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Universidade Federal de Goiás
Programa de Residência Médica-HC/UFG
Departamento de Clínica Médica

HEPATITES CRÔNICAS

Tatiana de Souza Pina Lobo – R1 Clínica Médica
Dr. Rodrigo Sebba Aires - Orientador
Hepatites Crônicas
Causas:
– Virais:
– Autoimune;
• Hepatite B;
– Genéticas:
• Hepatite B+D;
• Doença de Wilson;
• Hepatite C.
• Deficiência de α1-antitripsina.
– Medicamentos:
– Alterações metabólicas:
• Metildopa;
• NASH
• Nitrofurantoína;
• Amiodarona;
• Isoniazida.
Hepatites Crônicas
Causas:
– Virais:
• Hepatite B;
• Hepatite B+D;
• Hepatite C.
– Medicamentos:
• Metildopa;
• Nitrofurantoína;
• Amiodarona;
• Isoniazida.

– Autoimune;
– Álcool;
– Genéticas:
• Doença de Wilson;
• Deficiência de α1-antitripsina.
– Alterações metabólicas:
• EHNA.
Hepatite B
Hepatite B
• Epidemiologia:
– 1/3 da população apresentam evidência sorológica
de infecção prévia ou atual;
– 350 milhões de pessoas estão infectadas
cronicamente;
– 1 milhão de mortes ao ano;
– 5-10% dos transplantes;
– 2-5% em fase de cirrose evoluem com CHC.
Hepatites crônicas
Hepatites crônicas
Hepatite B
• Manifestações clínicas:
– Assintomáticas;
– Fadiga, desconforto em hipocôndrio D;
– Sintomas constitucionais, icterícia, estigmas de
insuficiência hepática;
– Exacerbações agudas com ↑ de ALT e de AFP
(<400);
– Manifestações extra-hepáticas (glomerulonefrite
membranosa, poliarterite nodosa, acrodermatite
papular).
Hepatite B
• História Natural:
– 5 fases:
1.Imunotolerância:
2.Imunorreativa;
3.Portador inativo;
4.Portador crônico HbeAg-negativo;
5.HBsAg negativo.
Hepatite B
• História Natural:
– 5 fases:
1.Imunotolerância:
• HBeAg +;
• HBV-DNA ↑ ↑ ↑;
• Aminotransferases normais ou em baixos
níveis;
• Necroinflamação discreta ou ausente;
• Fibrose discreta ou ausente.
Hepatite B
• História Natural:
– 5 fases:
2.Imunorreativa:
• HBeAg +;
• HBV-DNA ↑;
• Aminotransferases níveis aumentados;
• Necroinflamação moderada a grave;
• Fibrose em rápida progressão.
Hepatite B
• História Natural:
– 5 fases:
3.Portador inativo do HBV:
• Soroconversão: HBeAg  Anti-HBe;
• HBV-DNA ↓;
• Aminotransferases níveis normais;
• HBsAg ↓ e soroconversão para Anti-HBs.
Hepatite B
• História Natural:
– 5 fases:
4.Portador crônico HbeAg negativo:
• Soroconversão: HBeAg  Anti-HBe;
• HBV-DNA e Aminotransferases
flutuantes;
• Variantes pré-core.

níveis
Hepatite B
• História Natural:
– 5 fases:
5.HBsAg negativo:
• HBV-DNA, geralmente, indetectável;
• Anti-HBc + com ou sem Anti-HBs +.
Infecção oculta pelo HBV (<200UI/ml)
Hepatite B
Avaliação pré-terapêutica:
– Hemograma;
– AST/ALT;
– FA/GGT,
– TAP,
– Albumina,
– USG hepática.
– HBV-DNA (UI/mL);

– HDV, HCV, HIV;
– Álcool;
– Autoimune
– Esteatose ou Esteato-hepatite;
– Biópsia hepática, se:
• ALT elevada;
• HBV-DNA > 2000UI/mL.
Hepatite B
• Tratamento:
– Indicações baseadas em três critérios:
• Níveis de HBV-DNA;
• Níveis séricos de aminotransferases;
• Grau ou estágio histológico.
Hepatite B
• Tratamento:
– Indicações baseadas em três critérios:
• Níveis de HBV-DNA >2000 UI/mL;
• ALT acima do limite superior;
• Biópsia hepática com moderada a severa
atividade necroinflamatória e/ou fibrose
(METAVIR A2/F2).
Hepatite B
• Tratamento:
– Grupos especiais:
• Pacientes imunotolerantes (seguimento);
• Pacientes
com
hepatite
crônica
leve
(seguimento);
• Pacientes com cirrose compensada e HBVDNA detectável (tratar);
• Pacientes com cirrose descompensada (tratar).
Hepatite B
• Tratamento:
– Interferon-α;
– Interferon-α peguilado;
– L-nucleosídeos: lamivudina, telbivudina
emtricitabina;
– Análogos da deoxiguanosina: entecavir;
– Adefovir e tenofovir

e
Hepatite B
• Tratamento:
– Interferon-α convencional ou peguilado:
• Ausência de resistência;
• Possibilidade de resposta virológica sustentada;
• Duração: 48sem  HBeAg +;
• Associação com lamivudina: melhor resposta,
mas não garante resposta sustentada.
Hepatite B
• Tratamento:
– Entecavir e tenofovir:
• Elevada barreira à resistência;
• Primeira linha em monoterapia.
– Adenofovir é mais caro e menos eficaz;
– Telbividina: elevada taxa de resistência;
– Lamivudina: elevada taxa de resistência.

Tratamento a longo prazo se não atinge resposta virológica
sustentada, ou seja, não há soroconversão-HBeAg,
Manter tratamento por 6-12 meses após soroconversão-HBeAg!
em HBeAg- ou em cirróticos.
Hepatite B
• Falência terapêutica:
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• Queda < 1log10 em 12 semanas;
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– Resposta virológica parcial:
• HBV-DNA detectável durante terapia contínua.
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Hepatite C
• Definição:
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detectável
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• Ausência de sinais e sintomas;
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Hepatite C
• Epidemiologia:
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• Progressão depende de:
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hepática.
Hepatite C
• Exames pré-terapêuticos:
– Hemograma;
– ALT, AST, FA, GGT;
– TAP, bilirrubinas e albumina;
– Creatinina e glicemia de jejum;
– TSH;
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– Sorologia Hep. A e B;
Hepatite C
• Exames pré-terapêuticos:
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Hepatite C
• Indicação de Biópsia hepática:
– Doença hepática compensada;
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– Ausência de contraindicações às drogas usadas
para tratamento.
Hepatite C
• Recomenda-se tratamento:
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atividade inflamatória;
– Atividade inflamatória ≥ A2 (METAVIR) com
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Hepatite C
• Tratamento:
– Interferon-α;
– Interferon peguilado α-2a e α-2b;
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crônica compensada , dispostos a se tratarem e que
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Hepatite C
• Tratamento:
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• Tratamento:
– Genótipos 2/3:
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– Carga viral superior a 600.000UI/mL
IFN peguilado + ribavirina (24-48 sem).
Hepatite C
• Características associadas ao sucesso terapêutico são:
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– Carga viral baixa (< 600.000UI/mL);
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Hepatite Auto-Imune
Hepatite Auto-Imune
• Introdução:
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Hepatite Auto-Imune
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Hepatite Auto-Imune
• Quadro clínico:
– Sugestivo de hepatite aguda (infância);
– Dispnéia, astenia, emagrecimento, anorexia, febre,
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Hepatite Auto-Imune
• Laboratório:
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• Tratamento:
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Doença de Wilson
• Introduçao:
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• Quadro clínico:
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ataxia,
Doença de Wilson
• Diagnóstico:
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• Tratamento:
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• D-penicilamina;
• Molibidênio;
• Zinco;
• Dimercaptopropanol.
•

•
•
•

EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B.
European Association for the Study of the Liver. Journal of Hepatology 50 (2009)
227–242;
Hepatitis B: The Virus and Disease. T. Jake Liang. American Association for the
Study of Liver Diseases. PubLished online In Wiley Interscience.
Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite viral c e coinfecções.
Série A. Normas e Manuais Técnicos. Brasília/DF(2011).
EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection.
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Hepatites crônicas

  • 1. Universidade Federal de Goiás Programa de Residência Médica-HC/UFG Departamento de Clínica Médica HEPATITES CRÔNICAS Tatiana de Souza Pina Lobo – R1 Clínica Médica Dr. Rodrigo Sebba Aires - Orientador
  • 2. Hepatites Crônicas Causas: – Virais: – Autoimune; • Hepatite B; – Genéticas: • Hepatite B+D; • Doença de Wilson; • Hepatite C. • Deficiência de α1-antitripsina. – Medicamentos: – Alterações metabólicas: • Metildopa; • NASH • Nitrofurantoína; • Amiodarona; • Isoniazida.
  • 3. Hepatites Crônicas Causas: – Virais: • Hepatite B; • Hepatite B+D; • Hepatite C. – Medicamentos: • Metildopa; • Nitrofurantoína; • Amiodarona; • Isoniazida. – Autoimune; – Álcool; – Genéticas: • Doença de Wilson; • Deficiência de α1-antitripsina. – Alterações metabólicas: • EHNA.
