Laporan kasus ini membahas tentang seorang wanita 24 tahun dengan keluhan hidung tersumbat sejak 4 tahun. Pemeriksaan menemukan adanya polip di kedua lubang hidung, lebih parah di sebelah kiri. Pasien kemudian menjalani operasi untuk mengangkat polip tersebut.

1. Oleh:
Ulan Noputri, S.Ked
Pembimbing:
dr. Syabriyansyah, Sp. THT-KL
ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK
FKIK UNIVERSITAS BENGKULU
RSUD Dr. M.YUNUS BENGKULU
2015
LAPORAN KASUS
POLIP KAVUM NASI DEKSTRA SINISTRA
STADIUM II

2. BAB I
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny.YP
 Umur : 24 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Ds. Kembung Duai Padang,
Lebong
 Pekerjaan : Petani
 Suku Bangsa : Indonesia
 No. MR : 686183
 Masuk Rumah Sakit : 27 April 2015

3. Anamnesis
Keluhan Utama :
 Hidung tersumbat sejak 4 tahun SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Sejak 4 tahun yang SMRS, pasien mengeluh
hidung tersumbat. Keluhan hidung tersumbat ini
dirasakan pada kedua hidung, namun lebih
berat pada hidung sebelah kiri. Keluhan hidung
tersumbat ini sering menyebabkan sulit
bernafas serta penciumannya berkurang.

4.  Ini diperberat, jika pasien mengalami batuk dan pilek, jika
udara dingin, hujan, dan saat pilek mengeluarkan ingus
yang kental berwarna putih. Pasien juga mengeluh,
sering bersin-bersin yang berulang saat pagi hari dan
merasakan seperti terdapat benjolan pada rongga hidung
sebelah kiri dan tidak tahu pasti kapan benjolan tersebut
mulai muncul.
 Sejak ± 6 bulan SMRS, pasien sering mengeluhkan
keluhan yang sama, yang terasa semakin. Juga
merasakan bila bersin dan bekerja terlalu lama dibawah
terik matahari kepala menjadi terasa sakit.
 Pasien sudah pernah berobat kedokter, diberikan obat.
Namun tidak ada perbaikan. Pasien ke RSUD Lebong,
oleh dokter dikatakan terdapat sumbatan didalam lubang
hidung pasien, akhirnya pasien dirujuk ke RS. M Yunus
Kota Bengkulu.

5.  Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah
mengalami keluhan ini sebelumnya. Riwayat
alergi (+). Riwayat trauma dibagian hidung (-),
Riwayat epistaksis (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga
pasien yang mengalami keluhan serupa.
 Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan
Kebiasaan : Pasien bekerja sebagai petani.

6. PEMERIKSAAN FISIS
 Status Generalis:
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 120/ 70 mmHg
Nadi : 88x/menit, reguler
Pernapasan : 20x/ menit
Suhu : 37,10C

7.  Pemeriksaan Sistemik
 Kepala : Normocephali, wajah simetri.
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera
Ikterik (-/-)
 Toraks : Tidak ada kelainan
 Abdomen: Tidak ada kelainan
 Ekstremitas : Tidak ada kelainan

8. Status Lokalis

17. Pemeriksaan Penunjang
 GDS : 104 mg/dl
 Ureum : 19 mg/dl
 Creatinin : 0,7 mg/dl
 SGOT : 14,9 U/L
 SGPT : 9 U/L
 Hemoglobin : 14,9 mg/dl
 Hematokrit : 42 %
 Leukosit : 7.500 mg/dl
 Trombosit : 272.000

18. Resume Pasien
 Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan hidung tersumbat
yang dirasakan sejak 4 tahun yang lalu. Dirasakan pada
kedua hidung, namun lebih berat pada hidung sebelah kiri,
menyebabkan sulit bernafas serta penciumannya
berkurang. Ini diperberat, jika pasien mengalami batuk dan
pilek, jika udara dingin, hujan, dan saat pilek mengeluarkan
ingus yang kental berwarna putih. Juga sering bersin-
bersin yang berulang saat pagi hari dan merasakan seperti
terdapat benjolan pada rongga hidung sebelah kiri dan
tidak tahu pasti kapan benjolan tersebut mulai muncul.
6 bulan SMRS, pasien merasakan keluhan semakin
memberat. Dan kepala sering terasa sakit. Pasien sudah
pernah berobat, namun tidak ada perbaikan.

