w

1. PETUNJUK PENGISIAN DAN TEKNIS PENGUMPULAN
 PETUNJUK PENGISIAN
A. BERITA ACARA :
diisi dan di tandatangani oleh Tim penilai (dibuat rangkap 3)
B. PAKTA INTEGRITAS :
diisi dan di tandatangani oleh Tim penilai dalam hal ini :
1. Pengawas
2. Kepala Sekolah Masing-masing rangkap 3
3. Guru Senior
C. SURAT KETERANGAN :
diisi dan ditandatangani oleh Kepala Sekolah (dibuat rangkap 3)
D. PROFIL PESERTA :
diisi dan di tandatangani oleh Pelamar P3 dan Kepala Sekolahnya
(dibuat rangkap 3)
1. BIODATA
 diisi Pelamar P3
 dilampiri FC SK pengangkatan pertama
2. KUALIFIKASI AKADEMIK
 diisi Pelamar P3
 dilampiri FC Ijazah dan transkip nilai tiap jenjang Pendidikan
3. KOMPETENSI
 diisi/di coret oleh Kepala Sekolah pelamar P3
 dilampiri FC PKG Tahun 2021
4. KINERJA
 diisi/di coret oleh Kepala Sekolah pelamar P3
 dilampiri FC SKP Tahun 2021
5. LATAR BELAKANG
 diisi/di coret oleh Kepala Sekolah pelamar P3
 dilampiri Surat Keterangan (format sudah tersedia)
 TEKNIS PENGUMPULAN
Masing-masing berkas baik Pakta Integritas, Surat Keterangan,Berita Acara dan Profil
Peserta dibuat Rangkap 3 :
a. 1 rangkap di simpan di Sekolah masing-masing;
b. 1 rangkap di simpan di Korwil/Komda masing-masing;
c. 1 rangkap diserahkan ke Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Cilacap
(Bidang PPTK);
d. Cover berkas warna Merah untuk Jenjang SD dan Hijau telor asin untuk jenjang
SMP.

2. BERITA ACARA
Pada hari ini Minggu sampai dengan Senin tanggal dua puluh tujuh sampai dengan dua
puluh delapan bulan November Tahun dua ribu dua puluh dua bertempat di : SD Negeri
Binangun 04
Telah dilaksanakan penilaian seleksi kesesuaian/observasi pengadaan calon ASN
PPPK Jabatan Fungsional Guru Tahun 2022 dengan jumlah peserta : 1 orang
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Penilai 1
Pengawas
NIP.
Penilai 2
Kepala Sekolah
PARYONO, S.Pd
NIP.19660613199403 1006
Penilai 3
Guru Senior
SRI MURNI, S.Pd.SD
NIP.196406201992032012

3. PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jabatan :
Unit kerja :
Bahwa dalam rangka penilaian seleksi kesesuaian pengadaan calon ASN PPPK Jabatan
Fungsional Guru Tahun 2022 dengan ini saya menyatakan :
1. Akan mengikuti segala aturan seleksi kesesuaian pengadaan calon ASN PPPK
Jabatan Fungsional Guru;
2. Akan melakukan Observasi secara jujur,objektif,tidak diskriminasi dan
bertanggungjawab;
3. Akan senantiasa menjunjung tinggi etika dan integritas;
4. Tidak akan menilai calon ASN PPPK yang ada hubungan keluarga (anak, saudara
kandung dan saudara dari isteri/suami; keponakan/keponakan dari isteri/suami);
5. Tidak akan terlibat dalam segala bentuk tindak pidana maupun aktivitas dan/atau
perbuatan yang termasuk dalam kejahatan maupun perbuatan yang melanggar
hukum;
6. Apabila saya melanggar poin 5, saya memahami bahwa segala hak yang terkait
sebagai penilai, akan dicabut, serta siap dan akan bertanggung jawab atas segala
konsekuensi lain yang diberikan;
7. Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh, tanpa ada paksaan dan/atau
tekanan dari pihak manapun.
Yang Menyatakan,
Pengawas
Materai 10.000
NIP.

4. PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : PARYONO, S.Pd
NIP : 19660613 199403 1 006
Tempat/Tanggal Lahir : Sleman, 13 Juni 1966
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit kerja : SD Negeri Binangun 04
Bahwa dalam rangka penilaian seleksi kesesuaian pengadaan calon ASN PPPK Jabatan
Fungsional Guru Tahun 2022 dengan ini saya menyatakan :
1. Akan mengikuti segala aturan seleksi kesesuaian pengadaan calon ASN PPPK
Jabatan Fungsional Guru;
2. Akan melakukan Observasi secara jujur,objektif,tidak diskriminasi dan
bertanggungjawab;
3. Akan senantiasa menjunjung tinggi etika dan integritas;
4. Tidak akan menilai calon ASN PPPK yang ada hubungan keluarga (anak, saudara
kandung dan saudara dari isteri/suami; keponakan/keponakan dari isteri/suami);
5. Tidak akan terlibat dalam segala bentuk tindak pidana maupun aktivitas dan/atau
perbuatan yang termasuk dalam kejahatan maupun perbuatan yang melanggar
hukum;
6. Apabila saya melanggar poin 5, saya memahami bahwa segala hak yang terkait
sebagai penilai, akan dicabut, serta siap dan akan bertanggung jawab atas segala
konsekuensi lain yang diberikan;
7. Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh, tanpa ada paksaan dan/atau
tekanan dari pihak manapun.
Yang Menyatakan,
Kepala Sekolah
Materai
PARYONO, S.Pd
NIP. 19660613 199403 1 006

5. PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SRI MURNI, S.Pd.SD
NIP : 19640620 199203 2 012
Tempat/Tanggal Lahir : Sleman, 20 Juni 1964
Jabatan : Guru Kelas
Unit kerja : SD Negeri Binangun 04
Bahwa dalam rangka penilaian seleksi kesesuaian pengadaan calon ASN PPPK Jabatan
Fungsional Guru Tahun 2022 dengan ini saya menyatakan :
1. Akan mengikuti segala aturan seleksi kesesuaian pengadaan calon ASN PPPK
Jabatan Fungsional Guru;
2. Akan melakukan Observasi secara jujur,objektif,tidak diskriminasi dan
bertanggungjawab;
3. Akan senantiasa menjunjung tinggi etika dan integritas;
4. Tidak akan menilai calon ASN PPPK yang ada hubungan keluarga (anak, saudara
kandung dan saudara dari isteri/suami; keponakan/keponakan dari isteri/suami);
5. Tidak akan terlibat dalam segala bentuk tindak pidana maupun aktivitas dan/atau
perbuatan yang termasuk dalam kejahatan maupun perbuatan yang melanggar
hukum;
6. Apabila saya melanggar poin 5, saya memahami bahwa segala hak yang terkait
sebagai penilai, akan dicabut, serta siap dan akan bertanggung jawab atas segala
konsekuensi lain yang diberikan;
7. Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh, tanpa ada paksaan dan/atau
tekanan dari pihak manapun.
Yang Menyatakan,
Guru Senior
Materai
SRI MURNI, S.Pd.SD
NIP. 19640620 199203 2 012

6. SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : PARYONO, S.Pd
NIP : 19660613 199403 1 006
Tempat/Tanggal Lahir : Sleman, 13 Juni 1966
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit kerja : SD Negri Binangun 04 - Bantarsari
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Mohamad Al-Fan, S.Pd
Tempat/Tanggal Lahir : Cilacap, 18 November 1994
Jabatan : Guru PAI
Unit kerja : SD Negeri Binangun 04 - Bantarsari
Tidak adanya keterlibatan dalam kegiatan : *)
Ya Tidak
1. Perundungan
2. Kekerasan Seksual
3. Penyalahgunaan Narkotika,
Psikotropika, Zat adiktif lainnya (NAPZA)
4. Intoleransi
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
semestinya.
Yang Menyatakan,
Kepala SD Negeri Binangun 04
PARYONO, S.Pd
NIP. 19660613 199403 1 006
Catatan :
*) Cukup ceklist saja

7. PROFIL PESERTA
PENILAIAN SELEKSI KESESUAIAN/OBSERVASI PENGADAAN
CALON ASN PPPK JABATAN FUNGSIONAL GURU TAHUN 2022
1. BIODATA
Nama
Tempat,tgl lahir
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
Unit Kerja
Masa Kerja
Status
: MOHAMAD AL-FAN, S.Pd
: Cilacap, 18 November 1994
: Laki-laki
: Islam
: Dusun Cigebret Rt 02/ Rw 05
DesaSarwadadi Kecamatan Kawunganten
: SD Negeri Binangun 04
: 2 Tahun 5 bulan
: Menikah *)
2. KUALIFIKASI AKADEMIK
a. SD
b. SMP
c. SMA/SMK
d. D-I/D-II/D-III
e. S-I/D-IV
f. S-II
:
:
:
:
:
:
MI AL-IMAN SARWADADI
MTsN KAWUNGANTEN
SMK ALFALAH SUMBERADI KEBUMEN
INSTITUTAGAMAISLAMNAHDLATULULAMA(IANU)
3. KOMPETENSI
a. Kompetensi
b. Kepribadian
c. Sosial
d. Pedagogik dan
professional
:
:
:
:
Cukup / Baik / Amat Baik *)
Cukup / Baik / Amat Baik *)
Cukup / Baik / Amat Baik *)
Cukup / Baik / Amat Baik *)
4. KINERJA
a. Orientasi Pelayanan
b. Komitmen kerja
c. Inisiatif kerja
d. Kerjasama
:
:
:
:
Cukup / Baik / Amat Baik *)
Cukup / Baik / Amat Baik *)
Cukup / Baik / Amat Baik *)
Cukup / Baik / Amat Baik *)
5. LATAR BELAKANG
a. Perundungan
b. Kekerasan Seksual
c. Penyalahgunaan
Narkotika, Psikotropika,
Zat adiktif
lainya(NAPZA)
d. Intoleransi
:
:
:
:
:
:
Ya / tidak *)
Ya / tidak *)
Ya / tidak *)
Ya / tidak *)
Ya / tidak *)
Ya / tidak *)
Demikian daftar isian dan dokumen lampiran ini kami buat sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya, dan apabila dikemudian terdapat data isian dan atau dokumen lampiran
yang tidak sesuai kami bersedia diberi sangsi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Mengetahui
Kepala SD Negeri Binangun 04
PARYONO, S.Pd
NIP. 19660613 199403 1 006
Peserta,
MOHAMAD AL-FAN, S.Pd
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu