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Journée académique de l’Urgence
Les traumatismes abdominaux pédiatriques
17 décembre 2015
Marianne Beaudin, MD
CHU Ste-Justine
Plan de la présentation
• Introduction
• Prise en charge initiale
• Investigations radiologiques
• Trauma hépatique & splénique
• Trauma rénal
• Trauma du carrefour pancréatico-duodénal
• Conclusions
Introduction
• 8 à 12% des enfants avec
trauma contondant ont un
trauma abdominal
• Taux de survie de plus de
90%
• Les traumas abdo sont
30% plus communs que
les trauma thoraciques,
mais 40% moins léthal
Introduction
Introduction
• L’abdomen d’un enfant est plus
susceptible d’être traumatisé
– Côtes flexibles et recouvrant
seulement l’abdomen supérieur
– Muscles, graisses et aponévroses
minces
– Pelvis peu profond remontant la
vessie dans l’abdomen
– Abdomen plus petit et recevant la
force de l’impact réparti sur
plusieurs organes
Prise en charge initiale
• Airway
– Toujours assumer une lésion de la colonne cervicale
jusqu’à preuve du contraire
– Dégager les voies respiratoires
– Ventilation
• Breathing
– Oxygénation
– R/O PNTX, hémothorax, volet thoracique
• Circulation
– Pouls, signes de choc, tamponnade
• Disability (GCS, pupilles)
• Exposure
Si enfant inconscient
Prise en charge initiale
• Examen secondaire
• FAST
• Rx poumon, +/-Rx latéral colonne cervicale,
+/- Rx bassin
Prise en charge initiale
• La première cause de choc en trauma
pédiatrique est:
– L’HÉMORRAGIE
À retenir!
• Les enfants peuvent perdre jusqu’à 30-40% de
leur volume sanguin avant que la pression soit
affectée
• Les enfants peuvent être en CHOC avec une
pression artérielle normale
Réanimation
• Comment calculer le volume sanguin d’un
enfant?
80 cc/kg
Calcul 101
• Perte sanguine pouvant mener au CHOC chez
un enfant de 15 kg?
360 cc représente 30%
du volume sanguin
d’un enfant de 15 kg
Réanimation liquidienne
• Cristalloïdes
– 20 cc/kg, répéter ad 2 fois
• Considérer transfusions de façon précoce
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Investigations radiologiques
Larson et al., Radiology 2011
Les CT scans en
augmentation
constante
Investigations radiologiques
• Le CT scan abdomino-pelvien avec contraste
IV demeure le gold-standard
– Plus sensible pour les organes solides
– Moins sensibles pour viscères creux et
diaphragme
– Contraste IV essentiel, contraste entéral demeure
controversé (mais ne peut exclure hors de tout
doute un trauma de viscère creux)
• Mais à qui doit-on faire un CT scan?
• Étude prospective multicentrique (groupe
PECARN), 2007-2010, n=12 044
• Enfants avec trauma contondant thoracique
ou abdo moins de 24h avant l’évaluation
• Cuillette de données avant le CT scan, CT scan
selon le jugement de l’urgentologue
• Outcome principal: trauma intra-abdo
nécessitant une intervention aigue (mort,
chirurgie, embolisation, transfusion, séjour de
>1 jour nécessitant réanimation liquidienne
• Attention, tous les enfants
présentant un des 7 facteurs
prédicteurs ne doivent pas
nécessairement avoir un CT
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Utilisation de l’écho abdo formelle
en trauma pédiatrique
• Peu de littérature sur l’utilisation de l’écho
formelle en trauma
• Étude rétrospective sur l’expérience du CHU
Ste-Justine de 1998 à 2014 en cours
Investigations radiologiques
• Mais qu’en est-il du FAST?
– Peut nécessiter de 100 à 500 cc avant d’être positif
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radiologique selon le FAST
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Edition, Mattox et al.
Imagerie Imagerie
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radiologiques
• Limiter le plus possible l’utilisation du CT scan
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• Chacun représente environ le 1/3 de tous les
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ALGORITHMEDEPRISEEN CHARGEDU
TRAUMAHÉPATIQUEETSPLÉNIQUE Trauma hépa que/splénique*
prouvé avecéchoet/ ouscan
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Dr Marianne Beaudin, Dr Guillaume Émériaud et Dr Michael Arsenault
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stable et grades 4-5 au
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FSC q 6h x 24h puis 4h post
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Diète après la 1re nuit
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si Hb stable
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SV q 2h x 8h puis q 4h
Code 50
FSC le lendemain AM
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1re nuit si Hb stable
Congé en fin PM après la 1re
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Retour à l’ école et ac vités
normales après 1 semaine.