  • 5. Hepatite B • Epidemiologia: – 1/3 da população apresentam evidência sorológica de infecção prévia ou atual; – 350 milhões de pessoas estão infectadas cronicamente; – 1 milhão de mortes ao ano; – 5-10% dos transplantes; – 2-5% em fase de cirrose evoluem com CHC.
  • 8. Hepatite B • Manifestações clínicas: – Assintomáticas; – Fadiga, desconforto em hipocôndrio D; – Sintomas constitucionais, icterícia, estigmas de insuficiência hepática; – Exacerbações agudas com ↑ de ALT e de AFP (<400); – Manifestações extra-hepáticas (glomerulonefrite membranosa, poliarterite nodosa, acrodermatite papular).
  • 9. Hepatite B • História Natural: – 5 fases: 1.Imunotolerância: 2.Imunorreativa; 3.Portador inativo; 4.Portador crônico HbeAg-negativo; 5.HBsAg negativo.
  • 10. Hepatite B • História Natural: – 5 fases: 1.Imunotolerância: • HBeAg +; • HBV-DNA ↑ ↑ ↑; • Aminotransferases normais ou em baixos níveis; • Necroinflamação discreta ou ausente; • Fibrose discreta ou ausente.
  • 11. Hepatite B • História Natural: – 5 fases: 2.Imunorreativa: • HBeAg +; • HBV-DNA ↑; • Aminotransferases níveis aumentados; • Necroinflamação moderada a grave; • Fibrose em rápida progressão.
  • 12. Hepatite B • História Natural: – 5 fases: 3.Portador inativo do HBV: • Soroconversão: HBeAg  Anti-HBe; • HBV-DNA ↓; • Aminotransferases níveis normais; • HBsAg ↓ e soroconversão para Anti-HBs.
  • 13. Hepatite B • História Natural: – 5 fases: 4.Portador crônico HbeAg negativo: • Soroconversão: HBeAg  Anti-HBe; • HBV-DNA e Aminotransferases flutuantes; • Variantes pré-core. níveis
  • 14. Hepatite B • História Natural: – 5 fases: 5.HBsAg negativo: • HBV-DNA, geralmente, indetectável; • Anti-HBc + com ou sem Anti-HBs +. Infecção oculta pelo HBV (<200UI/ml)
  • 15. Hepatite B Avaliação pré-terapêutica: – Hemograma; – AST/ALT; – FA/GGT, – TAP, – Albumina, – USG hepática. – HBV-DNA (UI/mL); – HDV, HCV, HIV; – Álcool; – Autoimune – Esteatose ou Esteato-hepatite; – Biópsia hepática, se: • ALT elevada; • HBV-DNA > 2000UI/mL.
  • 16. Hepatite B • Tratamento: – Indicações baseadas em três critérios: • Níveis de HBV-DNA; • Níveis séricos de aminotransferases; • Grau ou estágio histológico.
  • 17. Hepatite B • Tratamento: – Indicações baseadas em três critérios: • Níveis de HBV-DNA >2000 UI/mL; • ALT acima do limite superior; • Biópsia hepática com moderada a severa atividade necroinflamatória e/ou fibrose (METAVIR A2/F2).
  • 18. Hepatite B • Tratamento: – Grupos especiais: • Pacientes imunotolerantes (seguimento); • Pacientes com hepatite crônica leve (seguimento); • Pacientes com cirrose compensada e HBVDNA detectável (tratar); • Pacientes com cirrose descompensada (tratar).
  • 19. Hepatite B • Tratamento: – Interferon-α; – Interferon-α peguilado; – L-nucleosídeos: lamivudina, telbivudina emtricitabina; – Análogos da deoxiguanosina: entecavir; – Adefovir e tenofovir e
  • 20. Hepatite B • Tratamento: – Interferon-α convencional ou peguilado: • Ausência de resistência; • Possibilidade de resposta virológica sustentada; • Duração: 48sem  HBeAg +; • Associação com lamivudina: melhor resposta, mas não garante resposta sustentada.
  • 21. Hepatite B • Tratamento: – Entecavir e tenofovir: • Elevada barreira à resistência; • Primeira linha em monoterapia. – Adenofovir é mais caro e menos eficaz; – Telbividina: elevada taxa de resistência; – Lamivudina: elevada taxa de resistência. Tratamento a longo prazo se não atinge resposta virológica sustentada, ou seja, não há soroconversão-HBeAg, Manter tratamento por 6-12 meses após soroconversão-HBeAg! em HBeAg- ou em cirróticos.
  • 22. Hepatite B • Falência terapêutica: – Não-resposta-primária: • Queda < 1log10 em 12 semanas; • Mais frequente com o adefovir. – Resposta virológica parcial: • HBV-DNA detectável durante terapia contínua. – Avanço virológico: • Relacionada à resistência viral; • Elevados níveis basais ou lento declínio de HBV-DNA.
