1. ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С ХРОНИЧЕСКОЙ СОСУДИСТО-МОЗГОВОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПРИ
МУЛЬТИФОКАЛЬНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ
Асраров Уктамхон Аскарханович
Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки РУз,
академик АН РУз и РАМН, профессор Каримов Ш.И.

2. Сочетанные поражения различных
сосудистых бассейнов при атеросклерозе
Атеросклероз Атеросклероз
Необходимость коронарных сонных артерий
хирургической коррекции артерий
20-46%
Автор %
18-84% 20-54%
Чернявский А.М., 2006 54
Лютиков В.Г., 2008 65
Атеросклероз
Затевахин И.И., 2008 55
аорты и артерий
Покровский А.В., 2009 68 нижних
Mohan I., 2009 70 конечностей
Kadoglouab T., 2010 65

3. НАДО УЧЕСТЬ
Несмотря на успех Нужно
современной сердечно- видеофильм
сосудистой хирургии,
единого мнения о операций
показаниях и возможностях
одномоментных или
поэтапных реконструкций
нескольких артериальных
бассейнов
НЕТ

4. Результаты лечения мультифокального
атеросклероза
Осложнения Осложнения Летальность,
№ Авторы Год этапных симультанных в%
операций, в % операций, в %
1 P.M. Rothwell 2001 14 7 10
2 С.Н. Фуркало 2007 9 9,3 6
3 Ф.Ш. Бахритдинов 2008 13 8 6,8
4 А.А. Бутылкин 2009 5,8 13,5 8,1
№ Автор Год Неврологические Кардиальные
осложнения, % осложнения, %
1 В.Г. Мишалов 2007 8,7 7,7
2 П.О. Казанчян 2008 9,8 6,1
3 А.В. Белов 2009 10,7 5,6
4 А.В. Покровский 2009 10 5,3
5 Л.А. Бокерия 2009 6,9 7,3
6 В.Г. Лютиков 2009 7,9 6,8

5. Цель исследования
Улучшение результатов лечения
больных с хронической сосудисто-
мозговой недостаточностью при
мультифокальном атеросклерозе
путем разработки лечебно-диаг-
ностического алгоритма, позволяю-
щего определить этапность и объем
хирургического вмешательства

6. Задачи исследования:
1. Изучить результаты традиционных методов диагностики и
лечения больных с хронической сосудисто-мозговой
недостаточностью при мультифокальном атеросклерозе и
определить основные пути их улучшения.
2. Оптимизировать диагностику и тактику хирургического лечения
данного контингента больных с учетом доминирующих
поражений артериальных бассейнов.
3. Оценить эффективность оптимизированного подхода к
диагностике и лечению больных с мультифокальным
атеросклерозом.
4. Провести сравнительную оценку результатов лечения
существующего и предложенного подхода и на основании
полученных результатов предложить оптимальный на
сегодняшний день лечебно-диагностический алгоритм.

7. Клинический материал
(2000-2010 годы)
170 больных
Контрольная группа Основная группа
71 б-й (2000-2006 гг.) 99 б-х (2007-2010 гг.)
Мужчины 56
Женщины 14
Распределение больных по возрасту
100 81
75
75
50
25 4 10
0
0
до 19 20-44 45-60 61-75 75 и более

8. Характеристика клинического материала
Распределение больных по стадиям ХСМН
62% 38%
70 53 56
30 31
35
0
I II III IV
Виды сочетанных поражений
100 84
75 54
50 32
25
0
Сонные и артерии Сонные и Сонные, почечные
нижних почечные артерии и артерии нижних
конечностей конечностей

9. Методы исследования больных
№ ИССЛЕДОВАНИЯ
1 Физикальный осмотр
2 Оценка неврологического статуса
3 Осмотр офтальмолога
4 Ультразвуковая допплерография
5 Транскраниальная допплерография
6 Дуплексное сканирование
7 ЭхоКГ
8 Магнитно-резонансная ангиография
9 Спиральная КТ-ангиография
10 Рентгеноконтрастная ангиография

10. Тактика хирургического лечения
больных контрольной группы
Выбор хирургического лечения больных
контрольной группы зависел от клиники
пораженных артериальных бассейнов без
объективной оценки состояния других
артериальных бассейнов. Первоначально
хирургические вмешательства
выполнялись в клинически преобладающем
артериальном бассейне