19.  Pemeriksaan Fisis:
Pada pemeriksaan fisik didapatkan, kavum nasi sempit,
terdapat sekret. Pada konka inferior, media, dan
superior didapatakan mukosa hipertrofi, hiperemis,
basah, dan licin. Meatus inferior dan meatus media
sempit dan terdapat polip (massa) berwarna putih
dekstra dan sinistra.

20. Diagnosis
Diagnosis utama:
 Polip Kavum Nasi Dekstra Sinistra Grade II
Diagnosis banding:
 Konka Polipoid

21. Penatalaksanaan
PENATALAKSANAAN
 Rencana operasi polipektomi tanggal 28 April 2015
 Persiapan operasi : pasien puasa ± 6 jam
PROGNOSIS
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam

22. Laporan Operasi
Operasi dimulai pukul 09.00 WIB
 Pasien tidur terlentang dilakukan intubasi, aseptik antiseptik, lapangan operasi
dipersempit.
 Dipasang tampon efedrin 1:100.000, ditunggu 5 menit, kemudian tampon dikeluarkan
 Evaluasi polip dengan menggunakan telenasoendoskopi
 Polip diekstervasi dengan menggunakan tang polip (Forcep Cincin Bownye)
 Perdarahan diatasi dengan tampon efedrin, dipasang tampon roll antibiotik 1-1
 Operasi selesai.
Operasi selesai pukul 10.00 WIB
Intruksi Post Operasi :
 Awasi tanda perdarahan dan tanda vital
 Nafas melalui mulut
 Diet Nasi lunak
 IVFD RL XX gtt/menit
 Inj Ceftriaxone 2 x 1g vial iv
 Inj Asam Traneksamat 3x500 mg
 Inj Ketorolac 3 x 30mg
 Inj Ranitidin 2 x 50mg

24. Follow Up Pasien
1. Hari Pertama perawatan (28/4/2015 13:00 WIB)
S : Hidung tersumbat (+), pilek (+), perdarahan dari hidung (-)
O : TSS/CM. TD: 110/80 mmHg. N: 86x/m. P: 20x/m. S: 36,90C
A : Post op. polipektomi a.i Polip Kavum Nasi Dekstra Sinistra grade II
P : IVFD RL XX gtt/menit. Inj Ceftriaxone 2 x 1g vial iv. Inj Asam
Traneksamat 3x500 mg. Inj Ketorolac 3 x 30mg amp iv. Inj Ranitidin
2 x 50mg amp iv.
2. Hari Kedua perawatan (29/4/2015 07.30 WIB)
S : Hidung tersumbat (+), pilek (+), perdarahan dari hidung (-)
O : TSS/CM. TD: 110/70 mmHg. N: 88x/m. P: 20x/m. S: 370C
A : Post op. polipektomi a.i Polip Kavum Nasi Dekstra Sinistra grade II
P : IVFD RL XX gtt/menit. Inj Ceftriaxone 2 x 1g vial iv. Inj Asam
Traneksamat 3x500 mg. Inj Ketorolac 3 x 30mg amp iv. Inj Ranitidin
2 x 50mg amp iv.
R/ Aff tampon.
Tangal 30 April 2015, drip Adona 1x1 amp.

