  tid,  dvs.    totalt  tio  behandlingstillfällen.  Möjlighet   till   regelbunden   kontakt   med   vårdpersonal   var   möjlig   under   behandlingstiden.   Resultatsamman-­‐ ställningen  från  ljusterapin  genomfördes  i  Microsoft  Excel  Office  2008,  Macintosh.       11
4.  RESULTAT   4.1  Valdoxan®   Totalt   svarade   32   personer   på   Valdoxan®-­‐enkäten,   varav   11   män   (34   %)   och   21   kvinnor   (66   %).   Svarsfrekvensen  var  86.5%.  Endast  sex  personer  var  över  65  år  (19  %)  och  26  personer  (81  %)  var  mellan   18-­‐65  år.  Sex  personer  (19  %)  hade  behandlats  med  läkemedlet  kortare  tid  än  två  veckor.  Fem  personer   (16   %)   hade   behandlats   längre   tid   än   två   veckor   men   mindre   än   en   månad.   Tolv   personer   (36   %)   hade   haft   behandlingen   i   minst   en   månad   men   inte   längre   tid   än   tre   månader.   Sex   personer   (19   %)   hade   behandlats   längre   tid   än   tre   månader   men   kortare   tid   än   sex   månader.   Majoriteten,   26   stycken   av   respondenterna,   tog   läkemedlet   innan   sänggåendet   och   övriga   sex   personer   tog   det   i   samband   med   kvällsmåltiden  eller  omkring  klockan  20:00.     Av  de  sex  personer  som  hade  haft  läkemedlet  i  två  veckor  eller  kortare  tid  hade  alla  provat  på  någon  form   av   SSRI-­‐behandling   innan   agomelatin-­‐behandlingen,   men   det   var   endast   tre   som   hade   provat   samtalsterapi.  Fyra  personer  tyckte  inte  att  läkemedlet  hjälpte  alls  och  att  de  mådde  oförändrat  alternativt   sämre   än   tidigare.   Tre   av   dem   skrev   att   de   besvärats   av   illamående,   yrsel,   migrän,   huvudvärk   och   svettningar.  En  slutade  med  behandlingen  pga.  kraftiga  svettningar.     Av  de  fem  personerna  som  behandlats  mer  än  två  veckor  men  mindre  än  en  månad  var  det  bara  en  enda   person  som  inte  genomgått  någon  annan  läkemedelsbehandling  innan  agomelatin  sattes  in.  Fyra  personer   i   gruppen   hade   testat   SSRI-­‐substansen   citalopram.   Tre   av   dem   hade   även   provat   SNRI-­‐substansen   venlafaxin.   Endast   en   av   personerna   hade   testat   litium   innan   agomelatin.   Fyra   av   dem   hade   genomgått   samtalsterapi,   medan   en   person   inte   hade   testat   vare   sig   farmakologisk   eller   icke-­‐farmakologisk   behandling.  Tre  personer  tyckte  att  Valdoxan®  hjälpte  och  två  angav  att  det  inte  hjälpte  alls.  De  vanligaste   besvären  som  respondenterna  upplevde  var  även  i  den  här  gruppen  illamående,  migrän,  huvudvärk  och   yrsel.   Förstoppning   var   också   vanligt   förekommande.   Två   personer   svarade   att   de   inte   besvärats   på   något   sätt  under  behandlingstiden.       Av   de   tolv   personer   som   hade   behandlats   minst   tre   månader   hade   alla   fått   prova   något   SSRI-­‐preparat   innan  agomelatin.  De  mest  vanligt  förekommande  SSRI-­‐substansen  var  även  här  citalopram.  Elva  personer   hade   provat   samtalsterapi.   Även   antidepressiva   läkemedel   från   andra   läkemedelsgrupper   hade   testats   före   agomelatin.   Vanliga   besvär   som   upplevts   under   agomelatin-­‐behandlingen   var   yrsel,   sömnlöshet,   huvudvärk,  migrän,  buksmärta,  trötthet  och  mardrömmar.  Tio  personer  uppgav  att  agomelatin  hjälpte  på   något  sätt.  Två  personer  tyckte  att  läkemedlet  inte  hjälpte  alls  och  en  hade  avbrutit  behandlingen.     Sex   personer   hade   haft   en   behandling   mer   än   tre   månader   men   kortare   tid   än   6   månader.   Endast   en   av   dem   hade   inte   provat   något   SSRI-­‐läkemedel   innan.   Tre   hade   provat   antidepressiva   läkemedel   ur   övriga   antidepressiva  läkemedelsgrupper  som  TCA,  NRI  och  MAO-­‐hämmare.  Två  personer  hade  inte  genomgått   någon  icke-­‐farmakologisk  behandling  och  resterande  hade  testat  samtalsterapi.  Två  hade  fått  prova  ECT.     En   person   angav   att   Valdoxan®   inte   hjälpte   alls   medan   resterande   tyckte   att   läkemedlet   hjälpte.   Tre   12
personer   svarade   att   de   inte   hade   haft   något   besvär   alls   med   läkemedlet   under   behandlingens   gång.   De   besvär  som  resterande  upplevde  var  bland  annat  trötthet,  huvudvärk  och  svettningar.     Tabell II: Läkemedel som respondenterna hade haft innan Valdoxan®-behandlingen. Läkemedel   Antal  personer   Läkemedelsgrupp   Cipramil®/citalopram   21  (66  %)   SSRI   Fontex®/fluoxetin     15  (47  %)   SSRI   Zoloft®/sertralin     17  (53  %)   SSRI   Anafranil®/klomipramin     6  (19  %)   TCA   Remeron®/mirtazapin     12  (38  %)   Övrigt  antidepressivum   Efexor®/venlafaxin     15  (47  %)   SNRI   Cymbalta®/duloxetin     11  (34  %)   Övrigt  antidepressivum   Lithionit®/litium   1  (3  %)   Övrigt  antidepressivum   Annat  antidepressivt   8  (25  %)   NRI,  ångestdämpande,  TCA,   läkemedel   SSRI,  MAO-­‐hämmare,   tetracykliskt  antidepressivum,         I   Tabell   II   visas   vilka   antidepressiva   läkemedel   som   har   använts   innan   agomelatin-­‐behandlingen.   SSRI-­‐ preparaten  och  SNRI-­‐preparaten  var  mest  använda,  men  även  övriga  läkemedelsgrupper  mot  depression   var  vanligt  förekommande.     Av  23  personer  (72  %)  som  hade  provat  samtalsterapi  hade  tre  stycken  också  genomgått  ECT.    Sex  av  32   personer   (19   %)   hade   testat   ljusterapi   och   sju   (22   %)   stycken   hade   inte   genomgått   någon   icke-­‐ farmakologisk  terapiform.  Internetdistribuerad  KBT  var  den  enda  i  enkäten  angivna  terapimetoden  som   ingen  kryssade  för.  Endast  en  person  hade  deltagit  i  sömnskola,  se  appendix  1  Figur  VII.     Tjugofyra   personer   (75   %)   behandlades   med   andra   läkemedel,   utöver   Valdoxan®,   för   andra   indikationer.   Vanligast   förekommande   samtidig   behandling   utgjordes   av   hypertoniläkemedel   och   analgetika.   Även   läkemedel  mot  sömnstörning,  ångest  och  oro  förekom.  Av  de  åtta  personer  som  saknade  läkemedel  utöver   Valdoxan®   ansåg   sex   personer   att   läkemedlet   hjälpte   bra,   en   tyckte   inte   att   det   hjälpte   alls   och   en   upplevde   oförändrad   effekt   jämfört   med   tidigare   behandling.   De   sex   som   tyckte   att   läkemedlet   hjälpte   beskrev   en   förbättrad   sömn,   dagtrötthet   och   ork.   Fyra   av   dem   svarade   dessutom   att   den   sexuella   funktionen  och  lusten  var  bättre.     Tio   personer   (31   %)   hade   utöver   Valdoxan®   samtidigt   ett   annat   antidepressivt   läkemedel   med   substanserna  duloxetin,  venlafaxin,  escitalopram,  reboxetin,  fluoxetin,  mianserin,  sertralin,  mirtazapin  och   klomipramin.  Endast  en  av  dem  upplevde  att  Valdoxan®  som  tillägg  tillfört  en  betydande  förbättring.  Fem   av   10   tyckte   att   Valdoxan®-­‐tillägget   hjälpt   lite   grann   medan   resterande   inte   upplevde   någon   skillnad   jämfört  med  innan.  De  positiva  kommentarerna  handlade  främst  om  en  förbättrad  initiativkraft,  men  tre   13
personer   tyckte   också   att   deras   sexuella   funktion   eller   lust   förbättrats.   Av   de   som   angav   att   depressionsgraden   inte   påverkats   skrev   tre   personer   att   deras   nattsömn   hade   blivit   bättre   medan   tre   andra  tyckte  att  dagtröttheten  och  humöret  blivit  sämre.       De   vanligaste   noterade   biverkningarna   var   trötthet/sömnighet,   huvudvärk/migrän,   yrsel,   nedstämdhet   och   illamående.   I   Figur   II   visas   antal   respondenter   som   drabbats   av   besvären.   En   person   hade   fått   hudutslag  och  två  personer  tyckte  att  de  hade  gått  upp  i  vikt.     Figur II. Figuren visar besvär som personerna upplevde orsakade av Valdoxan®-behandlingen.     Figur  III  visar  hur  många  som  upplevde  effekten  som  bättre,  sämre  eller  oförändrad.  Av  respondenterna   tyckte   majoriteten   att   den   antidepressiva   effekten   förbättrats.   Det   var   dock   fler   personer   som   angav   försämrad   effekt   än   antalet   som   kryssade   för   ingen   skillnad.     Ett   betydande   antal,   enligt   samma   figur,   markerade   specifikt   att   nattsömn,   initiativkraft,   ork,   dagtrötthet,   oro,   humör   och   sexuell   funktion   blev   bättre.  Smärta  sticker  ut  som  det  enda  eventuella  symptom  där  betydligt  fler  svarade  att  de  inte  upplevt   någon  skillnad.       Figur III. Olika effektupplevelser med Valdoxan®-behandling i mono- eller kombinationsterapi.   14
  4.2  Ljusterapi   För   ljusterapienkäter   erhölls   totalt   11   enkäter   från   Karolinska   Universitetssjukhuset   i   Huddinge.   Majoriteten,   10   respondenter,   som   svarade   på   enkäten   var   kvinnor.   Samtliga   besvarande   var   mellan   31   och   65   år   gamla.     En   person   hade   genomgått   3-­‐5   ljusterapitillfällen,   ytterligare   en   person   hade   fått   mellan   9-­‐10  gånger  och  9  personer  över  10  gånger.       De   vanligaste   besvären   som   personerna   upplevde   som   följd   av   ljusterapibehandlingen   beskrivs   i   Figur   IV.   Huvudvärk  och  torra  ögon  var  de  mest  frekvent  rapporterade  biverkningarna,  men  fem  personer  skrev  att   de  inte  upplevt  någon  oönskad  effekt  under  behandlingsperioden.         Figur IV. Biverkningar som personerna upplevde under tidsperioden av ljusterapibehandling.     När   det   gäller   upplevd   effekt   så   tyckte   nio   respondenter   (82   %)   att   ljusterapin   hjälpte   mycket   bra,   en   person   tyckte   att   terapiformen   inte   hjälpte   alls   och   ytterligare   en   angav   ingen   skillnad.  I   Figur   V.   sidan   16   visar   ljusterapigruppens   effektupplevelsefördelning   för   parametrarna   initiativkraft,   nattsömn,   trötthet,   oro,   humör   och   sexuell   funktion.   De   som   upplevde   en   positiv   totaleffekt   framhöll   framför   allt   att   deras   initiativkraft,   trötthet,   oro   och   humör   förbättrats.   Fyra   av   11   skrev   dessutom   att   de   upplevt   en   positiv   skillnad  i  nattsömn  och  sexuell  funktion/lust.       15
      Figur V. Effektupplevelser från ljusterapin.     I   Figur   VI.   ser   man   att   majoriteten   av   respektive   behandlingsgrupp   var   positiva   till   effekten   av   sin   terapiform.   Ljusterapi   erhöll   särskilt   stor   positiv   respons   och   ingen   i   ljusterapigruppen   tyckte   att   symptombilden  blivit  sämre,  vilket  däremot  förekom  i  vissa  fall  inom  Valdoxan®-­‐gruppen.           Figur VI. Figuren visar skillnaden i effektupplevelser med Valdoxan® och ljusterapi.     16
5  DISKUSSION   5.1  Valdoxan®-­  och  ljusterapigruppernas  svarsfrekvenser   Två   liknande   kvalitativa   attitydenkäter   skickades   ut,   en   till   Valdoxan®-­‐användare   och   en   till   personer   som  genomgick  ljusterapi.  Från  båda  grupperna  erhölls  mycket  höga  svarsfrekvenser,  inom  Valdoxan®-­‐ gruppen  svarade  32/37  (86,5  %)  och  inom  ljusterapigruppen  svarade  11/11  (100  %).  Detta  får  anses  som   mycket  bra  och  även  om  studierna  fortfarande  är  småskaliga  bedöms  underlaget  som  tillräckligt  stort  för   att  anses  relevant.     Den   höga   svarsfrekvensen   inom   Valdoxan®-­‐gruppen   kunde   uppnås   bland   annat   genom   ett   nära   samarbete   med   ansvariga   läkare.   Läkarna   tillfrågade   sina   patienter   ifall   de   kunde   tänka   sig   att   fylla   i   en   enkät   som   berörde   deras   nya   läkemedel.   Läkarna   lämnade   antingen   ut   enkäten   då   patienten   var   på   återbesök   eller   så   skickades   den   hem   via   post.   Patienterna   kunde   sedan   välja   mellan   att   skicka   tillbaka   enkäten  med  post  eller  ta  med  den  vid  nästa  besökstillfälle.  Läkarna,  som  lägger  en  stor  vikt  vid  att  ha  en   nära  och  regelbunden  kontakt  med  denna  patientgrupp,  passade  på  att  påminna  om  enkäten  vid  diverse   kontakter   exempelvis   över   telefon.   Fem   enkäter   fylldes   dessutom   i   genom   telefonintervjuer   eller   direktintervjuer  på  mottagningen,  genomförda  av  förskrivande  läkare.  Här  angavs  inte  biverkningar  och   tidigare  behandlingsformer  i  samma  utsträckning  som  i  övriga  enkäterna  där  personerna  svarat  på  egen   hand.   Direktintervjuerna   innebar   en   viss   risk   för   bias   genom   intervjuareffekt,   dvs.   att   respondenten   vill   samarbeta  med  sin  läkare  så  gott  det  går  och  att  läkaren  ”tolkar”  svaren.       Fem   av   Valdoxan®-­‐enkäterna   erhölls   genom   direktkontakter   inom   specifika   Valdoxan®-­‐forum   på   Internet   [81,82,83].   Dessa   forum   kännetecknas   av   ett   högt   deltagande   av   svårbehandlade   deprimerade   som  ofta  har  multidiagnoser  och  som  använder  erfarenheterna  inom  forumet  för  att  finna  stöd  och  hitta   alternativa   eller   bättre   behandlingsmetoder.   Svaren   i   enkäterna   från   denna   grupp   var   skrivna   med   gedigna  redogörelser  med  motiveringar  för  varför  man  känt  sig  på  ett  visst  sätt.  Detta  gjordes  genom  att   enkäten  skickades  till  deras  e-­‐post  eller  så  laddade  de  ned  dokumentet  via  en  webbsidalänk.  En  nackdel   med   denna   metod   var   att   respondenten   eventuellt   inte   kände   sig   helt   anonym   eftersom   namn   och   e-­‐ postadress  visas  i  mejlet.         Den   höga   svarsfrekvensen   inom   ljusterapigruppen   erhölls   eftersom   enkäten,   genom   ett   samarbete   med   Affektiva   mottagningen   på   Karolinska   Universitetssjukhuset   i   Huddinge,   placerades   lättlillgängligt   i   mottagningens  ljusterapirum  och  att  patienterna  tillfrågades  om  de  kunde  fylla  i  den.  Eftersom  ljusterapin   tog  ca  en  timme  hade  patienterna  gott  om  tid  att  fylla  i  enkäten.     17