11. Характеристика больных контрольной группы
Проявление Проявление Проявление
сосудисто-мозговой артериальной ишемии нижних
недостаточности гипертензии конечностей
n=29 n=12 n=30

12. Выполненные оперативные вмешательства
на сонных артериях (контрольная группа)
12 11
n=29
8
8
4 4
4 2
0
Классичес- Эверсион- Протезиро- Резекция ВСА, Сонно-подключич-
кая КЭАЭ ная КЭАЭ вание ВСА редр., реимп. ное шунтирование

13. Выполненные оперативные вмешательства
на почечных артериях (контрольная группа)
4 n=12
3 3
2 2
2
1 1
0
Резекция ПА Резекция Трансаор- Рентгено- Резекция Одномомент-
с аортопо- ПА с им- тальная эндоваску- ПА, анасто- ная эндартер-
чечным шун- планта- эндартер- лярные моз «конец в эктомия из
тированием цией в аорту эктомия вмеш-ва конец» обеих ПА

14. Выполненные оперативные вмешательства у больных
с ишемией нижних конечностей (контрольная группа)
21
16
n=30
14
7
7
3
2 2
0
АБШ ПБШ Профундопластика БПШ ПСЭ и ТСЭ

15. Результаты хирургического лечения больных
контрольной группы
Контрольная группа, n=71
Реконстр. Реконстр. Реконстр.
сонных почечных артерий
Осложнения артерий артерий н/конечностей
абс % абс % абс %
Острый инфаркт миокарда 4 5,6 1 1,4 1 1,4
Ишемический инсульт - - 1 1,4 2 2,8
Прогрессирование ишемии н/к 2 2,8 - - - -
Прочие 1 1,4 2 2,8 3 4,2
Результат Хороший Удовлетвори-
тельный
Неудовлетвори-
тельный
Ближайший п/о период, % 54,9 26,8 18,3
Отдаленный п/о период, % 81,0 10,4 8,6
Летальность 8,5% (6 наблюдений)

16. Анализ неудовлетворительных результатов
лечения больных контрольной группы
• Недостаточная информация на этапе диагностики
• Отсутствие объективной оценки состояния каждого
артериального бассейна
• Отсутствие конкретных показаний к этапным или
симультанным вмешательствам.
• Отсутствие доказанной очередности вмешательств и
сроков их выполнения
• Отсутствие оценки риска хирургической агрессии при
определении тактики лечения
• Отсутствие алгоритма ведения больных от первичного
обращения до выписки из стационара

17. Принцип лечения больных основной
группы
Выбор хирургического лечения больных
основной группы зависел от объективной
оценки состояния всех артериальных
бассейнов с определением региона
первостепенной реконструкции, а при
равнозначном поражении применялись
инновационные технологии для
первоочередной хирургической профилактики
ишемического инсульта.

18. Лечебно-диагностический алгоритм
ХСМН ВРГ ХИНК Проявление ишемии
миокарда
Дуплексное исследование СА, ПА и АНК,
определение коронарного резерва
Гемодинамически
Гемодинамически КИНК + поражение Гемодинамически
значимые поражения
значимые сонных или почечных значимые
почечных, сонных и
поражения СА, артерий поражения СА,
артерий н/конечностей
высокий средний и низкий
коронарный коронарный
Медикаментозное
резерв Медикаментозная резерв
купирование КИНК и
коррекция АД, при АД, на этом фоне
неэффективности реконструкция СА
На фоне эндоваскулярные Реконструкция
медикаментозной вмешательства коронарных
коррекции АГ, артерий
Эндоваскулярные
ХИНК, ишемии вмешательства,
сердца реконструкция
Реконструкция сонных Реконструкция СА
реконструкция СА артерий нижних
и артерий
н/конечностей конечностей

19. Характеристика больных основной группы
Проявление Проявление Проявление Проявление
сосудисто-моз- артериаль- ишемии ишемичес-
говой недо- ной гипер- нижних кой болезни
статочности тензии конечностей сердца
n=29 n=11 n=54 n=5

