Revista Medicina 2017-1

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EDITORIAL
-Vacunas
Álvaro Bustos González
ARTÍCULO ORIGINAL
-Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial
dirigida a indígenas Zenúes del departamento de Córdoba
Montes Castro, D.I., Díaz Piraquive, F.N., González Rodríguez, J., Cogollo Lora, I.A.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
-Profilaxis y tratamiento de la infección perinatal
Humberto González Calderín
REVISIÓN DE TEMA
-El embarazo, cómo no rechazar un cuerpo extraño
Lizette María Acosta Ulloa, Briceida Bergado Acosta
-Eritropoyetina y Neurología
Jorge Bergado, Almaguer Melian
ARTÍCULOS DE REFLEXIÓN NO DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN
-¿Hacia donde va la crisis de la salud en Colombia?
Benjamín Castillo Osorio, Saúl Galindo Cárdenas, Diana Melissa Castillo Peñates
- El cerebro, el yo y la literatura
José Luis Méndez
Las palabras y la ciencia
Reflexiones docentes
Mario Serrato Huertas
-AlosColaboradores
Revista Medicina - Facultad de Ciencias de la Salud - Programa de Medicina
Vol. 16 No. 1, 2017 (Enero - Junio)

3
Revista Medicina
Vol. 16 No. 1
Enero - Junio 2017
ISSN 1692-0880
Fundador
Dr. Elías Bechara Zainúm (+)
Rectora
Dra. Adriana Suárez de Lacouture
Decano de la Facultad de
Ciencias de la Salud
Dr. Álvaro Bustos González
Jefe del Programa de Medicina
Dr. Donaldo Cabrales Pineda
Coordinador del Área Clínica
Dr. Jorge Ordosgoitia Santana
Director - Editor
Comité Científico
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PhD en Bioquímica
Jefe del Departamento de Microbiología Clínica
Universidad de Barcelona, España
Dr. Jesús Silva Sánchez
PhD en Genética y Genómica Bacteriana
Jefe del Laboratorio de Resistencia Bacteriana
Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, México
Dr. Ricardo Londoño Escobar
PhD. Investigador en Regeneración de Tejidos
Universidad de Pittsburgh, USA
Dr. Jorge E. Gómez Marín
PhD. en Enfermedades Tropicales
Universidad de Montpellier, Francia
Decano de Medicina, Universidad del Quindío
Dr. Richard O. Hoyos López
Biológo, Magister en Ciencias Básicas
Universidad Nacional de Colombia
Investigador, Universidad del Sinú
Montería, Colombia
Comité Editorial
Dr. Mario Negrette Guzmán
PhD. en Ciencias Bioquímicas
Universidad Nacional Autónoma de México
Investigador, Universidad Industrial de Santander
Bucaramanga, Colombia
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Microbiólogo, PhD
Instituto de Investigaciones Biológicas del Trópico (IIBT)
Universidad de Córdoba, Montería, Colombia
Dra. Lyda Marcela Espitia Pérez
Bióloga, PhD en Biología Celular y Molecular
Universidad Río Grande Do Sul, Brasil
Investigadora, Universidad del Sinú
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Pediatra Infectólogo, Hospital de Niños
Panamá, República de Panamá
Dra. Mónica Trujillo Hoynesberg
Pediatra Infectóloga, Hospital Pablo Tobón Uribe
Postdoctorada en Inmunología
Medellín, Colombia
Diseño y Diagramación
Ramiro Navarro Pérez
publicaciones@unisinu.edu.co

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INDICEINDICEEDITORIAL
-Vacunas
Vaccines
ARTÍCULO ORIGINAL
-Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial
dirigida a indígenas Zenúes del departamento de Córdoba
Proposal of strategies of differential prenatal attention directed to Zenúes indigenous
of the department of Córdoba
Montes Castro, D.I., Díaz Piraquive, F.N., González Rodríguez, J., Cogollo Lora, I.A.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
-Profilaxis y tratamiento de la infección perinatal
Prophylaxis and treatment of perinatal infection
Humberto González Calderín
REVISIÓN DE TEMA
-El embarazo, cómo no rechazar un cuerpo extraño
Pregnancy, how not to reject a foreign body
Lizette María Acosta Ulloa, Briceida Bergado Acosta
-Eritropoyetina y Neurología
Erythropoietin and Neurology
Jorge Bergado, Almaguer Melian
ARTÍCULOS DE REFLEXIÓN NO DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN
-¿Hacia donde va la crisis de la salud en Colombia?
Where is health crisis in Colombia going?
Benjamín Castillo Osorio, Saúl Galindo Cárdenas, Diana Melissa Castillo Peñates
- El cerebro, el yo y la literatura
The brain, the self and the literature
José Luis Méndez
Las palabras y la ciencia
Words and science
Reflexiones docentes
Teacher reflections
Mario Serrato Huertas
-Alos Colaboradores
Pag
5
6
21
38
47
51
63
70
73
75

5
Editorial
No ha terminado la conmoción que produjeron las
evidencias del vagabundaje en la Corte Suprema,
cuando nos enteramos de que la Constitucional, esa
que comenzó a legislar desde hace algunos años y a
impulsar conceptos gaseosos y populistas como el
del libre desarrollo de la personalidad, metió baza
en el tema de las vacunas, y de obligatorias las
convirtió en opcionales, siempre bajo la sombrilla
del “consentimiento informado”. Si no están bien
informados ellos, que se asumen como las cumbres
del pensamiento bienhechor y justo, qué lo van a
estarlainfinidaddepadresdefamiliaquedeambulan
desconcertados entre las noticias escandalosas de
los medios y las nefandas influencias que ejercen las
redes sociales sobre las mentes desabastecidas.
Los beneficios que para la humanidad han traído
las inmunizaciones han sido inmensos. Si entre el
descubrimiento de la vacuna contra la viruela, que
realizó Edward Jenner en 1796, y el de la vacuna
antirrábica, que alcanzó Louis Pasteur, transcurrió
casi un siglo, los avances en este campo a lo largo
del siglo XX fueron vertiginosos y extraordinarios.
La viruela está erradicada del planeta; en 1991 se
diagnosticó el último paciente con poliomielitis en
Colombia; salvo casos esporádicos, el sarampión
está controlado, y a partir de 1987 la enfermedad
invasiva por H. influenzae, en especial la meningitis,
se redujo en un 99%. Son ejemplos muy dicientes
de la realidad transformadora de las vacunas en las
sociedades humanas.
La última arremetida de los enemigos de la
inmunización comenzó teniendo como referencia
un artículo fraudulento que publicó en The Lancet
el doctor Andrew Wakefield en 1998, en el que
vinculaba a la vacuna triple viral (MMR) con el
autismo infantil, algo que nunca se demostró, por
lo que la revista tuvo que rectificar años más tarde,
mientras el autor era sometido al escarnio, hasta
ser despojado de su título profesional. Los casos
de autismo habían aumentado simplemente porque,
a partir de un mayor conocimiento de su espectro
clínico, se diagnosticaba con mayor holgura y
precisión, no porque la vacuna tuviera alguna
injerencia. De 537.303 aplicaciones en Dinamarca,
en menos de 1% se relacionó con el autismo, lo
cual da un riesgo relativo (RR) de 0.68, inferior a
la unidad.
A raíz de los desmayos y extraños síntomas que
presentaban las jovencitas de El Carmen de Bolívar
días o meses después de haber sido vacunadas
contra el papilomavirus humano (VPH), se encontró
que dichas manifestaciones desaparecían en los días
previos a la Semana Santa, los fines de semana y
durante las fiestas patronales, pero que estas se
incrementaron al inicio del año escolar, cuando
había reuniones con las autoridades municipales, a
la llegada de una etapa de la vuelta a Colombia y
después de que el Consejo de Estado falló a favor
una tutela impuesta por una abogada litigante en
2016. Luego de aquel episodio de histeria colectiva,
la cobertura de vacunación contra el VPH se redujo
en un 58%, olvidando el hecho de que en el país
mueren anualmente 3000 mujeres por causa del
cáncer del cuello uterino.
En conclusión: No vacunarse obligatoriamente
aumenta el riesgo de adquirir enfermedades
inmunoprevenibles que pueden ser letales. Los
eventos adversos de las vacunas suelen ser leves y
autolimitados, mientras que los efectos indeseables
son bastante raros. Deberíamos tomar el ejemplo
de Australia, donde les cobran más impuestos a los
padres que no tengan a sus hijos vacunados antes de
ingresarlos a la escuela
Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad del Sinú -Elías Bechara Zainúm-,
Montería, Colombia
Vacunas
Vaccines
Revista Medicina Vol.16 No. 1
Editorial Pag. 1 de 1
Recibido para publicación el 5 de julio de 2016
Aceptado para publicación el 19 de julio de 2016

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Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial dirigida
a indígenas Zenúes del departamento de Córdoba
Proposal of strategies of differential prenatal attention directed to Zenúes indigenous
of the department of Córdoba
Montes-Castro, D. I. MD;
Médica Cirujana, Universidad del Norte. Especialista en Gerencia de Servicios de Salud de la misma institución.
Aspirante a Magíster enAdministración en Salud de la Universidad del Rosario
Díaz-Piraquive, F.N.PhD;
Doctora en Informática, Sociedad de la Información y del Conocimiento. Universidad Pontificia de Salamanca.
Directora del Grupo de Investigación GEGI de la Universidad Católica de Colombia.
González-Rodriguez, J. Ph.D.;
Doctor en Economía y Gestión de la Salud, Universidad Politécnica de Valencia. Director de la Maestría deAdministración
en Salud de la Universidad del Rosario
Cogollo-Lora, I.A.
Médico Cirujano, Universidad Metropolitana. Especialista en Ginecología y Obstetricia de la Universidad del Sinú.
Docente Facultad de Medicina
e-mail: durleyisabel@hotmail.com
Resumen: El pueblo indígena Zenú se encuentra en su gran mayoría en el reguardo de San Andrés de Sotavento en
Córdoba. Esta población conserva sus tradiciones y creencias propias, se encuentran afiliados en su gran mayoría al
régimen subsidiado a la EPS Indígena Manexka (EPSI). En el análisis de los casos de mortalidad materna reportados por
la EPSI de 2014 a 2016, se identificó la inasistencia a las actividades del programa de control prenatal como una variable
presente en el 30% de los casos, frente a lo cual surge la necesidad de plantear nuevas pautas de atención prenatal
ajustadas a las costumbres y necesidades de esta comunidad, con el fin de impactar positivamente en la asistencia al
programa. El objetivo de este estudio, es plantear estrategias de atención prenatal diferencial para el pueblo indígena
Zenú. Se evaluó inicialmente el modelo de atención prenatal operante al momento de la realización del estudio y se
plantearon tres posibles opciones de actividades diferenciales, que se evaluaron mediante encuestas, de acuerdo a
la perspectiva de tres grupos: las maternas asistentes al programa, los profesionales involucrados en la atención y las
parteras.
Como resultado se identificaron factores determinantes de adherencia, tales como: tiempos de desplazamiento a las citas,
estado de las vías y falta de dinero para transportarse. Se identificó que las maternas indígenas no sienten vulneradas
sus costumbres por el modelo actual de atención, pero sí ven en las actividades realizadas al interior del resguardo y en
conjunto con parteras una alternativa que contribuiría a mejorar la asistencia al control prenatal
Palabras claves: Asistencia Prenatal, Mortalidad Materna, Complicaciones del Embarazo y Mortalidad Perinatal1
.
Summary: The Zenú indigenous people is in its great majority in the regiment of San Andres de Sotavento in Cordova.
This population conserves its own traditions and beliefs, they are affiliated in their great majority to the subsidized regime,
to the Indigenous Manexka EPS. In the analysis of the cases of maternal mortality reported by EPSI from 2014 to 2016,
non-attendance to prenatal control program activities was identified as a variable present in 30% of cases; In response to
which the need arises to propose new guidelines for prenatal care adjusted to the customs and needs of this community; In
order to positively impact program assistance. The objective of this study is to propose differential prenatal care strategies
for the Zenú indigenous people. The prenatal care model was initially evaluated at the time of the study, and three possible
options for differential activities were considered, which were evaluated through surveys, according to the perspective of 3
groups: Maternals attending the program, professionals Involved in care and midwives. As a result, adhesion determinants
were identified; Such as: travel times to appointments, road conditions and lack of money to be transported. It was identified
that indigenous mothers do not feel their customs are violated by the current model of care; but they do see, in the activities
carried out inside the shelter, and together with midwives, an alternative that would contribute to improve the attendance
to prenatal care.
Keywords: Prenatal Care, Maternal Mortality, Pregnancy complications, and Perinatal Mortality1
1. Introducción
La mortalidad materna en Colombia en el 2010 estaba
en 72 por cada 100.000 nacidos vivos, principalmente
por afecciones obstétricas no clasificadas, trastornos
hipertensivos del embarazo y complicaciones del trabajo
de parto2. Las muertes en mujeres indígenas por causas
relacionadas con el embarazo, parto o puerperio, tienen
un gran impacto ya que aportan el 6,15% de la mortalidad
Revista Medicina Vol. 16 No.1 (Enero - Junio)
Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial... Pag. 1 de 15
Recibido para publicación el 8 de junio de 2016
Aceptado para publicación el 24 de junio de 2016

Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial
7
Artículo Original
del grupo. Según el plan decenal de salud pública, la
cobertura para los servicios de salud en Colombia,
relacionados con el control prenatal es del 97%, del parto
institucionalizado 94,4% (urbano) y 70,6% (rural)2
.
De acuerdo con Carrillo3
:
Hay consenso en identificar que casi la totalidad de
las causas de la mortalidad materna en el país podrían
evitarse con adecuados programas de control prenatal,
servicios oportunos y calificados en el proceso del
parto, de un buen seguimiento posparto y servicios de
planificación familiar; es decir, que todas las patologías
que originan estos eventos están asociadas a la falta de
servicios de salud reproductiva de buena calidad y a las
precarias condiciones de vida de las mujeres.
La Organización Mundial de la Salud (OMS)4
, afirma
que, “la mortalidad materna a nivel mundial es
inaceptablemente alta, cada día mueren en todo el mundo
unas 800 mujeres por complicaciones relacionadas con el
embarazo o el parto, prácticamente todas estas muertes
se produjeron en países de ingresos bajos y la mayoría
de ellas eran evitables”
En Colombia, el 18% de la mortalidad materna ocurrió en
población indígena y afrocolombiana, la cual se encuentra
relacionada con algunos factores determinantes como
lo son: vivir en zonas rurales, pertenecer al régimen
subsidiado y tener bajo nivel educativo5. Las estadísticas
registradas en el informe de defunciones no fetales de
2014, del Departamento Administrativo Nacional de
Estadística (DANE) en Colombia, a corte 31 de enero de
2015, reporta que se presentaron 331 casos de muertes
relacionadas con el embarazo, el parto y el puerperio, de
los cuales 24 ocurrieron en el departamento de Córdoba6.
Una muerte materna es tratada como un problema
de salud pública y social, en donde van explicita e
implícitamente una serie de factores y circunstancias
en relación al entorno, tales como: las desigualdades
económicas y educativas; el acceso y calidad de los
serviciosdesaludenlaatenciónmaternaylaplanificación
familiar y la posición social y legal de la mujer7
.
Colombia se ha comprometido, de acuerdo con los
objetivos de desarrollo del milenio, a contribuir con la
disminución de las muertes maternas en el mundo5,
metasestablecidasmásespecíficamenteeneldocumento
CONPES 140 de 20118, del Consejo Nacional de Política
Económica y Social, en el cual se establece que se debe
alcanzar una meta de 48,8 muertes por 100.000 nacidos
vivos.
La OMS considera que solo el 63% de las embarazadas
en África, 65% en Asia y el 73% en Latinoamérica,
asisten por lo menos a una consulta de control prenatal.
Entre los factores asociados a la baja participación se
encuentran: la edad, bajos ingresos, multiparidad, bajo
nivel educativo, baja condición socioeconómica, falta de
pareja estable, barreras financieras, no tener seguro de
salud y el maltrato físico9. Los pueblos indígenas siguen
estando al margen de la sociedad, son más pobres,
tienen un menor nivel de educación, mueren a edad más
temprana, y, en términos generales, tienen una peor
salud que el resto de la población10
.
En Colombia existen 102 pueblos indígenas reconocidos
por la Organización Nacional Indígena Colombiana
(ONIC), dentro de los cuales se encuentra el pueblo
indígena Zenú. En el departamento de Córdoba existen
tres resguardos indígenas legalmente constituidos,
con una población aproximada de 75.000 habitantes,
distribuidos así: resguardo de San Andrés de Sotavento
(indígenas Zenúes), resguardo Karagabí Alto Sinú
(indígenas Embera) y resguardo de Quebrada Cañaveral
Alto San Jorge (indígenas Embera)11
. Los principales
asentamientos de la cultura Zenú en la actualidad se
encuentranenlosmunicipiosdeSanAndrésdeSotavento
y Tuchín, en su gran mayoría, ubicados en zonas rurales
y dispersas de estas cabeceras municipales; con
limitaciones en el transporte, acceso a servicios públicos
y deficiencia en atención médica ya que solo cuentan con
una de primer nivel o baja complejidad.
Según las estadísticas del área de vigilancia
epidemiológicadeManexkaEPSI,en2014sepresentaron
cinco muertes maternas: dos en el municipio de Tuchín,
una en el municipio de San Andrés de Sotavento, una en
el municipio de Palmito y una en San Onofre; en el 2015
se presentaron tres casos y otro tanto más en 2016. Al
revisar las fichas de vigilancia epidemiológica reportadas
por la EPS en 2015 y 2016, se evidencia que en el 30%
de los casos se presenta inasistencia a actividades del
programa de atención prenatal por parte de las maternas
(datos verificados por el investigador de las fichas de
vigilancia epidemiológica de Manexka EPSI enero de
2017, comunicación personal).

8
Artículo Original
El modelo de atención que se aplica en la actualidad
para las maternas Zenúes, se basa en las actividades
establecidas porelMinisteriodeSaludyProtecciónSocial
mediante las guías de promoción de la salud y prevención
de enfermedades, establecidas en la resolución 412 del
año 200012
. En la actualidad se carece de un programa
de atención prenatal que tenga en cuenta características
étnicas y socioculturales de la población Zenú. Este
vacío genera la posibilidad de plantear estrategias que se
acerquen a las necesidades socioculturales y étnicas de
esta población, con el fin de impactar de forma positiva
en la adherencia y cumplimiento de las actividades
necesarias para mitigar el riesgo de la atención prenatal
en las maternas. El déficit de un modelo de atención
prenatal indígena estaría asociado a la tasa de deserción
e inasistencia a las actividades contempladas en el
programa de atención prenatal actual, lo cual afecta
directamente la demanda de la atención prenatal en esta
población, y por ende en la morbi-mortalidad materna y
perinatal de dicha grupo. ¿Cómo mejorar la adherencia al
control prenatal en indígenas Zenúes de Córdoba como
estrategia para disminuir las cifras de morbi-mortalidad
materna y perinatal en dicha población?
Con base en lo anterior, el objetivo de esta investigación
fue elaborar y plantear tres estrategias de control prenatal
diferencial dirigidas a maternas Zenúes, teniendo en
cuenta algunas actividades que ya se venían realizando
de forma aislada en las IPS indígenas que hacen parte
de la red prestadora de servicios de la EPSI y algunas
necesidades identificadas por el grupo investigador en su
trabajo de campo. Las estrategias son: creación de un
hospital indígena de cercanías, la atención en conjunto
con parteras y la realización de actividades del control
prenatal dentro de los resguardos indígenas. Estas
estrategias se evaluaron mediante encuestas realizadas
por personal de enfermería, a tres grupos de estudio
(materna, profesional del programa y parteras). Se evaluó
la satisfacción de las maternas con respecto al programa
actual, se identificaron los factores determinantes de
la no adherencia de ellas al programa, así como las
actividades de medicina tradicional que realizan en
esta comunidad como parte del cuidado del embarazo.
Se valoró cada una de las tres estrategias planteadas
mediante los análisis descriptivos y de correspondencias
simples y múltiples, con el propósito de determinar cuál
de ellas brindaría mayor beneficio a esta comunidad y,
por lo tanto, debería estar incluida en la atención prenatal
que recibieran las maternas indígenas Zenúes.
2. Fundamentación teórica
Los Zenúes o Sinúes pertenecen a los pueblos indígenas
colombianos reconocidos por la ONIC y representan el
16,7% de la población indígena de Colombia. El pueblo
Zenú se encuentra ubicado en zonas rurales y dispersas
de los departamentos de Sucre y Córdoba. El 61,60%
de esta población se concentra en el departamento de
Córdoba y, el resguardo de San Andrés de Sotavento
concentra la mayor proporción de indígenas Zenúes
en el país con una población estimada que alcanza las
34.566 personas. La lengua propia de este grupo étnico
desapareció hace aproximadamente 200 años y hablan el
castellano. El 51,6% son hombres y el 48,4% mujeres13
.
El porcentaje de población Zenú que no sabe leer ni
escribir es del 25,8%, la familia se organiza en torno
a la figura del hombre, carecen de programas de
educación propia, por tanto, la educación escolarizada
es la convencional. En los resguardos indígenas no se
cuenta con agua potable y las condiciones de cómo se
obtiene el agua es uno de los principales factores que
generan enfermedades como brotes, parásitos, diarreas,
problemas estomacales, entre otros14
.
Las distintas enfermedades se tratan desde la visión
médica tradicional. El conocimiento médico se obtiene de
los abuelos y es transmitido de generación en generación.
Consideran médicos tradicionales a rezanderos,
parteras, homeópatas, sobanderos, curiosos y otros que
actúan como especialistas en cada quebranto. Son las
parteras las personas que se encuentran al cuidado de
las mujeres a dar a luz. Los diagnósticos se fundamentan
en muestras de orina u otro indicador posible. El sistema
médico tradicional del pueblo Zenú se basa en las plantas
que usan en la preparación de brebajes en partos y para
ahuyentar los malos espíritus. Es común el uso medicinal
del tabaco, la hierbabuena, el orégano, la yerbasanta,
el toronjil, el ajonjolí, y la mata-ratón. El poder curativo
de las plantas va acompañado de rezos y conjuros14.
El 93% de la población se encuentra afiliada al régimen
subsidiado, sin embargo, se observa la inexistencia de
programas de capacitación con las parteras tradicionales,
sobanderos, auxiliares de enfermería y apoyo a la
medicina tradicional14
.
En Colombia se cuenta con las acciones de salud
reproductiva contempladas en el Plan Obligatorio de
Salud (POS), como son: control prenatal y vacunación
con toxoide tetánico; atención al parto y al puerperio