5.2  Biverkningar  med  Valdoxan®  eller  ljusterapi   För  läkemedel  är  biverkningar  generellt  mer  vanliga  i  början  av  behandlingstiden.  De  flesta  brukar  dock   vara  tillfälliga  och  försvinner  efter  en  tid.  För  antidepressiva  preparat  sker  detta  ofta  i  samband  med  att   effekten   sätter   in,   vilket   brukar   ta   mellan   2-­‐4   veckor   [84].   Broterapier   brukar   därför   vara   rekommenderade   när   man   övergår   från   ett   preparat   till   ett   annat.   Valdoxan®   har   enligt   Fass.se   en   generell   insättningstid   på   ungefär   tre   veckor   för   att   uppnå   effekt.   Det   förklarar   varför   personerna   som   hade  använt  läkemedlet  kortare  tid  än  två  veckor  upplevde  att  läkemedlet  inte  givit  någon  effekt.  I  denna   grupp   upplevdes   biverkningar   i   form   av   svettningar,   smärta   i   buken   och   yrsel   som   väldigt   obehagliga,   symptom  som  är  vanliga  vid  insättning  av  många  antidepressiva  läkemedel.  Ju  längre  tid  som  Valdoxan®   hade  använts  desto  mer  positiva  blev  respondenterna  till  effekten.         Eftersom  24  personer  samtidigt  behandlades  med  andra  läkemedel,  varav  en  del  av  antidepressiv  natur,   är   det   inte   självklart   att   de   upplevda   biverkningarna   orsakades   av   Valdoxan®.   Det   är   dock   rimligt   att   antaga   att   så   var   fallet   för   merparten   eftersom   övriga   läkemedel   troligtvis   använts   en   längre   tid   än   Valdoxan®   och   de   upplevda   biverkningarna   var   nyuppkomna.   En   del   ”biverkningar”   kan   även   bero   på   läkemedelskombinationer  som  givit  upphov  till  interaktioner  eller  farmakoterapeutisk  dubblering.     Biverkningar  är  naturligtvis  en  viktig  anledning  till  att  många  depressionsbehandlingar  får  avbrytas  eller   varför   doser   måste   begränsas   mer   än   önskat   i   vissa   fall.   Många   antidepressiva   läkemedel,   inte   minst   inom   de  vanligast  använda  SSRI-­‐  och  SNRI-­‐grupperna  förknippas  med  serotonerga  biverkningar.  Biverkningar   som   med   avseende   på   Valdoxans®   verkningsmekanism   och   Fass-­‐text   kan   undvikas.   Eftersom   biverkningsmönstren   tenderar   att   vara   så   pass   lika,   pga.   liknande   verkningsmekanismer,   är   det   mycket   välkommet  med  nya  alternativ  med  andra  angreppspunkter  som  kan  användas  för  patienter  som  upplevt   sådana  problem.       Att   ljusterapigruppen   rapporterade   fall   av   huvudvärk   och   torra   ögon   var   förväntat,   på   samma   sätt   som   symptomen  kan  uppstå  när  man  sitter  framför  en  dator.     5.3  Effektupplevelse  med  Valdoxan®  eller  ljusterapi   Inom  Valdoxan®-­‐gruppen  hade  inte  bara  SSRI-­‐preparat  eller  KBT  använts  av  många  före  Valdoxan®,  utan   även   en   rad   andra   icke-­‐farmakologiska   och   farmakologiska   behandlingsalternativ.   Slutsatsen   blir   därför   att  gruppen  rimligtvis  inte  har  svarat  tillräckligt  väl  på  tidigare  behandlingar  som  monoterapi,  alternativt   fått   avbryta   pga.   uppkomna   biverkningar.     Detta   innebär   även   att   gruppen   kan   anses   som   mer   svårbehandlad  än  en  genomsnittlig  depressionsgrupp  och  att  de  just  därför  etablerat  specialistkontakter.   Detta  är  viktigt  att  ha  i  åtanke  när  Valdoxan®-­‐patienternas  respons  bedöms  och  med  bakgrund  av  detta   får  över  60  %  effektpositiva  anses  som  ett  mycket  bra  attitydresultat.  Svaren  från  denna  småskaliga  studie   motsäger   inte   att   Valdoxan®   kan   utgöra   ett   rekommenderat   alternativ   för   gruppen   som   inte   svarat   på   SSRI-­‐,  SNRI-­‐  eller  KBT.  En  grupp  vars  storlek  inte  är  obetydlig.   18
  Att   ca   82   %   (9/11)   av   ljusterapirespondenterna   tyckte   att   de   hade   fått   en   mycket   bra   effekt   av   behandlingen  är  högt,  trots  att  hänsyn  får  tas  till  att  respondentgruppen  var  liten.    Attityden  i  enkätsvaren   stödjer   teorin   att   melatoninsystemet   kan   vara   centralt   för   behandling   av   depressionspatienter,   åtminstone   av   säsongsbunden   natur.   Det   ger   ytterligare   ett   underlag   för   relevansen   av   att   delvis   rikta   Valdoxans®   farmakologiska   verkan   till   samma   dygnsrytmreglerande   målsystem.   Det   väcker   även   en   tanke   om   att   det   skulle   vara   intressant   att   undersöka   Valdoxan®   som   broterapi-­‐   eller   kombinationsbehandling  för  SAD-­‐patienter  för  att  uppnå  ett  ännu  bättre  behandlingsresultat.       Sömn  är  en  viktig  parameter  för  att  må  bra.  Alla  har  vi  erfarenheter  om  hur  man  känner  sig  efter  en  tid   med  mindre-­‐/sämre  sömn.  För  en  person  med  underliggande  depressionssjukdom  kan  sömnproblem  vara   mycket   jobbigt   och   förstärka   depressionssymptomen.   Sömnstörningen   kan   i   sin   tur   även   orsakas   av   sjukdomen.   Det   riskerar   att   bli   en   ond   cirkel.   Inte   minst   hos   äldre   depressionspatienter   har   detta   visat   sig   vara  ett  problem,  i  enlighet  med  Pigeon  och  medarbetare  [85].    Det  skulle  därför  vara  önskvärt  med  fler   studier   där   Valdoxan®   riktas   till   dessa   patientgrupper.   Samtidigt   är   agomelatin   kontraindicerat   vid   nedsatt  leverfunktion,  vilket  sannolikt  kan  vara  mycket  begränsande  för  bland  annat  äldre  med  försämrad   leverfunktion   som   målgrupp.   Om   beredningsformer   på   sikt   kan   framställas   som   gör   att   leverpåverkan   kringgås,  kan  agomelatin  bli  verkligt  intressant  även  för  denna  patientgrupp.     Vid  granskningen  av  ljusterapienkäterna  bör  det  ändå  kritiskt  ställas  frågan  om  det  i  själva  verket  enbart   är   ljuset,   rutinen   och   det   sociala   sammanhanget   som   har   genererat   den   angivna   positiva   effektupplevelsen?   Då   ljusterapi   ges   tidigt   på   morgonen   utgör   detta   en   extra   motivation   att   komma   in   i   en   rutin   med   att   stiga   upp   tidigt,   vilket   annars   ofta   kan   vara   svårt   för   en   patient   med   säsongsbunden   depression.   Bara   att   ingå   i   behandlingsrutinen   kräver   en   viss   initiativkraft   vilket   är   positivt   ur   terapisynpunkt.   I   ljusrummen   träffar   man   sedan   på   andra   likasinnade   med   vilka   man   sitter   ned   och   samtalar  och  utbyter  stöd.    Eftersom  olika  personer  kommit  olika  långt  i  behandlingen  blir  det  naturligt   att  de  som  har  haft  längst  behandlingstid  stöttar  de  nya  och  på  så  vis  byggs  en  gemenskap  upp.  Detta  är   inte  en  obetydlig  parameter  när  man  diskuterar  bakgrunden  till  behandlingsresultatet.  Att  en  stor  del  av   dem   som   erhöll   ljusterapi   hade   ett   arbete   att   gå   till   efter   behandlingen   var   sannolikt   något   som   bidrog   till   deras  positivt  färgade  enkätsvar.       5.4   Målsättningen   -­   en   öppensinnad   individanpassad   behandling   med   noggrann   dokumentation   och  uppföljning   För  att  i  så  stor  utsträckning  som  möjligt  öka  livskvalitet  och  hälsa  hos  depressionspatienter  och  samtidigt   optimera   samhällsresurser,   så   fyller   behandlingsrekommendationer/riktlinjer   och   beslut   om   inkludering/exkludering   i   läkemedelsförmånen   en   viktig   roll.     Det   är   mycket   rimligt   att   man   gör   bedömningar   om   vad   som   bör   vara   generella   första-­‐   och   andrahandsrekommendationer   för   specifika   indikationer,   för   att   nå   bästa   möjliga   effektivitet   per   krona   på   samhällsnivå.   Lika   rimligt   är   det   att   man   följer  upp  förskrivna  behandlingar,  med  bakgrundskunskapen  om  varje  patients  unikhet  och  individuella   19
behov,   givet   att   samma   behandlingar   inte   fungerar   optimalt   för   alla   patienter.   Socialstyrelsen   påtalar   också   att   patientens   kliniska   bild   är   avgörande   för   vilken   behandling   som   bedöms   lämpligast   för   patienten.   Individanpassning   och   professionell   uppföljning   är   nyckelord   för   att   nå   bästa   möjliga   behandlingsresultat.     Att   individanpassa   en   depressionsbehandling   kräver   nära   samarbete   mellan   olika   yrkeskategorier   som   har  psykiatrisk  anknytning.  En  grundförutsättning  för  att  nå  ett  bra  resultat  med  rätt  typ  av  behandling,  är   att   fokus   kan   läggas   på   att   ställa   rätt   diagnos   redan   vid   första   vårdkontakten.   På   grund   av   depressionsområdets  komplexitet  och  sjukvårdens  begränsade  resurser  är  det  inte  rimligt  att  tro  att  alla   initiala  felbedömningar  kan  undvikas.  Därför  är  det  extremt  viktigt,  inte  minst  inom  primärvården,  att  en   gedigen  dokumentation  genomförs  rutinmässigt  och  bör  prioriteras  än  mer.  På  så  sätt  blir  det  lättare  att   följa  upp  och  identifiera  och  justera  för  problem  vid  senare  vårdkontakter.  Både  Läkemedelsverkets  och   Socialstyrelsens   rekommendationer   förespråkar   individualisering   vid   behandling   av   depressionssjukdomar,   men   det   framgår   idag   inte   hur   detta   skall   göras   på   ett   konkret   och   rutinmässigt   sätt.   Det   bör   införas   en   tydlighet   i   alternativa   utföranden   om   hur   en   behandling   kan   individanpassas.   Idag   förekommer   ofta   individualiserade   behandlingar   inom   den   psykiatriska   vården,   men   pga.   bristfälliga   rutiner  för  dokumentation  begränsas  uppföljningsmöjligheten.     Alla   vårdprofessioner   inom   psykiatrin   försöker   att   jobba   nära   patienten   utifrån   respektive   förutsättningar.  För  att  nå  resultatmålet  för  behandlingarna  måste  dessa  vårdkategorier  integreras  än  mer   med   varandra   så   att   ett   sammansvetsat   vårdteam   bildas.   Här   bör   man   även   fundera   på   om   ytterligare   kompetenser   behövs.   Tidigare   inom   psykiatrivården   har   apotekarna   inte   synts   till.   Men   eftersom   psykiatriska   sjukdomar   är   ett   komplext   behandlingsområde   med   risk   för   felbedömningar,   biverkningar,   olämpliga  läkemedelskombinationer,  olika  involverade  läkare  samt  svårigheter  för  vissa  patienter  att  själv   lyfta   fram   problem,   så   är   en   ingående   läkemedelsuppföljning   särskilt   viktig.   Apotekarna,   våra   läkemedelsexperter,   har   här   en   viktig   roll   att   fylla.   Vid   förfrågan   till   nuvarande   ordföranden   i   Svenska   Psykiatriska   föreningen,   Lise-­‐Lotte   Risö   Bergerlin   ställde   hon   sig   positiv   till   apotekarsatsningar   inom   psykiatrin,  men  att  det  som  vanligt  är  resurserna  som  begränsar.         Det  är  viktigt  att  läkaren  får  tillräckligt  med  tid  på  sig  att  säkerställa  diagnos  och  lämplig  behandling,  samt   att  dokumentera  arbetet  och  planera  in  patientuppföljning.  Den  höga  arbetsbelastningen  och  begränsade   resurser  gör  att  det  här  kan  vara  svårt  att  åstadkomma  en  genomtänkt  vårdplan  fullt  ut.  Apotekarna  kan,   om   de   involveras   i   psykiatrivården   på   rätt   sätt,   fungera   som   läkarens   förlängda   arm.   De   kan   förenkla   arbetet  för  övriga  vårdkategorier  och  samtidigt  förbättra  kvalitetssäkringen  för  patienten.    En  apotekare   besitter  inte  bara  kunskaper  inom  läkemedelsområdet  utan  även  om  sjukdomslära,  kroppens  anatomi  och   funktion.   Medicinsk   terminologi   faller   även   naturligt   för   en   apotekare,   varför   de   utgör   en   bra   länk   i   kommunikationen   mellan   olika   vårdgrenar.   De   har   även   specialkunskaper   i   att   sedan   förmedla   läkemedelsrelaterad   information   till   patienten   på   ett   förenklat   sätt.     Apotekaren   är   utbildad   för   rådgivning,   läkemedelsuppföljning   och   för   att   identifiera   läkemedelsorsakade   problem,   exempelvis   interaktioner.    Detta  skulle  kunna  tillvaratas  än  mer  inom  psykiatrin!   20
  5.5  Angående  behandlingsrekommendationerna   Utifrån   enkätsvaren   verkar   de   farmakologiska   behandlingsrekommendationerna   följas   av   specialist-­‐ läkarna.  Alla  utom  en  hade  provat  ett  SSRI-­‐preparat  innan  Valdoxan®  sattes  in  vilket  var  väntat  [86].  Att   sju   stycken   inte   provat   någon   form   av   samtalsterapi   kan   tyckas   högt   om   man   utgår   ifrån   den   aktuella   debatten,   då   2009   års   föreslagna   riktlinjer   förespråkar   KBT   som   förstahandsval   före   farmakologisk   behandling  vid  lindrig  depression.  Man  måste  då  ha  i  åtanke  att  remissvaren  fortfarande  behandlas.  Det  är   heller   inte   rimligt   att   alltid   övergå   från   läkemedel   till   KBT   för   patienter   som   har   fungerande   behandlingar   eller  behandlats  farmakologiskt  i  många  års  tid.  Socialstyrelsens  riktlinjer  kommer  däremot  naturligt  till   användning  för  nydiagnostiserade  patienter  med  lindrig  depression.  Patienterna  inom  denna  studie,  som   nått   ända   till   specialistläkare,   har   oftast   en   allvarligare   depressionsgrad   [87].   Det   är   också   viktigt   att   alternativ   finns   för   dem   som   inte   svarar   väl   på   rekommenderade   första-­‐   och   andrahandsval   och   om   Valdoxan®  efter  fördjupade  studier  visar  sig  vara  särskilt  lämpligt  för  mer  svårbehandlade  grupper  bör   det  övervägas  att  inkludera  den  i  läkemedelsförmånen  i  fall  när  SSRI  och  KBT  redan  testats.  Möjligheten   bör  kunna  finnas,  om  kostnadseffektiviteten  bedöms  av  TLV  som  försvarbar,  på  samma  sätt  som  det  anges   för   betablockeraren   Tenormin®   (atenolol):   ”Vid   nyinsättning   för   behandling   av   högt   blodtryck   subventioneras   läkemedlet   Tenormin®   endast   för   patienter   som   först   provat   andra   läkemedelsklasser”   [88].   I   kostnadseffektivitetsbedömningen   görs   naturligtvis   jämförelser   mot   de   alternativa   kostnader   och   lidande  som  otillräckligt  behandlad  depression  genererar.     När   det   gäller   ljusterapi   är   det,   precis   som   för   andra   terapiformer,   SBU:s   uppgift   att   ta   fram   ett   vetenskapligt  beslutsunderlag  för  vilket  det  behövs  fler  ljusterapistudier.  Det  är  sedan  upp  till  landstingen,   verksamhetschefer  och  vårdgivarna  om  terapimetoden  kommer  att  vara  tillgängligt  eller  inte.               21
