Fistulas gastrointestinales

Fístulas gastrointestinales
Presentado por: Dra. Tania Gallardo, Dra. Paola Townsley, Dra. Celyvette Ruiz, Dr. Roger Vargas
Médicos Internos
Servicio de Cirugía
Hospital Luis “Chicho” Fábrega
25 de junio de 2020

OBJETIVOS
1. Caracterizar las fístulas gastrointestinales
2. Describir el abordaje diagnóstico y terapéutico de las mismas.

INTRODUCCIÓN
Las fístulas gastrointestinales representan una entidad patológica complicada
grave, con efectos psicológicos adversos por la alta carga emocional tanto
para el paciente, y familiares como para el equipo médico tratante, dado lo
catastrófico de los signos, síntomas, comorbilidades asociadas y el tiempo
que se emplea desde el diagnóstico hasta el desenlace final (curación-
perpetuación o muerte).
Yeo CJ, MD. Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract. 2013.

Definición
• Latín: Tubo, flauta
• Comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas.
Zinner, M et al. Maingot’s abdominal operations. 13th edition. McGrawGill Education. 2019
Durán Muñoz Cruzado et al. Actualización sobre el manejo de la fístula enterocutánea y fístula enteroatmosférica.
Cir Andal 2019;30(1):40-47. Presentado por: Dra. Tania Gallardo, Dra. Paola Townsley, Dra. Celyvette Ruiz, Dr. Roger Vargas

Fístula
Fístula
Enterocutánea
Fístula
Enteroatmosférica
Fístula
Gastrointestinal

HISTORIA
1822: caso de Alexis Saint Martin quien sufrió una herida por arma de
fuego a nivel abdominal como accidente durante el ejercicio de su
oficio y quien desarrollo una fistula gastro-cutánea de difícil manejo, la
cual no pudo ser corregida quirúrgicamente y permaneció indemne
hasta la fecha de su fallecimiento 58 años después del incidente.

EPIDEMIOLOGÍA
• En 80% de los casos, las fístulas gastrointestinales son efectos
secundarios de complicaciones quirúrgicas; en el 20% restante son
espontáneas, resultado de la enfermedad inflamatoria intestinal,
cáncer o radioterapia.
• Las fístulas enterocutáneas se acompañan de una tasa de mortalidad
de 10 a 15%, relacionada sobre todo con sepsis o una enfermedad
subyacente.

EPIDEMIOLOGÍA
• En total, 50% de las fístulas intestinales cierra de manera espontánea.
• Las intervenciones quirúrgicas por fístulas se acompañan de una tasa
de morbilidad mayor de 50%, que incluye una tasa de recurrencia de
10%.

Clasificación
• Espontánea vs post operatoria
• Anatómica
• Proximal: gástrica, duodenal, yeyunal, íleon proximal
• Distal: íleon distal, colon
• Fisiológica según débito (o gasto) diario
• Bajo débito: < 200 cc/día
• Moderado débito: 200-500 cc/día
• Alto débito: > 500 cc/día

CLASIFICACIÓN

FACTORES DE RIESGO
Estudio prospectivo del Dr. Luján, que tuvo como muestra (N=610) pacientes
mayores de 16 años llevados a cirugía y tuvieron como mínimo una
anastomosis intestinal en los años 2006 al 2008 en el Hospital del
Morristown Medical Center.
1. Cirugía previa
2. Quimioterapia previa
3. Tratamiento con esteroides
4. Anticoagulación previa
5. Anastomosis en Colon Izquierdo
6. Cáncer de colon.
7. Infección de sitio operatorio en posoperatorio
8. Transfusión sanguínea intraoperatoria
9. Pérdida de sangre mayor a 400mL intraoperatorio.