  • 24. Hepatite C • Definição: – Anti-HCV+ por mais de seis meses; –E HCV-RNA detectável (confirmação diagnóstica). • Ausência de sinais e sintomas; • ALT elevada intermitentemente.
  • 25. Hepatite C • Epidemiologia: – 60-85% cronificam; – 20% evoluem a cirrose; – 1-5% desenvolvem CHC. – 50% dos pacientes evoluem com crioglobulinemia!
  • 26. Hepatite C • Progressão depende de: – Idade >40 anos no momento da infecção; – Sexo masculino; – Uso de álcool; – Coinfecção com o vírus da hepatite B e/ou HIV; – Imunossupressão; – Esteatose hepática; – Resistência insulínica; – Atividade necroinflamatória à primeira biópsia hepática.
  • 27. Hepatite C • Exames pré-terapêuticos: – Hemograma; – ALT, AST, FA, GGT; – TAP, bilirrubinas e albumina; – Creatinina e glicemia de jejum; – TSH; – Anti-HIV ½; – Sorologia Hep. A e B;
  • 28. Hepatite C • Exames pré-terapêuticos: – EAS; – EPF; – Ultrassonografia abdominal; – Endoscopia digestiva alta se houver suspeita de hipertensão portal. Genotipagem
  • 29. Hepatite C • Indicação de Biópsia hepática: – Doença hepática compensada; – Contagem de plaquetas > 60.000/mm3; – Atividade de protrombina > 50%; – Ausência de contraindicações às drogas usadas para tratamento.
  • 30. Hepatite C • Recomenda-se tratamento: – Fibrose ≥ F2 (METAVIR), independentemente da atividade inflamatória; – Atividade inflamatória ≥ A2 (METAVIR) com presença de fibrose ≥ F1 (METAVIR).
  • 31. Hepatite C • Tratamento: – Interferon-α; – Interferon peguilado α-2a e α-2b; – Ribavirina (sempre em associação). • Indicações: – Paciente virgem de tratamento, com doença crônica compensada , dispostos a se tratarem e que não apresentem contraindicações às medicações.
  • 32. Hepatite C • Tratamento: – Genótipo 1: • IFN peguilado + ribavirina (48-72 sem). – Genótipos 4/5: • IFN peguilado + ribavirina (48-72 sem).
  • 33. Hepatite C • Tratamento: – Genótipos 2/3: • IFN conv. + ribavirina (24 sem); • Preditores de má resposta: – Escore METAVIR ≥ F3; – Manifestações clínicas de cirrose hepática; – Carga viral superior a 600.000UI/mL IFN peguilado + ribavirina (24-48 sem).
  • 34. Hepatite C • Características associadas ao sucesso terapêutico são: – Genótipo viral não-1; – Carga viral baixa (< 600.000UI/mL); – Ausência de fibrose e de atividade inflamatória; – Ausência de obesidade.
  • 36. Hepatite Auto-Imune • Introdução: – Doença inflamatória contínua; – Início e duração variáveis; – 2-25% dos adultos.
  • 37. Hepatite Auto-Imune • Introdução: – Há infiltrado linfo-plasmocitário em áreas portais e periportais; – Hipergamaglobulinemia (predomínio de IgG); – Auto-anticorpos não-órgão-específico: • Anticorpos antinucleares (70%); • Anti-músculo liso; • Anti-mitocondrial; • Anti-citosol; • Anti- antígeno solúvel do fígado.
  • 38. Hepatite Auto-Imune • Quadro clínico: – Sugestivo de hepatite aguda (infância); – Dispnéia, astenia, emagrecimento, anorexia, febre, mialgia (adulto); – Icterícia, colúria; – Manifestações extra-hepáticas (psoríase, artrite, DII, tireoidite).
  • 39. Hepatite Auto-Imune • Laboratório: – Aminotransferases (> 1000U/L); – Hipergamaglobulinemia (>2 g/dl); – C3 e C4 consumidos; – FA e GGT elevadas; – Hiperbilirrubinemia; – Hipoalbuminemia e TAP alargado; – Presença de auto anticorpos (1/80 ou 1/20).
  • 40. Hepatite Auto-Imune • Tratamento: – Indução/Manutenção: • Prednisona; • Azatioprina; • Associação PDN+AZA.
  • 42. Doença de Wilson • Introduçao: – Degeneração hepatolenticular; – Caracteriza-se pelo distúrbio (genético) metabólico do cobre.
