Janvier 2014
La fièvre chez les 0-36 mois
Un débat Musclé
Dr Michel Roy
Pédiatre Urgentologue
Chest-Bras
CHU Sainte-Justine

Nouveau et Amélioré
www.urgencehsj.ca

Bébé en 2013
• Nombre fréquent de visites
• Phobie de la fièvre
• Débat prise en charge
• Littérature récente

La question qui tue…
On pique ou on pique pas ?

Objectifs
1. Revoir le rôle des marqueurs de
sévérité dans votre pratique
2. Approche simple de la fièvre sans
foyer en fonction de l’âge

Fièvre sans foyer 0-36 mois
Conduite standard:
• Bilan: FSC, CRP, Hémoculture
• Analyse et culture d’urine (KT ou mi-jet)

Âge
O-1 mois
1-3 mois
3-36 mois
• FSC, Hemoc,
CRP
• FSC, Hemoc, • FSC, Hemoc,
CRP
CRP
• Urine
• Urine
• PL
• +/- PL
• Urine

Journal of Pediatrics 2010

Combien de jour de fièvre ?

Journal of Pediatrics 2010

Étude Prospective
• 818 enfants de 3 à 36 mois avec fièvre documentée
sans foyer < 1 à 5 jours
• Prélèvements urinaires par sac et KT
• Outcome primaire:
– Analyse urine par sac + si présence de nitrite ou
leucocyte > trace sur le dipstick en fonction de la
durée de la T°
• Outcome secondaire:
– Culture urine + par KT en fonction de la durée de la
T° (seulement faite si dipstick sur sac + )

9 mois, Fièvre sans foyer
• Fièvre 40° R
• Boires
• Examen N

Pourcentage de Bactériémie ?

Février 2013
Accuracy of the traffic light clinical decison rule for
serious bacterial infections in young children with fever:
a retrospective cohort study.
.
• 15 781 épisodes fébriles
• Bactériémie :
0,4 %

Markers for bacterial infection in children with fever
without source.
Arch Dis Child. 2011 May
Manzano S, Bailey B, Girodias JB.
• 328 patients 1 à 36 mois
• 54 (16%) Infections bactériennes
– 48 Infections urinaires
– 4 Pneumonies
– 1 Bactériémie
0,3%

Infection Bactérienne Sévère
(IBS)
• Infections bactériennes
– Infection urinaire
– Pneumonie
• Infections bactériennes invasives (IBI)
– Bactériémie
– Sepsis
– Méningite

SUR ou pas SUR…
• SUR de ne pas manquer une infection
bactérienne
• Sans SUR…investigué
• Sans SUR…traité
• Sans SUR…chargé l’urgence

Protocoles existants
• OMA n’est pas un foyer…
• Utilisation échelle de Yale…
• On pique !
– Utilisation marqueurs: FSC et CRP
– Traitement si GB plus de 15 000…

?

Février 2013
Accuracy of the traffic light clinical decison rule for
serious bacterial infections in young children with fever:
a retrospective cohort study.
.
• 15 781 épisodes fébriles < 5 ans
• Mauvaise performance du protocole
– Sensibilité 85,8%
– Spécificité 28,5%

Décision Clinique
0,33%
1%
3%

Likelihood Ratio (LR)
Pré test
odds
Post test
odds

LR + 5
1:99

LR + 5
1:99
5:95

Lancet 2010
• Évaluation d’une longue liste clinique
• Drapeau rouge = LR + de plus de 5 dans
au moins une étude

Résultats
• Le Yale Observation Scale n’est pas un bon
outil pour confirmer ou exclure les
infections bactériennes
• Inquiétude Parentale
– LR + 14,40 (9,3 – 22,10)
• Jugement clinique
– LR + 23,50 (16,8 – 32,70)

Une petite FSC ?
CRP?

Médecine basée sur l’évidence
• Quel est la valeur des marqueurs
(GB, CRP, PCT) dans la prise en charge
des enfants fébriles ?

Juin 2011
Diagnostic value of laboratory tests in
identifying serious infections in febrile
children: systematic review
Van den Bruel et Al.
• 14 études

FSC

FSC
• Globules Blancs
– LR + (0,87 – 2,43)
– LR - (0,61 –1,14 )
• Provides minimal diagnostic value
– L’absence de leukocytose ne veut rien dire
• Dans les scores plus récent, on laisse tomber
complètement les GB*
*Arch Dis Child. 2010 Validation of lab risk index score for identifying SBI

CRP

CRP
• Évidence pour inclure maladie
– LR + 3,15 (2,67 – 3,71)
• Évidence pour exclure maladie
– LR - 0,33 (0,22 – 0,49)
• Combiné CRP et FSC = aucun avantage