6.  KONKLUSION   Depressionssjukdomen   är   en   komplex   folksjukdom   som   är   svårdiagnostiserad   och   svårbehandlad.   En   betydande  andel  patienter  uppnår  inte  tillräcklig  effekt  med  nuvarande  första-­‐  och  andrahandsalternativ.   Eftersom   dessa   läkemedel   till   stor   del   involverar   samma   målsystem/receptorer   med   liknande   verkningsmekanismer   uppstår   ofta   samma   behandlingsproblem,   exempelvis   serotonerga   biverkningar.     Det  finns  därför  ett  behov  av  att  finna  effektiva  alternativa  behandlingsformer  med  andra  verkningsätt.         Valdoxan®   är   ett   nytt   antidepressivt   läkemedel   som   stimulerar   en   ökad   frisättning   av   noradrenalin   och   dopamin,  samt  ökar  insöndringen  av  melatonin  inom  det  dygnsrytmreglerande  systemet,  vilket  är  unikt.   För   att   undersöka   om   läkemedlet   kan   vara   ett   bra   komplement   som   rekommendation   för   svårbehandlade   patientgrupper  genomfördes  en  kvalitativ  attitydstudie  i  enkätform.  Slutsatsen,  baserad  på  63  %  positiva   svar   om   effektupplevelsen,   blev   att   så   var   fallet.   Detta   bör   undersökas   med   större   underlagsbas.   Fler   studier   efterfrågas   även   för   depressionsgrupper   med   tydlig   sömnproblematik,   då   resultatet   i   ljusterapigruppen  stödjer  att  Valdoxan®  kan  ha  en  viktig  roll  att  fylla  för  att  förbättra  ett  nyckelsymptom  i   depressionssjukdomen.  Vid  ljusterapin,  som  ju  också  stimulerar  melatoninsystemet  erhölls  82  %  positiva   svar  beträffande  effektupplevelse  från  personer  med  säsongsbunden  depression,  SAD.  Resultaten  styrker   också  respektive  behandlingsmetods  viktiga  roll  som  alternativ  för  svårbehandlade  depressionsgrupper.       Socialstyrelsens   riktlinjer   är   viktiga,   och   bidrar   till   att   uppnå   kostnadseffektivitet   på   samhällsnivå.   Åsikterna   om   vad   som   är   lämpligast   som   förstahandsrekommendation,   KBT   eller   SSRI,   kan   diskuteras.   Men   på   grund   av   depressionsområdets   komplexitet   är   det   viktigt   att   förskrivningar   inte   blir   slentrianmässiga.   Det   finns   idag   många   behandlingsmöjligheter,   såväl   farmakologiska   som   icke-­‐ farmakologiska,   vilka   bör   väljas   utifrån   individens   unika   behov   och   förutsättningar.   Det   är   nu   viktigt   att   uppnå   en   förbättrad   dokumentationsrutin   av   patienterna,   så   att   feldiagnostiseringar   och   läkemedelsrelaterade  problem  ska  kunna  identifieras.  Inom  psykiatrin  bör  man  även  undersöka  hur  man   kan  utveckla  samarbetet  mellan  vårdkategorierna  än  mer,  och  om  apotekarna  här  bör  involveras  som  en   avlastande  och  kvalitetssäkrande  resurs.                                 22
7.  TACK   Maj-­Liz  Persson,  docent  och  överläkare  i  allmänpsykiatri,  Karolinska  Universitetssjukhuset  i  Huddinge.   Tack  för  handledarskap  i  Valdoxan®-­‐delen  och  stöd  under  terminen  med  bl.a.  alla  läkarkontakter,   enkätutskick  och  rapportskrivning.     Erik  Nilsson  ST-­‐läkare  vid  Psykiatri  Sydväst,  Karolinska  Universitetssjukhuset  i  Huddinge.   Tack  för  handledarskap  i  ljusterapi-­‐delen  och  stöd  under  terminen  med  bl.a.  rapportskrivning,  kontakter   och  enkätutskick.         Margareta  Hammarlund-­Udenaes,  Prof.  i  Farmakokinetik  med  Farmakodynamik.  Institutionen  för   Farmaceutisk  Biovetenskap  vid  Uppsala  Universitet.   Examinator.  Uppmuntran  på  introduktionsdagar,  mitterminsträff  och  redovisningar.    Alltid  en  positiv   inställning  till  studenternas  idéer.       Sofia  Kälvemark  Sporrong,  PhD  Studierektor,  samhällsfarmaci  Inst.  för  farmaci  Uppsala  Universitet.  Tack   för  hjälpen  med  enkätkonstruktion  och  feedback.       Alla  specialistläkare  på  psykiatrimottagningarna.  Utan  er  hade  det  varit  svårt  att  genomföra  arbetet.   Tusen  Tack  till:     Dr.  Kurt  Wahlstedt     Dr.  Inga  Lena  Hannerz     Dr.  Lars  Häggström     Dr.  Carita  Hedenstedt     Dr.  Osman  Fathi     Dr.  Lennart  Runeson     Dr.  Göran  Isacsson     Patrik  Friberg  Leg.  Apotekare.  Product  Manager  Servier,  Sweden.   Tack  för  statistiken  kring  Valdoxan®  och  material  till  bland  annat  redovisningen  och  rapporten.  Även  ett   stort  tack  för  att  jag  fick  delta  på  marknadsföringsdagen  i  Uppsala       Johan  Olofsson,  Leg.  Apotekare,  Läkemedelsindustriföreningen,  LIF.     Tack  för  hjälpen  med  läkemedelsinformationen  samt  stöd  under  terminen.     Karin  Carlqvist,  Forskningssjuksköterska  Psykiatri  Sydväst,  Karolinska  Universitetssjukhuset  i  Huddinge.   Tack  för  de  dagarna  jag  fick  vara  med  dig  under  terminen.       Anneli  Isoniemi,  1:e  Mentalskötare,  Affektiva  Mottagningen  M59,  Karolinska  Universitetssjukhuset  i   Huddinge.  Tack  för  hjälpen  med  utlämning  och  insamling  av  enkät.     Gojka  Mandic  Sjuksköterska,  Affektiva  Mottagningen  M59  Karolinska  Universitetssjukhuset  Huddinge.     Tack  för  redogörelse  kring  dina  kliniska  erfarenheter  i  ljusterapi.     Ett  stort  tack  till  er  Alla  som  fyllde  i  enkäten  och  för  att  ni  har  haft  en  positiv  inställning  till  mitt   fördjupningsprojekt.     Sist  men  inte  minst  Familjen  Le,  Familjen  Olofsson  och  alla  vänner.   Tack  för  stöd  och  omtanke.       Thina Le Thina  Le   Email:  thina.t.le@gmail.com   Mobil:  0725174010   23
8.  REFERENSER   [1]  Wessling  A.,  &  Ramsberg  J.,  TLV,  Tandvårds-­‐  och  Läkemedelsförmånsverket  ”genomgången  av  läkemedel  mot  depression”.    1:a   upplagan,  Första  tryckningen  december  2008.       [2]  Mojtabai  R.,  Olfson  M.,  Mechanic  D.,  Perceived  need  and  help-­‐seeking  in  adults  with  mood,  anxiety,  or  substance  use  disorders.   Arch  Gen  Psychiatry.  59:77-­‐84(2002).     [3]SBU-­‐statens  beredning  för  medicinsk  utvärdering,  Behandling  av  depressionssjukdomar  en  systemisk  litteratur  översikt,  volym  1   och  2,  Maj  2004.       [4]  Hagnell  O.,  Essen-­‐Möller  E.,  Lanke  J.,  Öjesjö  L.,  Rorsman  B.,  The  incidence  of  mental  illness  over  a  quarter  of  a  century.  Stockholm:   Almqvist  och  Wiksell;  1990.     [5]  SBU-­‐statens  beredning  för  medicinsk  utvärdering,  Behandling  av  depressionssjukdomar  en  systemisk  litteratur  översikt,  volym  1   och  2,  Maj  2004.       [6]  SBU-­‐statens  beredning  för  medicinsk  utvärdering,  Behandling  av  depressionssjukdomar  en  systemisk  litteratur  översikt,  volym  1   och  2,  Maj  2004.       [7]  Socialstyrelsens  ”Vård  av  patienter  med  depression  och  ångest,  en  nulägesrapport”   http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-­‐9-­‐9  [2009-­‐12-­‐01].     [8]  Isometsä  E.,  Aro  S.,  Aro  H.,  Depression  in  Finland:  a  computer  assisted  telephone  interview  study.  Acta  Psychiatr  Scand.  96:122-­‐8   (1997)  (originalartikel  ej  läst,  författaren  har  tagit  del  av  sammanfattning  i  referens  5)     [9]  SBU-­‐statens  beredning  för  medicinsk  utvärdering,  Behandling  av  depressionssjukdomar  en  systemisk  litteratur  översikt,  volym  1   och  2,  Maj  2004     [10]  SBU-­‐statens  beredning  för  medicinsk  utvärdering,  Behandling  av  depressionssjukdomar  en  systemisk  litteratur  översikt,  volym   1  och  2,  Maj  2004.     [11]  WHO,  World  Health  Organisation   http://www.who.int/mental_health/media/swed.pdf  [2009-­‐12-­‐01].     [12]  WHO,  World  Health  Organisation    http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/en/  [2009-­‐12-­‐01].     [13]  Isacsson  G.,  Bergman  U.,  Rich  CL.,  Epidemiological  data  suggest  antidepressants  reduce  suicide  risk  among  depressives.  Journal   of  Affective  Disorders.  4;41(1):1-­‐8  (1996).     [14]  Wessling  A.,  &  Ramsberg  J.,  TLV,  Tandvårds-­‐  och  Läkemedelsförmånsverket  ”genomgången  av  läkemedel  mot  depression”.    1:a   upplagan,  Första  tryckningen  december  2008.       [15]  American  Psychiatric  Association.  Diagnostic  and  statistical  manual  of  mental  disorders.  4th  ed.  Washington:  APA  (1994).     [16]  Partonen  T.,  Magnusson  A.,  Seasonal  affective  disorder  practice  and  research,  Oxford  University  Press  2001,Antony  Rowe  Ltd.,   Eastbuorne  pp  11-­‐17  (2004).     [17]  Läkemedelsvärlden   http://www.lakemedelsvarlden.se/zino.aspx?articleID=12736  [2009-­‐12-­‐01].     [18]  Socialstyrelsens  Nationella  riktlinjer  för  depressionssjukdom  och  ångestsyndrom-­‐beslutsstöd  för  prioriteringar   http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-­‐126-­‐85  [2009-­‐12-­‐01].     [19]  Läkemedelsverkets  Behandlingsrekommendation,  Farmakoterapi  vid  unipolär  depression  hos  vuxna  och  äldre.   http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso-­‐-­‐-­‐sjukvard/Behandlings-­‐-­‐rekommendationer/Behandlingsrekommendation-­‐-­‐-­‐ listan/Depression-­‐hos-­‐vuxna-­‐och-­‐aldre/  [2009-­‐12-­‐01].     [20]  Cullberg  J,  Sandell  R,  Schubert  J,  Werbart  A.  Nya  riktlinjer  raderar  ut  den  dynamiska  psykoterapin.  Läkartidningen  106:1024-­‐6   (2009).     [21]  Cullberg  J,  Sandell  R,  Schubert  J,  Werbart  A.  Nya  riktlinjer  raderar  ut  den  dynamiska  psykoterapin.  Läkartidningen  106:1024-­‐6   (2009).     [22]  Läkemedelsvärlden  Debatt    http://www.lakemedelsvarlden.se/zino.aspx?articleID=12941  [2009-­‐11-­‐20].     [23]  Svenska  psykiatriska  föreningen,  arbetsgrupp,  ledare  Hans  Ågren  arbetsgruppen  träffade  Socialstryrelsens  författargrupp  april   17  för  en  diskussion,   http://www.svenskpsykiatri.se/remisser.html  [2009-­‐12-­‐01].     24
Thinale.examensarbete
Thinale.examensarbete
Thinale.examensarbete
Thinale.examensarbete
Thinale.examensarbete
Thinale.examensarbete
Thinale.examensarbete
Thinale.examensarbete
Thinale.examensarbete
Thinale.examensarbete
Thinale.examensarbete
Thinale.examensarbete
Thinale.examensarbete

Recommandé

Topor Schizophrenic par
Topor SchizophrenicTopor Schizophrenic
Topor Schizophrenicguest499423
2.2K vues•28 diapositives
HjäLpande%20relationer par
HjäLpande%20relationerHjäLpande%20relationer
HjäLpande%20relationerguest499423
3.5K vues•40 diapositives
Sidor från aha[2] lm genomgångar par
Sidor från aha[2] lm genomgångarSidor från aha[2] lm genomgångar
Sidor från aha[2] lm genomgångarMalena Palmquist
429 vues•4 diapositives
Session 22 catarina lundberg par
Session 22 catarina lundbergSession 22 catarina lundberg
Session 22 catarina lundbergBjornPeters
469 vues•14 diapositives
d-uppsats gupea_2077_22765_1 par
d-uppsats gupea_2077_22765_1d-uppsats gupea_2077_22765_1
d-uppsats gupea_2077_22765_1Annika Leidenhed
1.9K vues•33 diapositives
Information från Läkemedelsverket #2 2012 par
Information från Läkemedelsverket #2 2012Information från Läkemedelsverket #2 2012
Information från Läkemedelsverket #2 2012Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
3.4K vues•80 diapositives

Contenu connexe

Similaire à Thinale.examensarbete

Information från Läkemedelsverket nr 1, 2011 par
Information från Läkemedelsverket nr 1, 2011Information från Läkemedelsverket nr 1, 2011
Information från Läkemedelsverket nr 1, 2011Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
2.3K vues•64 diapositives
Information från Läkemedelsverket #5 2013 par
Information från Läkemedelsverket #5 2013Information från Läkemedelsverket #5 2013
Information från Läkemedelsverket #5 2013Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
4.6K vues•88 diapositives
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016 par
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
206 vues•80 diapositives
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016 par
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
315 vues•80 diapositives
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016 par
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
492 vues•80 diapositives
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016 par
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
721 vues•80 diapositives

Similaire à Thinale.examensarbete(20)

Information från Läkemedelsverket nr 1, 2011 par Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
Information från Läkemedelsverket nr 1, 2011Information från Läkemedelsverket nr 1, 2011
Information från Läkemedelsverket nr 1, 2011
Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)•2.3K vues
Information från Läkemedelsverket #5 2013 par Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
Information från Läkemedelsverket #5 2013Information från Läkemedelsverket #5 2013
Information från Läkemedelsverket #5 2013
Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)•4.6K vues
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016 par Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)•206 vues
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016 par Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)•315 vues
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016 par Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)•492 vues
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016 par Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)•721 vues
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016 par Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)•193 vues
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016 par Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)•123 vues
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016 par Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)•608 vues
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016 par Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)•200 vues
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016 par Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)•411 vues
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016 par Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)•258 vues
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016 par Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)•119 vues
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016 par Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)•337 vues
Information från Läkemedelsverket #3 2010 par Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
Information från Läkemedelsverket #3 2010Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)•2K vues
Slutrapport_PMS_Diana Olausson Öberg par Diana Olausson Öberg
Slutrapport_PMS_Diana Olausson ÖbergSlutrapport_PMS_Diana Olausson Öberg
Slutrapport_PMS_Diana Olausson Öberg
Diana Olausson Öberg•494 vues
Informations från Läkemedelsverket - supplement nr 1, 2010 par Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
Informations från Läkemedelsverket - supplement nr 1, 2010Informations från Läkemedelsverket - supplement nr 1, 2010
Informations från Läkemedelsverket - supplement nr 1, 2010
Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)•271 vues
Patientcentrering i svensk halso- och sjukvard par Mer Organdonation
Patientcentrering i svensk halso- och sjukvardPatientcentrering i svensk halso- och sjukvard
Patientcentrering i svensk halso- och sjukvard
Mer Organdonation•4.4K vues
2012-5-Patientcentrering-Vårdanalys par Philippa Göranson
2012-5-Patientcentrering-Vårdanalys2012-5-Patientcentrering-Vårdanalys
2012-5-Patientcentrering-Vårdanalys
Philippa Göranson•494 vues
Information från Läkemedelsverket #4 2010 par Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
Information från Läkemedelsverket #4 2010Information från Läkemedelsverket #4 2010
Information från Läkemedelsverket #4 2010
Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)•271 vues

Thinale.examensarbete

  • 1. Höst   Patientattityd efter behandling av egentlig depression med metoder som ger effekt via både melatonin- och serotoninsystemet Thina Le Fördjupningsprojekt-D Apotekarprogrammet 30hp HT 2009 Institutionen för Farmaceutisk Biovetenskap Avdelningen för Farmakokinetik och Läkemedelsterapi Farmaceutiska fakulteten Uppsala Universitet Handledare: Docent och Överläkare Maj-Liz Persson, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Handledare: Erik Nilsson, MD, PhD, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Examinator: Professor Margareta Hammarlund-Udenaes, Uppsala Universitet 09  
  • 2. Patientattityd efter behandling av egentlig depression med metoder som ger effekt via både melatonin- och serotoninsystemet Thina Le Institutionen för Farmaceutisk Biovetenskap Avdelningen för Farmakokinetik och Läkemedelsterapi Farmaceutiska Fakulteten Uppsala Universitet. Fördjupningsprojekt-D 30hp HT 2009 Handledare: Maj-Liz Persson & Erik Nilsson Examinator: Margareta Hammarlund-Udenaes. Introduktion:   Depression   är   en   folksjukdom   som   är   svårdiagnostiserad   och   svårbehandlad.   Idag   finns   många   behandlingsalternativ,   men   långt   ifrån   alla   patienter   uppnår   en   tillräcklig   god   effekt.   Det   finns   därför   ett   nytt   läkemedel   Valdoxan®   (agomelatin)   som   dels   stimulerar   till   melatoninpåslag   och   dels   hämmar  serotoninreceptorer  av  typen  5HT2c,  vilket  resulterar  i  en  indirekt  inducering  till  ökad  frisättning   av  dopamin  och  noradrenalin  i  frontala  cortex.   Syfte:   Att   undersöka   patienters   attityd   till   Valdoxan®   och   att   diskutera   om   resultatet   tyder   på   att   agomelatin   kan   utgöra   ett   lämpligt   ersättningsalternativ   när   rekommenderade   förstahandsval   inte   fungerar.   Kan   en   attitydstudie,   riktad   till   personer   med   säsongsbunden   depression   som   behandlats   med   ljusterapi,  stödja  att  Valdoxans®  verkan  via  melatoninsystemet  är  relevant?     Material  och  metoder:  Kvalitativa  attitydenkäter  skickades  till  både  patienter  som  använde  Valdoxan®   och  till  patienter  som  behandlades  med  ljusterapi.   Resultat:   Sammanlagt   svarade   32   personer   (86.5   %   svarsfrekvens)   på   Valdoxan®-­‐enkäten   och   11   personer  (100  %  svarsfrekvens)  på  ljusterapi.  Den  totala  effektupplevelsen  med  både  Valdoxan®  (63  %)   och  ljusterapi  (82  %)  var  överlag  positiv.     Konklusion:   De   positiva   resultaten   styrker   respektive   behandlingsmetods   viktiga   roll   som   alternativ   för   svårbehandlade  depressionsgrupper,  vars  tidigare  behandlingar  ofta  har  avbrutits  p.g.a.  biverkningar  eller   otillräcklig   effekt.   Det   finns   idag   många   behandlingsmöjligheter,   såväl   farmakologiska   som   icke-­‐ farmakologiska,   vilka   bör   väljas   utifrån   individens   unika   behov   och   förutsättningar.   Det   är   viktigt   att   uppnå   en   förbättrad   dokumentationsrutin   av   patienterna,   så   att   feldiagnostiseringar   och   läkemedelsrelaterade   problem  ska  kunna  identifieras.  Inom  psykiatrin  bör  man  även  undersöka  hur  man  kan  utveckla  samarbetet   mellan  vårdkategorierna  och  om  apotekare  bör  involveras  som  en  avlastande  och  kvalitetssäkrande  resurs.   2
  • 3.   Innehållsförteckning   1.  INTRODUKTION ..........................................................................................................................................4   1.2  DIAGNOSTISERING  VID  EGENTLIG-­‐  OCH  SÄSONGSBUNDEN  DEPRESSION ...........................................................5   1.3  ETT  DECENNIUM  AV  DEBATT,  MEN  OENIGHETEN  KVARSTÅR ..............................................................................5   1.4  DEPRESSION  OCH  SÖMNSTÖRNINGAR ......................................................................................................................7   1.5  BIVERKNINGSPROFIL ...................................................................................................................................................8   1.6    AGOMELATIN,  ETT  NYTT  TILLSKOTT  I  LÄKEMEDELSARSENALEN ......................................................................9   2.  SYFTE........................................................................................................................................................... 10   3.  MATERIAL  OCH  METOD ........................................................................................................................ 11   3.1  KVALITATIV  ATTITYDENKÄT  FÖR  VALDOXAN®-­‐PATIENTER ........................................................................... 11   3.2  KVALITATIV  ATTITYDENKÄT  FÖR  LJUSTERAPI-­‐PATIENTER .............................................................................. 11   4.  RESULTAT.................................................................................................................................................. 12   4.1  VALDOXAN® ............................................................................................................................................................. 12   4.2  LJUSTERAPI ................................................................................................................................................................ 15   5  DISKUSSION................................................................................................................................................ 17   5.1  VALDOXAN®-­‐  OCH  LJUSTERAPIGRUPPERNAS  SVARSFREKVENSER ................................................................. 17   5.2  BIVERKNINGAR  MED  VALDOXAN®  ELLER  LJUSTERAPI ..................................................................................... 18   5.3  EFFEKTUPPLEVELSE  MED  VALDOXAN®  ELLER  LJUSTERAPI ............................................................................ 18   5.4  MÅLSÄTTNINGEN  -­‐  EN  ÖPPENSINNAD  INDIVIDANPASSAD  BEHANDLING  MED  NOGGRANN   DOKUMENTATION  OCH  UPPFÖLJNING ........................................................................................................................... 19   5.5  ANGÅENDE  BEHANDLINGSREKOMMENDATIONERNA ......................................................................................... 21   6.  KONKLUSION ............................................................................................................................................ 22   7.  TACK ............................................................................................................................................................ 23   8.  REFERENSER ............................................................................................................................................. 24   APPENDIX  1:  RESULTATFIGUR  I,  TABELL  II,  FIGUR  VII ........................................................................................... 28   APPENDIX  2:  DSM  IV  KRITERIER  VID  EGENTLIG  DEPRESSIONSEPISOD ................................................................ 29   APPENDIX  3.  VALDOXAN®-­‐ENKÄTFORMULÄR .......................................................................................................... 30   APPENDIX  4:  ENKÄTSAMMANSTÄLLNING  VALDOXAN®.......................................................................................... 33   APPENDIX  5:  LJUSTERAPI-­‐ENKÄT ................................................................................................................................. 35   APPENDIX  6:  ENKÄTSAMMANSTÄLLNING  LJUSTERAPI ............................................................................................. 36   APPENDIX  7.  SYMPTOM  VID  SAD   ................................................................................................................................. 37       3
  • 4. 1.  INTRODUKTION     Tandvårds-­‐   och   läkemedelsförmånsverket,   TLV,   skriver   i   rapporten   ”Genomgången   av   läkemedel   mot   depression”   (dec.   2008)   att   4-­‐10%   av   den   vuxna   befolkningen   i   Sverige   uppfyller   kriterierna   för   depression   någon   gång   i   livet   [1].     Långt   ifrån   alla   söker   vård   eller   får   adekvat   behandling   för   sin   depression   [2].     Enligt   Statens   Beredning   för   medicinsk   Utvärdering   (SBU)   finns   studier   som   visar   att   ungefär   hälften   av   alla   vårdsökande   med   depression   inte   diagnostiseras   rätt.   Ofta   har   då   läkaren   och   patienten   fokuserat   på   den   upplevda   fysiska   symptombilden   istället   för   att   behandla   den   underliggande   sjukdomen   [3].   En   patient   som   söker   vård   för   kronisk   smärta,   kan   ju   i   vissa   fall   ha   en   depression   som   beskrivs   som   fysiska   symptom.     Men   i   andra   fall   kan   just   en   kronisk   smärta   efter   hand   ge   upphov   till   depression.  Komplexiteten  i  sambandet  mellan  kropp  och  själ  gör  diagnostiken  svår,  varför  det  är  viktigt   att   följa   patienter   över   tid   för   att   få   en   bra   diagnostisk   kvalitet.     Enligt   Lundbystudien,   i   ledning   av   professor   Olle   Hagnell,   fann   man   att   andelen   personer   diagnostiserade   med   depression   i   befolkningen   ökat  och  att  fler  kvinnor  än  män  diagnostiseras  [4].  En  stor  andel  av  sjukdomsupptäckterna  sker  faktiskt   utanför   psykiatrin,   dvs.   inom   primärvården.   Det   är   också   där   de   flesta   antidepressiva   läkemedel   förskrivs   [5].  Det  har  vid  upprepade  undersökningar  noterats  att  det  ofta  förekommer  brister  i  dokumentation  och   journalföring,   inte   minst   i   primärvården,   vilket   begränsar   möjligheten   till   en   systematisk   uppföljning   av   patientgruppen  [6,7].       I   två   studier,   en   australiensk   och   en   finsk,   kom   man   fram   till   att   patienter   som   uppfyller   kriterier   för   lindrig  depression  inte  upptäcks  i  samma  utsträckning  som  de  med  svår/djup  depression.  Anledningen  till   detta   kan   vara   att   man   inte   söker   vård   vid   en   lindrig   depression   och   man   anser   sig   själv   klara   av   situationen  på  egen  hand  [8,9].  Personer  som  är  deprimerade  har  inte  sällan  andra  psykiska  störningar;   ångesttillstånd   som   kommer   före   eller   under   depressionen,   missbruk   eller   personlighetsstörningar.     Andra   sjukdomar   som   leder   till   ökad   risk   för   depressionssjukdom   är   diabetes,   epilepsi,   stroke,   hjärt-­‐ kärlsjukdom,   reumatisk   artrit,   kroniska   smärttillstånd,   multipelskleros,   cancer   och   andra   neurologiska   sjukdomstillstånd  [10].     Världshälsoorganisationens   (WHO)   statistik   för   Sverige   visar   att   över   1000   människor   dog   i   suicid   år   2006   och   en   stor   del   av   dödsfallen   var   depressionsrelaterade   [11].     I   världen   dör   1   miljon   människor   årligen  i  suicid.  Framför  allt  i  Europa  är  psykisk  ohälsa  en  vanlig  bidragande  orsak  till  suicid  [12].  Figur  I,   appendix  1,  beskriver  att  suicidantalet  har  sjunkit  i  Sverige  under  2000-­‐talet.    Många,  däribland  Isacsson   påstod  att  det  är  en  följd  av  att  vi  numera  har  en  bättre  behandling  av  depressionssjukdomar  [13].     Den   totala   samhällskostnaden   i   Sverige   var   40   miljarder   kronor   för   depressions-­‐   och   ångestpatienter   år   2007.   Detta   inkluderar   kostnader   för   sjukvård,   läkemedel,   sjukskrivning,   förtidspensionering   och   för   tidig   död.   Under   2007   använde   över   700   000   personer   antidepressiva   läkemedel   i   landet   och   kostnaden   för   detta  var  990  miljoner  kronor,  varav  660  miljoner  subventionerades  inom  läkemedelsförmånen  [14].     4
  • 5. 1.2  Diagnostisering  vid  egentlig-­  och  säsongsbunden  depression   Symptom   vid   depression   beskrivs   idag   i   DSM   IV,   se   appendix   2,   samt   i   ICD-­‐10   som   till   stor   del   ansluter   till   DSM  avseende  psykiatrisk  diagnostik.  Skattningsskalor  och  intervjuinstrument  kan  hjälpa  kliniskt  aktiva   läkare   att   ställa   diagnoser   som   är   i   enlighet   med   sjukdomsbeskrivningar   i   DSM   IV.   De   mest   använda   skalorna   är   Hamilton   Depression   Rating   Scale   (HDRS)   och   Montgomery   Åsberg   Depression   Rating   Scale   (MADRS)  och  en  av  de  vanligaste  självskattningsskalorna  är  Beck  Depression  Inventory  (BDI)  [15].  DSM   IV   innehåller   också   kriterier   för   säsongsbunden   depression   (Seasonal   Affective   Disorder;   SAD),   och   symptomen   (se   appendix   7)   skiljs   åt   från   de   vid   egentlig   depression.   Systematisk   diagnostik   vid   SAD   är   möjlig  genom  skattningsskalor  som  Seasonal  Pattern  Assessment  Questionnaire  (SPAQ;  vilken  inkluderar   självskattningsmått  på  parametrar  som  stämningsläge,  aptit,  vikt,  sömnlängd,  energi  och  social  funktion),   och   SIGH-­‐SAD   (Structured   Interview   Guide   for   the   Hamilton   Depression   Rating   Scale,   Seasonal   Affective   Disorder;   vilken   innehåller   liknande   mått   som   dem   i   SPAQ,   men   vilken   administreras   i   en   strukturerad   klinisk  intervju)[16].       1.3  Ett  decennium  av  debatt,  men  oenigheten  kvarstår     Det  senaste  årets  debatt  (2009)  kring  behandling  av  depression  har  väckt  stor  uppmärksamhet,  speciellt   efter  Socialstyrelsens  preliminära  nationella  riktlinjer  för  hur  depression  och  ångest  ska  behandlas  [17].   Riktlinjerna   föreslår   kognitiv   beteendeterapi   (KBT)   som   förstahandsval   med   motiveringen   att   KBT   har   effekt   på   symptom   och   funktionsnivå   hos   individen   både   på   kort   och   lång   sikt.   Dessutom   påtalar   rapporten   från   Socialstyrelsen   fördelen   med   att   en   sådan   icke-­‐farmakologisk   behandling   saknar   inrapporterade  biverkningar[18].    Enligt  Läkemedelsverkets  behandlingsrekommendation  finns  det  idag   stöd  (evidensstyrka  2  =  måttligt  starkt  vetenskapligt  underlag)  för  att  KBT  och  Interpersonell  psykoterapi   (IPT)   har   bättre   effekt   än   psykodynamisk   terapi   (PDT)   [19].   Socialstyrelsens   preliminära   nationella   riktlinjer  och  Läkemedelsverkets  behandlingsrekommendation,  som  har  baserats  på  SBU:s  utredning,  har   ifrågasatts   av   bland   annat   professor   Cullberg   och   medarbetare   i   Läkartidningen   [20].   Utredningen   fann   stöd   för   att   KBT   visar   god   effekt   vid   lindrig   depression,   men   att   det   inte   finns   liknande   bevis   för   PDT.   Cullberg   och   medarbetare   anser   att   Socialstyrelsens   riktlinjer   kommer   att   påverka   den   sjukvård   som   efterfrågas   på   så   vis   att   den   psykodynamiska   terapin   på   sikt   kommer   att   raderas   ut.   Det   råder   stor   oenighet  kring  huruvida  effekten  av  PDT  är  sämre  än  KBT,  eftersom  det  idag  finns  studier  som  bekräftar   att   PDT   fungerar   för   vissa   patienter   menar   Cullberg   [21,22].   Fortfarande   är   diskussionen   och   debattinläggen   om   behandlingsmöjligheten   vid   depression   livliga   i   svensk   media.   Några   remissinstanser   för   riktlinjerna,   bland   annat   från   Svenska   Psykiatriska   Föreningen   (SPF),   har   kritiserat   de   preliminära   riktlinjerna   och   hävdar   att   bedömningarna   inte   grundar   sig   på   tillräckligt   vetenskaplig   fakta   [23].   Socialstyrelsens   slutgiltiga   version   på   riktlinjer   för   depressionssjukdom   och   ångestsyndrom   kommer   att   fördröjas,   eftersom   granskningen   av   de   olika   remissinstansernas   omfattande   synpunkter   måste   hinna   bedömas  professionellt  [24].         5