  • 43. Doença de Wilson • Quadro clínico: – Hipodesenvolvimento somático; – Sintomas inespecíficos; – “Forma hepática” variável; – “Forma neurológica” (disartria, parkinsonismo, limitação intelectual); – Anel corneano de Kayser-Fleischer; ataxia,
  • 44. Doença de Wilson • Diagnóstico: – Predominantemente clínico; – Níveis de ceruloplasmina baixos; – Hemólise Coombs negativa; – Cobre sérico baixo (podendo estar normal ou elevado); – Cobre urinário de 24h elevado; – Cobre hepático elevado.
  • 45. Doença de Wilson • Tratamento: – Dieta (chocolates, castanhas, fígado, cogumelos); – Medicamentos: • D-penicilamina; • Molibidênio; • Zinco; • Dimercaptopropanol.
  • 46. • • • • EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. European Association for the Study of the Liver. Journal of Hepatology 50 (2009) 227–242; Hepatitis B: The Virus and Disease. T. Jake Liang. American Association for the Study of Liver Diseases. PubLished online In Wiley Interscience. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite viral c e coinfecções. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Brasília/DF(2011). EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection. European Association for the Study of the Liver. Journal of Hepatology (2011).

Notes de l'éditeur

  1. O diagnóstico de hepatite B aguda é realizada adequadamente poro achado de IgM anti-HBc no soro, particularmente numpaciente com HBsAg e sinais, sintomas ou exames laboratoriaiscaracterísticas de hepatite aguda. No entanto, em alguns casos,HBsAg é rapidamente eliminado a partir do soro, eIgM anti-HBc é o único marcador detectável quando opaciente apresenta hepatite. O teste para anti-HBc (total)e anti-HBs não são úteis em diagnóstico, e testandopara HBeAg e anti-HBe deve ser reservada para pessoasque teste positivo para HBsAg. O achado do HBsAg semIgM anti-HBc sugere a presença de hepatite crônicaB, mas o diagnóstico geralmente também repousa sobreencontrando de persistência de HBsAg durante pelo menos 6 meses
  2. (1) A&amp;apos;&amp;apos; imune fase &amp;quot;tolerante é caracterizada porHBeAg positividade, altos níveis de replicação do VHB(reflectido pelos elevados níveis de soro HBV DNA), normalou baixos níveis de transaminases, leve ou nãonecroinflammation fígado e progressão lenta ou nãode fibrose [3,5]. Durante esta fase, a taxade perda de HBeAg espontânea é muito baixa. este primeirofase é mais freqüente e mais prolongada em indivíduosinfectadas no período perinatal ou nos primeiros anos de vida.Devido a elevados níveis de viremia, estes pacientes sãoaltamente contagiosa.
  3. (2) A&amp;apos;&amp;apos; fase imune reativo &amp;quot;é caracterizada porPositividade HBeAg, um nível menor de replicação (comorefletido por baixos níveis séricos de HBV DNA),níveis aumentados ou flutuante de aminotransferases,necroinflammation hepática moderada ou gravee mais rápida progressão da fibrose em comparaçãopara a fase anterior [3,5]. Pode durar váriossemanas a vários anos. Além disso, a taxa deperda espontânea HBeAg é reforçada. esta fasepode ocorrer após vários anos de tolerância imunológicae é mais freqüentemente atingido em indivíduos infectadosdurante a vida adulta.
  4. (3) O&amp;apos;&amp;apos; estado de portador inativo do VHB &amp;quot;pode seguir soroconversãode HBeAg para anticorpos anti-HBe. elecaracteriza-se por soro muito baixos ou indetectáveisNíveis HBV DNA e aminotransferases normais.Como um resultado de controlo imunológico da infecção,esse estado confere um resultado favorável a longo prazocom um risco muito baixo de cirrose ou carcinoma hepatocelular ema maioria dos pacientes. Perda de AgHBs e soroconversãoOs anticorpos de anti-HBs pode ocorrer espontaneamente
  5. &amp;apos;&amp;apos; CHB HBeAg-negativos &amp;quot;podem seguir soroconversãode HBeAg para anti-HBe anticorpos durantea fase imune reactivo e representa uma posteriorfase na história natural do BAVT. É caracterizadapela reativação periódica com um padrão deflutuação dos níveis de HBV DNA e aminotransferasese hepatite ativa. Estes pacientes sãoHBeAg-negativos, e variantes porto VHB comsubstituições de nucleótidos no pré-core e / ou oregiões centrais basais promotores incapazes de expressar ouexpressando níveis baixos de HBeAg. HBeAg-negativosCHB está associado com baixas taxas de prolongadaremissão da doença espontânea. É importantee, por vezes difícil distinguir o verdadeiro inativoPortadores de HBV de pacientes com HBeAgnegative ativaCHB nos quais as fases de espontânearemissão pode ocorrer. Os ex-pacientes têm umbom prognóstico com um risco muito baixo de complicações,enquanto os pacientes últimos têm doença hepática ativacom um elevado risco de progressão para avançadofibrose hepática, cirrose e complicações subsequentescomo cirrose descompensada eHCC. Uma avaliação cuidadosa do paciente é necessáriae um seguimento mínimo de um ano com soroalanina aminotransferase (ALT) e HBV DNAos níveis de cada 3 meses geralmente permite a detecção deflutuações da atividade em pacientes com ativoHBeAg-negativos CHB [15].