LR + 3, 15
0,5: 99,5
1,5: 98,5

Impact of CRP test results on Evidence based
decision-making in cases of bacterial infection
BMC Pediatrics, June 2012
Nabulsi M et Al.
• L’utilisation de la CRP chez l’enfant est
basée sur un niveau d’évidence faible
• L’impact sur les décisions cliniques est
faible

EBM
Oui
Niveau Évidence
Non
• Fièvre sans foyer
1 (RS)
• Pneumonie
1 (RS)
• Cellulite
Aucune
• Arthrite
septique/Osteomyélite
IV (cas)
• PNA
III (retro)

PCT
Non disponible dans la plupart
des milieux

Impact of PCT on the management of children aged 1 to 36 months
presenting with fever without source: a randomized controlled trial.
Am J Emerg Med. 2010 Jul;28(6):647-53
Manzano S, Bailey B, Girodias JB,
• Randomisé entre PCT dévoilée ou non
• PCT dévoilé ou non, change pas la
conduite
• Si Antibiotiques pour PCT élevée =
mauvaise stratégie

Plus de 3 mois
• BEG
• Vacciné
• Sans facteurs de risques
On pique pas !

Ouf !
-Les bébés de la Province, nov 2013

On pique pas
• Pendant des années, l’approche de la
fièvre sans foyer chez les moins de 36
mois était basée sur la crainte de la
bactériémie
• Or depuis la vaccination contre H.
Influenzae et plus récemment le S.
Pneumoniae le taux de bactériémie est
en chute libre

On pique pas
• L’approche basée sur une leukocytose
plus grande que 15 000 qui dicte une
antibiothérapie est révolue
• GB normaux ad 17 000
• Shift à gauche au début de la maladie
• Incidence pré test faible

Examen Physique
• État Général

Cherche le foyer
• 9 mois
• Pleurs, Salive
• Fièvre

Gingivostomatite Herpétique

Herpengine

Rx pmn

Pediatric Emergency Care Aug 2013
The Role of physical examination in establishing the
diagnosis of pneumonia
.
• 525 enfants > 1 mois
• 181 Pneumonies (34%)
– 19% seul symptômes : Fièvre
– 28% Ausculatation Normale

Nouveau
Tout âge
Amoxil po
TID X 10 jrs

Nouveau APP
Rash Pédiatrique
Dr Girodias

Rash
Fièvre

Fièvre sans foyer 0-3 mois
• Approche plus conservatrice:
On pique: FSC, Hemoculture
Urine
…. Marqueurs ?

• Octobre 2012
• Marqueurs chez les moins de 3 mois
fébriles

• 1112 jeunes bébés avec fièvre sans
foyer et prélèvement des marqueurs
• Exclusions
– Fièvre non objectivé
– Mauvais état

Résultats (n = 1112)
• Infection bactérienne sérieuses (24%)
– 264 infections urinaires
• Infections bactériennes invasives (2,1%)
– 12 UTI + Bactériémies
– 10 Bactériémies
0,9%

Bactériémies

Bébé 2 mois
• Fièvre 40° R
• A Urine: Neg
• CRP > 40 mg/L

Dipstick négatif
Infections Urinaires
Bactériémies

CRP
Inclure la Maladie
LR + 4,6
1:99
4,6:95,4

Bébé 2 mois
• Fièvre 40° R
• A Urine: Neg
• PCT > 2 ng/mL

Dipstick négatif
Infections Urinaires
Bactériémies

PCT
Inclure la Maladie
LR + 15
1:99
15:85

Futur
• 1 à 3 mois (4 à 6 sem)
• Fièvre sans foyer
• A Urine neg
• PCT à le potentiel de contribuer à la
décision clinique

Sécurité ?

En résumé
LR
•
•
•
•
•
FSC
CRP
PCT
Inquiétude Parentale
Sens clinique
1,2
3
12
14
24

Nouveau Guide Aide à la décision
clinique pour la prise en charge de la
fièvre sans foyer en pédiatrie
Équipe de l’urgence CHU SJ
Médecin du Québec Jan 2014
-Enfin !
Les résidents de la province, Novembre 2013

Âge
O-1 mois
1-3 mois
• FSC, Hemoc
• FSC, Hemoc
• Urine
• Urine
• PL
• +/- PL
3-36 mois
• Urine Jr 3

Retour objectifs
• 1. Il n’y a pas d’évidence qui supporte
l’utilisation des marqueurs chez les
petits patients fébriles

Retour objectifs
• 2. Nouveau guide disponible sur
www.urgencehsj.ca ; une approche
simplifiée pour tous

Message à retenir
-L’importance d’un bon examen physique