Este documento trata sobre la resistencia antimicrobiana y el papel del laboratorio de microbiología. Brevemente describe los mecanismos de resistencia de los microorganismos, el uso indiscriminado de antibióticos y los tratamientos prolongados. También cubre temas como la selección de antibióticos, los diferentes tipos de antibióticos y cómo actúan, así como los mecanismos de resistencia a los antibióticos beta-lactámicos. Finalmente, explica el papel del laboratorio de microbiología en la identificación de patógenos
La resistencia antimicrobiana: el papel del laboratorio de microbiología
1. LA RESISTENCIA
ANTIMICROBIANA Y EL
PAPEL DEL LABORATORIO
DE MICROBIOLOGIA
Gustavo Gini
2. RESISTENCIA DE LOS
MICROORGANISMOS
Diferentes mecanismos
de resistencia
Uso indiscriminado de
los antibióticos
Uso de antibióticos de
amplio espectro
Tratamientos inútiles
prolongados
3. SELECCIÓN DE UN
ANTIBIOTICO
Propiedades farmacocinéticas del
antibiótico
Toxicidad
Enfermedad clínica
Estado general del paciente
Uso de combinación de antibióticos
solamente cuando:
Ampliar empíricamente el tratamiento
polimicrobiano de una infección
Prevenir la emergencia de organismos
resistentes durante la terapia
Producir un efecto bactericida sinérgico
4. ANTIBIOTICOS
Falla en su efectividad:
Genéricos vrs. no
genéricos
Dosis
Tratamientos
incompletos
No adecuados para la
cepa bacteriana
causante de la infección
Falta de cultivos en
todas las infecciones
8. ACCION DE LOS
ANTIBIOTICOS
Inhibición de la Alteración de la
síntesis de la pared membrana celular:
celular: Polimixinas
Penicilinas
Cefalosporinas
Carbapenems
Monobactámicos
Vancomicina
9. ACCION DE
ANTIBIOTICOS
Inhibición de la
síntesis de proteínas
Aminoglucósidos
Tetraciclinas Inhibición de la
Cloranfenicol síntesis de ácidos
Macrólidos nucleicos
Rifampicina
Clindamicina
Quinolonas
Metronidazol
13. CEFALOSPORINAS
De 1ª generación o Espectro de acción
espectro estrecho
Cefalexina Exclusivo para
Cefalotina Escherichia coli. Klebiella
Cefazolina spp., Proteus mirabilis y
Cefapirina bacterias Gram positivo
Cefradina equivalente a la acción
de oxacilina
14. CEFALOSPORINAS
De 2ª generación o Espectro de acción
espectro expandido
Cefaclor Bacterias Gram positivo
Cefuroxime equivalente a la acción
Cefamandole de oxacilina; actividad
Cefoxitina mejorada para Gram
negativo como
Enterobacter, Citrobacter
y otras especies de
Proteus
15. CEFALOSPORINAS
De 3ª generación o Espectro de acción
amplio espectro
Cefixima Bacterias Gram positivo
Cefotaxima equivalente a la acción
Ceftriaxona de oxacilina; actividad
Ceftazidima mejorada para bacterias
Cefpodoxima Gram negativo y
actividad que incluye
Pseudomonas
16. CEFALOSPORINAS
De 4ª generación o Espectro de acción
espectro extendido
Cefepime Bacterias Gram positivo
Cefpiroma equivalente a la acción
de oxacilina; con
actividad notablemente
mejorada para bacterias
Gram negativo
17. RESISTENCIA DE LOS
ANTIBIOTICOS BETA
LACTAMICOS
1. Prevención de la interacción entre el
antibiótico con la PBP (Penicillin
Binding Protein) blanco
2. Modificación de la unión del
antibiótico con la PBP
3. Hidrólisis del antibiótico por Beta
lactamasas
18. MECANISMOS EN LA
PARED CELULAR
Muchos antibióticos
actúan inhibiendo la
síntesis normal del
peptidoglican
provocando su
estallido o lisis
osmótica
19. MECANISMOS EN LA
MEMBRANA CELULAR
Alteraciones de la
membrana
Cambio en la porinas
Prevención de la
interacción del
antibiótico con el
blanco
Modificación de la PBP
´s (Penicillin Binding
Proteins)
21. BETALACTAMASAS
Enzimas que
hidrolizan
irreversiblemente el
enlace amida del
núcleo betalactámico
de los antibióticos
betalactámicos,
transformándolos en
compuestos inactivos,
incapaces de ejercer
su acción antibiótica.