FACTORES DE RIESGO
Estudio retrospectivo y multicéntrico adelantado por el Dr. Masoomi (30),
con una muestra (n=646,414) de pacientes que fueron llevados a resección
colónica y rectal.
1. Edad mayor a 65 años.
2. Sexo masculino
3. Antecedentes Patológicos de: E.P.O.C. y Diabetes Mellitus.
4. Obesidad
5. Patología intestinal de base: Enfermedad de Crohn.
6. Cirugía de urgencia.
7. Cirugía abierta.
8. Liberación de adhesiones intestinales.
9. Colectomía transversa

Diagnóstico
• Fiebre + dolor abdominal
• Salida de contenido abdominal a través de incisión o del ombligo,
acompañada de gas.
• Hialina vs amarilla o verde (seroma o infección de herida)
• Fístula espontánea por neoplasia o enfermedad inflamatoria:
indolente
• Prueba de con azul de metileno, carbón activado o índigo carmín

Complicaciones

Depleción de volumen de 50 – 3000 ml/día.
Fistulas de alto gasto > duodenales y yeyunales.
Mortalidad de 35%
Fistulas distales = menor pérdida de fluido.
DHE:
• Hipovolemia
• Hipokalemia
• Acidosis metabólica
Anormalidades de fluidos y electrolitos

• Hipokalemia
- Pérdida a través de el efluente de la fistula
- Hipovolemia
- Sepsis
• Acidosis metabólica
- Pérdida de jugo pancreático > fístulas intestinales proximales.
• Alcalosis metabólica
- Pérdida de ácido clorhídrico > fístulas gástricas.

Malnutrición
• Desnutrición proteico-calórica y el agotamiento de minerales
y micronutrientes.
• Agotamiento de magnesio, selenio y zinc.
• La deficiencia nutricional puede verse exacerbada por las
demandas metabólicas adicionales de sepsis o cirugía
adicional.

Sepsis
Determinante de mortalidad en pacientes con fistula.
Abscesos abdominales pueden causar y complicar las fistulas.
La sepsis abdominal no controlada puede provocar bacteriemia,
infección local y distante e insuficiencia orgánica multisistémica.
Defectos en la pared abdominal predisponen a los pacientes a
episodios repetidos de sepsis.

Anormalidades de la pared abdominal y
heridas.
• La erosión y la excoriación de la piel ocurren comúnmente por una
fístula gastrointestinal que drena externamente.
• Mayor gravedad en fistulas proximales.
• La desnutrición contribuye retrasar la cicatrización o formación de
tejido de granulación.
• Aislamiento de fistulas enteroatmosféricas de las asas de granulación
de las asas de intestinos vecinas.

Otras complicaciones
• Hemorragia gastrointestinal como resultado de fistula entre ID y un
vaso sanguíneo.
• Anemia crónica = tracto fistuloso friable.
• Malabsorción y diarrea.
• Carcinoma en fístulas crónicas.

Manejo de fístula gastrointestinal
Estabilización Investigación Decisión
Terapia
definitiva
Curación

Manejo de fístulas gastrointestinales
• Objetivo principal: restaurar la continuidad del tracto intestinal
• Impacto mental y emocional
• Periodo largo de convalescencia
• 1960s vs manejo moderno

Estabilización
• Fluidos IV
• Control de infección
• Gasto de la fístula y diuresis
• Protección de la piel adyacente
• Especial atención: identificación y determinar origen del trayecto
fistuloso, presencia de colecciones de fluido u abscesos asociados.

Estabilización
• Resuscitación
• Nutrición
• Control de sepsis y gasto por la fístula
• Soporte farmacológico

Estabilización
Resuscitación
• El manejo inicial se debe dirigir a:
• Hipovolemia
• Anemia
• Hipoalbuminemia
• Déficit de Na, K, Cl
• Pérdida de sales biliares
• Trastornos ácido base

Estabilización
Resuscitación
• Colocación de sonda foley à balance hídrico estricto
• Diuresis > 0.5 cc/kg/h
• Colocación de CVC à NPT
• Corrección de depleción de K, Ca, P, Mg
• Bicarbonato de sodio: corrección de acidosis metabólica (fístula de
alto gasto o fístula proximal)

Estabilización
Resuscitación
• Reposición de Albúmina IV para disminuir la presión oncótica,
minimizar el edema y mejorar cicatrización
• Balance nitrogenado positivo à estabilización y sanar fístula

