1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Secara umum pengkajian dimulai dengan mengumpulkan data tentang :
A. Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan).
1) Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun
psikologis
2) Jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan
pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit,
3) Tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang
masalahnya/penyakitnya.
B. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST).
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada saat
perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama seharusnya mengandung
unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time).
C. Riwayat perkembangan
1) Neonatus : 30 – 60 x/mnt
2) Bayi : 44 x/mnt
3) Anak : 20 – 25 x/mnt
4) Dewasa : 15 – 20 x/mnt
5) Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun
D. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah /
penyakit yang sama.
E. Riwayat sosial.
Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya : merokok, pekerjaan,
rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor alergen dll.
F. Riwayat psikologis

2. Disini perawat perlu mengetahui tentang :
1) Perilaku / tanggapan klien terhadap masalahnya/penyakitnya.
2) Pengaruh sakit terhadap cara hidup
3) Perasaan klien terhadap sakit dan therapi
4) Perilaku / tanggapan keluarga terhadap masalah/penyakit dan therapi
5) Riwayat spiritual
G. Pemeriksaan fisik
1) Hidung dan sinus
a) Inspeksi : cuping hidung, deviasi septum, perforasi, mukosa (warna, bengkak,
eksudat, darah), kesimetrisan hidung.
b) Palpasi : sinus frontalis, sinus maksilaris
2) Faring
Inspeksi : warna, simetris, eksudat ulserasi, bengkak
3) Trakhea
Palpasi : dengan cara berdiri disamping kanan pasien, letakkan jari tengah pada
bagian bawah trakhea dan raba trakhea ke atas, ke bawah dan ke samping sehingga
kedudukan trakhea dapat diketahui.
4) Thoraks
Inspeksi :
a) Postur, bervariasi misalnya pasien dengan masalah pernapasan kronis
klavikulanya menjadi elevasi ke atas.
b) Bentuk dada, pada bayi berbeda dengan orang dewasa. Dada bayi berbentuk
bulat/melingkar dengan diameter antero-posterior sama dengan diameter
tranversal (1 : 1). Pada orang dewasa perbandingan diameter antero-posterior dan
tranversal adalah 1 : 2. Beberapa kelainan bentuk dada diantaranya : Pigeon chest
yaitu bentuk dada yang ditandai dengan diameter tranversal sempit, diameter
antero-posterior membesar dan sternum sangat menonjol ke depan. Funnel chest
merupakan kelainan bawaan dengan ciri-ciri berlawanan dengan pigeon chest,
yaitu sternum menyempit ke dalam dan diameter antero-posterior mengecil.
Barrel chest ditandai dengan diameter antero-posterior dan tranversal sama atau
perbandingannya 1 : 1.

3. c) Kelainan tulang belakang diantaranya : Kiposis atau bungkuk dimana punggung
melengkung/cembung ke belakang. Lordosis yaitu dada membusung ke depan
atau punggung berbentuk cekung. Skoliosis yaitu tergeliatnya tulang belakang ke
salah satu sisi.
d) Pola napas, dalam hal ini perlu dikaji kecepatan/frekuensi pernapasan apakah
pernapasan klien eupnea yaitu pernapasan normal dimana kecepatan 16 – 24
x/mnt, klien tenang, diam dan tidak butuh tenaga untuk melakukannya, atau
tachipnea yaitu pernapasan yang cepat, frekuensinya lebih dari 24 x/mnt, atau
bradipnea yaitu pernapasan yang lambat, frekuensinya kurang dari 16 x/mnt,
ataukah apnea yaitu keadaan terhentinya pernapasan.
e) Perlu juga dikaji volume pernapasan apakah hiperventilasi yaitu bertambahnya
jumlah udara dalam paru-paru yang ditandai dengan pernapasan yang dalam dan
panjang ataukah hipoventilasi yaitu berkurangnya udara dalam paru-paru yang
ditandai dengan pernapasan yang lambat.
f) Perlu juga dikaji sifat pernapasan apakah klien menggunakan pernapasan dada
yaitu pernapasan yang ditandai dengan pengembangan dada, ataukah pernapasan
perut yaitu pernapasan yang ditandai dengan pengembangan perut.
g) Perlu juga dikaji ritme/irama pernapasan yang secara normal adalah reguler
atau irreguler, ataukah klien mengalami pernapasan cheyne stokes yaitu
pernapasan yang cepat kemudian menjadi lambat dan kadang diselingi apnea,
atau pernapasan kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam, atau
pernapasan biot yaitu pernapasan yang ritme maupun amplitodunya tidak teratur
dan diselingi periode apnea.
h) Perlu juga dikaji kesulitan bernapas klien, apakah dispnea yaitu sesak napas
yang menetap dan kebutuhan oksigen tidak terpenuhi, ataukah ortopnea yaitu
kemampuan bernapas hanya bila dalam posisi duduk atau berdiri.
i) Perlu juga dikaji bunyi napas, dalam hal ini perlu dikaji adanya
stertor/mendengkur yang terjadi karena adanya obstruksi jalan napas bagian
atas, atau stidor yaitu bunyi yang kering dan nyaring dan didengar saat inspirasi,
atau wheezing yaitu bunyi napas seperti orang bersiul, atau rales yaitu bunyi
yang mendesak atau bergelembung dan didengar saat inspirasi, ataukah ronchi
yaitu bunyi napas yang kasar dan kering serta di dengar saat ekspirasi.