9
Artículo Original
con enfoque de riesgo; complementación nutricional;
exámenes de laboratorio y ecografía; citología cérvico
uterina y examen de mamas. También se cuenta con
oferta anticonceptiva completa y prevención, atención y
control de ETS-VIH/SIDA15
.
En la resolución 412 del 2000 se determinaron las
acciones de protección específica y detección temprana,
así como también, los procedimientos, condiciones
técnicas de realización y su frecuencia, el recurso
humano a cargo y la población objeto de los mismos16.
Adicionalmente en 2006, la Sentencia C 355 despenalizó
el aborto en casos extremos17, el cual debe ser
considerado, además, dentro del programa de control
prenatal, por ser el aborto inseguro un problema de salud
pública de práctica clandestina, realizada por personal
poco idóneo y que afecta los indicadores de mortalidad
materna3
.
En 2013, el Ministerio de Salud actualiza mediante
la Guía de Práctica Clínica (GPC) 11-15 de 2013, las
recomendaciones basadas en la evidencia para la
prevención, detección temprana y tratamiento de las
alteraciones del embarazo, parto y puerperio15
. Mediante
la ley estatutaria de febrero de 201618
, el Estado
colombiano define los elementos esenciales para el
derecho fundamental a la salud, de tal forma, describe
en su artículo 6 el componente Interculturalidad como:
[…] el respeto por las diferencias culturales existentes
en el país y en el ámbito global, así como el esfuerzo
deliberado por construir mecanismos que integren tales
diferencias en la salud, en las condiciones de vida y en
los servicios de atención integral de las enfermedades,
a partir del reconocimiento de los saberes, prácticas y
medios tradicionales, alternativos y complementarios
para la recuperación de la salud en el ámbito global.
Esta ley también define la Protección a los pueblos
indígenas: “[…] para los pueblos indígenas el Estado
reconoce y garantiza el derecho fundamental a la salud
integral, entendida según sus propias cosmovisiones
y conceptos, que se desarrolla en el Sistema Indígena
de Salud Propio e Intercultural (SISPI). Y así, además
garantizar la protección de los pueblos y comunidades
indígenas; respetando sus costumbres”18
.
Según Argüello y Mateo19, hablar de parteras
tradicionales podría ser algo complicado en un mundo en
el que la tecnología para la atención del parto pareciera
ser la norma, sin embargo, la asistencia del embarazo,
parto y puerperio, por parte de la llamada medicina
occidental o biomedicina, es relativamente reciente
(siglo XVII) debido a que anteriormente el parto no era
considerado un evento patológico y se relegaba a un
plano “natural” y de mujeres, las cuales eran atendidas
por las parteras o comadronas19
.
El control prenatal es un conjunto de acciones que
involucra una serie de visitas por parte de la embarazada
a la institución de salud y la respectiva consulta médica,
con el fin de vigilar la evolución del embarazo, detectar
tempranamente riesgos, prevenir complicaciones y
preparar a la madre para el parto, la maternidad y la
crianza9
.
Dentro del plan decenal de Salud Publica 2012-2021, se
abarcan tres principales enfoques de los cuales podemos
resaltar el enfoque diferencial, el cual reconoce la equidad
e inclusión de los ciudadanos excluidos, identificando
las diversidades propias de los sujetos e incluye los
enfoques de ciclo de vida, orientación sexual o identidad
de género, pertenencia étnica y situaciones generadoras
de inequidades. La salud en las poblaciones étnicas debe
garantizar los derechos de estos grupos y se debe hacer
concertación de los contenidos del plan para que sean
adaptados en los planes de salud territorial y aplicados
por las IPS indígenas20
.
Las gestantes de la comunidad Zenú tienen sus propias
creencias y prácticas ancestrales de cuidado durante el
embarazo, tales como, el parto en casa y la atención del
mismo con partera, siendo una práctica natural realizada
por esta comunidad. Por esta razón, se hace necesaria
la elaboración de una política de salud especial para la
prevención y detección temprana de las alteraciones
del embarazo de la mujer Zenú, dado que la atención
prenatal actual no tiene en cuenta sus costumbres y
creencias culturales. “Esta política debe elaborarse con
base en el contexto cultural y con la participación de la
comunidad indígena, teniendo en cuenta la visión del
mundo de las embarazadas y el cuidado genérico que
han conservado a través del tiempo y que son propios de
su cultura, en busca de un cuidado materno y perinatal
ajustado a su sabiduría, que asegure la prevención y
detección temprana de las complicaciones del embarazo,
evitando las muertes maternas y perinatales”7
.

10
Artículo Original
La tasa de cesáreas en Colombia para el 2013 fue 45,7%,
y en los departamentos de Córdoba y Sucre fue superior
al 50%. La cesárea incrementa el riesgo de muerte y las
complicaciones maternas graves, por tanto, se deben
promover estrategias como, involucrar otros actores
sociales para generar un cambio cultural y racionalizar el
uso de la cesárea en el país21
.
El 7 de octubre de 2016 en Bogotá, en una sesión del
Consejo Nacional de Patrimonio Cultural del Ministerio
de Cultura colombiano, se dio concepto favorable para
la inclusión en la Lista Representativa del Patrimonio
Cultural Inmaterial del ámbito nacional, a los Saberes
Asociados a la Partería Afro del Pacífico, lo cual nos
hace pensar que no estamos lejos de volver a las formas
tradicionales para el manejo del embarazo y del parto en
las comunidades indígenas en nuestro país22
.
De ahí la importancia de contar con modelos de atención
en salud, que además de cumplir con los requisitos
normativos, técnicos y científicos para el cuidado de la
salud, también involucren las características propias
y necesidades específicas de las comunidades en
donde se apliquen. Para este caso, es necesaria la
implementación de estrategias de atención prenatal,
que permitan que la población Zenú tenga un mayor
cumplimiento a las pautas encaminadas al manejo de
una maternidad segura, respetando sus costumbres y
creencias.
La evaluación de estas estrategias pretende plantear una
serie de actividades que se puedan incluir en un futuro en
un nuevo modelo de atención para maternas indígenas
Zenúes en Colombia, con el fin de incrementar el
cumplimiento en las actividades de detección temprana
y protección específica, necesarias para mejorar la salud
y prevenir la enfermedad en las embarazadas de estas
comunidades, contribuyendo así con el logro de una
maternidad segura. Adicionalmente, se pretende validar
algunas actividades de la medicina tradicional Zenú,
que deberán ser tenidas en cuenta, con miras a una
futura inclusión en el plan de salud diferencial indígena
colombiano, conexo con el Sistema Indígena de Salud
Propio e Intercultural (SISPI). También se quiere legalizar,
capacitar y regular la actividad de las parteras, con el
fin de educar y garantizar su actividad dentro de unos
lineamientos de seguridad. Una vez implementadas las
estrategias propuestas, deberán ser objeto de evaluación
su impacto en lo relacionado con: inclusión en un nuevo
modelo de atención prenatal diferencial; disminución en
los indicadores de morbi-mortalidad materna en esta
población y; análisis de costo-efectividad del nuevo
modelo.
3. Metodología
Se realizó un análisis mixto de corte transversal en el cual
se aplicaron encuestas a 106 maternas pertenecientes a
la etnia indígena Zenú de los resguardos indígenas de
San Andrés de Sotavento y Tuchín en Córdoba, afiliadas
y pertenecientes al control prenatal de Manexka EPSI,
así como también, a 46 profesionales asistenciales que
intervienen en el proceso de atención prenatal y tres
autoridades de medicina tradicional Zenú. Se realizó un
muestreo no probabilístico por conveniencia de los tres
grupos citados, a los cuales, se les aplicó un tipo diferente
de encuesta según el grupo, en una única oportunidad.
Los datos se recolectaron en un lapso de tres meses. De
igual forma se plantearon tres estrategias para el control
prenatal diferencial indígena:
1. Hospital indígena de cercanías o del resguardo:
Derivado de la preocupación expresada por el personal
asistencial y las maternas indígenas sobre el mal estado
delasvíasdeacceso alosresguardos másdistantes dela
zona,elhospitalseencuentraplanteadocomounproyecto
para funcionar con personal asistencial capacitado y
sensibilizado en las características socioculturales y
respetuoso por la cosmovisión del pueblo Zenú. Se
plantea que sea de primer nivel de atención externa y
de urgencias, con señalética intercultural y material
educativo con pertinencia cultural indígena Zenú; con
ambientación física bipartita, respetando las normas de
habilitación colombiana de IPS, complementándolas
con espacios que permitan la interacción con prácticas
propias de la medicina tradicional indígena de forma
segura. Tendría las siguientes características:
a. Infraestructura multicultural.
b. Señalización intercultural.
c. Personal asistencial capacitado y sensibilizado en
la cultura Zenú.
d. Recreación de espacios para prácticas de medicina
tradicional.
e. Aplicación de modelos de atención, promoción
y prevención propios, adaptados a la cosmovisión
Zenú.

11
Artículo Original
2.Actividades de control prenatal dentro del resguardo:
Se refiere a realizar algunas actividades del control
prenatal actual de forma domiciliaria hasta los resguardos
más apartados, con el fin de incrementar la asistencia
a actividades de promoción y prevención en el mayor
número de maternas, evitando así las barreras de acceso.
Producto de las encuestas con el personal asistencial se
plantea que se pueden prestar las siguientes actividades:
a. Control con médico general.
b. Control por enfermería.
c. Control por nutrición.
d. Atención en unidad móvil de odontología.
e. Toma de muestras de laboratorio.
f. Toma de citología en unidad móvil.
g. Búsqueda activa de maternas no inscritas (demanda
inducida).
h. Actividades educativas.
3. Atención en salud en conjunto con parteras: Plantea
la participación de forma activa de las parteras en algunas
atenciones del control prenatal tales como:
a. Consulta con partera.
b. Asistencia al parto (sin intervención activa).
Adicionalmente se consideraron los siguientes aspectos:
Cuadro 1. DESCRIPCIÓN DE LA METODOLOGÍA UTILIZADA.
4. Resultados
El análisis de la información se realizó de acuerdo con
las características de la encuesta mediante dos fases:
la primera, descriptiva, con la utilización de frecuencias,
porcentajes, medianas y modas; la segunda, mediante
el análisis de correspondencias simples y múltiples.
Teniendo en cuenta que se aplicaron diferentes tipos
de encuestas a tres grupos, los resultados se presentan
para cada uno de los mismos.
Resultados en las maternas: El 84% de las maternas
de este estudio pertenecen al
resguardo indígena Zenú de
Tuchín, el 6% al resguardo de
San Andrés de Sotavento y el
restante 10% a otros municipios
del departamento de Córdoba.
La edad mínima de las maternas
fue de 14 años, la máxima de 45
años y el promedio de 22 años
(Figura.1).
Figura 1. Histograma de distribución de edades.

12
Artículo Original
La edad gestacional de inicio de control prenatal fue
temprana (antes de las 14 semanas) en el 74% de los
casos, intermedia en el 24% y tardía en el 2% (Figura.2).
Figura 2. Histograma de Edad Gestacional al Inicio del Control Prenatal.
Figura.3. Evaluación de satisfacción de usuarios por servicio.
El medio de transporte más utilizado es la motocicleta
con un 72%, mientras que el restante 28% se desplaza
caminando. El tiempo de desplazamiento es entre 1 y
30 minutos en el 65% de los casos, cercano a una hora
o más en el 35% de las pacientes que viven en zonas
dispersas o distantes del sitio de la atención prenatal. La
inasistencia a las actividades del control prenatal es del
15%, asociado principalmente a las lluvias y mal estado
de las vías durante el invierno que impiden el acceso al
principal medio de transporte, la motocicleta.
La evaluación del programa actual ofertado por la EPSI
se realizó mediante la calificación de la satisfacción de
las usuarias. En el 99% de los casos, las maternas se
sintieron atendidas con amabilidad y respeto por parte
del personal asistencial del programa, el 94% calificaron
las instalaciones como adecuadas. El 85% de los casos
en todos los servicios ofertados del programa, tuvo una
Dentro de las estrategias planteadas para el control prenatal diferencial indígena, se evidenciaron los siguientes resultados
(Figura 4):
calificación, en promedio, buena (Figura.3).
El 20% de las maternas indígenas prefieren ser atendidas
por parteras indígenas que en el centro de salud, así
como el 50% de ellas preferiría una atención integral
compartida médico-partera. El 20% de las maternas
identificó utilizar algunas prácticas de la medicina
tradicional para mejorar su salud durante el embarazo,
siendo las más comunes: baños con plantas medicinales
para manejo de dolores de parto (ultimoreal, hierba santa,
eucalipto, alminta, orégano y concha de guácimo), baños
de asiento con plantas medicinales para las infecciones
vaginales (balsamina) y manejo de infecciones urinarias
con tomas orales de jugo de limón.

13
Artículo Original
Figura 4. Estrategias Control Prenatal Diferencial.
Las maternas apoyan las alternativas de atención
de forma cercana al resguardo (hospital indígena y/o
actividades en el resguardo), sustentado en las siguientes
causales: 60% aduce al mal estado de las vías y el
riesgo que esto representa en el desplazamiento hasta
la cabecera municipal, el 30% se ahorrarían el dinero
del transporte y el 10%, porque la atención del parto en
algunas ocasiones ocurre en el resguardo por parte de la
partera, debido al mal estado de las vías, siendo inseguro
salir. La atención conjunta con parteras fue seleccionada
en el 13% de los casos, en los cuales coincidieron en que
esto les genera mayor seguridad.
Análisis de correspondencias: De la caracterización
del modelo de atención indígena y de acuerdo con los
interrogantes planteados, surgen diversos grupos de
características:
Cuadro 2. GRUPOS DE CARACTERISCAS SEGÚN LECTURA DE CORRESPONDENCIAS.

14
Artículo Original
De acuerdo con las contribuciones de cada grupo con
relación al modelo indígena de atención, se puede
observar que los grupos 1, 5 y 6 son compuestos por
variables con mayor contribución, mientras que para
los grupos 2 y 3 sus variables tienen una contribución
media; por último, el grupo 4 tiene variables con la
contribución más baja.
Análisis de la variable actividades planteadas como
control prenatal diferencial. Las maternas del grupo
5 quisieran más seguimiento, es decir, que estén más
pendientes de llamarlas, visitarlas y educarlas.
Las maternas del grupo 2 asistirían más frecuentemente
a sus citas de control prenatal, si el personal de salud,
médicos o enfermeros fueran de sexo femenino.
Adicionalmente, les gustaría que algunas actividades del
control prenatal fueran realizadas con acompañamiento
de partera o personal de salud indígena. Las maternas
de los grupos 3 y 4 no les gustaría recibir atención en
un sitio diferente al centro de salud, ni ser atendida por
parteras.
Análisis de la correspondencia modelo de atención
indígena con la variable seguridad. Las maternas de
los grupos 1 y 2 no les gustaría recibir atención por
personal masculino del centro de salud, por lo tanto,
asocian que la atención con parteras les da seguridad.
Resultados en los profesionales de salud del control:
Se encuestaron 46 profesionales de diferentes áreas
asistenciales que tienen contacto las maternas durante
las actividades del control prenatal actual, distribuidos
según se muestra en la Figura 5.
Figura 5. Distribución del personal asistencial según su profesión.
Figura 6. Causales de Inasistencia al control prenatal según el personal asistencial.
En la identificación de las causales de inasistencia al
controlprenatal,elpersonalencuestadoteníaenpromedio
dosañosdeantigüedadenloscargosdeatenciónprenatal
y en promedio 35 años de edad (Figura. 6).
El 40% de los profesionales estaría de acuerdo con ofre-
cer algunas de las actividades del control prenatal dentro
del resguardo, mientras que el 60% está en desacuerdo.
De estos últimos, el 80% señalan que son por las dificul-
tades de acceso geográfico y transporte a la zona.
El 50% de los profesionales encuestados coinciden en
que las maternas que asisten al control no siguen las in-
dicaciones de medicación y recomendaciones de estilos
de vida y nutrición durante el embarazo, lo cual relacio-
nan en tres causas principales: la primera, es la falta de
dinero para poder acceder a alimentación balanceada,

15
Artículo Original
Figura 7. Estrategias Diferenciales Identificadas por los Profesionales del CP.
la segunda, es el analfabetismo y la falta de educación
y, la tercera, las creencias y costumbres Zenúes que los
llevan a manejar patologías del embarazo con plantas
medicinales, puesto que consideran que los medicamen-
tos les hacen daño.
El 17% de los profesionales ha identificado durante las
atenciones de las gestantes, la utilización de prácticas
en salud propias de su etnia tales como: baños con hier-
bas medicinales para manejo de infecciones y la aplica-
ción de duchas vaginales con la planta ultimoreal para
tratar infecciones en esta zona. Así mismo, el 20% de
los profesionales refieren que las maternas rechazan la
atención por personal asistencial masculino, específica-
mente, cuando se trata de procedimientos como tactos
vaginales.
El 100% de los profesionales que identificaron la crea-
ción de un hospital indígena cercano al resguardo y/o
prestar algunos servicios de control prenatal dentro
del resguardo, lo ven como una ventaja que eliminaría
barreras de acceso para la población, pero el 35% no lo
vería posible por la lejanía, dificultades de acceso geo-
gráfico, falta de servicios públicos como agua potable y
luz permanente, ausencia de profesionales idóneos para
trabajar en zonas tan dispersas, infraestructura más cos-
tosa y la seguridad en la zona.
Los profesionales estarían de acuerdo en prestar una
atención conjunta entre expertos de la salud y médicos
tradicionales indígenas o parteras; justifican que les daría
mayor seguridad.
Análisis de correspondencias de los profesionales:
Los médicos son los que mayor percepción negativa
tienen con que las maternas indígenas reciban atención
conjunta, mientras que los profesionales de enfermería se
encuentranafavor.Aquellosprofesionalesquemanifiestan
que la inasistencia de las maternas es causada por la falta
de dinero para asistir a las citas, están a favor de que
las maternas indígenas NO reciban atención conjunta;
mientras que aquellos que declaran que las maternas no
asisten por encontrarse lejos del centro de la salud, SÍ
apoyan la atención conjunta.
Los profesionales que no están de acuerdo con la
atención conjunta a las maternas indígenas, manifiestan
que las dificultades en la implementación de la atención
en el resguardo indígena, se debe a problemas en el
desplazamiento. Por otra parte, los profesionales que SÍ
están de acuerdo con la atención conjunta, manifiestan
que, o no hay dificultades, o pueden haberlas del tipo
cultural.
Aquellos profesionales que no están de acuerdo en una
atención conjunta, concuerdan en que la implementación
de un hospital de cercanías a los resguardos indígenas
favorece la oportunidad y la accesibilidad de la atención,
mientrasquelosprofesionalesqueSÍestándeacuerdocon
una atención conjunta, manifiestan que la implementación
del hospital favorece la calidad de la atención.
Los que están de acuerdo con la atención conjunta,
solo ven como desventaja los factores culturales en
la implementación de un hospital de cercanías a los
resguardos indígenas. Aquellos profesionales que
no están de acuerdo, manifiestan como desventaja
la implementación de un hospital de cercanías a los
resguardos indígenas y el acceso al lugar.
Análisis de la variable adherencia. El análisis de
alternativas consideradas como las más adecuadas para
mejorar la adherencia de las maternas al programa, se
basó en los profesionales que no están de acuerdo con
la atención conjunta y consideran como alternativas las
actividades de control prenatal dentro del resguardo y
otras actividades. Mientras que los profesionales que sí
están de acuerdo con la atención conjunta, contemplan el
hospital indígena como un resguardo y atención en salud
en conjunto con parteras.

16
Artículo Original
Análisis de la variable deserción. Con respecto a los
profesionales que no están de acuerdo con la atención
conjunta, manifiestan que la causa de deserción
corresponde a problemas de acceso y económicos, o
que no obedece ninguna causa. Por otra parte, aquellos
profesionales a favor de la atención conjunta manifiestan
que la deserción se debe a problemas de atención y falta
de educación sanitaria.
Análisis de la variable estrategias. En relación a las
estrategias propuestas por los profesionales, es posible
observar que aquellos que se encuentran a favor de
una atención conjunta, plantean realizar seguimiento,
aumentar el contacto con la comunidad indígena y
favorecer la motivación; mientras los expertos que no
están de acuerdo con la atención conjunta, proponen la
educación sanitaria, prestar un servicio con mejor calidad
y mejorar el acceso.
Resultados en parteras y médico tradicional: Se
entrevistaron dos parteras y un médico tradicional, con
promedio de edad de 82 años y 40 años de experiencia en
su oficio. Todos identificaron las prácticas de las maternas
indígenas:
Cuadro 3. PARCTICAS PROPIAS DE LAS MATERNAS ZENUES PARA EL CUIDADO DEL EMBARAZO
Los encuestados se muestran de acuerdo con la atención
de medicina tradicional en conjunto con el personal
asistencial, en citas de control prenatal y al momento
del parto. Sugieren realizar la acomodación, con el fin
de evitar complicaciones en el parto, ya que esta es una
actividad que no es realizada por los médicos (Figura 8).
Figura 8. Estrategias Diferenciales
Identificadas por Parteras.
El 100% coincidió en que las maternas siguen las
indicaciones de la partera o el medico tradicional porque
les genera confianza y, que el 25% de las maternas no
sigue las indicaciones médicas porque piensan que los
medicamentos le hacen daño al bebe. Coinciden en
afirmar que en la comunidad indígena no es bien vista
la atención por personal masculino, específicamente
en el momento del examen genital. Con relación a las
estrategias planteadas para mejorar la adherencia al
control prenatal por parte de las maternas Zenúes,
presentan las siguientes justificaciones: las largas
distancias incrementan el riesgo de parir en el resguardo,
los médicos no realizan algunas actividades como la
acomodación y la falta de dinero de las maternas para
desplazarse al control prenatal.

17
Artículo Original
5. Discusión
Las maternas se sienten muy satisfechas con el control
prenatal actual y las actividades que se desarrollan en
los centros de salud para el cuidado del embarazo. La
inasistencia a las actividades del control prenatal por las
maternas de la etnia Zenú es cercana al 15% y no está
asociada a percepción de irrespeto a sus costumbres y
creencias indígenas, sino a factores geográficos (vías de
acceso y vivienda en sitios dispersos y lejanos), así como
a factores económicos (falta de dinero para transportes).
La actividad económica principal Zenú es artesanal, las
mujeres tejen la trenza de caña flecha para la elaboración
de sombreros y en menor proporción, la agricultura para
el auto-consumo de productos como la yuca, el ñame y la
ahuyama, por lo que las maternas, a pesar de conocer las
recomendaciones nutricionales durante el embarazo, no
las siguen en su gran mayoría por factores económicos.
Con el advenimiento de la tecnología y el transporte, se
hanperdidomuchasdelascostumbrespropiasdelaetnia,
tanto es así, que solo un 5% de la población mantiene
la lengua nativa Zenú. Un 20% de las maternas aún
realizan prácticas propias para el cuidado del embarazo,
tales como, baños y tomas con plantas medicinales, así
como también, se sienten más seguras si la atención del
embarazo y el parto se realiza en conjunto con partera,
ya que estas realizan actividades como la acomodación,
que garantiza que el neonato podrá salir adecuadamente
por el canal de parto.
Con relación al planteamiento de estrategias para la
modificación del modelo de atención prenatal actual,
las maternas estaría mayormente de acuerdo con
implementar el hospital indígena de cercanías, o
con realizar algunas actividades del control prenatal
dentro de resguardo, esto justificado en las distancias
que deben recorrer para recibir la atención médica y
por el mal estado de las vías de acceso a sus sitios de
vivienda.
Los profesionales asistenciales identificaron que la
creación de un hospital indígena cercano al resguardo
y/o prestar algunos servicios de control prenatal
dentro del resguardo, eliminaría barreras de acceso
para la población, pero identifican como posibles
limitantes las dificultades de acceso geográfico, falta de
servicios públicos como agua potable y luz permanente,
falta de personal que quiera trabajar en zonas tan
dispersas, el costo de montaje de la infraestructura y, en
menor proporción, la seguridad en la zona.
Los profesionales asistenciales no están de acuerdo con
la atención conjunta con parteras y solo lo verían posible
en actividades que no ameriten intervención, tales como
charlas o consultas; la acomodación solo sería viable
siempre y cuando la paciente lo solicite y autorice.
Las autoridades en medicina tradicional indígena:
parteras y médico tradicional, practican actividades como
atención del parto en casa, consultas y acomodación, así
como también brindan educación a las maternas para el
autocuidado. Ven con buenos ojos las tres estrategias
de atención y se evidencia sensibilización en las
complicacionesyelriesgoquepuedencorrerlasmaternas
indígenas por la falta de atención medica cercana a
su resguardo. Reconocen que existen complicaciones
médicas que solo pueden ser manejadas en un hospital
y les gustaría poder realizar sus actividades en conjunto
con el personal de los centros de salud.
6. Conclusiones:
1. De acuerdo con los resultados obtenidos, se
puede afirmar que las maternas indígenas califican como
buena la atención recibida en control prenatal actual,
fortaleciendo una de las estrategias aportadas como
objetivo de esta investigación.
2. Se pudo comprobar que los factores determinantes
de la adherencia al CP son geográficos, como el mal
estado de las vías y tiempo de desplazamiento hacia
las citas, siendo los más influyentes para la inasistencia
a las actividades del control prenatal actual. En menor
frecuencia, pero no menos importante, se evidenció que
la falta de dinero, las creencias y la cultura indígena,
generan otra limitante al cumplimiento de las citas
planteadas en el programa de control prenatal actual. Las
maternas indígenas prefieren la atención en conjunto con
parteras, porque les da mayor seguridad, dando con esto
respuesta al logro de los objetivos planteados para esta
investigación (ver figura 9).

18
Artículo Original
3. La investigación permitió dar respuesta a las
estrategias evaluadas de CP diferencial, proponiendo:
• Un hospital indígena de cercanías o del resguardo,
si bien es una de las estrategias de mayor acogida por
las maternas, se descarta, debido a que existen dos
limitantes importantes para su puesta en marcha, como
son: falta de servicios públicos como agua potable y fluido
eléctrico permanente que permita prestar el servicio de
urgencias las 24 horas y, la ausencia de vías de acceso
adecuadas para el traslado de pacientes. Subsanando
las dificultades expresadas anteriormente, se plantearía
para un futuro, la habilitación del servicio de urgencias
en los puestos de salud existentes y cercanos a estas
poblaciones, complementado con las siguientes
propiedades: ambientación bipartita con espacios que
permitan la interacción con prácticas propias de la
medicina tradicional indígena de forma segura. En la
figura 10 se muestran sus características:
Figura 9. Factores determinantes de adherencia al CP.
Figura 10. Características de un futuro hospital indígena Zenú de cercanías.
Figura 11. Actividades propuestas para la atención conjunta con
parteras Zenúes.
• Atención en conjunto con parteras: Se recomienda
incluir las acciones individuales de medicina
tradicional indígena, con el propósito de hacer parte
de un nuevo modelo de atención para las maternas
indígenas Zenúes; en este momento se presta dicha
actividad solo en la IPS Indígena del municipio de Tuchín,
en donde se brinda consulta y acomodación. Se sugiere
implementar las siguientes actividades adicionales en
todas las IPS donde se preste CP a indígenas Zenúes:
o Capacitación de parteras: Capacitación
continua por parte del personal en salud al personal
de medicina tradicional indígena (partera, sobandero,
hierbatero y médico tradicional).
o Establecer nuevos puntos de atención de
medicina tradicional: En otras instituciones prestadoras
no indígenas, con el fin de captar mayor cantidad de
maternas al programa.
o Actividades de demanda inducida
extramurales con acompañamiento con partera: Para
identificar maternas que por sus creencias, se nieguen a
la atención médica y con esto atraerlas al programa.

19
Artículo Original
Figura 12: Actividades de control prenatal dentro del resguardo.
• Actividades de control prenatal dentro del
resguardo: actualmente se prestan actividades de
demanda inducida como son: detección de inasistentes
y educación. Se propone la implementación de las
actividades diferenciales mostradas en la figura 12, en los
territorios indígenas ubicados en los municipios de San
Andrés de Sotavento y Tuchín, las cuales se prestarán
mediante la modalidad de brigadas móviles de salud en
cada uno de los puestos de salud más cercanos a los
resguardos, como una estrategia de acercamiento a la
atención en salud de estas comunidades (figura 12).
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21
Profilaxis y tratamiento de la infección perinatal
Prophylaxis and treatment of perinatal infection
Dr. Humberto González Calderín
Pediatra, Hospital San Jerónimo de Montería
Docente, Universidad del Sinú -Elías Bechara Zainúm-
Montería, Colombia
email: hogoca2005@hotmail.com
Revista Medicina Vol. 16 No.1 (Enero - Junio)
Resumen
Las infecciones perinatales son causa significativa de morbi-mortalidad precoz y tardía en los lactantes. Son producidas por virus,
parásitos y bacterias, entre otros. Durante el control prenatal se utilizan pruebas de tamizaje para su detección; en el neonato el
screening “completo” e indiscriminado es costoso y tiene pobre valor diagnóstico. Este se realiza con el aislamiento o la detección
molecular por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del microorganismo, y cuando no están disponibles dichas técnicas a través
del análisis serológico de inmunoglobulinas y de pruebas diagnósticas complementarias. Es necesario un alto índice de sospecha de
las infecciones y un conocimiento de las principales características clínicas y de laboratorio para poder identificarlas precozmente. Para
algunos padecimientos existen medidas preventivas y terapéuticas que permiten a veces disminuir la transmisión materno-fetal y tratar
las manifestaciones agudas, pero esto en muchas ocasiones no evita las secuelas. Las opciones de manejo pueden ser complejas y
requieren un análisis juicioso de los antecedentes maternos, de la evaluación clínica y del laboratorio del binomio madre-hijo.
Palabras clave: toxoplasmosis, sífilis, varicela, hepatitis B, VIH.
Summary
Perinatal infections are a significant cause of early and late morbidity in infants. They are produced by viruses, parasites
and bacteria, among others. During screening, PRUEBAS DE TAMIZAJE tests are used; complete and indiscriminate
screening in the neonate is costly and has poor diagnostic value. This is done with isolation or molecular detection
by polymerase chain reaction (PCR) of the microorganism, and when these techniques are not available through the
serological analysis of immunoglobulins and complementary diagnostic tests. It is necessary a high index of suspicion of
the infections and a knowledge of the main clinical and laboratory characteristics to be able to identify them shortly. For
some diseases, there are preventive and therapeutic measures that can sometimes reduce maternal-fetal transmission
and treat sharp manifestations, but often this does not prevent sequelae. Management options can be complex and require
a judicious analysis of maternal history, clinical evaluation and laboratory evaluation of the mother-child binomial.
Key words: toxoplasmosis, syphilis, varicella, hepatitis B, HIV.
GENERALIDADES
Las infecciones perinatales son causa significativa de
mortalidad feto-neonatal y de morbilidad precoz y tardía
de la niñez y no es una sorpresa que las infecciones
virales alcancen el 6-8% de todos los nacidos vivos (RN),
comparado con el 1-2% de la sepsis bacteriana1. La
concepción inicial del síndrome TORCH (toxoplasmosis,
otros, rubeola, citomegalovirus y virus del herpes simple)
para agrupar cinco infecciones con presentaciones
clínicas semejantes2
, se ha ampliado en la categoría
“otros” por la presencia muchos patógenos, entre otros,
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), enterovirus,
virus de la varicela zoster, parvovirus B19 y Zika virus3,4,5
.
De acuerdo a la zona geográfica, durante el control
prenatal se utilizan pruebas de tamizaje para la detección
de rubeola, hepatitis B, sífilis, VIH y toxoplasmosis,6,7
. A
pesar de que la identificación de la inmunoglobulina M
(IgM) en el RN es sugestiva de infección congénita, el
tamizaje “completo” e indiscriminado es costoso y tiene
pobre valor diagnóstico8,9,10
, por eso un alto índice de
sospecha de estas infecciones, el conocimiento de las
principales características clínicas y de laboratorio para
identificar los gérmenes facilitan el diagnóstico precoz.
Según el momento de transmisión, pueden ser
congénitas, perinatales y postnatales.
Congénitas–Lasadquiereelfetoapartirdeunainfección
primaria o durante una reactivación o reinfección en la
madre por vía transplacentaria o ascendente a través
de las membranas amnióticas11. Los microorganismos
se replican en la placenta y producen alteración de la
misma, el evento puede terminar en reabsorción del
embrión, aborto espontaneo, malformación congénita,
mortinato, prematurez, restricción del crecimiento
Profilaxis y tratamiento de la infección perinatal Pag. 1 de 17
Recibido para publicación el 16 de enero de 2017
Aceptado para publicación el 31 de enero de 2017

Profilaxis y tratamiento de la infección perinatalArtículo de Revisión
22
intrauterino (RCIU), enfermedad evidente o en un RN
asintomático. Inicialmente algunas no se manifiestan,
como las provocadas por el VIH, citomegalovirus (CMV) y
toxoplasmayluego,seexpresancomoinfecciónpostnatal
y secuelas o pueden resultar niños sanos. El virus de
la rubeola causa alteraciones en la organogénesis,
anomalías cardíacas y cataratas; el de la varicela
zoster (VZV) provoca hipoplasia de las extremidades y
malformaciones oculares; el CMV y herpes virus simple
(HSV) ocasionan inflamación y lesiones destructivas de
órganos ya desarrollados; el coxsackievirus tipo B origina
algunas cardiopatías congénitas y el virus de la parotiditis
se ha relacionado con fibroelastosis endocárdica1,12
.
Perinatales – Son producto de la exposición del RN a
la replicación de los microorganismos en canal cervico-
vaginal (CMV, HSV, virus B de la hepatitis-VHB- y VIH) y
en la región perineal (enterovirus). Son asintomáticas o
autolimitadas, letales o dejan secuelas tardías. Las que
tienen períodos de incubación corto (HSV y enterovirus)
logran aparecer rápido entre el 5 y 7 día de vida,
a diferencia del CMV, del VHB y del VIH que afloran
semanas a meses después de la exposición perinatal. La
infección persistente suele ocurrir con CMV, HSV y VHB.
Postnatales – Se adquieren vía horizontal de la madre o
de la comunidad y en brotes en las unidades neonatales.
En las epidemias respiratorias y gastrointestinales cobran
importancia el enterovirus, virus sincitial respiratorio
(VSR), rotavirus, adenovirus, rinovirus, influenza,
parainfluenza y metapneumovirus humano. En la leche
materna se han identificado: HIV, virus linfotrópico de
células T humanas tipo I y II (HTLV I y II), CMV, virus de la
rubeola, VHB, virus C de la hepatitis (VHC) y el virus del
oeste del Nilo. El HSV y el VZV se obtienen por contacto a
partir de lesiones de piel; el HIV, el CMV y el VHB también
se obtienen a través de transfusiones sanguíneas. La
enfermedad puede ser aguda, autolimitada, severa o
fatal1,13,14
.
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
En la madre, la presencia de exantema maculopapular
sugiere rubeola, infección por enterovirus o zika virus, la
exposiciónapicadurademosquitosinsinúavirusdeloeste
del Nilo o de la encefalitis de San Luis, exantema con
artralgias y contacto con la quinta enfermedad apuntan
a parvovirus B19, mononucleosis con anticuerpos
heterófilos negativos hacen sospechar CMV y el hallazgo
de úlceras genitales indican HSV o treponema pallidum.
La mayoría de estas infecciones son asintomáticas. Las
hallazgos fetales por ultrasonografía prenatal incluyen:
RCIU, microcefalia, ventriculomegalia o hidrocefalia,
calcificaciones intracraneales o intrahepáticas, vasculitis
del sistema nervioso central (SNC), cataratas, hepato-
esplenomegalia, ecogenicidad intestinal, ascitis e hidrops
fetal, cardiomegalia, insuficiencia cardíaca congestiva,
polihidramnios u oligoamnios y placenta aumentada
de tamaño. La detección intraútero de anomalía o falla
cardiaca y miocarditis se asociadan con HIV, virus de la
parotiditis, adenovirus y parvovirus B19, las cardiopatías
congénitas con el virus de la rubeola y las displasias de
extremidades e irregularidades del SNC y de los ojos con
VZV o HSV1.
En el RN, aunque en general son asintomáticos y ciertas
manifestaciones clínicas y de laboratorio tienen patrones
similares, algunas orientan hacia el microorganismo
específico.El80%deCMV,el60%delvirusdelarubeolay
buena parte del HBV inducen infección asintomática, que
contrastan con el HSV que provoca infección clínica en el
99% de casos; las cataratas, las cardiopatías congénitas,
las lesiones óseas y la microftalmía son frecuentes en
la rubeola; la coriorretinitis, las calcificaciones cerebrales
y la hidrocefalia infieren enfermedad de inclusión
citomegálica, HSV, virus de la coriomeningitis linfocítica
(LCMV) y toxoplasma gondii. Los agentes con mayor
expresión clínica son los enterovirus, adenovirus y
el HSV1. Las series de casos publicadas hasta el
momento, muestran que las lesiones habituales del zika
virus son las calcificaciones cerebrales, destrucción de
la estructura cerebral, hipoplasia cerebelosa, disgenesia
del cuerpo calloso, ventriculomegalia con hidrocefalia
y alteración de la migración neuronal (paquigiria,
lisencefalia), afectación del nervio óptico con atrofia
retiniana, alteración pigmentaria, cataratas, microftalmia
y calcificaciones oculares15,16. Con muchos agentes es
frecuente encontrar neutropenia, linfopenia, linfocitosis,
trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, transaminasas
elevadasypleocitosisenellíquidocefalorraquídeo(LCR).
En neonatos con sepsis bacteriana, cultivo negativo en
el LCR y cuyo citoquímico indique meningitis aséptica,
debe sospecharse infección viral, especialmente por
enterovirus, paraechovirus y HSV tipos 1 y 2.
LABORATORIO
El diagnóstico definitivo es el aislamiento o la detección
molecular por reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) del microorganismo. La pesquisa prenatal se hace

Profilaxis y tratamiento de la infección perinatal Artículo de Revisión
23 Revista Medicina Vol.16 No. 1
por PCR y cultivo del líquido amniótico y en el feto por
PCR y ocasionalmente por IgM específica. En el neonato
se identifican en sangre y en otros líquidos corporales,
de acuerdo al germen: CMV en sangre, saliva y orina;
rubeola en garanta, orina y esporádicamente en LCR;
enterovirus en sangre, garganta, orina, heces y LCR;
en sangre, vesículas, conjuntiva, garganta, orina, heces
y LCR el HSV y en vesículas y sangre el VZV17,18
. Es
importante realizar estudio histopatológico de la placenta,
de biopsia o de autopsia. La microscopía electrónica que
observa partículas de herpesvirus de vesículas y tejidos,
no diferencia el HVS del VZV.
Se realizan exámenes serológicos cuando las técnicas
anteriores no están disponibles. La IgG materna contra
el agente expuesto atraviesa la placenta después de la
mitad de la gestación, alcanza su pico máximo en sangre
del cordón umbilical al momento del parto y disminuye
hasta niveles detectables entre los 6 a 12 meses de
edad del lactante y hasta el año y medio. La IgM de la
madre no pasa la barrera placentaria por su mayor peso
molecular19
y el feto que no está expuesto a un antígeno,
tiene niveles bajos y sólo aumentan en la etapa postnatal
cuando entran en contacto con innumerables gérmenes;
sin embargo, la exposición intraútero es capaz de
desencadenar respuesta humoral fetal. La elevación de
la fracción total y específica de la IgM indica infección fetal
severa. Las pruebas serológicas ayudan a sospechar el
diagnóstico, si se obtiene:
• IgG sérica de la madre y del lactante al nacer y a los
5 a 6 meses de edad, para valorar la progresión de
los niveles.
• IgM específica del suero del RN.
• IgM cuantitativa, que indica exposición antigénica
inespecífica intraútero.
Aunque el hallazgo de IgM específica en la madre, en
el feto o en el RN se considera diagnóstica de infección
aguda o reciente, existen falsos positivos, como la
reacción cruzada entre los herpesvirus13,14
y por la
presencia del factor reumatoideo (IgM unida a porción
Fc de la IgG) y falsos negativos por pobre o retardada
respuesta humoral en el feto o neonato. Su sensibilidad
contra CMV es del 70% en infección demostrada por
aislamiento viral los primeros días de vida. La positividad
de la IgM contra el antígeno de superficie del VHB
(VHBsAg), CMV, rubeola, parvovirus B19 y otros virus en
sangre o la identificación del HSV de los genitales de la
madre o del enterovirus de las heces del RN, solo son
una demostración circunstancial de la infección neonatal.
El diagnóstico oportuno de la infección prenatal es crítico
para adoptar medidas preventivas y terapias específicas
que en algunos casos disminuyen la transmisión
materno-fetal y tratan manifestaciones agudas, más no
las secuelas, y permiten establecer pronóstico y hacer
consejería familiar.
TOXOPLASMOSIS
Los humanos inadvertidamente ingieren los ooquistes
de Toxoplasma gondii (TG) de material contaminado
por heces de gatos, de carnes crudas o poco cocidas,
o se infectan por transfusión de productos sanguíneos
o trasplante de órganos. Los ooquistes liberan
esporozoitos, los cuales se dividen en taquizoitos y
viajan por vía sanguínea y linfática (etapa aguda de la
infección). Con una respuesta inmune adecuada, los
taquizoitos son secuestrados en forma de quistes que
contienen bradizoitos en los tejidos -músculo esquelético
y cardíaco-retina-cerebro-nódulos linfáticos- (fase
crónica de la infección) y pueden persistir toda la vida.
Se han aislado tres genotipos de TG, I, II y III. El tipo
II es el responsable de más del 80% de las infecciones
congénitas en Europa y USA20,21
.
La infección congénita ocurre vía transplacentaria
por la alta parasitemia (taquizoitos) de una madre con
infección primaria o reciente (≤ 3 meses antes del
embarazo) o durante su reactivación en pacientes
inmunocomprometidas(ej:SIDA).Laenfermedadconfiere
inmunidad a la gestante, pero puede ser infectada por
otros genotipos de TG20. La transmisión materno-fetal
se produce en el 40% de los casos y se incrementa de
menos del 15% a las 13 semanas hasta más del 70% a las
36 semanas22
. La incidencia de la infección materna es
de 1 hasta 8/1000 embarazos susceptibles, con las tasas
más altas en Francia. La seroprevalencia en mujeres en
edad fértil de Brasil, Colombia, Francia y USAes de 77%,
47%, 44% y 11%, respectivamente, y la prevalencia de
la infección congénita va de 0.01 a 0.1/1000 RNV hasta
1/1000 en algunos países de latinoamérica.23
Cerca del 70-90% de los lactantes infectados son
asintomáticos al nacer y de estos, a través del LCR,
el examen oftalmológico y las imágenes del SNC,
se encuentran 40% de anomalías retinianas o del
SNC. La triada clásica de coriorretinitis, hidrocefalia
y calcificaciones intracraneales se presentan en
menos del 10% de los casos. La expresión clínica más

frecuente comprende ictericia, convulsiones, anemia,
hepatoesplenomegaliaytrombocitopenia;lapresentación
severa revela infección gestacional temprana y la que
sucede en el último trimestre del embarazo, usualmente
es subclínica. El 97.4% de los pacientes sintomáticos
no tratados desarrollan manifestaciones generalizadas
y neurológicas24
: discapacidad intelectual (93%),
convulsiones (81%), espasticidad/parálisis (70%),
daño visual grave (60%), hidrocefalia o microcefalia
(33%), sordera (15%) y mortalidad (12%). Los que
tienen infección subclínica no tratada pueden terminar
con defectos cognitivos, motores, auditivos y visuales,
difíciles de predecir, pero se han encontrado secuelas
severas y nuevas lesiones de coriorretinitis hasta en el
90%.25,26,27
.
El diagnóstico prenatal no contempla una directriz
universal, se puede sospechar con base en hallazgos
ultrasonográficos (calcificaciones cerebrales, hepáticas
o esplénicas e hidrocéfalo) y el tamizaje, el cual tiene en
cuenta 28,29
:
• IgM – Posee alto índice de falsos positivos y puede
persistir más de 2 años posterior a la infección aguda.
• IgG – Por la técnica de avidez se hace más sensible
y se correlaciona mejor con la infección materna.
• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) – En
el líquido amniótico a las 18 semanas de gestación
detecta la infección fetal.
Cuando la infección materna se insinúa antes de la
semana 18 de gestación, se inicia espiramicina hasta
obtener la PCR y la ecografía22,30
; una vez confirmada la
infección fetal, se adiciona pirimetamina- sulfadiazina y
ácido folínico. No hay datos que demuestren la eficacia
del tratamiento de la gestante en reducir la transmisión al
feto y la enfermedad al lactante31,22
; sin embargo, parece
disminuir la incidencia de secuelas neurológicas graves
o de muerte postnatal32,33
.
En la práctica se utilizan varios esquemas34,35
:
* Tres semanas de pirimetamina (50 mg/día vía
oral en una o dividido dos dosis) y sulfadiazina (3 g /
día vía oral dividida en dos o tres dosis), alternando
con tres semanas de espiramicina (1 g por vía oral
tres veces al día) hasta el parto.
* Pirimetamina (25 mg vía oral una vez al día)
y sulfadiazina (4 g/día vía oral dividida en dos a
cuatro dosis) de forma continua hasta el término del
embarazo.
* Leucovorina de calcio (ácido folínico, 10 a
25 mg/día vía oral) durante la administración la
pirimetamina y sulfadiazina para prevenir la supresión
de médula ósea.
* Seguimiento con hemograma y recuentos
de plaquetas semanalmente y se suspende si hay
anormalidad significativa.
En los lactantes con sospecha de la infección, se lleva
a cabo en el suero y LCR (cuando esté indicado) la IgG,
IgM e IgA (más sensible que la IgM) y PCR, examen
oftalmológico, auditivo y neurológico y una TAC cerebral
para observar calcificaciones.
El objetivo del tratamiento es reducir la duración y
severidad de los síntomas, el daño visual permanente
y el riesgo de episodios recurrentes, aunque sin una
evidencia clara de su eficacia 36,37
.
Está indicada la pirimetamina y la sulfadiazina durante
12 meses en los diagnosticados prenatalmente, en los
sintomáticos y asintomáticos (por alto riesgo de secuelas
tardías en los no tratados)38,39,40
:
• Pirimetamina 2 mg/kg (maximo 50 mg/dosis) cada
24 horas por 2 días; luego 1 mg/kg (maximo 25 mg/
dosis) una vez al día por 6 meses y se continua 1
mg/kg (maximo 25 mg/dosis) los lunes, miércoles y
viernes, hasta completar un año, más:
• Sulfadiazina 100 mg/kg/día, dividido en 2 dosis por
un año, más:
• Ácido folínico (leucovorin) 10 mg 3 veces por
semana durante y una semana después de la terapia
con pirimetamina.
Esta terapia se ha justificado porque disminuye las
complicaciones a largo plazo y de nueva enfermedad
ocular en los tratados cuando se compara con los no
tratados y con los tratados por períodos cortos41,42.
La eficacia antiparasitaria postnatal es incierta y no
hay Ensayos Clínicos Controlados (ECC) de las drogas
vs placebo o sin tratamiento, solo estudios entre
lactantes tratados vs cohortes históricas; sin embargo,
pirimetamina sola o combinada con sulfadiazina o
clindamicina ha sido eficaz contra T. gondii in vitro y en
adultos con toxoplasmosis adquirida 43,44,45
.
La prednisolona 0.5 mg dos veces al día se utiliza si la
proteinorraquia es >1 g/dLo cuando hay coriorretinitis grave,
hasta cuando se reduzcan las dos situaciones. No existen
ECCquedemuestrenelbeneficionilosefectosadversos40,41
.

Se hace control ambulatorio con las pruebas al mes
de descontinuar la terapia y seguimiento neurológico,
oftálmológico y audiológico para reconocer las secuelas.
Aunque los ECC no muestran una estimación real de la
eficacia de la terapia, han brindado información sobre la
frecuencia de transmisión vertical, las manifestaciones
clínicas, su severidad y los mayores determinantes
de esas condiciones, que ayudan a futuros estudios
de poblaciones de riesgo y a definir la magnitud de
diferencias clínicas relevantes que se deben alcanzar
con nuevas opciones medicamentosas. Se han sugerido
algunas observaciones metodológicas:
• Dado que la frecuencia de la transmisión vertical
varía de acuerdo a la EG cuando se infecta la madre,
la evaluación de la transmisión se debe hacer con
grupos que se hayan infectado con EG similar46
.
• Como la infección gestacional precoz resulta en
enfermedad fetal severa, las terapias deben realizarse
en los primeros meses de gestación.
• Los resultados obtenidos se han visto afectados
por la ausencia del azar en la distribución de los
factores confundidores y por la administración o no
del tratamiento en diferentes edades gestacionales,
puesto que es mayor la posibilidad de seroconversión
y de transmisión perinatal cuando las embarazadas
no se tratan o se tratan a mayor edad gestacional22,31
.
Son pocos los fármacos activos contra T. gondii y la
información de toxicidad o teratogenicidad es limitada47
.
La droga ideal debe mostrar:
• Buena difusión placentaria y fetal y concentraciones
efectivas.
• Propiedades parasiticidas contra las diferentes
etapas del T. gondii (penetración a quistes).
• Limitada toxicidad fetal y de efectos teratogénicos.
Entre los parasitostáticos, la concentración fetal,
el pasaje transplacentario y la tolerabilidad de los
macrólidos, sólo se conoce el de la espiramicina. La
pirimetamina, inhibidor de la síntesis del ácido folínico,
limitada al taquizoito, es parasiticida y debe combinarse
con otra droga por la variabilidad individual de sus
concentraciones séricas y es tóxica sobre la médula
ósea. Trimetoprim tiene actividad contra el parásito 10
a 100 veces menos que la pirimetamina. Las sulfamidas
ejercen acción por inhibición de síntesis de folatos y se
recomienda combinar por carecer de efecto contra los
quistes. La atovaquone parece tener acción parasiticida
contra quistes, pero se desconoce su tolerabilidad en
el embarazo. Pirimetamina + sulfadiazina actúan en
diferentes sitios de la síntesis de folatos, son sinérgicas,
parasiticidas y penetran bien al SNC. Pirimetamina-
sulfadoxina tienen actividad sinérgica contra el parásito,
pero hay escasa información clínica48. TM-SMX, efectiva
y tolerada, ampliamente usada en la toxoplasmosis
primaria y en la prevención secundaria de la reactivación
en inmunocomprometidos, su actividad in vitro es menor
que la pirimetamina49
.
SÍFILIS CONGÉNITA
A diferencia de las otras infecciones congénitas, la sífilis
congénita (SC) tiene terapia eficaz y se puede prevenir
tratando la sífilis gestacional (SG). Según el CDC, en el
año 2012 la frecuencia de sífilis primaria y secundaria
gestacional fue de 0.9/100.000 mujeres y la de SC de 7.8
casos/100.000 RNV (RN vivos) anualmente. En el Caribe
y Latinoamérica comparada con Colombia, la prevalencia
de SG es de 3.1 vs 2.2% y de SC de 0.2-4.0 vs 1.5/1000
RNV50. La OMS lanzó un programa en el año 2007 con el
fin de reducir la SC a ≤50 casos/100.000 RNV y para tal
efecto, supone que más de 95% de gestantes infectadas
sean detectadas y tratadas y se reduzca la prevalencia
de la SG a menos de 1.0%51
.
Durante la infección gestacional se pueden identificar:
la etapa primaria (3 a 6 semanas) con pápula indolora
que se resuelve espontáneamente, la secundaria (6
a 8 semanas después) muestra inflamación difusa y
rash diseminado frecuentemente en palmas y plantas,
sigue la etapa latente asintomática y si no es tratada,
progresa a la fase final o terciaria, caracterizada por
granulomas que afectan huesos, articulaciones y los
sistemas cardiovascular y neurológico. La incidencia de
la SC corresponde a la enfermedad de la gestante, lo
que significa que el diagnóstico y el tratamiento de la SG
son cruciales en la prevención de la transmisión materno-
fetal. La transmisión es menor acorde a la disminución
de la treponemia materna, de tal suerte que el riesgo de
SC se presenta entre el 60 al 95% en la sífilis primaria
y secundaria, 40% en la latente temprana, 10% en la
latente tardía y en el 2% cuando la evolución de la SG es
mayor de 4 años52
.
Se estima que de todas las gestantes con sífilis no
tratada, el 20% llegará al término de la gestación y el
neonato será normal. Las complicaciones incluyen aborto
espontáneo, mortinato, hidrops fetal no inmune, retardo

del crecimiento intrauterino, parto prematuro, muerte
perinatal y serias secuelas en los que sobreviven53,54
.
Entre RN de madres con SG inadecuadamente tratada
(ver tabla), se ha descrito 13% con SC y el 100% de estos,
con neurosífilis; además, el 33, 24 y 27% de lactantes
con la enfermedad son producto de gestantes sin control
prenatal, sin tratamiento y con infección durante las
últimas 4 semanas antes del parto, respectivamente 55
.
Tabla: Sífilis gestacional inadecuadamente tratada
Dobson SR, Sanchez PJ. Syphilis. In: Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 7th ed, Feigin RD,
Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL (Eds), Saunders, Philadelphia 2014. p. 1764.
Una vez realizado el diagnóstico de sífilis gestacional
por las manifestaciones clínicas o por el análisis de las
pruebas cuantitativas no treponémicas y cualitativas
treponémicas, se recomienda tratar a la embarazada
según el siguiente esquema:
• Primaria, secundaria y latente precoz: Penicilina
benzatínica (PBZ) 2.4 millones vía IM.
• Latente tardía, terciaria o de duración desconocida:
PBZ 2.4 millones vía IM c/semana, 3 dosis.
• Neurosífilis: Penicilina cristalina (PCT) 3-4 millones
vía IV c/4h, 10 a 14 días.
La mayoría de los RN infectados son asintomáticos (66
hasta el 90%), si no son tratados pueden desarrollar la
enfermedad meses a años después.Aproximadamente el
60% de los pacientes sintomáticos cursan al menos con
hepatomegalia, rinitis, rash, linfadenopatía generalizada
o anomalías óseas y se manifiestan entre el nacimiento y
los 3 meses, en promedio en las primeras 5 semanas56.
El diagnóstico de certeza lo establece el aislamiento de
la espiroqueta, aunque no se ha cultivado in vitro, se
puede identificar en lesiones húmedas de piel y mucosas
visualizándola en campo oscuro y con anticuerpos
específicos fluorescentes y por tinciones especiales o por
examenhistopatológicodetejidos57,perosonnecesarios
laboratorios de referencia y con vasta experiencia. Por
lo tanto, hay que interpretar las pruebas serológicas no
treponémicas (PNT) y treponémicas (PT), las cuales
sólo son una evidencia indirecta de la infección.
Las PNT detectan anticuerpos ( IgG e IgM) contra el
antígeno lipoidal del TP58
. Son pruebas cuantitativas
y un cambio en 2 diluciones equivale a 4 títulos. El
incremento o la disminución de los títulos de las PNT
se correlacionan con el estado clínico y el tratamiento
adecuado del paciente. Su interpretación en el lactante,
por la presencia de IgG, hace difícil diferenciar los
anticuerpos adquiridos pasivamente de la madre, de los
producidos por el feto o por el RN infectados y además,
se asocia a falsos positivo y negativo. Los títulos en el RN
generalmente son una a dos diluciones menores que en
la madre y solo el 22% presentan títulos 4 veces mayores
que los maternos59
. Las PT miden anticuerpos tipo IgG
e IgM, son cualitativas y se usan para el diagnóstico en
etapas tardías de la sífilis en la cual la PNT es negativa.
No se correlacionan con la actividad de la enfermedad
y permanecen positivas en el tiempo. Su significado en
el RN tiene el mismo inconveniente que las PNT, dada
la detección de las dos inmunoglobulinas. Las PT que
miden IgM reflejan la producción de anticuerpos por
infección activa, pero no son suficientemente sensibles
y específicas para evaluar pacientes con SC60
, entre
otras: IgM-FTA-ABS, Captia Syphilis M y Western Blot.
El enfoque diagnóstico incluye además, hemograma
con recuento de plaquetas, citoquímico y VDRL en el
LCR y radiografía de huesos largos, y de acuerdo al
estado clínico, radiografía de tórax, pruebas de función
hepática, ultrasonografía craneal, examen oftalmológico
y potenciales auditivos.
Oficialmente, se considera CASO DE SÍFILIS
CONGÉNITA a todo RN que cumpla al menos uno de los
siguientes criterios:
• Hijo (mortinato o nacido vivo) de madre con sífilis
gestacional sin tratamiento o tratamiento inadecuado,
sin importar el resultado de su prueba no treponémica.
• Prueba no treponémica con títulos cuatro veces
mayores que los de la madre al momento del parto,

27
lo que equivale a dos diluciones por encima del título
materno.
• Manifestaciones clínicas sugestivas de sífilis
congénita.
• Hallazgos radiológicos de sífilis.
• LCR con VDRL (+) o cito-químico anormal, con
independencia del VDRL.
• Demostración de Treponema pallidum por campo
oscuro, inmunofluorescencia u otra coloración o
procedimiento específico en lesiones, secreciones,
placenta, cordón umbilical o en material de autopsia.
Neonato que cumpla con la definición anterior, debe
recibir Penicilina G cristalina 50.000 UI/kg IV cada 12
horas (≤7 días de edad) y cada 8 horas (>7 días de edad)
durante 10 días. Aquel expuesto que no cumpla con los
criterios de caso de sífilis congénita y cuya madre haya
sido tratada adecuadamente, se recomienda aplicar una
sola dosis de Penicilina benzatínica 50.000 UI/Kg/IM
como profilaxis61
.
Se sugiere realizar seguimiento clínico y serológico
(VDRL o RPR) durante el primer año o más por la
probabilidad de manifestaciones tardías. Usualmente,
en los tratados exitosamente o no infectados (prueba
reactiva por anticuerpos adquiridos pasivamente de la
madre) los títulos declinan a los 3 meses de edad y se
negativizan a los 6 meses, aunque puede prolongarse
más allá del año, por eso se repiten hasta que
desaparezca la reactividad o dichos títulos disminuyan
4 veces (equivalente a 2 diluciones), a los 2, 4, 6, 12, 15
y 24 meses. Si hubo compromiso del sistema nervioso
central, a los seis meses se practica punción lumbar
para verificar la normalidad de los parámetros en el
LCR de acuerdo con la edad y en caso de persistir, se
inicia nuevo tratamiento ajustado al peso del momento.
Anualmente se hace evaluación auditiva, oftalmológica y
del neurodesarrollo62,63,64
.
VARICELA
En general el 2% de los casos de varicela ocurre en los
mayores de 20 años de edad, el 25% de la mortalidad
resultante corresponde a este grupo, al cual pertenecen
las embarazadas y entre el 2-10% de mujeres en edad
fértil son susceptibles de infectarse. La baja incidencia
de varicela materna de 1 a 5 casos/10.000 embarazos
está en relación con la seropositividad mayor del 95%
en adultos vacunados, que contrasta con la del 50%,
encontrado en países en vías de desarrollo65
. Su
incidencia es menos frecuente en las embarazadas que
en la no embarazada, pero la severidad aumenta cuando
se asocia con neumonía por varicela entre el 10-20% y
esta a su vez, está en relación con el hábito de fumar
y con la presencia de más de 100 vesículas en piel.
La mortalidad ha disminuido del 40 al 14% con el uso
de Aciclovir a 10 mg/kg iv cada 8 h. En infecciones no
complicadas no se ha justificado su uso y no hay estudios
que demuestren su eficacia; sin embargo, se aconseja
a 20 mg/k cada 6 horas por 5 días, comenzado dentro
de las primeras 24 horas a la exposición. El Aciclovir
atraviesa la placenta, no disminuye el riesgo de síndrome
de varicela congénita ni se han encontrado anomalías
congénitas atribuidas a su uso66,67,68
.
La inmunización pasiva con Inmunoglobulina
específica contra el VZV administrada dentro de los
10 días del contacto reduce el riesgo de la infección y
atenúa la severidad de la misma en quienes hacen
seroconversión69. Se recomienda en embarazadas no
inmunes expuestas a personas con la enfermedad y no
es necesaria en las vacunadas. No hay datos a favor de
la prevención de la embriopatía por varicela70
.
Hay 3 formas de infección que afectan al RN:
teratogénicas, congénita-neonatal y posnatales.
Si la madre adquiere la varicela durante las primeras
8 a 20 semanas de gestación, el feto tiene riesgo de
1-2% de desarrollar el síndrome de varicela congénita,
que se manifiesta por cicatrices en la piel, hipoplasia
de extremidades, microcefalia, calcificaciones y atrofia
cortical cerebral, coriorretinitis, cataratas, microftalmía y
atrofia del nervio óptico.
La transmisión al RN ocurre entre el 24 a 50% durante los
10 primeros días de vida cuando la varicela materna se
produce durante las 3 últimas semanas del embarazo. Si
el exantema aparece 2 días antes o 5 días después del
parto, en el neonato aumenta la posibilidad de infección
en un 50% de los casos y la mortalidad hasta un 30%,
si no recibe tratamiento, dado que no transcurre tiempo
suficiente para la formación de anticuerpos maternos
protectores que puedan ser transferidos al feto71
. El
cuadro clínico va desde una enfermedad benigna a una
forma grave y diseminada, la fiebre puede desarrollarse
en los primeros días después del nacimiento, seguidos
por una erupción vesicular; los casos leves duran entre
7 a 10 días y la diseminada puede ocurrir con neumonía,
hepatitis y meningoencefalitis por el virus.

28
La varicela adquirida postnatalmente se presenta entre
los 10 y 28 días y casi siempre es tenue, pero por su
inmadurez inmunológica puede ser más severa que en
los niños mayores72
.
Algunos casos de herpes zoster durante el primer año
de vida han estado precedidos de varicela materna
antes de las 36 semanas de gestación70
. Los prematuros
expuestos tienen mayor riesgo de adquirir varicela
nosocomial que los RN de término, por la menor cantidad
de anticuerpos que no recibe durante el último trimestre
del embarazo73
.
El diagnóstico es clínico. Se puede identificar el VZV
por cultivo de líquido vesicular (tarda varias semanas
para crecer) y de lesiones cutáneas, biopsias y líquido
cefalorraquídeo a través de pruebas rápidas: Antígeno
por fluorescencia directa (DFA) y por PCR, ésta última
muy sensible y específica. Otras exámenes incluyen:
IgM e IgG (a los 3 y 7 días posteriores al inicio de los
síntomas), prueba de ELISA, aglutinación de látex,
Anticuerpos Fluorescentes Anti Membrana (FAMA) y
neutralización del complemento74
.
El manejo del RN de madre con varicela o expuesto a
personas infectadas debe recibir profilaxis y aislamiento,
de acuerdo al momento de la exposición, la edad
gestacional y al estado inmune de la embarazada. El
uso de la inmunoglobulina hiperinmune contra el VZV
(IgVZV) parece no prevenir la infección, pero atenúa la
severidad de la infección, a 25 U (1 ml)/ kg, vía venosa
0.1 -1 ml/k/h, antes de 96 horas de vida75,76
. Presentación
comercial: Varitec® ampollas de 5 (125 UI), 20 (500 UI)
y 50 ml (1250 UI).
Está indicada en los siguientes casos74,76
:
• Hijo de madre con exantema 5 días antes y 2 días
post-parto.
• RN prematuro >28 semanas expuesto durante el
período neonatal, cuya madre no está inmunada.
• RN prematuro <28 semanas o menor de 1000 gm
expuesto durante el período neonatal, independiente
del antecedente de varicela o del estado inmunológico
de la madre.
Ante la dificultad para conseguir la IgVZV, se tiene como
alternativa el Aciclovir a 30 mg/kg/día (c/8 h) IV durante
7 días74
.
De acuerdo a la presencia de la enfermedad activa y al
momento de la exposición, se sugieren algunas medidas:
• Aislar a la madre con lesiones activas hasta que no
sea contagiosa.
• Separar a todo RN que desarrolle varicela.
• Apartar a gestante seronegativa expuesta entre 1
a 3 semanas antes de la hospitalización, incluyendo
al RN si es a término, porque puede desarrollar la
infección (cuenta el período de incubación de 8 a 21
días, más infectividad tres días antes del exantema).
• Embarazada con varicela 3 semanas antes del
parto y resuelta antes de su internación, no debe
ser separada y su RN permanecer al lado materno,
aislado de otros neonatos.
• Madre seronegativa expuesta 6 días antes del parto,
debe ser dada de alta antes de 48 horas.
• En los niños mayores de 10 días con varicela, por
su evolución benigna, la administración de IgVZV se
considera si la madre es seronegativa.
• Los RN expuestos que reciben IgVZV se aislan
durante 28 días, porque puede prolongarse el período
de incubación.
El Aciclovir reduce el riesgo de mortalidad en la infección
neonatal grave a la dosis de 30-60 mg/kg/día (c/8h) IV,
durante 14 días y 3 semanas si hay afectación del SNC.
La replicación viral se detiene después de 3 días de la
aparición del rash en pacientes inmunocompetentes y se
prolonga algo más en inmunocomprometidos, por lo que
es recomendable iniciar el tratamiento tan pronto como
sea posible77
.
HEPATITIS B

Secalculanmásde350millonesdeportadoresyalrededor
de un millón mueren anualmente por enfermedades
hepáticas relacionadas con el VHB en el mundo. La
vacunación ha reducido la incidencia, pero sigue siendo
una causa importante de morbi-mortalidad78
.
Las manifestaciones clínicas de la infección aguda
varían desde una presentación subclínica o anictérica
a una hepatitis ictérica, alrededor del 90% se resuelve
espontáneamente y crean anticuerpos protectores, 1-2%
evolucionan a hepatitis fulminante y 10-15% se hacen
portadores crónicos y de estos, el 25% morirán por
hepatitis crónica, cirrosis o carcinoma hepatocelular79
.
LacondicióndeportadordelVHBesdel0.1al2%enUSA,
Australia, Europa del este y Nueva Zelandia, del 3 al 5%
en Japón, Asia Central, Oriente medio y Latinoamérica

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