25. CONSIDERACIONES
GENERALES
Lugar en donde está causando la
infección
Tejidos
Orina
Etc.
Tipo de paciente
Hospitalario (Cepas nosocomiales)
Consulta externa (Cepas salvajes)
Comunitarias
Azar
32. CEPAS IMPORTANTES DE
RESISTENCIA ANTIMICROBIANA
Staphylococcus aureus
Meticilina resistente
Vancomicina resistente
Streptococcus pneumoniae emergente resistente
a la penicilina
Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter spp.
hospitalaria multiresistente
Salmonella typhimurium multiresistente
Pseudomonas spp
Enterococcus
Vancomicina resistente
Mycobacterium tuberculosis
Multiresistente en pacientes con HIV
33. METODOS PARA LA
DETERMINACION DE LA
RESISTENCIA
Bauer-Kirby
Semiautomatizados
Automatizados
PCR
Hibridización con
sondas
Punto isoeléctrico
Secuenciación de
ADN
36. TIPOS DE RESISTENCIA
Detección de
cepas beta
lactamasa de
espectro extendido
(BLEE)
Cepas AmpC
Cepas meticilino
resistentes
Cepas
vancomicina
resistentes
37. BETA LACTAMASAS DE
ESPECTRO EXTENDIDO
(BLEE)
Resistencia o sensibilidad intermedia
a CTX o CAZ con la deformación del
halo de inhibición de cualquiera de
las cefalosporinas de 3ª generación
en las cercanías de AMC se
considera prueba confirmatoria de
BLEE por recomendación Regional
OPS.
39. TECNICA DE DETECCION
DE BLEE
Test microbiológico de sinergia en doble
disco.
Empleado para la detección de enzimas de
espectro extendido. Basado en la propiedad
del ácido clavulánico de inhibir estas
enzimas.
40.
41. INFORME CUANDO EXISTE
BLEE
Informar resistente a:
todas las penicilinas,
C1G, C2G, C3G, C4G y
el AMC
independientemente de
su eventual sensibilidad
in vitro.
Cefoxitin (FOX)
susceptible
42. BETA LACTAMASA AmpC
La Beta lactamasa tipo AmpC es aislada en
bacterias gram negativo resistentes a antibióticos
con espectro extendido.
Son conocidas como AmpC β-lactamasas (Clase
C o grupo 1); están codificadas en el cromosoma
de muchas bacterias gram negativo como
Citrobacter, Serratia y Enterobacter spp.
Las AmpC β-lactamasas, en contraste con las
BLEE hidrolizan a las cefalosporinas de 3a y 4a
generación (cefamicinas y oxyimino-β-lactámicos),
pero no es inhibida por el ácido clavulánico
43. AMPCES
Cuando se expone a Beta
lactámicos hay disrupción de
la pared celular Tener en cuenta la
Esto bloquea el gen AmpR, sigla AMPCES
así se pierde su efecto A cinetobacter
represor sobre AmpC
M organella
Esto genera
sobreproducción de ß P roteus/Providencia
lactamasas AmpC
C itrobacter
Convirtiendo gérmenes
inicialmente sensibles en E nterobacter
mutantes resistentes S erratia
Esto ocurre con los
siguientes microorganismos:
44. DETECCION DE AmpC
Discos de Aztreonam
(ATM) y
piperacillina/tazobacta
m (TZP). Disco de
cefoxitina (FOX) en el
(centro) fue puesto
estratégicamente para
que los margenes de
aztreonam y
piperacillina/tazobacta
m se esperan estar en
caso no ocurra
inducción.