4. j) Perlu juga dikaji batuk dan sekresinya, apakah klien mengalami batuk
produktif yaitu batuk yang diikuti oleh sekresi, atau batuk non produktif yaitu
batuk kering dan keras tanpa sekresi, ataukah hemoptue yaitu batuk yang
mengeluarkan darah
k) Status sirkulasi, dalam hal ini perlu dikaji heart rate/denyut nadi apakah
takhikardi yaitu denyut nadi lebih dari 100 x/mnt, ataukah bradikhardi yaitu
denyut nadi kurang dari 60 x/mnt.
l) Juga perlu dikaji tekanan darah apakah hipertensi yaitu tekanan darah arteri
yang tinggi, ataukah hipotensi yaitu tekanan darah arteri yang rendah.
m) Juga perlu dikaji tentang oksigenasi pasien apakah terjadi anoxia yaitu suatu keadaan
dengan jumlah oksigen dalam jaringan kurang, atau hipoxemia yaitu suatu keadaan
dengan jumlah oksigen dalam darah kurang, atau hipoxia yaitu berkurangnya
persediaan oksigen dalam jaringan akibat kelainan internal atau eksternal, atau
cianosis yaitu warna kebiru-biruan pada mukosa membran, kuku atau kulit akibat
deoksigenasi yang berlebihan dari Hb, ataukah clubbing finger yaitu membesarnya
jari-jari tangan akibat kekurangan oksigen dalam waktu yang lama.
Palpasi :
Untuk mengkaji keadaan kulit pada dinding dada, nyeri tekan, massa, peradangan,
kesimetrisan ekspansi dan taktil vremitus.
Taktil vremitus adalah vibrasi yang dapat dihantarkan melalui sistem
bronkhopulmonal selama seseorang berbicara. Normalnya getaran lebih terasa pada
apeks paru dan dinding dada kanan karena bronkhus kanan lebih besar. Pada pria
lebih mudah terasa karena suara pria besar
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada pasien dengan gangguan pemenuhan
kebutuhan oksigenasi diantaranya adalah :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Pola napas tidak efektif
3. Gangguan pertukaran gas

5. 4. Penurunan kardiak output
5. Perubahan rasa nyaman
6. Potensial/resiko infeksi
7. Interaksi sosial terganggu
8. Intoleransi aktifitas, dll sesuai respon klien
A. Bersihan jalan napas tidak efektif
Yaitu tertumpuknya sekresi atau adanya obstruksi pada saluran napas.
Tanda-tandanya :
1) Bunyi napas yang abnormal
2) Batuk produktif atau non produktif
3) Cianosis
4) Dispnea
5) Perubahan kecepatan dan kedalaman pernapasan
Kemungkinan faktor penyebab :
1) Sekresi yang kental atau benda asing yang menyebabkan obstruksi
2) Kecelakaan atau trauma (trakheostomi)
3) Nyeri abdomen atau nyeri dada yang mengurangi pergerakan dada
4) Obat-obat yang menekan refleks batuk dan pusat pernapasan
5) Hilangnya kesadaran akibat anasthesi
6) Hidrasi yang tidak adekuat, pembentukan sekresi yang kental dan sulit untuk di
expektoran
7) Immobilisasi
8) Penyakit paru menahun yang memudahkan penumpukan sekresi
B. Pola napas tidak efektif
Yaitu respon pasien terhadap respirasi dengan jumlah suplay O2 kejaringan tidak
adekuat
Tanda-tandanya :

6. 1) Dispnea
2) Peningkatan kecepatan pernapasan
3) Napas dangkal atau lambat
4) Retraksi dada
5) Pembesaran jari (clubbing finger)
6) Pernapasan melalui mulut
7) Penambahan diameter antero-posterior
8) Cianosis, flail chest, ortopnea
9) Vomitus
10) Ekspansi paru tidak simetris
Kemungkinan faktor penyebab :
1) Tidak adekuatnya pengembangan paru akibat immobilisasi, obesitas, nyeri
2) Gangguan neuromuskuler seperti : tetraplegia, trauma kepala, keracunan obat
anasthesi
3) Gangguan muskuloskeletal seperti : fraktur dada, trauma yang menyebabkan
kolaps paru
4) CPPO seperti : empisema, obstruksi bronchial, distensi alveoli
5) Hipoventilasi akibat kecemasan yang tinggi
6) Obstruksi jalan napas seperti : infeksi akut atau alergi yang menyebabkan spasme
bronchial atau oedema
7) Penimbunan CO2 akibat penyakit paru
C. Penurunan kardiak output
Tanda-tandanya :
1) Kardiak aritmia
2) Tekanan darah bervariasi
3) Takikhardia atau bradikhardia
4) Cianosis atau pucat
5) Kelemahan, vatigue
6) Distensi vena jugularis

7. 7) Output urine berkurang
8) Oedema
9) Masalah pernapasan (ortopnea, dispnea, napas pendek, rales dan batuk)
Kemungkinan penyebab :
1) Disfungsi kardiak output akibat penyakit arteri koroner, penyakit jantung
2) Berkurangnya volume darah akibat perdarahan, dehidrasi, reaksi alergi dan reaksi
kegagalan jantung
3) Cardiak arrest akibat gangguan elektrolit
4) Ketidakseimbangan elektrolit seperti kelebihan potassiom dalam darah