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après 4 semaines
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selon équipe de trauma
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Trauma rénal
• Plus de 50% des trauma génito-
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• Trauma rénal chez 10-20% des
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• Gold-standard=CT scan avec contraste IV et
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Coran, 7th
Ed, 2012
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TRAUMA RÉNAL
 Consultation en chirurgie
 Consultation urgente en urologie si jugé nécessaire par l'équipe de chirurgie
 Analyse d’urine, électrolytes, urée, créatinine, FSC
 Écho. abdo. + doppler rénal
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 Admission à l’étage de chirurgie
STABLE HÉMODYNAMIQUEMENT POLYTRAUMA SÉVÈRE OU BESOINS 
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 Admission aux soins intensifs
GRADES 1 – 2  GRADES 3 – 4 – 5 
 Signes vitaux q 2h x 8h
puis q 4h
 NPO 12 à 24 heures
 Repos au lit 12 à 24 heures
 FSC 12h après l'admission et
cesser labos
 Congé 24 à 48 heures
 Repos d’exercice physique 3
semaines pour grade 1, et
4 semaines pour grade 2
 RV en chirurgie 4 semaines
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 Pas d’autre imagerie
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annuelle
suivi
 Consultation en urologie (au matin, si
trauma le soir ou nuit ou plus tôt si
jugé nécessaire)
 Signes vitaux q 2h x 8h puis q 4h
 NPO 12 à 24 heures
 Repos au lit 48 heures (même si
hématurie persistante à moins d’avis
contraire du médecin traitant)
 FSC q 12h x 3
 Scan. abdo-pelvien avec contraste IV et
phase tardive (dans les 24 à 48
heures selon urologie)
 Imagerie-contrôle (écho > scan) par la
suite, seulement si suspicion de
complications (urinome, fistule, etc.)
 Congé 48 à 72 heures
suivi
 Repos d’exercice physique 5 semaines
pour grade 3, et 6 semaines pour
grades 4 – 5
 RV en urologie 4 semaines après le
départ
 DMSA selon urologie
 Pas d’autre imagerie sauf avis contraire
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 Traitement individualisé selon
les paramètres du patient
À quoi faut-il penser?
“Handlebar injury”
• Rechercher le trauma pancréatique et le
trauma duodénal (et autres viscères creux)
Trauma du carrefour
pancréatico-duodénal
• <10% des trauma abdominaux contondants
• Pour tous les traumas duodénaux, les
hématomes sont plus fréquents que les
perforations
• Les trauma du pancréas sont plus fréquents
que les trauma duodénaux
Trauma du carrefour
pancréatico-duodénal
• Traitement du trauma duodénal
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ou HAIV
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devrait débutée dans les prochaines années
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Triade de Chance
• Signe de la ceinture de sécurité
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• Trauma intestinal ou mésentérique
Signe de la ceinture de sécurité
• Étude rétrospective à Ste-Justine de 1998 à
2008 chez les enfants avec signe de la ceinture
de sécurité
• n=53
• 83% avec douleur abdo à l’arrivée
• 55% avec trauma intra-abdo, le plus fréquent
étant le trauma intestinal/mésentérique (25%)
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Présentation trauma Abdominale

  • 1. Journée académique de l’Urgence Les traumatismes abdominaux pédiatriques 17 décembre 2015 Marianne Beaudin, MD CHU Ste-Justine
  • 2. Plan de la présentation • Introduction • Prise en charge initiale • Investigations radiologiques • Trauma hépatique & splénique • Trauma rénal • Trauma du carrefour pancréatico-duodénal • Conclusions