  • 6. Riktlinjerna   förespråkar   att   andrahandsvalet   för   depressionsbehandling,   efter   KBT,   är   farmakologisk   behandling   med   läkemedel   av   SSRI-­‐typ   [25].   Hans   Melander,   senior   på   Läkemedelverket   har   dock   skrivit   i   Läkartidningen   att   inget   antidepressivt   preparat   bör   rekommenderas   före   något   annat   då   metaanalyser   inte  har  kunnat  påvisa  stora  effektskillnader  mellan  dem  [26].    När  det  gäller  SSRI-­‐gruppen  specifikt,  har   Schwan   och   Hallberg   gjort   en   översikt   över   publicerade   studier   för   Citalopram®   och   Escitalopram®.     Slutsatsen   blev   att   dessa   två   preparats   effekt   inte   skiljer   sig   åt   på   ett   kliniskt   relevant   sätt   [27].   I   ett   annat   inlägg   skriver   Grundén   och   Hallberg   att   det   inte   finns   tillräckligt   med   vetenskapligt   stöd   för   att   föredra   något  specifikt  läkemedel  inom  SSRI-­‐gruppen  när  det  gäller  sexuella  biverkningar  [28].       Redan   år   2003   uppstod   en   hetsig   debatt   mellan   olika   expertisgrupper   i   Läkartidningen   som   kretsade   kring   antidepressiva   läkemedel   och   suicidfrekvens.   Tongivande   var   tre   personer.   Peter   Ankarberg,   legitimerad   psykolog,   framhävde   att   suicidnära   patienter   bör   erbjudas   psykoterapi   i   första   hand,   vilket   han   för   övrigt   ansåg   ge   lika   bra   effekt   som   antidepressiva   läkemedel.   Johan   Cullberg,   professor   i   psykiatri,   påtalade   att   läkemedel   kan   ha   en   suicidpreventiv   effekt   med   rätt   användning,   men   att   man   alltid   måste   göra   professionella   bedömningar   mellan   olika   behandlingsalternativ.   Han   påtalade   risken   med   att   läkemedel   förskrivs   slentrianmässigt   och   konstaterade   att   rapporterna   om   deras   felanvändning   är   oroväckande.   Göran   Isacsson,   docent   och   överläkare   vid   Karolinska   Universitetssjukhuset   i   Huddinge,   påtalade  att  samtidigt  som  suicidfallen  har  minskat  har  även  förskrivningen  av  antidepressiva  läkemedel   ökats.   Idag,   sex   år   senare,   skriver   Isacsson   på   nytt   i   Läkartidningen   att   nyligen   slutförda   studier   på   individnivå   bekräftar   antagandet   att   behandling   med   antidepressiva   läkemedel   leder   till   minskat   suicidantal  [29,30,31].       En  annan  uppmärksammad  debatt  om  behandling  av  depressionssjukdomar  inleddes  när  SVT:s  Uppdrag   Granskning   18/11-­‐2009   belyste   patientfall   där   ECT   orsakat   långtidsminnesförlust.   Kritiken   riktades   till   vårdgivarna   eftersom   det   påstods   att   patienter   hade   vilseletts   om   de   allvarliga   biverkningarna   och   att   vårdgivare  förnekat  att  sådana  förekommer  [32].    I  SBU:s  rapport  kan  man  läsa  att  ECT-­‐behandlingen  i  sig   är  en  effektiv  och  säker  metod  som  kan  användas  om  läkemedel  inte  har  gett  effekt  eller  då  det  akut  krävs   en  snabbare  effekt  än  läkemedel.  Så  mycket  som  90  %  får  en  markant  reduktion  av  sin  djupa  depression   vid   behandling.   Risken   för   återinsjuknande   är   dock   stor   och   idag   finns   begränsad   forskning   kring   vilka   läkemedel   som   är   effektiva   som   återfallsprevention   efter   behandling   med   ECT   [33].   Även   här   ska   Socialstyrelsen   se   över   riktlinjerna,   eftersom   valet   att   behandla   med   ECT   har   använts   allt   mer   frekvent   de   senaste  åren,  vilket  också  har  lett  till  fler  uppmärksammade  fall  av  långvariga  minnesförluster  [34].  I  de   preliminära   riktlinjerna   rekommenderar   Socialstyrelsen   ECT   vid   mycket   svår   egentlig   depression   där   suicidrisk  föreligger  och  snabbast  möjliga  effekt  krävs  [35].     Även  ljusterapi  som  används  vid  säsongsbunden  depression  (SAD)  är  idag  omdebatterad.  SBU:s  slutsats  år   2004  var  att  det  inte  fanns  bevis  på  att  effekten  är  skild  från  placebo.  Idag  finns  endast  begränsade  data   om   långtidseffekt   av   ljusterapibehandling.   Det   saknas   även   rapporter   om   biverkningar   då   det   inte   finns   några   riktigt   välgjorda   vetenskapliga   studier   [36].   SBU   genomförde   år   2007   en   systematisk   litteraturöversikt  mellan  tiden  1984-­‐2006  och  utvärderade  ljusterapieffekten  på  nytt,  med  samma  slutsats   6
  • 7. som   tidigare.   Än   idag   finns   ingen   forskning   som   bekräftar   en   signifikant   skillnad   i   klinisk   effekt   mellan   ljusterapi   och   placebo.   SBU:s   egen   metaanalys   visade   att   studier   med   ljusboxar   givit   minskad   depressionsgrad  på  en  skattningskala  jämfört  med  placebo  under  de  första  veckornas  behandling,  men  att   effekten   var   övergående.   Tidigare   studier   har   baserats   på   ljus   från   ljusboxar,   men   idag   används   hela   ljusrum   på   sjukhusen.   SBU   efterfrågar   nu   fler   och   större   studier   i   sådana   rum   för   att   behandlingens   effekt   ska  kunna  jämföras  med  placebo.  SBU  fastslår  samtidigt  att  det  idag  saknas  underlag  för  att  bedöma  om   ljusterapi   har   effekt   på   andra   typer   av   depressioner   utöver   årstidsbunden   depression.   Detta   inkluderar   både  ljusterapi  som  monoterapi  och  i  kombination  med  antidepressiva  läkemedel  [37].     1.4  Depression  och  sömnstörningar   Sambandet  mellan  depression  och  sömnproblem  har  sedan  länge  varit  känt  i  alla  åldersgrupper  [38,  39].   Uppskattningsvis  har  ca  90  %  av  de  deprimerade  en  störd  dygnsrytm  och  depressionssjukdomen  är  den   vanligaste   bakomliggande   orsaken   [40].   Totalt   sett   har   5   %   av   männen   och   10   %   av   kvinnorna   i   den   svenska  befolkningen  sömnproblem  [41].     I   en   studie   från   Zurich   år   2008   av   Buysse   och   medarbetare   konstaterade   man   att   sömnproblem   kan   förutspå  depression.  Man  såg  där  att  50  %  av  patienterna  som  hade  sömnproblem  i  minst  2  veckor  hade   kraftigt   ökad   risk   att   därefter   utveckla   depression.   Studien   baserades   på   en   patientgrupp   med   591   försökspersoner   och   dessa   följdes   i   20   år   med   löpande   intervjuer   [42].   Buysse   och   medarbetare   rekommenderar   att   man   ser   sömnproblem   som   en   riskfaktor   för   depression   och   inte   enbart   som   ett   symptom   på   depression.   Därmed   bör   resurser   tidigt   läggas   för   att   optimera   den   symptomatiska   behandlingen  vid  sömnstörning,  för  att  på  så  sätt  även  förebygga  depressionsdebut  [43].         Pigeon  och  medarbetare,  studerade  en  större  grupp  på  1801  äldre  depressionspatienter  med  sömnbesvär   och  såg  att  dessa  människor  svarade  sämre  på  en  antidepressiv  behandling.  Detta  menade  forsknings-­‐ gruppen  vara  ett  bevis  på  att  sömnproblem  förstärker  depressionen  hos  äldre  över  60  år  [44].       Det  kroppsegna  hormonet  melatonin  har  en  stor  betydelse  i  reglering  av  människans  dygnsrytm.  Störning   av   dygnsrytm   och   sömnstörning   har   visat   sig   påverka   melatonininsöndringen.   Många   deprimerade   människor,   även   sådana   med   säsongsbunden   depression,   SAD,   har   en   störd   dygnsrytm.   SAD-­‐patienter   sover  för  mycket  eller  för  lite,  har  insomningsbesvär,  orolig  nattsömn  samt  frekventa  uppvaknanden  [45,   46].   Det   finns   även   studier   som   visar   att   sömnstörning   förstärker   risken   för   suicid   vid   depression   [47].   Den   ökade   kunskapen   om   dessa   samband   har   inneburit   att   intresset   för   melatoninsystemet   som   en   angreppspunkt   för   depression   har   ökat   allt   mer   [48,49].     En   normaliserad   frisättning   av   melatonin   ökar   sömnkvaliteten   då   bland   annat   REM-­‐sömnsintervallen   förlängs   och   tidsintervallen   mellan   dem   minskas   [50].     7
  • 8. 1.5  Biverkningsprofil   Det  finns  idag  många  godkända  läkemedel  mot  depression,  vilka  är  indelade  i  olika  grupper  beroende  på   verkningsmekanism  [51].  SSRI-­‐läkemedel,  som  är  förstahandsval  för  farmakologisk  behandling   vid  lindrig   till  måttlig  unipolär  depression,  motsvarar  75  %  av  alla  antidepressiva  läkemedel  som  förskrivs  idag.  Som   exempelsubstanser  från  gruppen  kan  nämnas  citalopram,  sertralin  och  fluoxetin  [52,53].     Tabell I: Tabell över de vanligaste förekommande biverkningarna för varje läkemedelsgrupp alternativt en specifik substans. De kryss inom parentes visar en lägre frekvens biverkan än de utan parentes [54,55,56].   Biverkningar   TCA   SSRI   Moklobemid   (MAO-­häm.)   Mirtazapin/   Mianserin   (Övr.  antidep.)   Venlafaxin   (SNRI)   Reboxetin   Valdoxan®   (NRI)   (Agomelatin)   (Övr.  antidep.)   Ackomodations-­‐ svårigheter   X           X     Diarré     X   X         X   Förstoppning   X           X   X   (X)           X     Huvudvärk     X   X     X   X   X   Illamående     X   X   X   X   X   X   Muntorrhet   X     X   X   X   X     (X)   X     (X)   X       Sömnbesvär       X       X     Trötthet/   X   X     X       X   Yrsel   X     X   X     X     Ångest/     X       X                   X   (X)   (X)     X   (X)       Ökad  svettning   X   X       X   X   X   Utsättnings-­‐ symptom   X   X   X   X   X¨       Överdoseringsrisk   X   X   X   X   X       Hjärtklappning   Sexuella   dysfunktioner   dåsighet   agitation   Ångest/nervositet   Ökad  aptit/   viktökning     8
  • 9. Antidepressiva   läkemedel   är   ofta   förknippade   med   biverkningar,   både   klass-­‐   och   preparatspecifika   biverkningar.   Ändå   finns   idag   endast   ett   begränsat   antal   direkt   jämförande   studier   där   man   jämför   biverkningar   och   effekt   hos   olika   antidepressiva   läkemedel,   och   studieuppläggen   varierar   [57].   Tabell   I   sammanställer   biverkningar   klassade   som   vanliga   (1/100-­‐1/10)   mellan   olika   grupper   [58,59].   Kryssen   med   parentes   indikerar   en   lägre   biverkningsfrekvens   än   kryss   utan.   Där   kryssen   är   markerade   på   samma   biverkning  som  tricykliska  antidepressiva  preparat  (TCA)  gäller  ofta  att  TCA  har  en  starkare  biverkning.   Generellt   var   de   vanligaste   inrapporterade   biverkningarna   huvudvärk,   illamående,   diarré,   trötthet,   svettningar,   yrsel,   sexuell   dysfunktion,   tremor,   viktökning   och   muntorrhet.   Vid   en   specifik   biverkningsjämförelse   uppvisade   venlafaxin   en   högre   frekvens   av   illamående,   kräkningar   och   även   behandlingsavbrott  än  SSRI-­‐gruppen.  När  det  gäller  viktuppgång  uppvisade  mirtazapin  högst  frekvens  vid   jämförelse   med   andra   antidepressiva   läkemedel.   Inom   SSRI-­‐gruppen  noterades   även   skillnader   för   biverkningen   viktuppgång   mellan   olika   preparat   [60].   Utsättningssymtom   förekom   hos   alla   preparat,   oftast   huvudvärk,   yrsel   och   illamående.   Utsättningssymtom   var   särskilt   vanligt   förekommande   för   paroxetin   och   venlafaxin.   Sexuella   biverkningar   var   vanligast   hos   citalopram,   paroxetin   och   venlafaxin,   men  mindre  vanliga  med  mirtazapin  [61,62].       1.6    Agomelatin,  ett  nytt  tillskott  i  läkemedelsarsenalen   Läkemedelsverket   rekommenderar   av   tradition   sällan   nyare   läkemedel.   Rekommendationerna   brukar   uppdateras  med  nya  preparat  först  när  de  har  använts  i  större  skala  under  en  längre  tidsperiod  utan  att   större   problem   identifierats.   Denna   försiktighet   märks   även   inom   gruppen   antidepressiva   läkemedel   (ATC-­‐koden   N06X)   och   därför   är   det   inte   förvånande   att   ett   nytt   läkemedel   som   Valdoxan®   inte   blir   rekommenderat   som   förstahandspreparat   [63,64].   Valdoxan®   (agomelatin)   riktas   mot   klassiska   neurotransmittorsystem   men   också   melatoninsystemet.   Läkemedlet   marknadsförs   under   namnet   Valdoxan®  i  Sverige  men  även  Thymanax®  i  vissa  andra  länder  och  godkändes  i  den  centrala  proceduren   för   indikationen   egentlig   depression   [65].   Agomelatin   har   en   annorlunda   verkningsmekanism   med   en   agonistisk   verkan   på   MT1-­‐   och   MT2-­‐receptorer   som   leder   till   melatoninpåslag.   Substansen   är   även   en   antagonist   till   serotoninreceptorer   av   typen   5HT2c,   vilka   indirekt   stimulerar   till   en   ökad   frisättning   av   dopamin   och   noradrenalin   i   frontala   cortex.   Agomelatin   påverkar   inte   serotoninreceptorer   av   typen   5HT1A,  vilket  gör  att  klassiska  serotonerga  biverkningar  förknippade  med  de  flesta  andra  antidepressiva   läkemedel  kan  undvikas.  Extracellulära  nivåer  av  serotonin  påverkas  därmed  inte  [66,67,68].       Agomelatin   reglerar   dygnsrytmen   och   inducerar   en   generellt   kortare   insomningstid.   Redan   efter   en   veckas  behandling  ser  man  en  tydlig  förbättring  i  såväl  insomningstid  som  sömnkvalitet.  Substansen  har   ingen  rapporterad  negativ  påverkan  på  libido,  vilket  är  en  fördel  jämfört  med  SSRI-­‐  och  SNRI-­‐preparat.  I   kliniska   studier   har   man   sett   att   agomelatin   inte   har   effekt   på   kroppsvikt,   hjärtfrekvens   och   blodtryck.   Agomelatin   ger   sannolikt   inte   utsättningssymtom   vid   hastigt   avslutad   behandling,   och   har   inte   heller   någon  känd  missbrukspotential  [69].     9