  6. Na fase&amp;apos;&amp;apos; HBsAg-negativo &amp;quot;após a perda de AgHBs,baixo nível de replicação do VHB pode persistir com detectávelHBV DNA no fígado [16]. Geralmente, HBVDNA não é detectável no soro enquanto que o anti-HBc, com ou sem anti-HBs sãodetectável. Perda HBsAg está associada com a melhoriao resultado com risco reduzido de cirrose,descompensação e carcinoma hepatocelular. A relevância clínicade infecção pelo HBV oculto (HBV DNA detectávelno fígado com baixo nível [&amp;lt;200 unidades internacionais(UI) / ml] HBV DNA no sangue) não é clara [16].Imunossupressão pode levar a reactivação emestes pacientes
  7. A biópsia é também útil para avaliar outros possíveiscausas de doença hepática, tais como esteatose ou esteato-hepatite.Embora a biópsia hepática é um procedimento invasivo,o risco de complicações graves é muito baixa (1 /4,000-10,000). É importante que o tamanho doagulha biópsia ser suficientemente grande para precisamenteanalisar o grau da lesão hepática e fibrose [31](A1). A biópsia hepática geralmente não é necessária empacientes com evidência clínica de cirrose ou emaqueles nos quais o tratamento é indicado independentementedo grau de actividade ou a fase de fibrose(A1). Há um interesse crescente na utilização de não-invasivamétodos, incluindo marcadores séricos eelastografia transitória, para avaliar a fibrose hepáticacomplementar ou evitar uma biópsia do fígado
  8. Pontos finais de terapiaA terapêutica deve reduzir HBV DNA a um nível tão baixo quantopossível, de preferência abaixo do limite inferior de detecção doensaios de PCR em tempo real (10-15 IU / ml), para assegurar um graude supressão virológica que irá então conduzir aremissão bioquímica, histológica e melhoriaprevenção de complicações. Interferon alfa ou nucleósidos /análogo de nucleotídeo (NUC) induzida pela terapiaHBV DNA redução para níveis baixos está associada com a doençaremissão. Redução sustentada HBV DNA indetectável paraníveis é necessária para reduzir o risco deresistência à NUCs. Ele também aumenta a chance deHBe seroconversão HBeAg-positivos ea possibilidade de perda de AgHBs no médio e longo prazoem pacientes HBeAg positivos e HBeAg negativo. sePCR em tempo real não estiver disponível, HBV DNA deve sermedida pelo ensaio mais sensível possível.(1) Em pacientes HBeAg positivos e HBeAg negativo,o ideal de ponto final da terapia é sustentada HBsAgcom ou sem perda de seroconversão para anti-HBs.Isto está associado com uma completa e definitivaremissão da atividade da hepatite crônica Be um resultado a longo prazo melhorado (A1).(2) Em HBeAg-positivos, soroconversão HBe durávelé um satisfatório do ponto final, porque temfoi mostrado para ser associado com um prognóstico melhor(A1).(3) Em pacientes HBeAg-positivos que não atingiramSeroconversão HBe, e em HBeAg negativopacientes, uma mantida indetectável HBV DNAnível sobre o tratamento com NUCs ou indetectável sustentadoHBV DNA nível após a terapêutica com interferãoé o seguinte mais desejável do ponto final (A1).
  9. Indications for treatment must also take into account age, health status, and availability (disponibilidade)of anti-viral agents in individual countries.
  10. Imunotolerantes pacientes: não fazer exigir imediata biópsia do fígado ou terapia. Dar seguimentoé obrigatóriaPacientes com CHB leve: não podem exigir tratamento. O acompanhamento é obrigatórioPacientes com cirrose compensada e detectável HBV DNA podem ser considerados para tratamento mesmoSe os níveis de ALT normal e / ou níveis de HBV DNAsão abaixo de 2000 UI / ml (ou seja, cerca de 10.000cópias / ml) (B1).Pacientes com cirrose descompensada exigir urgentetratamento antiviral. Rápida e profunda supressão virale prevenção eficaz da resistência sãoparticularmente necessário neste grupo. Melhoria clínica significativa pode ser associado com o controle de viralreplicação, mas os pacientes com doença hepática muito avançadanem sempre pode se beneficiar se tratada nesta tardefase e devem ser considerados para o transplante de fígado(A1).