  • 3. Introduction • 8 à 12% des enfants avec trauma contondant ont un trauma abdominal • Taux de survie de plus de 90% • Les traumas abdo sont 30% plus communs que les trauma thoraciques, mais 40% moins léthal
  • 5. Introduction • L’abdomen d’un enfant est plus susceptible d’être traumatisé – Côtes flexibles et recouvrant seulement l’abdomen supérieur – Muscles, graisses et aponévroses minces – Pelvis peu profond remontant la vessie dans l’abdomen – Abdomen plus petit et recevant la force de l’impact réparti sur plusieurs organes
  • 6. Prise en charge initiale • Airway – Toujours assumer une lésion de la colonne cervicale jusqu’à preuve du contraire – Dégager les voies respiratoires – Ventilation • Breathing – Oxygénation – R/O PNTX, hémothorax, volet thoracique • Circulation – Pouls, signes de choc, tamponnade • Disability (GCS, pupilles) • Exposure Si enfant inconscient
  • 7. Prise en charge initiale • Examen secondaire • FAST • Rx poumon, +/-Rx latéral colonne cervicale, +/- Rx bassin
  • 8. Prise en charge initiale • La première cause de choc en trauma pédiatrique est: – L’HÉMORRAGIE
  • 9. À retenir! • Les enfants peuvent perdre jusqu’à 30-40% de leur volume sanguin avant que la pression soit affectée • Les enfants peuvent être en CHOC avec une pression artérielle normale
  • 10. Réanimation • Comment calculer le volume sanguin d’un enfant? 80 cc/kg
  • 11. Calcul 101 • Perte sanguine pouvant mener au CHOC chez un enfant de 15 kg? 360 cc représente 30% du volume sanguin d’un enfant de 15 kg
  • 12. Réanimation liquidienne • Cristalloïdes – 20 cc/kg, répéter ad 2 fois • Considérer transfusions de façon précoce – Toujours demander crossmatch et sang en réserve – O négatif vs. sang groupé-croisé – Transfusion 10 cc/kg – Penser au protocole d’hémorragie massive
  • 14. Larson et al., Radiology 2011 Les CT scans en augmentation constante
  • 15. Investigations radiologiques • Le CT scan abdomino-pelvien avec contraste IV demeure le gold-standard – Plus sensible pour les organes solides – Moins sensibles pour viscères creux et diaphragme – Contraste IV essentiel, contraste entéral demeure controversé (mais ne peut exclure hors de tout doute un trauma de viscère creux) • Mais à qui doit-on faire un CT scan?
  • 16.
  • 17. • Étude prospective multicentrique (groupe PECARN), 2007-2010, n=12 044 • Enfants avec trauma contondant thoracique ou abdo moins de 24h avant l’évaluation • Cuillette de données avant le CT scan, CT scan selon le jugement de l’urgentologue • Outcome principal: trauma intra-abdo nécessitant une intervention aigue (mort, chirurgie, embolisation, transfusion, séjour de >1 jour nécessitant réanimation liquidienne
  • 18.
  • 19.
  • 20. • Attention, tous les enfants présentant un des 7 facteurs prédicteurs ne doivent pas nécessairement avoir un CT scan
  • 21. Utilisation de l’écho abdo formelle en trauma pédiatrique • Peu de littérature sur l’utilisation de l’écho formelle en trauma • Étude rétrospective sur l’expérience du CHU Ste-Justine de 1998 à 2014 en cours
  • 22. Investigations radiologiques • Mais qu’en est-il du FAST? – Peut nécessiter de 100 à 500 cc avant d’être positif – 26-34% des enfants avec trauma intra-abdo n’ont pas d’hémopéritoine – Sensibilité 66-80%, spécificité 95% (Holmes et al., JPS 2007)
  • 23. Algorithme d’investigation radiologique selon le FAST Trauma, 6th Edition, Mattox et al. Imagerie Imagerie
  • 24. Investigations radiologiques • Limiter le plus possible l’utilisation du CT scan • Protocole ALARA utilisé au CHU Ste-Justine • Souvent, la prise en charge du trauma d’un organe solide est inchangée par le CT scan
  • 25. Trauma hépatique & splénique • Chacun représente environ le 1/3 de tous les trauma abdominaux • Plus de 90% sont traités de façon conservatrice