  • 10. Det   har   tidigare   inte   funnits   något   godkänt   läkemedel   mot   depression   som   har   påverkan   på   melatoninsystemet.   Det   enda   melatoninläkemedlet   som   varit   godkänt   i   Sverige   är   Circadin®,   en   långtidsverkande  melatoninberedning  för  patienter  över  55  år  med  sömnproblem  och  oro  [70].  För  barn   finns  melatonin  endast  som  licenspreparat  för  att  reglera  dygnsrytmen  [71].       Runt   om   i   världen   diskuterar   man   agomelatins   verkningsmekanism,   effekt   och   plats   som   behandlingsalternativ.  På  internet  sker  detta  även  på  olika  forum  och  bloggar,  ibland  Sverigebaserade,  där   såväl   patienter   som   läkare   deltar   med   åsikter,   erfarenheter   och   kommentarer   [72,73,74].   Agomelatin   började   marknadsföras   i   Sverige   under   juni   år   2009.   Det   blev   en   mjukstart   med   30   förskrivningar   och   i   oktober   hade   försäljningen   ökat   ca   10   gånger.   Läkemedlet   har   förskrivits   i   större   utsträckning   inom   öppenvården   och   används   av   betydligt   fler   kvinnor   än   män.   Valdoxan®   kan   förskrivas   till   alla   personer   mellan   18   och   85   år   [75],   men   är   idag   inte   förmånsberättigat   [76].   Förskrivningen   har   varit   mest   frekvent   i   områdena   Halland,   Stockholm,   Uppsala   och   Västmanland.   I   Danmark   är   förskrivningen   sex   gånger   högre   jämfört   med   Sverige.   Detta   beror   till   stor   del   på   att   läkemedlet   idag   ingår   i   en   form   av   försäkring   som   motsvarar  Sveriges  läkemedelsförmån  [77].       Agomelatins   effekt   på   sömnen   har   studerats   och   jämförts   med   bland   annat   venlafaxin.     Studierna   bekräftar   att   fler   agomelatin-­‐patienter   har   positiv   effekt   på   insomnandet   (65   %   mot   42   %   för   venlafaxin).   Dessutom  rapporterade  71  %  av  patienterna  att  de  hade  bättre  sömnkvalitet,  jämfört  med  motsvarande   resultat   för   venlafaxin   som   var   59   %.   Enligt   Läkemedelsverkets   utvärdering   av   agomelatin   så   är   biverkningsprofilen   godartad,   med   biverkningar   jämförbara   med   placebo.   Läkemedelsverket   fastslår   att   agomelatin   har   sämre   antidepressiv   effekt   på   gruppnivå   än   tillgängliga   antidepressiva   läkemedel,   men   att   substansen   också   har   flera   fördelar   för   vissa   patienttyper   [78].   Ökad   levertransaminasnivå   har   observerats   hos   patienter   som   intagit   50   mg   Valdoxan®   och   därför   är   leverfunktionstester   ett   krav   innan   insättning  av  läkemedlet  samt  fortlöpande  under  behandlingstiden  [79].         2.  SYFTE   Att,   med   depressionsområdets   komplexitet   och   aktuella   debatt   i   åtanke,   med   en   enkätstudie   undersöka   patienters  attityd  till  det  nylanserade  läkemedlet  Valdoxan®  (agomelatin),  en  ny  typ  av  antidepressivum.   Tyder   resultatet   på   att   agomelatin   kan   utgöra   ett   lämpligt   ersättningsalternativ   när   rekommenderade   förstahandsval   inte   fungerar?   Kan   en   attitydstudie,   riktad   till   personer   med   säsongsbunden   depression   som  behandlats  med  ljusterapi,  stödja  att  Valdoxans®  verkan  via  melatoninsystemet  är  relevant?         10
  • 11. 3.  MATERIAL  OCH  METOD   3.1  Kvalitativ  attitydenkät  för  Valdoxan®-­patienter     En   pilotenkät   skickades   ut   till   15   personer   med   icke-­‐medicinsk   eller   farmaceutisk   bakgrund   för   att   säkerställa  god  tydlighet  och  kvalitet.    Studiens  målgrupp,  patienter  som  använder  läkemedlet  Valdoxan®,   erhöll  sedan  enkätens  slutgiltiga  version  mellan  oktober  och  december  år  2009.       Psykiater   i   Stockholm,   Uppsala,   Västerås   och   Halmstad   tillfrågades   om   de   kunde   be   patienter   på   mottagningen  att  svara  på  enkäten.  Enkäten  samlades  sedan  in  från  Uppsala,  Stockholm  och  Västerås  via   läkaren   (21   enkäter).   Till   mottagningen   i   Halmstad   skickades   enkäter   ut   tillsammans   med   ett   frankerat   kuvert  som  var  adresserad  direkt  till  frågeställaren.  Läkarna  delade  ut  enkäten  då  patienten  kom  på  besök   eller   skickade   den   direkt   hem   till   patienten.   Ytterligare   fem   enkäter   skickades   ut   via   internet,   eftersom   personerna   identifierats   som   Valdoxan®-­‐patienter   via   blogg-­‐   och   diskussionsforum.   Enkäten   kunde   då   laddas   hem   från   en   webbsida   eller   erhållas   via   e-­‐mail.   Därtill   besvarades   fem   enkäter   genom   intervjuer   per  telefon  eller  på  läkarmottagningen.  Ingen  påminnelse  skickades  då  det  var  valfritt  för  patienterna  att   svara.  Resultatsammanställningen  genomfördes  i  Microsoft  Excel  Office  2008,  Macintosh.     3.2  Kvalitativ  attitydenkät  för  ljusterapi-­patienter   Tre   enkäter   med   liknande   effektupplevelsefrågor   som   i   Valdoxan®-­‐enkäten   lämnades   ut   till   försökspersoner   som   genomgått   tio   ljusterapibehandlingar   vid   Karolinska   Universitetssjukhuset   i   Huddinge   och   åtta   enkäter   till   patienter   med   säsongsbunden   depression   på   Affektiva   mottagningen   vid   samma  sjukhus.    De  sistnämnda  patienterna  hade  remitterats  till  ljusterapi  och  ingick  alltså  inte  i  någon   forskningsstudie.   Både   försökspersoner   och   patienter   genomgick   en   bedömning   av   läkare   för   att   säkerställa  rätt  diagnos  innan  behandling.    Båda  behandlingsgrupperna  disponerades  med  starkt  vitt  ljus   på   350-­‐400   candela/kvadratmeter.   Det   starka   vita   ljuset   reflekterades   av   väggar   och   tak   och   lyste   inte   direkt  i  ögonen.    I  ljusterapirummen  fanns  åtta  platser  med  vitbeklädda  stolar  och  pallar.  Det  fanns  också   tillgång  till  vita  lakan  att  svepa  in  sig  med.  Behandlingen  skedde  på  morgonen  eftersom  befintlig  forskning   visat  på  bättre  effekt  vid  denna  tidpunkt  jämfört  med  kvällstid  [80].  Målet  var  att  disponera  personerna  i   ljusrummet  en  timme  varje  morgon  under  två  veckors  tid,  dvs.    totalt  tio  behandlingstillfällen.  Möjlighet   till   regelbunden   kontakt   med   vårdpersonal   var   möjlig   under   behandlingstiden.   Resultatsamman-­‐ ställningen  från  ljusterapin  genomfördes  i  Microsoft  Excel  Office  2008,  Macintosh.       11
  • 12. 4.  RESULTAT   4.1  Valdoxan®   Totalt   svarade   32   personer   på   Valdoxan®-­‐enkäten,   varav   11   män   (34   %)   och   21   kvinnor   (66   %).   Svarsfrekvensen  var  86.5%.  Endast  sex  personer  var  över  65  år  (19  %)  och  26  personer  (81  %)  var  mellan   18-­‐65  år.  Sex  personer  (19  %)  hade  behandlats  med  läkemedlet  kortare  tid  än  två  veckor.  Fem  personer   (16   %)   hade   behandlats   längre   tid   än   två   veckor   men   mindre   än   en   månad.   Tolv   personer   (36   %)   hade   haft   behandlingen   i   minst   en   månad   men   inte   längre   tid   än   tre   månader.   Sex   personer   (19   %)   hade   behandlats   längre   tid   än   tre   månader   men   kortare   tid   än   sex   månader.   Majoriteten,   26   stycken   av   respondenterna,   tog   läkemedlet   innan   sänggåendet   och   övriga   sex   personer   tog   det   i   samband   med   kvällsmåltiden  eller  omkring  klockan  20:00.     Av  de  sex  personer  som  hade  haft  läkemedlet  i  två  veckor  eller  kortare  tid  hade  alla  provat  på  någon  form   av   SSRI-­‐behandling   innan   agomelatin-­‐behandlingen,   men   det   var   endast   tre   som   hade   provat   samtalsterapi.  Fyra  personer  tyckte  inte  att  läkemedlet  hjälpte  alls  och  att  de  mådde  oförändrat  alternativt   sämre   än   tidigare.   Tre   av   dem   skrev   att   de   besvärats   av   illamående,   yrsel,   migrän,   huvudvärk   och   svettningar.  En  slutade  med  behandlingen  pga.  kraftiga  svettningar.     Av  de  fem  personerna  som  behandlats  mer  än  två  veckor  men  mindre  än  en  månad  var  det  bara  en  enda   person  som  inte  genomgått  någon  annan  läkemedelsbehandling  innan  agomelatin  sattes  in.  Fyra  personer   i   gruppen   hade   testat   SSRI-­‐substansen   citalopram.   Tre   av   dem   hade   även   provat   SNRI-­‐substansen   venlafaxin.   Endast   en   av   personerna   hade   testat   litium   innan   agomelatin.   Fyra   av   dem   hade   genomgått   samtalsterapi,   medan   en   person   inte   hade   testat   vare   sig   farmakologisk   eller   icke-­‐farmakologisk   behandling.  Tre  personer  tyckte  att  Valdoxan®  hjälpte  och  två  angav  att  det  inte  hjälpte  alls.  De  vanligaste   besvären  som  respondenterna  upplevde  var  även  i  den  här  gruppen  illamående,  migrän,  huvudvärk  och   yrsel.   Förstoppning   var   också   vanligt   förekommande.   Två   personer   svarade   att   de   inte   besvärats   på   något   sätt  under  behandlingstiden.       Av   de   tolv   personer   som   hade   behandlats   minst   tre   månader   hade   alla   fått   prova   något   SSRI-­‐preparat   innan  agomelatin.  De  mest  vanligt  förekommande  SSRI-­‐substansen  var  även  här  citalopram.  Elva  personer   hade   provat   samtalsterapi.   Även   antidepressiva   läkemedel   från   andra   läkemedelsgrupper   hade   testats   före   agomelatin.   Vanliga   besvär   som   upplevts   under   agomelatin-­‐behandlingen   var   yrsel,   sömnlöshet,   huvudvärk,  migrän,  buksmärta,  trötthet  och  mardrömmar.  Tio  personer  uppgav  att  agomelatin  hjälpte  på   något  sätt.  Två  personer  tyckte  att  läkemedlet  inte  hjälpte  alls  och  en  hade  avbrutit  behandlingen.     Sex   personer   hade   haft   en   behandling   mer   än   tre   månader   men   kortare   tid   än   6   månader.   Endast   en   av   dem   hade   inte   provat   något   SSRI-­‐läkemedel   innan.   Tre   hade   provat   antidepressiva   läkemedel   ur   övriga   antidepressiva  läkemedelsgrupper  som  TCA,  NRI  och  MAO-­‐hämmare.  Två  personer  hade  inte  genomgått   någon  icke-­‐farmakologisk  behandling  och  resterande  hade  testat  samtalsterapi.  Två  hade  fått  prova  ECT.     En   person   angav   att   Valdoxan®   inte   hjälpte   alls   medan   resterande   tyckte   att   läkemedlet   hjälpte.   Tre   12
  • 13. personer   svarade   att   de   inte   hade   haft   något   besvär   alls   med   läkemedlet   under   behandlingens   gång.   De   besvär  som  resterande  upplevde  var  bland  annat  trötthet,  huvudvärk  och  svettningar.     Tabell II: Läkemedel som respondenterna hade haft innan Valdoxan®-behandlingen. Läkemedel   Antal  personer   Läkemedelsgrupp   Cipramil®/citalopram   21  (66  %)   SSRI   Fontex®/fluoxetin     15  (47  %)   SSRI   Zoloft®/sertralin     17  (53  %)   SSRI   Anafranil®/klomipramin     6  (19  %)   TCA   Remeron®/mirtazapin     12  (38  %)   Övrigt  antidepressivum   Efexor®/venlafaxin     15  (47  %)   SNRI   Cymbalta®/duloxetin     11  (34  %)   Övrigt  antidepressivum   Lithionit®/litium   1  (3  %)   Övrigt  antidepressivum   Annat  antidepressivt   8  (25  %)   NRI,  ångestdämpande,  TCA,   läkemedel   SSRI,  MAO-­‐hämmare,   tetracykliskt  antidepressivum,         I   Tabell   II   visas   vilka   antidepressiva   läkemedel   som   har   använts   innan   agomelatin-­‐behandlingen.   SSRI-­‐ preparaten  och  SNRI-­‐preparaten  var  mest  använda,  men  även  övriga  läkemedelsgrupper  mot  depression   var  vanligt  förekommande.     Av  23  personer  (72  %)  som  hade  provat  samtalsterapi  hade  tre  stycken  också  genomgått  ECT.    Sex  av  32   personer   (19   %)   hade   testat   ljusterapi   och   sju   (22   %)   stycken   hade   inte   genomgått   någon   icke-­‐ farmakologisk  terapiform.  Internetdistribuerad  KBT  var  den  enda  i  enkäten  angivna  terapimetoden  som   ingen  kryssade  för.  Endast  en  person  hade  deltagit  i  sömnskola,  se  appendix  1  Figur  VII.     Tjugofyra   personer   (75   %)   behandlades   med   andra   läkemedel,   utöver   Valdoxan®,   för   andra   indikationer.   Vanligast   förekommande   samtidig   behandling   utgjordes   av   hypertoniläkemedel   och   analgetika.   Även   läkemedel  mot  sömnstörning,  ångest  och  oro  förekom.  Av  de  åtta  personer  som  saknade  läkemedel  utöver   Valdoxan®   ansåg   sex   personer   att   läkemedlet   hjälpte   bra,   en   tyckte   inte   att   det   hjälpte   alls   och   en   upplevde   oförändrad   effekt   jämfört   med   tidigare   behandling.   De   sex   som   tyckte   att   läkemedlet   hjälpte   beskrev   en   förbättrad   sömn,   dagtrötthet   och   ork.   Fyra   av   dem   svarade   dessutom   att   den   sexuella   funktionen  och  lusten  var  bättre.     Tio   personer   (31   %)   hade   utöver   Valdoxan®   samtidigt   ett   annat   antidepressivt   läkemedel   med   substanserna  duloxetin,  venlafaxin,  escitalopram,  reboxetin,  fluoxetin,  mianserin,  sertralin,  mirtazapin  och   klomipramin.  Endast  en  av  dem  upplevde  att  Valdoxan®  som  tillägg  tillfört  en  betydande  förbättring.  Fem   av   10   tyckte   att   Valdoxan®-­‐tillägget   hjälpt   lite   grann   medan   resterande   inte   upplevde   någon   skillnad   jämfört  med  innan.  De  positiva  kommentarerna  handlade  främst  om  en  förbättrad  initiativkraft,  men  tre   13
  • 14. personer   tyckte   också   att   deras   sexuella   funktion   eller   lust   förbättrats.   Av   de   som   angav   att   depressionsgraden   inte   påverkats   skrev   tre   personer   att   deras   nattsömn   hade   blivit   bättre   medan   tre   andra  tyckte  att  dagtröttheten  och  humöret  blivit  sämre.       De   vanligaste   noterade   biverkningarna   var   trötthet/sömnighet,   huvudvärk/migrän,   yrsel,   nedstämdhet   och   illamående.   I   Figur   II   visas   antal   respondenter   som   drabbats   av   besvären.   En   person   hade   fått   hudutslag  och  två  personer  tyckte  att  de  hade  gått  upp  i  vikt.     Figur II. Figuren visar besvär som personerna upplevde orsakade av Valdoxan®-behandlingen.     Figur  III  visar  hur  många  som  upplevde  effekten  som  bättre,  sämre  eller  oförändrad.  Av  respondenterna   tyckte   majoriteten   att   den   antidepressiva   effekten   förbättrats.   Det   var   dock   fler   personer   som   angav   försämrad   effekt   än   antalet   som   kryssade   för   ingen   skillnad.     Ett   betydande   antal,   enligt   samma   figur,   markerade   specifikt   att   nattsömn,   initiativkraft,   ork,   dagtrötthet,   oro,   humör   och   sexuell   funktion   blev   bättre.  Smärta  sticker  ut  som  det  enda  eventuella  symptom  där  betydligt  fler  svarade  att  de  inte  upplevt   någon  skillnad.       Figur III. Olika effektupplevelser med Valdoxan®-behandling i mono- eller kombinationsterapi.   14
  • 15.   4.2  Ljusterapi   För   ljusterapienkäter   erhölls   totalt   11   enkäter   från   Karolinska   Universitetssjukhuset   i   Huddinge.   Majoriteten,   10   respondenter,   som   svarade   på   enkäten   var   kvinnor.   Samtliga   besvarande   var   mellan   31   och   65   år   gamla.     En   person   hade   genomgått   3-­‐5   ljusterapitillfällen,   ytterligare   en   person   hade   fått   mellan   9-­‐10  gånger  och  9  personer  över  10  gånger.       De   vanligaste   besvären   som   personerna   upplevde   som   följd   av   ljusterapibehandlingen   beskrivs   i   Figur   IV.   Huvudvärk  och  torra  ögon  var  de  mest  frekvent  rapporterade  biverkningarna,  men  fem  personer  skrev  att   de  inte  upplevt  någon  oönskad  effekt  under  behandlingsperioden.         Figur IV. Biverkningar som personerna upplevde under tidsperioden av ljusterapibehandling.     När   det   gäller   upplevd   effekt   så   tyckte   nio   respondenter   (82   %)   att   ljusterapin   hjälpte   mycket   bra,   en   person   tyckte   att   terapiformen   inte   hjälpte   alls   och   ytterligare   en   angav   ingen   skillnad.  I   Figur   V.   sidan   16   visar   ljusterapigruppens   effektupplevelsefördelning   för   parametrarna   initiativkraft,   nattsömn,   trötthet,   oro,   humör   och   sexuell   funktion.   De   som   upplevde   en   positiv   totaleffekt   framhöll   framför   allt   att   deras   initiativkraft,   trötthet,   oro   och   humör   förbättrats.   Fyra   av   11   skrev   dessutom   att   de   upplevt   en   positiv   skillnad  i  nattsömn  och  sexuell  funktion/lust.       15
  • 16.       Figur V. Effektupplevelser från ljusterapin.     I   Figur   VI.   ser   man   att   majoriteten   av   respektive   behandlingsgrupp   var   positiva   till   effekten   av   sin   terapiform.   Ljusterapi   erhöll   särskilt   stor   positiv   respons   och   ingen   i   ljusterapigruppen   tyckte   att   symptombilden  blivit  sämre,  vilket  däremot  förekom  i  vissa  fall  inom  Valdoxan®-­‐gruppen.           Figur VI. Figuren visar skillnaden i effektupplevelser med Valdoxan® och ljusterapi.     16
  • 17. 5  DISKUSSION   5.1  Valdoxan®-­  och  ljusterapigruppernas  svarsfrekvenser   Två   liknande   kvalitativa   attitydenkäter   skickades   ut,   en   till   Valdoxan®-­‐användare   och   en   till   personer   som  genomgick  ljusterapi.  Från  båda  grupperna  erhölls  mycket  höga  svarsfrekvenser,  inom  Valdoxan®-­‐ gruppen  svarade  32/37  (86,5  %)  och  inom  ljusterapigruppen  svarade  11/11  (100  %).  Detta  får  anses  som   mycket  bra  och  även  om  studierna  fortfarande  är  småskaliga  bedöms  underlaget  som  tillräckligt  stort  för   att  anses  relevant.     Den   höga   svarsfrekvensen   inom   Valdoxan®-­‐gruppen   kunde   uppnås   bland   annat   genom   ett   nära   samarbete   med   ansvariga   läkare.   Läkarna   tillfrågade   sina   patienter   ifall   de   kunde   tänka   sig   att   fylla   i   en   enkät   som   berörde   deras   nya   läkemedel.   Läkarna   lämnade   antingen   ut   enkäten   då   patienten   var   på   återbesök   eller   så   skickades   den   hem   via   post.   Patienterna   kunde   sedan   välja   mellan   att   skicka   tillbaka   enkäten  med  post  eller  ta  med  den  vid  nästa  besökstillfälle.  Läkarna,  som  lägger  en  stor  vikt  vid  att  ha  en   nära  och  regelbunden  kontakt  med  denna  patientgrupp,  passade  på  att  påminna  om  enkäten  vid  diverse   kontakter   exempelvis   över   telefon.   Fem   enkäter   fylldes   dessutom   i   genom   telefonintervjuer   eller   direktintervjuer  på  mottagningen,  genomförda  av  förskrivande  läkare.  Här  angavs  inte  biverkningar  och   tidigare  behandlingsformer  i  samma  utsträckning  som  i  övriga  enkäterna  där  personerna  svarat  på  egen   hand.   Direktintervjuerna   innebar   en   viss   risk   för   bias   genom   intervjuareffekt,   dvs.   att   respondenten   vill   samarbeta  med  sin  läkare  så  gott  det  går  och  att  läkaren  ”tolkar”  svaren.       Fem   av   Valdoxan®-­‐enkäterna   erhölls   genom   direktkontakter   inom   specifika   Valdoxan®-­‐forum   på   Internet   [81,82,83].   Dessa   forum   kännetecknas   av   ett   högt   deltagande   av   svårbehandlade   deprimerade   som  ofta  har  multidiagnoser  och  som  använder  erfarenheterna  inom  forumet  för  att  finna  stöd  och  hitta   alternativa   eller   bättre   behandlingsmetoder.   Svaren   i   enkäterna   från   denna   grupp   var   skrivna   med   gedigna  redogörelser  med  motiveringar  för  varför  man  känt  sig  på  ett  visst  sätt.  Detta  gjordes  genom  att   enkäten  skickades  till  deras  e-­‐post  eller  så  laddade  de  ned  dokumentet  via  en  webbsidalänk.  En  nackdel   med   denna   metod   var   att   respondenten   eventuellt   inte   kände   sig   helt   anonym   eftersom   namn   och   e-­‐ postadress  visas  i  mejlet.         Den   höga   svarsfrekvensen   inom   ljusterapigruppen   erhölls   eftersom   enkäten,   genom   ett   samarbete   med   Affektiva   mottagningen   på   Karolinska   Universitetssjukhuset   i   Huddinge,   placerades   lättlillgängligt   i   mottagningens  ljusterapirum  och  att  patienterna  tillfrågades  om  de  kunde  fylla  i  den.  Eftersom  ljusterapin   tog  ca  en  timme  hade  patienterna  gott  om  tid  att  fylla  i  enkäten.     17
  • 18. 5.2  Biverkningar  med  Valdoxan®  eller  ljusterapi   För  läkemedel  är  biverkningar  generellt  mer  vanliga  i  början  av  behandlingstiden.  De  flesta  brukar  dock   vara  tillfälliga  och  försvinner  efter  en  tid.  För  antidepressiva  preparat  sker  detta  ofta  i  samband  med  att   effekten   sätter   in,   vilket   brukar   ta   mellan   2-­‐4   veckor   [84].   Broterapier   brukar   därför   vara   rekommenderade   när   man   övergår   från   ett   preparat   till   ett   annat.   Valdoxan®   har   enligt   Fass.se   en   generell   insättningstid   på   ungefär   tre   veckor   för   att   uppnå   effekt.   Det   förklarar   varför   personerna   som   hade  använt  läkemedlet  kortare  tid  än  två  veckor  upplevde  att  läkemedlet  inte  givit  någon  effekt.  I  denna   grupp   upplevdes   biverkningar   i   form   av   svettningar,   smärta   i   buken   och   yrsel   som   väldigt   obehagliga,   symptom  som  är  vanliga  vid  insättning  av  många  antidepressiva  läkemedel.  Ju  längre  tid  som  Valdoxan®   hade  använts  desto  mer  positiva  blev  respondenterna  till  effekten.         Eftersom  24  personer  samtidigt  behandlades  med  andra  läkemedel,  varav  en  del  av  antidepressiv  natur,   är   det   inte   självklart   att   de   upplevda   biverkningarna   orsakades   av   Valdoxan®.   Det   är   dock   rimligt   att   antaga   att   så   var   fallet   för   merparten   eftersom   övriga   läkemedel   troligtvis   använts   en   längre   tid   än   Valdoxan®   och   de   upplevda   biverkningarna   var   nyuppkomna.   En   del   ”biverkningar”   kan   även   bero   på   läkemedelskombinationer  som  givit  upphov  till  interaktioner  eller  farmakoterapeutisk  dubblering.     Biverkningar  är  naturligtvis  en  viktig  anledning  till  att  många  depressionsbehandlingar  får  avbrytas  eller   varför   doser   måste   begränsas   mer   än   önskat   i   vissa   fall.   Många   antidepressiva   läkemedel,   inte   minst   inom   de  vanligast  använda  SSRI-­‐  och  SNRI-­‐grupperna  förknippas  med  serotonerga  biverkningar.  Biverkningar   som   med   avseende   på   Valdoxans®   verkningsmekanism   och   Fass-­‐text   kan   undvikas.   Eftersom   biverkningsmönstren   tenderar   att   vara   så   pass   lika,   pga.   liknande   verkningsmekanismer,   är   det   mycket   välkommet  med  nya  alternativ  med  andra  angreppspunkter  som  kan  användas  för  patienter  som  upplevt   sådana  problem.       Att   ljusterapigruppen   rapporterade   fall   av   huvudvärk   och   torra   ögon   var   förväntat,   på   samma   sätt   som   symptomen  kan  uppstå  när  man  sitter  framför  en  dator.     5.3  Effektupplevelse  med  Valdoxan®  eller  ljusterapi   Inom  Valdoxan®-­‐gruppen  hade  inte  bara  SSRI-­‐preparat  eller  KBT  använts  av  många  före  Valdoxan®,  utan   även   en   rad   andra   icke-­‐farmakologiska   och   farmakologiska   behandlingsalternativ.   Slutsatsen   blir   därför   att  gruppen  rimligtvis  inte  har  svarat  tillräckligt  väl  på  tidigare  behandlingar  som  monoterapi,  alternativt   fått   avbryta   pga.   uppkomna   biverkningar.     Detta   innebär   även   att   gruppen   kan   anses   som   mer   svårbehandlad  än  en  genomsnittlig  depressionsgrupp  och  att  de  just  därför  etablerat  specialistkontakter.   Detta  är  viktigt  att  ha  i  åtanke  när  Valdoxan®-­‐patienternas  respons  bedöms  och  med  bakgrund  av  detta   får  över  60  %  effektpositiva  anses  som  ett  mycket  bra  attitydresultat.  Svaren  från  denna  småskaliga  studie   motsäger   inte   att   Valdoxan®   kan   utgöra   ett   rekommenderat   alternativ   för   gruppen   som   inte   svarat   på   SSRI-­‐,  SNRI-­‐  eller  KBT.  En  grupp  vars  storlek  inte  är  obetydlig.   18
  • 19.   Att   ca   82   %   (9/11)   av   ljusterapirespondenterna   tyckte   att   de   hade   fått   en   mycket   bra   effekt   av   behandlingen  är  högt,  trots  att  hänsyn  får  tas  till  att  respondentgruppen  var  liten.    Attityden  i  enkätsvaren   stödjer   teorin   att   melatoninsystemet   kan   vara   centralt   för   behandling   av   depressionspatienter,   åtminstone   av   säsongsbunden   natur.   Det   ger   ytterligare   ett   underlag   för   relevansen   av   att   delvis   rikta   Valdoxans®   farmakologiska   verkan   till   samma   dygnsrytmreglerande   målsystem.   Det   väcker   även   en   tanke   om   att   det   skulle   vara   intressant   att   undersöka   Valdoxan®   som   broterapi-­‐   eller   kombinationsbehandling  för  SAD-­‐patienter  för  att  uppnå  ett  ännu  bättre  behandlingsresultat.       Sömn  är  en  viktig  parameter  för  att  må  bra.  Alla  har  vi  erfarenheter  om  hur  man  känner  sig  efter  en  tid   med  mindre-­‐/sämre  sömn.  För  en  person  med  underliggande  depressionssjukdom  kan  sömnproblem  vara   mycket   jobbigt   och   förstärka   depressionssymptomen.   Sömnstörningen   kan   i   sin   tur   även   orsakas   av   sjukdomen.   Det   riskerar   att   bli   en   ond   cirkel.   Inte   minst   hos   äldre   depressionspatienter   har   detta   visat   sig   vara  ett  problem,  i  enlighet  med  Pigeon  och  medarbetare  [85].    Det  skulle  därför  vara  önskvärt  med  fler   studier   där   Valdoxan®   riktas   till   dessa   patientgrupper.   Samtidigt   är   agomelatin   kontraindicerat   vid   nedsatt  leverfunktion,  vilket  sannolikt  kan  vara  mycket  begränsande  för  bland  annat  äldre  med  försämrad   leverfunktion   som   målgrupp.   Om   beredningsformer   på   sikt   kan   framställas   som   gör   att   leverpåverkan   kringgås,  kan  agomelatin  bli  verkligt  intressant  även  för  denna  patientgrupp.     Vid  granskningen  av  ljusterapienkäterna  bör  det  ändå  kritiskt  ställas  frågan  om  det  i  själva  verket  enbart   är   ljuset,   rutinen   och   det   sociala   sammanhanget   som   har   genererat   den   angivna   positiva   effektupplevelsen?   Då   ljusterapi   ges   tidigt   på   morgonen   utgör   detta   en   extra   motivation   att   komma   in   i   en   rutin   med   att   stiga   upp   tidigt,   vilket   annars   ofta   kan   vara   svårt   för   en   patient   med   säsongsbunden   depression.   Bara   att   ingå   i   behandlingsrutinen   kräver   en   viss   initiativkraft   vilket   är   positivt   ur   terapisynpunkt.   I   ljusrummen   träffar   man   sedan   på   andra   likasinnade   med   vilka   man   sitter   ned   och   samtalar  och  utbyter  stöd.    Eftersom  olika  personer  kommit  olika  långt  i  behandlingen  blir  det  naturligt   att  de  som  har  haft  längst  behandlingstid  stöttar  de  nya  och  på  så  vis  byggs  en  gemenskap  upp.  Detta  är   inte  en  obetydlig  parameter  när  man  diskuterar  bakgrunden  till  behandlingsresultatet.  Att  en  stor  del  av   dem   som   erhöll   ljusterapi   hade   ett   arbete   att   gå   till   efter   behandlingen   var   sannolikt   något   som   bidrog   till   deras  positivt  färgade  enkätsvar.       5.4   Målsättningen   -­   en   öppensinnad   individanpassad   behandling   med   noggrann   dokumentation   och  uppföljning   För  att  i  så  stor  utsträckning  som  möjligt  öka  livskvalitet  och  hälsa  hos  depressionspatienter  och  samtidigt   optimera   samhällsresurser,   så   fyller   behandlingsrekommendationer/riktlinjer   och   beslut   om   inkludering/exkludering   i   läkemedelsförmånen   en   viktig   roll.     Det   är   mycket   rimligt   att   man   gör   bedömningar   om   vad   som   bör   vara   generella   första-­‐   och   andrahandsrekommendationer   för   specifika   indikationer,   för   att   nå   bästa   möjliga   effektivitet   per   krona   på   samhällsnivå.   Lika   rimligt   är   det   att   man   följer  upp  förskrivna  behandlingar,  med  bakgrundskunskapen  om  varje  patients  unikhet  och  individuella   19