20. Клиника сосудисто-мозговой Лечебно - диагностический
недостаточности алгоритм
Клиника ХСМН
n=29
КТА Дуплексное исследование сонных,
Основная почечных и артерий н/конечностей,
Стадия ХСМН группа определение коронарного резерва
абс. %
Асимптомное течение - -
ТИА 8 27,6 Гемодинамически Гемодинамически
значимые значимые
Энцефалопатия 11 37,9 поражения СА, поражения СА,
ОНМК 10 34,5 высокий средний и низкий
коронарный коронарный
резерв резерв
Основная
Сочетанные поражения группа
артериальных абс. % На фоне Реконструкция
коронарных
бассейнов медикаментозной
коррекции АГ, артерий
ХИНК, ишемии
Сонные артерии и артерии
нижних конечностей 13 44,8 сердца
реконструкция СА Реконструкция СА
Сонные и почечные артерии 6 20,7
Сонные и коронарные
артерии 2 6,9

21. Первый этап лечения больных с клиническими
проявлениями сосудисто-мозговой недостаточности
9
6
n=29
5 3 4
1 1
Классичес- Эверсион- Протезиро- Рез. ВСА Сонно- Ангиопластика
ДВАКТ
кая КЭАЭ ная КЭАЭ вание ВСА редр. и подклю- почечных
реимп. чичное артерий
шунт.
Второй этап лечения больных с клиническими
проявлениями сосудисто-мозговой недостаточности
13
7
3 3 2 1 2
АБШ Классическая Эверсионная ПБШ Профундо- Трансаор- Стентиров
КЭАЭ КЭАЭ пластика тальная ание КА
ЭАЭ из ПА

22. Клиника артериальной Лечебно-диагностический
гипертензии алгоритм
n=11
Вазоренальная гипертензия
Основная
Течение ВРГ группа
УЗИ, реног- Дуплексное исследование сонных,
абс. % рафия и КТ- почечных и артерий н/конечностей,
Стабильное течение 7 63,6 ангиография определение коронарного резерва
Кризовое течение 4 36,4 почек
Гемодинамически
значимые поражения
Основная Поражение только почечных, сонных и
Сочетанные группа почечных артерий артерий н/конечностей
поражения абс. %
артериальных Гемодина- Гемодина- Медикаментозная
бассейнов мически мически коррекция АД, при
значимые незначимые неэффективности
Сонные и почечные эндоваскулярные
артерии 9 44,8
вмешательства
Сонные, почечные и Рентгеноэндо-
артерии нижних 2 27,6 васкулярные
конечностей вмешательства
Реконструкция сонных
Консервативное и артерий
лечение н/конечностей

23. Первый этап лечения больных с клиническими
проявлениями артериальной гипертензии
7 n=11
2
4 2 2 1 2
Сонно-
Классическая Эверсионная Резекция ВСА,
-3 ЭАЭ подключичное Стентирование
КЭАЭ редрес. и реимп. ПА
шунтирование
Второй этап лечения больных с клиническими
проявлениями артериальной гипертензии
7 n=8
2
3 2 2 1
Балонная ангио- Классическая Стентирова- Резекция ПА с
-3 пластика ПА КЭАЭ ние ПА анастомозом по
типу “конец в
конец”

24. Клиника ишемии нижних Лечебно-диагностический
конечностей алгоритм при поражении АНК
n=54
ХИНК
Основная
Стадия группа Дуплексное исследование сонных, почечных
абс. % и артерий н/конечностей, определение
ишемии
коронарного резерва
нижних
конечностей
ХИНК I-IIб +
I - - КИНК + поражение
поражение сонных или
IIа 6 11,1 сонных или почечных
почечных артерий
IIб 11 20,4
III 16 29,6 Медикаментозное
IV 21 38,8 купирование КИНК и Алгоритм при ХСМН,
Основная АД, на этом фоне ВРГ, ИБС
Сочетанные поражения группа реконструкция СА
артериальных абс. %
бассейнов
Эндоваскулярные
вмешательства,
Сонные и артерии нижних
конечностей 29 53,7 реконструкция
артерий нижних
Сонные, почечные и артерии
нижних конечностей 25 46,3 конечностей

25. Первый этап лечения больных с клиническими
проявлениями IIб степени ишемии нижних конечностей
n=9
Классическая Эверсионная Резекция ВСА,
КЭАЭ ЭАЭ редрес. и реимп.
Второй этап лечения больных с клиническими
проявлениями IIб степени ишемии нижних конечностей
n=9
АБШ РЭД ПБШ + РЭД РЭД подвздошной
подвздошной артерий голени артерии +
артерии + БПШ профундопластика