25. 3. Hari Ketiga perawatan (30/4/2015 07.30 WIB)
S : Hidung tersumbat (+), pilek (+), perdarahan dari hidung (-)
O : TSS/CM. TD: 110/80 mmHg. N: 86x/m. P: 20x/m. S: 36,90C
A : Post op. polipektomi a.i Polip Kavum Nasi Dekstra Sinistra grade II
P : IVFD RL + drip adona gtt xxx menit. Inj Ceftriaxone 2 x 1g vial iv. Inj
Asam Traneksamat 3x500 mg. Inj Ketorolac 3 x 30mg amp iv. Inj
Ranitidin 2 x 50 mg amp iv.
R/ aff tampon.
Pasien boleh pulang, kontrol rawat jalan Senin tanggal 04 Mei 2015.
Terapi pulang :
 Ceefila tab 2x100 mg
 Analtram tab 3x1
 Sanexon tab 4 mg 3x1
Edukasi pasien:
 Hindari bersin
 Gunakan masker
 Diet biasa

26. PEMBAHASAN

27. Penegakkan Diagnosis:
 Diagnosis polip kavum nasi dekstra sinistra stadium II,
ditegakkan berdasarkan:
Anamnesis
• pasien mengeluhkan hidung tersumbat yang dirasakan
sejak 4 tahun yang lalu.
• Keluhan hidung tersumbat ini dirasakan pada kedua
hidung, namun lebih berat pada hidung sebelah kiri.
• Keluhan hidung tersumbat ini sering menyebabkan
sulit bernafas serta penciumannya berkurang.
• Diperberat, jika pasien mengalami batuk dan pilek, jika
udara dingin, hujan dan saat pilek mengeluarkan ingus
yang kental berwarna putih.
• merasakan seperti terdapat benjolan pada rongga
hidung sebelah kiri.
• Pasien suka merasakan kepala pusing
• Pasien sudah mengobati keluhan namun tidak ada
perbaikan.

28. Penegakkan Diagnosis:
 Diagnosis polip kavum nasi dekstra sinistra stadium II,
ditegakkan berdasarkan:
Pemeriksaan
Fisik
• Pemeriksaan Fisis:
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan,
kavum nasi sempit, terdapat sekret. Pada
konka inferior, didapatakan mukosa
eutrofi, hiperemis, basah, dan licin.
Meatus inferior dan meatus media sempit
dan terdapat polip (massa) berwarna
putih dekstra dan sinistra.

29.  Untuk penatalaksaan pada pasien ini dilakukan operasi
polipektomi atas indikasi polip kavum nasi stadium 2 yaitu
polip yang sudah keluar dari meatus media, tampak
dirongga hidung tetapi belum memenuhi rongga hidung,
yang menyebabkan hidung tersumbat, kesulitan bernafas
dan penciumannya berkurang sejak 4 tahun yang lalu.
juga sudah diberikan obat namun tidak ada perbaikan, dan
keluhan semakin berulang.
 Kemungkinan etiologi terjadinya polip pada pasien ini
adalah Rinitis alergi dengan riwayat bersin-bersin di pagi

30. Tatalaksana
1. Ceftriaxone injeksi
Ceftriaxone merupakan golongan sefalosporin generasi
ketiga. Golongan Sefalosporin lebih stabil terhadap banyak
bakteri beta laktamase sehingga memiliki aktivitas spektrum
yang lebih luas.
2. Asam traneksamat injeksi
Asam traneksamat digunakan untuk mengentikan
perdarahan (hemostatik) dengan cara menghambat
mekanisme fibrinolisis. Fibrinolisis adalah proses pemecahan
atau penghancuran fibrin (bekuan darah) oleh plasmin.

31. 3. Ketorolac injeksi
Ketorolac adalah obat anti inflamasi nonsteroid (NSAID).
Efek analgesik ini terbukti efektif untuk menggantikan morfin
dalam beberapa situasi yang melibatkan nyeri pasca operasi
ringan dan sedang.
4. Ranitidin injeksi
Ranitidin merupakan golongan obat anti histamin reseptor 2.
antihistamin ini dapat menghambat sekresi cairan lambung
saat pasca operasi.

32. Terimakasih