  11. O objectivo da terapia para a hepatite B é o de melhorarqualidade de vida e sobrevivência por prevenção da progressãoda doença para cirrose, cirrose descompensada,estágio final da doença hepática HCC e morte. Este objetivo podeser alcançado se a replicação do HBV pode ser suprimida em umaforma sustentada, a redução de acompanhamento, em histológicaactividade de hepatite crónica diminuindo o risco decirrose e diminuir o risco de HCC em não-cirróticapacientes e provavelmente também, mas em menor grau,em pacientes com cirrose hepática [37] (B1). No entanto, a infecção por HBVnão pode ser completamente eliminada, devido à persistênciade DNA circular covalentemente fechada (cccDNA) nanúcleo de hepatócitos infectados. As principais vantagens teóricas de interferão alfa(convencional ou peguilado) são a ausência de resistênciaeo potencial para imuno-mediada contenção deInfecção por HBV com uma oportunidade de obter um sustentadaresposta virológica off-tratamento e uma chanceperda de HBsAg em pacientes que alcançar e manterHBV DNA indetectável. Freqüentes efeitos colaterais einjecção subcutânea são as principais desvantagens dainterferão alfa tratamento. O interferão alfa é contra-indicadaem pacientes com descompensação HBV-relacionadacirrose ou doença auto-imune e naqueles comdepressão grave não controlada ou psicose (A1).Entecavir e tenofovir são potentes inibidores de HBVe têm uma elevada barreira à resistência [38,58,59].Assim, eles podem ser utilizadas com confiança como uma primeira linha de monoterapias(A1). O papel de monoterapia com entecavir outenofovir poderia ser modificado se taxas mais elevadas de resistênciatornar-se evidente com maior duração do tratamento.Adefovir é mais caro que tenofovir, é menos eficaz,e gera taxas mais elevadas de resistência (A1).Telbivudina é um inibidor potente de HBV mas, devido a umabaixa barreira genética à resistência, uma alta incidência deresistência tem sido observado em pacientes com valores basais de altaníveis de replicação e naqueles com detectávelHBV DNA após 24 semanas de terapia [41] (A1). A lamivudinaé um agente barato, mas gera muito elevadataxas de resistência com a monoterapia com [60,61] (A1).Várias opções de tratamento existem para indivíduopacientes, fazendo escolhas racionais para a primeira e secondlinetratamento às vezes difícil. Dois tratamento diferenteestratégias são aplicáveis ​​tanto em HBeAg positivoe HBeAg-negativos doentes com HBC: tratamento de finitoduração com interferon peguilado alfa ou NUCs etratamento a longo prazo com NUCs.
  12. O objectivo da terapia para a hepatite B é o de melhorarqualidade de vida e sobrevivência por prevenção da progressãoda doença para cirrose, cirrose descompensada,estágio final da doença hepática HCC e morte. Este objetivo podeser alcançado se a replicação do HBV pode ser suprimida em umaforma sustentada, a redução de acompanhamento, em histológicaactividade de hepatite crónica diminuindo o risco decirrose e diminuir o risco de HCC em não-cirróticapacientes e provavelmente também, mas em menor grau,em pacientes com cirrose hepática [37] (B1). No entanto, a infecção por HBVnão pode ser completamente eliminada, devido à persistênciade DNA circular covalentemente fechada (cccDNA) nanúcleo de hepatócitos infectados. As principais vantagens teóricas de interferão alfa(convencional ou peguilado) são a ausência de resistênciaeo potencial para imuno-mediada contenção deInfecção por HBV com uma oportunidade de obter um sustentadaresposta virológica off-tratamento e uma chanceperda de HBsAg em pacientes que alcançar e manterHBV DNA indetectável. Freqüentes efeitos colaterais einjecção subcutânea são as principais desvantagens dainterferão alfa tratamento. O interferão alfa é contra-indicadaem pacientes com descompensação HBV-relacionadacirrose ou doença auto-imune e naqueles comdepressão grave não controlada ou psicose (A1).Entecavir e tenofovir são potentes inibidores de HBVe têm uma elevada barreira à resistência [38,58,59].Assim, eles podem ser utilizadas com confiança como uma primeira linha de monoterapias(A1). O papel de monoterapia com entecavir outenofovir poderia ser modificado se taxas mais elevadas de resistênciatornar-se evidente com maior duração do tratamento.Adefovir é mais caro que tenofovir, é menos eficaz,e gera taxas mais elevadas de resistência (A1).Telbivudina é um inibidor potente de HBV mas, devido a umabaixa barreira genética à resistência, uma alta incidência deresistência tem sido observado em pacientes com valores basais de altaníveis de replicação e naqueles com detectávelHBV DNA após 24 semanas de terapia [41] (A1). A lamivudinaé um agente barato, mas gera muito elevadataxas de resistência com a monoterapia com [60,61] (A1).Várias opções de tratamento existem para indivíduopacientes, fazendo escolhas racionais para a primeira e secondlinetratamento às vezes difícil. Dois tratamento diferenteestratégias são aplicáveis ​​tanto em HBeAg positivoe HBeAg-negativos doentes com HBC: tratamento de finitoduração com interferon peguilado alfa ou NUCs etratamento a longo prazo com NUCs.