26. Виды вмешательств при критической ишемии
нижних конечностей с применением ДВАКТ n=13
7
7 6
3
3,5 2 2 2
1 1
0
1 этап – КЭАЭ 1 этап – КЭАЭ 1 этап – рез. ВСА, 1 этап - ЭЭАЭ
2 этап - АБШ 2 этап - БПШ редр. реимп-я 2 этап - АБШ
2 этап - АБШ
Виды одномоментных вмешательств при критической
ишемии нижних конечностей
n=14
КЭАЭ + КЭАЭ + АБШ. Подключично- КЭАЭ +
КЭАЭ +АБШ профундо- Поясничная сонное +АБШ профундопластика
пластика симпатэктомия

27. Этапные вмешательства при критической ишемии
нижних конечностей
n=10
3
2 3 3 3
Через 7-10 дней
2 2 2 2
1
1
0
1 этап - КЭАЭ 1 этап – КЭАЭ 1 этап - ЭЭАЭ
1 этап – КЭАЭ 2 этап – ПБШ+РЭД 2 этап -
2 этап - АБШ 2 этап –
БПШ+РЭД артерий голени. БПШ+РЭД
подвздошной подвздошной
артерии артерии

28. Клиника ишемической болезни Лечебно - диагностический
сердца алгоритм при поражении КА
n=5
Проявление ишемии
миокарда
Основная
Дуплексное исследование сонных,
ИБС группа ЭКГ, ЭхоКГ
почечных и артерий н/конечностей
абс. %
ФК I - -
ФК II 2 40 Определение коронарного
ФК III 2 40 резерва
Нестабильная
стенокардия 1 20
Высокий Средний и
низкий
Основная На фоне
Сочетанные поражения группа медикаментозной
Вмешательства
артериальных абс. % коррекции
на коронарных
бассейнов алгоритм при
артериях
ХСМН, ВРГ,
Сонные и коронарные ХИНК
артерии 4 80
Сонные, коронарные и
артерии нижних конеч- 1 20

29. Первый этап лечения больных с клиническими
проявлениями коронарной ишемии
n=5
2
2
1
1 2
0
ЭЭАЭ КЭАЭ Стентирова-
ние КА
Второй этап у больных с клиническими
проявлениями коронарной ишемии
n=5
2 2
1 2 1
0
Стентиро- КЭАЭ
АКШ
вание КА

30. Сравнительнтельная оценка результатов хирургического
лечения больных с мультифокальным атеросклерозом
Контрольная Основная
группа (n=71) группа (n=99)
Осложнения
абс % абс %
Острый инфаркт миокарда 6 8,5±3,3 2 2,0±1,4
Ишемический инсульт 5 7,0±3,0 2 2,0±1,4
Прогрессирование ишемии н/к 2 2,8±2,0 1 1,0±1,0
Прочие 2 2,8±2,0 0 0,0
Всего 13 18,2 5 5,0
Летальность снизилась с 8,5% (6 наблюдений)
до 2,0% (2 случая)

31. Ближайшие и отдаленные результаты
хирургического лечения больных с
мультифокальным атеросклерозом (в %)
Хороший Удовлетвори- Неудовлетво-
тельный рительный
Результат Контр. Основ. Контр. Основ. Контр. Основ.
группа группа группа группа группа группа
Ближайший п/о период 54,9 91,9 26,8 5,06 18,3 3,04
Отдаленный п/о период 81,0 94,5 10,4 3,2 8,6 2,3
Срок наблюдения до 3 лет

33. Выводы:
1. При мультифокальном атеросклерозе наиболее информативным методом
диагностики поражения сонных, почечных и артерий конечностей явлется дуплексное
сканирование, которое в большинстве случаев исключает проведение небезопасной для
больных селективной ангиографии. Селективная ангиография должна выполняться
только по строгим показаниям и с лечебной целью для коррекции ишемии сердца,
вазоренальной гипертензии и ишемии нижних конечностей.
2. Скрининговое дуплексное исследование сонных, почечных и артерий нижних
конечностей у больных с атеросклерозом является обязательным моментом диагностики,
оно позволяет в наиболее ранние сроки выявить степень поражения доминирующих
сосудистых бассейнов, правильно оценить показания и этапность лечения данного
контингента больных и тем самым осуществить профилактику развития ишемического
инсульта.
3. У больных с мультифокальным атеросклерозом, при гемодинамически значимых
поражениях сонных артерий с высоким коронарным резервом, на фоне медикаментозной
коррекции ишемии миокарда первым этапом необходимо выполнять хирургическое
вмешательство на сонных артериях. У данного контингента больных это позволяет
снизить частоту ишемических инсультов с 4,2% до 2,0%, а летальность с 8,5% до 2,0%.
Выполнение эндоваскулярных и открытых оперативных вмешательств на КА первым
этапом при среднем и низком коронарном резерве у больных с мультифокальным
атеросклерозом снижает возникновения коронарных осложнений с 8,5% до 2,0%.