  • 28. Stylianos et al., JPS 2000 Grade 5 exclusGrade 5 exclus • Étude rétrospective multicentrique (32 centres) • 1995-1997 • N=832 • Dx au CT scan • La majorité sont des grades 2-3
  • 29. Stylianos et al., JPS 2000
  • 30. Stylianos et al., JPS 2000
  • 31. Splénectomie: centres de trauma pédiatriques vs les autres Davis et al., Pediatrics 2005
  • 32. Quel est l’impact des guidelines de l’APSA sur la pratique? • Leinwand et al. 2004 – Étude de cohorte, avant (92-97) et après (98-02) implémentation des guidelines de l’APSA • Diminution de la durée de séjour USI • Diminution de la durée de séjour hospitalier • Diminution du nombre de FSC • Diminution du nombre d’imagerie de suivi • Davis et al. 2005 – Diminution du taux de splénectomie • Yanchar et al. 2009 – Meilleure compliance aux guidelines de l’APSA dans les centres pédiatriques au Canada
  • 33. Sommes nous différents au Canada? Yanchar et al., JPS 2012 • Après ajustements, odds ratio d’avoir une splénectomie en centre pédiatrique vs adulte est 0.2 (IC 95% 0.1-0.4)
  • 34. La place de l’embolisation… Coran, 7th Ed, 2012
  • 35. Et le fameux blush??? • 270 trauma spléniques • Blush au CT chez 17% • Pas de différences entre les 2 groupes (transfusion, durée de séjour, splénectomie)
  • 36. ALGORITHMEDEPRISEEN CHARGEDU TRAUMAHÉPATIQUEETSPLÉNIQUE Trauma hépa que/splénique* prouvé avecéchoet/ ouscan Révisé en août 2015 Dr Marianne Beaudin, Dr Guillaume Émériaud et Dr Michael Arsenault Instabilité hémodynamique malgré 40 cc/kg crystalloïdes et 10-20 cc/kg sang Admission USi x24h puis TRF étage si demeure stable Code 50 FSC q 6h x 24h puis q 24h Poursuivre avec algorithme pa ent stable et grades 4-5 au transfert à l’ étage. Considérer scan +/- embolisa on Devient stable Laparotomie exploratrice Réponse transitoire Ou Hb en diminu on constante malgré transfusions pendant >24h Demeure instable ou péritonite Grades 4-5Grades 1-2-3 Admission aux soins intensifs ou soins intermédiaires ou chambre d’observa on à l’étage pour monitoring x24h Code 50 FSC q 6h x 24h puis 4h post mobilisa on Diète après la 1re nuit Mobilisa on après la 2e nuit si Hb stable Congé en fin PM après la 2e nuit si Hb stable Admission à l’étage SV q 2h x 8h puis q 4h Code 50 FSC le lendemain AM et 4h post mobilisa on Diète et mobilisa on après la 1re nuit si Hb stable Congé en fin PM après la 1re nuit si Hb stable Retour à l’ école et ac vités normales après 1 semaine. Retour aux ac vités spor ves après 4 semaines RV suivi à 4 semaines Stabilité hémodynamique et absence d’ indica on opératoire selon équipe de trauma Retour à l’ école et ac vités normales après 2 semaines. Retour aux ac vités spor ves après 8 semaines. RV suivi à 4 semaines Imagerie suivi au congé seulement à la demande de radiologie Si devient instable Si demeure instable *En cas d’atteinte d’autres organes, en tenir compte dans la prise en charge
  • 37. Trauma rénal • Plus de 50% des trauma génito- urinaires • Trauma rénal chez 10-20% des trauma contondants et 3-6% des trauma pénétrants • Autres trauma intra-abdominaux associés dans 42-74%
  • 38. Investigations • Gold-standard=CT scan avec contraste IV et phase retardée (pour arbre urinaire). Encore une fois, beaucoup d’écho seulement à HSJ. • Controverse: à quel degré d’hématurie microscopique faut-il investiguer pour un trauma rénal? • Critères adultes: Hématurie macroscopique ou hématurie microscopique avec choc (TAs<90) – Mais choc compensé +++ chez enfants – Tenir compte de l’ensemble du portrait
  • 39. Des études rétrospectives tentent de valider les critères adultes dans la population pédiatrique… Études prospectives à venir…