  • 20. behov,   givet   att   samma   behandlingar   inte   fungerar   optimalt   för   alla   patienter.   Socialstyrelsen   påtalar   också   att   patientens   kliniska   bild   är   avgörande   för   vilken   behandling   som   bedöms   lämpligast   för   patienten.   Individanpassning   och   professionell   uppföljning   är   nyckelord   för   att   nå   bästa   möjliga   behandlingsresultat.     Att   individanpassa   en   depressionsbehandling   kräver   nära   samarbete   mellan   olika   yrkeskategorier   som   har  psykiatrisk  anknytning.  En  grundförutsättning  för  att  nå  ett  bra  resultat  med  rätt  typ  av  behandling,  är   att   fokus   kan   läggas   på   att   ställa   rätt   diagnos   redan   vid   första   vårdkontakten.   På   grund   av   depressionsområdets  komplexitet  och  sjukvårdens  begränsade  resurser  är  det  inte  rimligt  att  tro  att  alla   initiala  felbedömningar  kan  undvikas.  Därför  är  det  extremt  viktigt,  inte  minst  inom  primärvården,  att  en   gedigen  dokumentation  genomförs  rutinmässigt  och  bör  prioriteras  än  mer.  På  så  sätt  blir  det  lättare  att   följa  upp  och  identifiera  och  justera  för  problem  vid  senare  vårdkontakter.  Både  Läkemedelsverkets  och   Socialstyrelsens   rekommendationer   förespråkar   individualisering   vid   behandling   av   depressionssjukdomar,   men   det   framgår   idag   inte   hur   detta   skall   göras   på   ett   konkret   och   rutinmässigt   sätt.   Det   bör   införas   en   tydlighet   i   alternativa   utföranden   om   hur   en   behandling   kan   individanpassas.   Idag   förekommer   ofta   individualiserade   behandlingar   inom   den   psykiatriska   vården,   men   pga.   bristfälliga   rutiner  för  dokumentation  begränsas  uppföljningsmöjligheten.     Alla   vårdprofessioner   inom   psykiatrin   försöker   att   jobba   nära   patienten   utifrån   respektive   förutsättningar.  För  att  nå  resultatmålet  för  behandlingarna  måste  dessa  vårdkategorier  integreras  än  mer   med   varandra   så   att   ett   sammansvetsat   vårdteam   bildas.   Här   bör   man   även   fundera   på   om   ytterligare   kompetenser   behövs.   Tidigare   inom   psykiatrivården   har   apotekarna   inte   synts   till.   Men   eftersom   psykiatriska   sjukdomar   är   ett   komplext   behandlingsområde   med   risk   för   felbedömningar,   biverkningar,   olämpliga  läkemedelskombinationer,  olika  involverade  läkare  samt  svårigheter  för  vissa  patienter  att  själv   lyfta   fram   problem,   så   är   en   ingående   läkemedelsuppföljning   särskilt   viktig.   Apotekarna,   våra   läkemedelsexperter,   har   här   en   viktig   roll   att   fylla.   Vid   förfrågan   till   nuvarande   ordföranden   i   Svenska   Psykiatriska   föreningen,   Lise-­‐Lotte   Risö   Bergerlin   ställde   hon   sig   positiv   till   apotekarsatsningar   inom   psykiatrin,  men  att  det  som  vanligt  är  resurserna  som  begränsar.         Det  är  viktigt  att  läkaren  får  tillräckligt  med  tid  på  sig  att  säkerställa  diagnos  och  lämplig  behandling,  samt   att  dokumentera  arbetet  och  planera  in  patientuppföljning.  Den  höga  arbetsbelastningen  och  begränsade   resurser  gör  att  det  här  kan  vara  svårt  att  åstadkomma  en  genomtänkt  vårdplan  fullt  ut.  Apotekarna  kan,   om   de   involveras   i   psykiatrivården   på   rätt   sätt,   fungera   som   läkarens   förlängda   arm.   De   kan   förenkla   arbetet  för  övriga  vårdkategorier  och  samtidigt  förbättra  kvalitetssäkringen  för  patienten.    En  apotekare   besitter  inte  bara  kunskaper  inom  läkemedelsområdet  utan  även  om  sjukdomslära,  kroppens  anatomi  och   funktion.   Medicinsk   terminologi   faller   även   naturligt   för   en   apotekare,   varför   de   utgör   en   bra   länk   i   kommunikationen   mellan   olika   vårdgrenar.   De   har   även   specialkunskaper   i   att   sedan   förmedla   läkemedelsrelaterad   information   till   patienten   på   ett   förenklat   sätt.     Apotekaren   är   utbildad   för   rådgivning,   läkemedelsuppföljning   och   för   att   identifiera   läkemedelsorsakade   problem,   exempelvis   interaktioner.    Detta  skulle  kunna  tillvaratas  än  mer  inom  psykiatrin!   20
  • 21.   5.5  Angående  behandlingsrekommendationerna   Utifrån   enkätsvaren   verkar   de   farmakologiska   behandlingsrekommendationerna   följas   av   specialist-­‐ läkarna.  Alla  utom  en  hade  provat  ett  SSRI-­‐preparat  innan  Valdoxan®  sattes  in  vilket  var  väntat  [86].  Att   sju   stycken   inte   provat   någon   form   av   samtalsterapi   kan   tyckas   högt   om   man   utgår   ifrån   den   aktuella   debatten,   då   2009   års   föreslagna   riktlinjer   förespråkar   KBT   som   förstahandsval   före   farmakologisk   behandling  vid  lindrig  depression.  Man  måste  då  ha  i  åtanke  att  remissvaren  fortfarande  behandlas.  Det  är   heller   inte   rimligt   att   alltid   övergå   från   läkemedel   till   KBT   för   patienter   som   har   fungerande   behandlingar   eller  behandlats  farmakologiskt  i  många  års  tid.  Socialstyrelsens  riktlinjer  kommer  däremot  naturligt  till   användning  för  nydiagnostiserade  patienter  med  lindrig  depression.  Patienterna  inom  denna  studie,  som   nått   ända   till   specialistläkare,   har   oftast   en   allvarligare   depressionsgrad   [87].   Det   är   också   viktigt   att   alternativ   finns   för   dem   som   inte   svarar   väl   på   rekommenderade   första-­‐   och   andrahandsval   och   om   Valdoxan®  efter  fördjupade  studier  visar  sig  vara  särskilt  lämpligt  för  mer  svårbehandlade  grupper  bör   det  övervägas  att  inkludera  den  i  läkemedelsförmånen  i  fall  när  SSRI  och  KBT  redan  testats.  Möjligheten   bör  kunna  finnas,  om  kostnadseffektiviteten  bedöms  av  TLV  som  försvarbar,  på  samma  sätt  som  det  anges   för   betablockeraren   Tenormin®   (atenolol):   ”Vid   nyinsättning   för   behandling   av   högt   blodtryck   subventioneras   läkemedlet   Tenormin®   endast   för   patienter   som   först   provat   andra   läkemedelsklasser”   [88].   I   kostnadseffektivitetsbedömningen   görs   naturligtvis   jämförelser   mot   de   alternativa   kostnader   och   lidande  som  otillräckligt  behandlad  depression  genererar.     När   det   gäller   ljusterapi   är   det,   precis   som   för   andra   terapiformer,   SBU:s   uppgift   att   ta   fram   ett   vetenskapligt  beslutsunderlag  för  vilket  det  behövs  fler  ljusterapistudier.  Det  är  sedan  upp  till  landstingen,   verksamhetschefer  och  vårdgivarna  om  terapimetoden  kommer  att  vara  tillgängligt  eller  inte.               21
  • 22. 6.  KONKLUSION   Depressionssjukdomen   är   en   komplex   folksjukdom   som   är   svårdiagnostiserad   och   svårbehandlad.   En   betydande  andel  patienter  uppnår  inte  tillräcklig  effekt  med  nuvarande  första-­‐  och  andrahandsalternativ.   Eftersom   dessa   läkemedel   till   stor   del   involverar   samma   målsystem/receptorer   med   liknande   verkningsmekanismer   uppstår   ofta   samma   behandlingsproblem,   exempelvis   serotonerga   biverkningar.     Det  finns  därför  ett  behov  av  att  finna  effektiva  alternativa  behandlingsformer  med  andra  verkningsätt.         Valdoxan®   är   ett   nytt   antidepressivt   läkemedel   som   stimulerar   en   ökad   frisättning   av   noradrenalin   och   dopamin,  samt  ökar  insöndringen  av  melatonin  inom  det  dygnsrytmreglerande  systemet,  vilket  är  unikt.   För   att   undersöka   om   läkemedlet   kan   vara   ett   bra   komplement   som   rekommendation   för   svårbehandlade   patientgrupper  genomfördes  en  kvalitativ  attitydstudie  i  enkätform.  Slutsatsen,  baserad  på  63  %  positiva   svar   om   effektupplevelsen,   blev   att   så   var   fallet.   Detta   bör   undersökas   med   större   underlagsbas.   Fler   studier   efterfrågas   även   för   depressionsgrupper   med   tydlig   sömnproblematik,   då   resultatet   i   ljusterapigruppen  stödjer  att  Valdoxan®  kan  ha  en  viktig  roll  att  fylla  för  att  förbättra  ett  nyckelsymptom  i   depressionssjukdomen.  Vid  ljusterapin,  som  ju  också  stimulerar  melatoninsystemet  erhölls  82  %  positiva   svar  beträffande  effektupplevelse  från  personer  med  säsongsbunden  depression,  SAD.  Resultaten  styrker   också  respektive  behandlingsmetods  viktiga  roll  som  alternativ  för  svårbehandlade  depressionsgrupper.       Socialstyrelsens   riktlinjer   är   viktiga,   och   bidrar   till   att   uppnå   kostnadseffektivitet   på   samhällsnivå.   Åsikterna   om   vad   som   är   lämpligast   som   förstahandsrekommendation,   KBT   eller   SSRI,   kan   diskuteras.   Men   på   grund   av   depressionsområdets   komplexitet   är   det   viktigt   att   förskrivningar   inte   blir   slentrianmässiga.   Det   finns   idag   många   behandlingsmöjligheter,   såväl   farmakologiska   som   icke-­‐ farmakologiska,   vilka   bör   väljas   utifrån   individens   unika   behov   och   förutsättningar.   Det   är   nu   viktigt   att   uppnå   en   förbättrad   dokumentationsrutin   av   patienterna,   så   att   feldiagnostiseringar   och   läkemedelsrelaterade  problem  ska  kunna  identifieras.  Inom  psykiatrin  bör  man  även  undersöka  hur  man   kan  utveckla  samarbetet  mellan  vårdkategorierna  än  mer,  och  om  apotekarna  här  bör  involveras  som  en   avlastande  och  kvalitetssäkrande  resurs.                                 22
  • 23. 7.  TACK   Maj-­Liz  Persson,  docent  och  överläkare  i  allmänpsykiatri,  Karolinska  Universitetssjukhuset  i  Huddinge.   Tack  för  handledarskap  i  Valdoxan®-­‐delen  och  stöd  under  terminen  med  bl.a.  alla  läkarkontakter,   enkätutskick  och  rapportskrivning.     Erik  Nilsson  ST-­‐läkare  vid  Psykiatri  Sydväst,  Karolinska  Universitetssjukhuset  i  Huddinge.   Tack  för  handledarskap  i  ljusterapi-­‐delen  och  stöd  under  terminen  med  bl.a.  rapportskrivning,  kontakter   och  enkätutskick.         Margareta  Hammarlund-­Udenaes,  Prof.  i  Farmakokinetik  med  Farmakodynamik.  Institutionen  för   Farmaceutisk  Biovetenskap  vid  Uppsala  Universitet.   Examinator.  Uppmuntran  på  introduktionsdagar,  mitterminsträff  och  redovisningar.    Alltid  en  positiv   inställning  till  studenternas  idéer.       Sofia  Kälvemark  Sporrong,  PhD  Studierektor,  samhällsfarmaci  Inst.  för  farmaci  Uppsala  Universitet.  Tack   för  hjälpen  med  enkätkonstruktion  och  feedback.       Alla  specialistläkare  på  psykiatrimottagningarna.  Utan  er  hade  det  varit  svårt  att  genomföra  arbetet.   Tusen  Tack  till:     Dr.  Kurt  Wahlstedt     Dr.  Inga  Lena  Hannerz     Dr.  Lars  Häggström     Dr.  Carita  Hedenstedt     Dr.  Osman  Fathi     Dr.  Lennart  Runeson     Dr.  Göran  Isacsson     Patrik  Friberg  Leg.  Apotekare.  Product  Manager  Servier,  Sweden.   Tack  för  statistiken  kring  Valdoxan®  och  material  till  bland  annat  redovisningen  och  rapporten.  Även  ett   stort  tack  för  att  jag  fick  delta  på  marknadsföringsdagen  i  Uppsala       Johan  Olofsson,  Leg.  Apotekare,  Läkemedelsindustriföreningen,  LIF.     Tack  för  hjälpen  med  läkemedelsinformationen  samt  stöd  under  terminen.     Karin  Carlqvist,  Forskningssjuksköterska  Psykiatri  Sydväst,  Karolinska  Universitetssjukhuset  i  Huddinge.   Tack  för  de  dagarna  jag  fick  vara  med  dig  under  terminen.       Anneli  Isoniemi,  1:e  Mentalskötare,  Affektiva  Mottagningen  M59,  Karolinska  Universitetssjukhuset  i   Huddinge.  Tack  för  hjälpen  med  utlämning  och  insamling  av  enkät.     Gojka  Mandic  Sjuksköterska,  Affektiva  Mottagningen  M59  Karolinska  Universitetssjukhuset  Huddinge.     Tack  för  redogörelse  kring  dina  kliniska  erfarenheter  i  ljusterapi.     Ett  stort  tack  till  er  Alla  som  fyllde  i  enkäten  och  för  att  ni  har  haft  en  positiv  inställning  till  mitt   fördjupningsprojekt.     Sist  men  inte  minst  Familjen  Le,  Familjen  Olofsson  och  alla  vänner.   Tack  för  stöd  och  omtanke.       Thina Le Thina  Le   Email:  thina.t.le@gmail.com   Mobil:  0725174010   23
  • 24. 8.  REFERENSER   [1]  Wessling  A.,  &  Ramsberg  J.,  TLV,  Tandvårds-­‐  och  Läkemedelsförmånsverket  ”genomgången  av  läkemedel  mot  depression”.    1:a   upplagan,  Första  tryckningen  december  2008.       [2]  Mojtabai  R.,  Olfson  M.,  Mechanic  D.,  Perceived  need  and  help-­‐seeking  in  adults  with  mood,  anxiety,  or  substance  use  disorders.   Arch  Gen  Psychiatry.  59:77-­‐84(2002).     [3]SBU-­‐statens  beredning  för  medicinsk  utvärdering,  Behandling  av  depressionssjukdomar  en  systemisk  litteratur  översikt,  volym  1   och  2,  Maj  2004.       [4]  Hagnell  O.,  Essen-­‐Möller  E.,  Lanke  J.,  Öjesjö  L.,  Rorsman  B.,  The  incidence  of  mental  illness  over  a  quarter  of  a  century.  Stockholm:   Almqvist  och  Wiksell;  1990.     [5]  SBU-­‐statens  beredning  för  medicinsk  utvärdering,  Behandling  av  depressionssjukdomar  en  systemisk  litteratur  översikt,  volym  1   och  2,  Maj  2004.       [6]  SBU-­‐statens  beredning  för  medicinsk  utvärdering,  Behandling  av  depressionssjukdomar  en  systemisk  litteratur  översikt,  volym  1   och  2,  Maj  2004.       [7]  Socialstyrelsens  ”Vård  av  patienter  med  depression  och  ångest,  en  nulägesrapport”   http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-­‐9-­‐9  [2009-­‐12-­‐01].     [8]  Isometsä  E.,  Aro  S.,  Aro  H.,  Depression  in  Finland:  a  computer  assisted  telephone  interview  study.  Acta  Psychiatr  Scand.  96:122-­‐8   (1997)  (originalartikel  ej  läst,  författaren  har  tagit  del  av  sammanfattning  i  referens  5)     [9]  SBU-­‐statens  beredning  för  medicinsk  utvärdering,  Behandling  av  depressionssjukdomar  en  systemisk  litteratur  översikt,  volym  1   och  2,  Maj  2004     [10]  SBU-­‐statens  beredning  för  medicinsk  utvärdering,  Behandling  av  depressionssjukdomar  en  systemisk  litteratur  översikt,  volym   1  och  2,  Maj  2004.     [11]  WHO,  World  Health  Organisation   http://www.who.int/mental_health/media/swed.pdf  [2009-­‐12-­‐01].     [12]  WHO,  World  Health  Organisation    http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/en/  [2009-­‐12-­‐01].     [13]  Isacsson  G.,  Bergman  U.,  Rich  CL.,  Epidemiological  data  suggest  antidepressants  reduce  suicide  risk  among  depressives.  Journal   of  Affective  Disorders.  4;41(1):1-­‐8  (1996).     [14]  Wessling  A.,  &  Ramsberg  J.,  TLV,  Tandvårds-­‐  och  Läkemedelsförmånsverket  ”genomgången  av  läkemedel  mot  depression”.    1:a   upplagan,  Första  tryckningen  december  2008.       [15]  American  Psychiatric  Association.  Diagnostic  and  statistical  manual  of  mental  disorders.  4th  ed.  Washington:  APA  (1994).     [16]  Partonen  T.,  Magnusson  A.,  Seasonal  affective  disorder  practice  and  research,  Oxford  University  Press  2001,Antony  Rowe  Ltd.,   Eastbuorne  pp  11-­‐17  (2004).     [17]  Läkemedelsvärlden   http://www.lakemedelsvarlden.se/zino.aspx?articleID=12736  [2009-­‐12-­‐01].     [18]  Socialstyrelsens  Nationella  riktlinjer  för  depressionssjukdom  och  ångestsyndrom-­‐beslutsstöd  för  prioriteringar   http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-­‐126-­‐85  [2009-­‐12-­‐01].     [19]  Läkemedelsverkets  Behandlingsrekommendation,  Farmakoterapi  vid  unipolär  depression  hos  vuxna  och  äldre.   http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso-­‐-­‐-­‐sjukvard/Behandlings-­‐-­‐rekommendationer/Behandlingsrekommendation-­‐-­‐-­‐ listan/Depression-­‐hos-­‐vuxna-­‐och-­‐aldre/  [2009-­‐12-­‐01].     [20]  Cullberg  J,  Sandell  R,  Schubert  J,  Werbart  A.  Nya  riktlinjer  raderar  ut  den  dynamiska  psykoterapin.  Läkartidningen  106:1024-­‐6   (2009).     [21]  Cullberg  J,  Sandell  R,  Schubert  J,  Werbart  A.  Nya  riktlinjer  raderar  ut  den  dynamiska  psykoterapin.  Läkartidningen  106:1024-­‐6   (2009).     [22]  Läkemedelsvärlden  Debatt    http://www.lakemedelsvarlden.se/zino.aspx?articleID=12941  [2009-­‐11-­‐20].     [23]  Svenska  psykiatriska  föreningen,  arbetsgrupp,  ledare  Hans  Ågren  arbetsgruppen  träffade  Socialstryrelsens  författargrupp  april   17  för  en  diskussion,   http://www.svenskpsykiatri.se/remisser.html  [2009-­‐12-­‐01].     24