34. Выводы:
4. Больным с мультифокальным атеросклерозом при гемодинамически значимых
поражениях сонных артерий с вазоренальной гипертензией на фоне медикаментозной
коррекции артериальной гипертензии и/или эндоваскулярных вмешательств первым
этапом необходимо выполнять хирургическое вмешательство на сонных артериях.
5. Больным с мультифокальным атеросклерозом, при гемодинамически значимых
поражениях сонных артерий с критической ишемией нижних конечностей, на фоне
медикаментозной коррекции ишемии конечности и/или эндоваскулярных
вмешательств (ДВАКТ, РЭД со стентированием) первым этапом необходимо
выполнять хирургическое вмешательство на сонных артериях. Использование
эндоваскулярных вмешательств для купирования критической ишемии конечности у
больных с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью позволяет снизить
показатель прогрессирования ишемии нижних конечностей с 2,8% до 1,0%.
6. Использование интервенционных вмешательств у больных с мультифокальным
атеросклерозом для купирования критической ишемии, коррекции вазоренальной
гипертензии и ишемии сердца, позволяет снизить риск возникновения
интраоперационных ишемических инсультов и коронарных осложнений, а также
снижает показатель прогрессирования ишемии нижних конечностей с 2,8% до 1,0%.
7. Применение предложенного лечебно-диагностического алгоритма у больных с
мультифокальным атеросклерозом позволяет снизить частоту по-слеоперационных
осложнений связанных с основным заболеванием в четыре раза (с 18,3 до 5,1%) и
улучшить отдаленные результаты лечения на 16,3%.

35. Практические рекомендации
1. Для профилактики острых ишемических нарушений у пациентов с мультифокальным атеросклерозом
необходимо проводить скрининговое дуплексное исследование сонных, почечных и артерий нижних
конечностей для выявления скрытой сосудистой патологии, а для уточнения анатомической картины
заболевания целесообразнее использовать КТА. Селективная ангиография должна выполняться только с
лечебной целью.
2. Для улучшения диагностики сопутствующей сердечной патологии всем больным с мультифокальным
атеросклерозом необходимо проводить ЭКГ и ЭхоКГ с нагрузочными пробами, а по показаниям желательно
произвести коронарографию.
3. При гемодинамически значимых поражениях сонных артерий с высоким коронарным резервом на
фоне медикаментозной коррекции ишемии миокарда первым этапом необходимо выполнить вмешательство
на сонных артериях. При гемодинамически значимых поражениях сонных артерий с низким и средним
коронарным резервом первым этапом рекомендовано выполнять эндоваскулярные или открытые
вмешательства на КА.
4. При гемодинамически значимых поражениях сонных артерий с вазоренальной гипертензией, нужно
проводить медикаментозную коррекцию артериальной гипертензии, а при ее неэффективности выполнять
эндоваскулярные вмешательства на почечных артериях, после чего следует выполнять вмешательство на
сонных артериях.
5. При гемодинамически значимых поражениях сонных артерий с хронической ишемией нижних
конечностей II Б ст. на фоне медикаментозной коррекции ишемии конечности первым этапом надо выполнять
операцию на сонных артериях. При критической ишемии нижних конечностей необходимо применять
эндоваскулярные вмешательство (ДВАКТ, РЭД со стентированием), после чего выполняется хирургическое
вмешательство на сонных артериях.
6. Предоперационная подготовка должна включать в себя назначение
широкого комплекса препаратов, направленных на стабилизацию нарушенных функций в организме. В
настоящее время показания и объем операций не следует ставить исходя лишь из физиологических
потребностей больного. Необходимо учи-тывать социальные аспекты хирургического лечения. Поэтому
стремление к первоочередной хирургической профилактике ишемического инсульта в этом отношении более
выгодно.