48. RESISTENCIA NATURAL E
INUSUAL EN
ENTEROBACTERIAS
Germen Resistencia Resistencia
natural inusual
E. coli - COL,IMP/MER
Shigella spp. y Salmonella spp. - COL, IMP/MER,
CIP,CTX (Shigella )
Klebsiella spp AMP, TIC COL, IMP/MER
P. mirabilis COL, NIT, TET IMP/MER
P. vulgaris y P. penneri COL, NIT, TET, AMP, IMP/MER
CTN, CXM
C. Koseri AMP,TIC IMP/MER, COL
Entrobacter spp. Y C. freundii AMP,AMC,CTN,FOX COL,IMP/MER
M. Morganii y Providencia spp. COL,NIT,AMP,CTN IMP/MER
Serratia spp. AMP,AMC,AMS,CTN, IMP/MER
CXM,TET,COL,NIT
49. Siempre debe existir una perfecta correlación entre la
identificación de una determinada cepa y, como mínimo, el patrón
de sensibilidad natural (Tabla 2).
Así, a modo de ejemplo:
Enterobacter, C. freundii y Serratia siempre
se observará una betalactamasa cromosómica inducible
K. pneumoniae, K. oxytoca, C. koseri, P. penneri y
P. vulgaris siempre deben ser resistentes a ampicilina;
Providencia, Proteus y Morganella presentarían una resistencia
natural a colistina y nitrofurantoína.
Serratia debe ser resistente a colistina
P. mirabilis a tetraciclinas.
Cualquier microorganismo que no muestre una resistencia
esperada debe replantearse la identificación de la cepa o el estudio
de sensibilidad.
54. DETECCION DE
METICILINA RESISTENTES
Importante sobre todo para
cepas de Staphylococcus
aureus en hospitales
Se adquiere por adquisición
de nuevas PBP´s
Se pueden utilizar discos
de oxacilina o meticilina
indiscriminadamente
55. INFORME DE METICILINA
RESISTENTES
Informar resistencia a todos los antibióticos β-
lactámicos aunque hayan presentado halos de
sensibilidad en el antibiograma o no se hayan
ensayado.
57. RESISTENCIA A LA
VANCOMICINA
La vancomicina se utiliza en infecciones por
estafilocococos oxacilina resistentes y otras
bacterias gram positivo resistentes a los Beta
lactámicos
Es inactiva frente a los gram negativo por ser la
molécula muy grande y no pasar a través de la
pared celular
Otros organismos son intrínsecamente resistentes
como Leuconostoc, Pediococcus, Lactobacillus,
Erysipelotrix y especies de Enterococos
E. faecium y feacalis pueden adquirir resistencia
por plásmidos transmisores de genes vanA y vanB
58. RESISTENCIA A LA
VANCOMICINA
Método de difusión con
discos Método cromogénico
60. VIGILANCIA
A través de un
programa serio de
vigilancia
Por medio de
publicaciones
mensuales y
anuales de la
resistencia
microbiana
61. ESTUDIOS
Faltan estudios serios
de las infecciones
hospitalarias
Mejorar las
estadísticas
Hacer trabajos
conjuntos
epidemiológicos
Mantener estadísticas
confiables
62. ASPECTOS QUE NO
DEBEN OLVIDARSE
Trabajar en equipo
Hacer una buena
microbiología
Tener toda la
información de los
pacientes
Hacer siempre el
aislamiento del agente
etiológico de la
infección
63. LOS ANTIBIOGRAMAS
Los antibiogramas
deben interpretarse
correctamente
Hacer una
suspensión 0.5 de
MacFarland
Medir los halos
Observar si existe
resistencia tipo BLEE,
ampC, Vanco,
Meticilina
64. CORRELACION
Correlacionar resultados con las
especies bacterianas aisladas
Como K. pneumoniae, K. oxytoca,
C. koseri, P. penneri y P. vulgaris
siempre deben ser resistentes a
ampicilina
Providencia, Proteus y Morganella
resistentes a colistina y
nitrofurantoína
Serratia siempre resistente a
colistina y P. mirabilis a tetraciclinas.
65. CONCLUSIONES
Búsqueda de cepas BLEE
Utilizando discos de AMC, CAZ y
CTX
Observar efecto sinérgico
Búsqueda de cepas ampC
Utilizando discos de FOX, AMC y
CAZ
Observar ensanchamiento de halos
Reportar resistentes los
antibióticos beta lactamicos
que puedan ser inhibidos por
estas resistencias