Estabilización
Nutrición
• Malnutrición 55-90% a pesar de soporte nutricional agresivo
• Ruta enteral > NPT
• Nutrición más eficaz
• Se mantiene la barrera de mucosa intestinal e integridad inmunológica
• Estimula síntesis de proteínas hepáticas
• Disminuye incidencia de FMO y sepsis

Estabilización
Nutrición
• Malnutrición 55-90% a pesar de soporte nutricional agresivo
• Ruta enteral > NPT… si no se administra apropiadamente
• Complicaciones
• Diarrea
• Broncoaspiración
• Isquemia intestinal

Estabilización
Nutrición
Tubo de alimentación
• Posterior a la lesión
• Fístula gástrica, duodenal o pancreática à por debajo del ángulo de
Treitz (disminuye riesgo de aspiración)

Estabilización
Nutrición
Se prefiere la NPT cuando aumenta el gasto por la fístula y en caso de
íleo adinámico persistente
Bajo gasto: 30-35 kcal/kg/día con 1-2 g proteína/kg/día
Alto gasto:
1.5-2.5 g proteína/kg/día
2x vitaminas, elementos traza, zinc
10x Vitamina C

Estabilización
Control de sepsis y del gasto de la fístula
Presencia de abscesos o colecciones
• Drenaje percutáneo guiado por imagen
Controlar drenaje de fístula
• Inadecuado: loculización interna, formación de absceso o peritonitis
• Un solo drenaje: oclusión vs volumen de salida excede la capacidad
del cateter

Estabilización
Prevenir excoriación de piel
• Discomfort
• Aumenta requerimentos metabólicos
• Bolsa de colostomía u otro dispositivo; pasta estoma-adhvesiva, pasta
duoderm, polvo de goma de karaya, pasta de aluminio, tintura de
benzoína, crema de óxido de zinc o mentol

Estabilización
Terapia VAC:
• Controlar drenaje de fístula
• Protege la piel
• Disminuye cambios de apósito
• Promueve curación de fístula

Estabilización
Infección bacteriana y erosión caústica por enzimas digestivas
• Rápida diseminación de proceso infeccioso por planos à fasceitis
necrotizante y gangrena gaseosa.
• Manejo agresivo: incisión y drenaje, debridamiento, atb apropiada

Estabilización
Sepsis intraabdominal
• ATB no obvia necesidad de manejo qx o vía drenaje percutáneo
guiado por USG o TC.
• LPE: evitar reparación quirúrgica definitiva de la fístula (baja tasa de
éxito en contexto de sepsis subyacente).
• Cultivo de fístula por bacterias y hongos + cultivos esputo, orina,
herida, sangre periférica, CVC.

Estabilización
Soporte farmacológico
Análogos de somatostatina (octreotide)
IBP o antagonistas de receptor H2 de histamina
Agentes antiperistálticos (loperamida) 20-30 min previo a la
alimentación
Enfermedad de Crohn: ciclosporina, azatioprina o 6 mercapto purina,
infliximab

Investigación
• Definición anatómica de la fístula
• Identificación de hallazgos de complicación: abscesos, estrechez, u
obstrucción distal.

Investigación
• Administración oral de azul de metileno, carbón activado, carmín
índigo
• Presencia de la fistula
• No identifica origen
• Primera prueba à fistulograma
• Define dimensiones de fístula y su localización anatómica

Investigación
• Fistulograma à estudio de contraste completo (oral o a través de
tubos intraluminales); enema de bario o contraste hidrosoluble
• TC o USG: define anatomía de la vecindad a la fistula y evalúa
presencia de abscesos o procesos no reconocidos asi como
obstrucción distal

Decisión
• Tipo y tiempo
• Determinar posibilidad de cierre espontáneo
• Localización anatómica
• Favorable: orofaringe, esófago, muñón duodenal, páncreas, árbol biliar y yeyuno.
• Desfavorables: estómago, duodeno lateral, ligamento de Treitz, íleo

Decisión
• Factores positivos:
• Adecuado estado nutricional
• Ausencia de sepsis
• Etiología: post qx o secundarias a apendicitis o diverticulitis
• Tejido adyacente sano
• Fístula pequeña: tracto > 2 cm, diámetro < 1 cm2
• Enfermedad inflamatoria quiescente