  13. O objectivo da terapia para a hepatite B é o de melhorarqualidade de vida e sobrevivência por prevenção da progressãoda doença para cirrose, cirrose descompensada,estágio final da doença hepática HCC e morte. Este objetivo podeser alcançado se a replicação do HBV pode ser suprimida em umaforma sustentada, a redução de acompanhamento, em histológicaactividade de hepatite crónica diminuindo o risco decirrose e diminuir o risco de HCC em não-cirróticapacientes e provavelmente também, mas em menor grau,em pacientes com cirrose hepática [37] (B1). No entanto, a infecção por HBVnão pode ser completamente eliminada, devido à persistênciade DNA circular covalentemente fechada (cccDNA) nanúcleo de hepatócitos infectados. As principais vantagens teóricas de interferão alfa(convencional ou peguilado) são a ausência de resistênciaeo potencial para imuno-mediada contenção deInfecção por HBV com uma oportunidade de obter um sustentadaresposta virológica off-tratamento e uma chanceperda de HBsAg em pacientes que alcançar e manterHBV DNA indetectável. Freqüentes efeitos colaterais einjecção subcutânea são as principais desvantagens dainterferão alfa tratamento. O interferão alfa é contra-indicadaem pacientes com descompensação HBV-relacionadacirrose ou doença auto-imune e naqueles comdepressão grave não controlada ou psicose (A1).Entecavir e tenofovir são potentes inibidores de HBVe têm uma elevada barreira à resistência [38,58,59].Assim, eles podem ser utilizadas com confiança como uma primeira linha de monoterapias(A1). O papel de monoterapia com entecavir outenofovir poderia ser modificado se taxas mais elevadas de resistênciatornar-se evidente com maior duração do tratamento.Adefovir é mais caro que tenofovir, é menos eficaz,e gera taxas mais elevadas de resistência (A1).Telbivudina é um inibidor potente de HBV mas, devido a umabaixa barreira genética à resistência, uma alta incidência deresistência tem sido observado em pacientes com valores basais de altaníveis de replicação e naqueles com detectávelHBV DNA após 24 semanas de terapia [41] (A1). A lamivudinaé um agente barato, mas gera muito elevadataxas de resistência com a monoterapia com [60,61] (A1).Várias opções de tratamento existem para indivíduopacientes, fazendo escolhas racionais para a primeira e secondlinetratamento às vezes difícil. Dois tratamento diferenteestratégias são aplicáveis ​​tanto em HBeAg positivoe HBeAg-negativos doentes com HBC: tratamento de finitoduração com interferon peguilado alfa ou NUCs etratamento a longo prazo com NUCs.
  14. Outras manifestações extrahepáticas menos frequentes são glomerulonefrite membranoproliferativa, porfiria cutânea tardia, síndrome de Sjögren, tireoidite autoimune, líquen plano, linfoma de células B, certos tipos de úlceras de córnea, fibrose pulmonar idiopática, poliarterite nodosa e anemia Aplástica Em pacientes sintomáticos, as manifestações extrahepáticas devem ser consideradas, pois nesses pacientes justifica-se o tratamento independentemente da histologia, ou seja, não há necessidade de realizar biópsia hepática
  15. Progressores rápidos, que evoluem para cirrose em menos de 20 anos; · Progressores intermediários, que evoluem para cirrose em 20 a 50 anos; · Progressores lentos ou não progressores, que podem levar mais de 50 anos para desenvolverem cirrose.
  16. Fibrosis score:F0 = no fibrosisF1 = portal fibrosis without septaF2 = portal fibrosis with few septaF3 = numerous septa without cirrhosisF4 = cirrhosis Activity score:A0 = no activityA1 = mild activityA2 = moderate activityA3 = severe activity
  17. Objetivos do tratamento: · Resposta virológica sustentada; · Aumento da expectativa de vida; · Melhora da qualidade de vida; · Redução da probabilidade de evolução para insuficiência hepática terminal que necessite de transplante hepático; · Diminuição do risco de transmissão da doença. RVS correlaciona-se com o controle na progressão do comprometimento histológico e redução dos níveis das enzimas hepáticas (ALT e AST), prevenindo o surgimento de complicações tardias.