  • 42. Révisé en mars 2015 Dr Marianne Beaudin et Dr Diego Barrieras TRAUMA RÉNAL  Consultation en chirurgie  Consultation urgente en urologie si jugé nécessaire par l'équipe de chirurgie  Analyse d’urine, électrolytes, urée, créatinine, FSC  Écho. abdo. + doppler rénal  Scan. abdo-pelvien, seulement si jugé nécessaire par équipe de chirurgie et/ou urologie  Admission à l’étage de chirurgie STABLE HÉMODYNAMIQUEMENT POLYTRAUMA SÉVÈRE OU BESOINS  DE TRANSFUSIONS  Admission aux soins intensifs GRADES 1 – 2  GRADES 3 – 4 – 5   Signes vitaux q 2h x 8h puis q 4h  NPO 12 à 24 heures  Repos au lit 12 à 24 heures  FSC 12h après l'admission et cesser labos  Congé 24 à 48 heures  Repos d’exercice physique 3 semaines pour grade 1, et 4 semaines pour grade 2  RV en chirurgie 4 semaines après le départ  Pas d’autre imagerie  Prise de tension artérielle annuelle suivi  Consultation en urologie (au matin, si trauma le soir ou nuit ou plus tôt si jugé nécessaire)  Signes vitaux q 2h x 8h puis q 4h  NPO 12 à 24 heures  Repos au lit 48 heures (même si hématurie persistante à moins d’avis contraire du médecin traitant)  FSC q 12h x 3  Scan. abdo-pelvien avec contraste IV et phase tardive (dans les 24 à 48 heures selon urologie)  Imagerie-contrôle (écho > scan) par la suite, seulement si suspicion de complications (urinome, fistule, etc.)  Congé 48 à 72 heures suivi  Repos d’exercice physique 5 semaines pour grade 3, et 6 semaines pour grades 4 – 5  RV en urologie 4 semaines après le départ  DMSA selon urologie  Pas d’autre imagerie sauf avis contraire de l'urologie  Traitement individualisé selon les paramètres du patient
  • 43. À quoi faut-il penser?
  • 44. “Handlebar injury” • Rechercher le trauma pancréatique et le trauma duodénal (et autres viscères creux)
  • 45. Trauma du carrefour pancréatico-duodénal • <10% des trauma abdominaux contondants • Pour tous les traumas duodénaux, les hématomes sont plus fréquents que les perforations • Les trauma du pancréas sont plus fréquents que les trauma duodénaux
  • 46. Trauma du carrefour pancréatico-duodénal • Traitement du trauma duodénal – Hématome: conservateur, TNG et gavages via TNJ ou HAIV – Perforation: laparotomie • Traitement du trauma pancréatique – Bas grade: conservateur, NPO, gavages ou HAIV – Haut grade: 2 grandes écoles de pensées: conservateur vs pancréatectomie distale
  • 47. Opérer ou ne pas opérer, là est la question…
  • 48.
  • 49. L’avenir… • Une étude prospective multi-centrique pour trauma pancréatique de grade 3 et plus devrait débutée dans les prochaines années
  • 50. À quoi faut-il penser?
  • 51. Triade de Chance • Signe de la ceinture de sécurité • Fracture lombaire • Trauma intestinal ou mésentérique
  • 52. Signe de la ceinture de sécurité • Étude rétrospective à Ste-Justine de 1998 à 2008 chez les enfants avec signe de la ceinture de sécurité • n=53 • 83% avec douleur abdo à l’arrivée • 55% avec trauma intra-abdo, le plus fréquent étant le trauma intestinal/mésentérique (25%) • 19% ont eu besoin d’une laparotomie • 17% avaient des fractures lombaires

Notes de l'éditeur

  1. Étude rétrospective avec NPTR de 1985 à 1991. 2047 pts avec trauma abdo. 83% blunt. 59% MVC. Mortalité de 9% pour BAT.
  2. 26-34% des enfants avec trauma intra-abdo n’ont pas d’hémopéritoine
  3. Étude rétrospective de 1995 à 1997 Multicentrique (32 centres) N=832 Grade 1 à 4, grade 5 exclus
  4. La différence significative entre le taux de transfusion et laparotomie entre grade 3 et 4 justifie l’admission aux soins intensifs selon les guidelines
  5. PTC pediatric trauma center AQTC level 1 trauma center with additional qualifications for children L1TC level 1 trauma center L2TC level 2 trauma center NTC no trauma certification
  6. 270 trauma spléniques, tous managés de façon non-opératoire Blush au CT chez 47 patients (17%) Pas de différences significatives entre les groupe blush et non-blush par rapport au taux de transfusion, durée de séjour et besoin de splénectomie (aucune splénectomie dans les 2 groupes).