Decisión
• Periodo convalesciente: soporte nutricional adecuado y vigilancia
estricta de nueva instauración de signos de sepsis
• Individualizar duración del manejo conservador
• Balance nitrogenado posiivo
• Disminución del gasto de la fístula
• No complicaciones sépticas

Decisión
• Factores negativos:
• F – cuerpo extraño
• R – radiación previa
• I – inflamación (Enf. De Crohn) o infección (absceso, sepsis)
• E – epitelización del tracto (fístula < 2 cm de largo)
• N – neoplasia
• D – obstrucción intestinal distal
• S – uso de esteroides

Decisión
• Factores pronósticos:
• 3x mayor: fístula de bajo gasto
• 5x mayor: fístulas post operatorios
• 2x mayor: fístulas duodenales
• 33% cierre espontáneo, mortalidad total 36%
• 63% cierre fístulas duodenales laterales de alto gasto (1480 mL/día, con media de cierre
29 días, mortalidad 15%)

Decisión
• Curso conservador: permitir oportunidad de cierre espontáneo
• 32-80%
• Reber et al: 90% fístulas intestino delgado (1 mes), <10% (>2 meses), ninguna
(> 3 meses)
• Plan de manejo: al menos 1 mes de manejo no operatorio, con extensiones
razonables si la fístula muestra signos de lento pero continua cicatrización.
• Retraso de la cirugía: cese de reacción peritoneal e inflamación, optimizar
nutrición.

Decisión
• Curso conservador: permitir oportunidad de cierre espontáneo
• Hospitalización: 2-3 meses
• “Una fístula que no ha cerrado a las 4-6 semanas, es poco probable que cierre
y está indicada la cirugía”
• Decisión según condición del paciente y estado de su abdomen
• Mayor posibilidad de éxito: abdomen blando, no indurado, buen estado nutricional,
ausencia de sepsis, sin desequilibrio hidroelectrolítico
• En ciertos casos, periodo de espera > 6 semanas

• Factores pronósticos negativos de cierre:
• Características de la fístula
• Múltiples aberturas fistulosas
• Defecto > 1 cm
• Tracto fistuloso corto
• Anomalía del intestino al origen de la fístula
• Radiación
• Enfermedad intestinal inflamatoria
• Fístula de alto gasto
• Fístula de origen yeyunal
Decisión

Manejo definitivo
• Planeamiento quirúrgico cuidadoso
• Paciente estable, no séptico, adecuado estado nutricional
• Tiempo más favorable para la reintervención
• A los 10 días del diagnóstico o luego de 4 meses
• Morbilidad prolongada, riesgo de mortalidad, estrés psicológico significativo
• Discutir tiempo de curación y expectativa realista con los pacientes

• Debe tener como objetivo principal
• No crear nueva enterotomìa
• Mejor oportunidad de curacion de la fistula
• Restablecer la continuidad intestinal
• Objetivos secundarios:
• Minimizacion de los cuidados de la herida y otros procedimientos quirurgicos
• Preservacion maxima de la longitud del intestino
Manejo definitivo

• Requisitos previos para intervencion quirúrgica definitiva
• Optimización de la nutrición
• Erradicación de la infección
• Tratamiento de la morbilidad psicològica
• Evidencia clínica de cicatrices suavizantes y pared abdominal en el examen
Manejo definitivo

Curación
• Nutrición óptima pre y post operatoria
• NPT y/o nutrición enteral à transición a ingesta oral completa con el tiempo
• Aporte de 1500 kcal/día vía enteral
• Mortalidad: 20%
• Fístulas post operatorias: mortalidad 2%, morbilidad 12%
• Complicaciones tardías: síndrome de intestino corto, recurrencia de
fístulas, obstrucción de intestino delgado por adherencias.

FÍSTULA DUODENAL
Etiología frecuente
• Resección gástrica total o distal
• Cirugía de duodeno o páncreas
• Lesión inadvertida o excisión intencional de una porción del duodeno
en cirugía de colon, aorta, renal o tracto biliar
Resto: casos espontáneo secundarios a trauma, malignidad,
enfermedad de Crohn, úlceras
• Clasificación según pronóstico: muñón duodenal > duodeno lateral

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