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Revisión Endocarditis Infecciosa

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Montserrat Parra
Cristina Soria

Publié dans : Santé & Médecine
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Revisión Endocarditis Infecciosa

  1. 1. ENDOCARDITIS INFECCIOSA LO QUE LA DISNEA ESCOND�A Cristina Soria Garz�n. R4 MFyC Montserrat Parra L�pez. R1 MFyC
  2. 2. 2 Tabla de contenido 1. DEFINICI�N ........................................................................................................ 3 1.1 Incidencia y factores predisponentes ........................................................................... 3 1.2 Fisiopatolog�a .............................................................................................................. 3 2. CLASIFICACI�N .................................................................................................. 4 3. ETIOLOG�A ......................................................................................................... 4 4. MANIFESTACIONES CL�NICAS ............................................................................. 5 4.1 S�ntomas generales ..................................................................................................... 6 4.2 S�ntomas card�acos ...................................................................................................... 6 4.3 Afectaci�n sist�mica .................................................................................................... 6 4.4 Endocarditis espec�ficas que precisan especial menci�n ............................................... 6 Endocarditis asociada al consumo de drogas por v�a endovenosa ...................................... 6 Endocarditis asociada a v�lvula prot�sica, cables de marcapasos y desfibriladores ........... 6 Endocarditis por c�ndida ..................................................................................................... 7 5. DIAGN�STICO .................................................................................................... 7 5.1 Datos de laboratorio .................................................................................................... 7 5.2 Diagn�stico microbiol�gico .......................................................................................... 7 5.3 T�cnicas de imagen ...................................................................................................... 8 Ecocardiograf�a .................................................................................................................... 8 5.4 CRITERIOS DUKE .......................................................................................................... 9 6. TRATAMIENTO DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA ........................................... 10 6.1 Tratamiento antibi�tico ............................................................................................. 10 Tratamiento antibi�tico emp�rico ...................................................................................... 10 Tratamiento espec�fico seg�n microorganismo causante ................................................. 11 6.2 Tratamiento quir�rgico .............................................................................................. 13 7. COMPLICACIONES ............................................................................................ 14 7.1 Insuficiencia card�aca ................................................................................................. 14 7.2 Infecci�n incontrolada ............................................................................................... 14 7.3 Infecci�n persistente ................................................................................................. 15 7.4 Extensi�n perivalvular en la endocarditis infecciosa .................................................. 15 7.5 Embolismos ............................................................................................................... 15 7.6 Complicaciones neurol�gicas ..................................................................................... 15 7.8 Otras complicaciones en EI ........................................................................................ 15 8. PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA ..................................................... 15 9. CONCLUSIONES ................................................................................................ 16
  3. 3. 3 1. DEFINICI�N La endocarditis infecciosa es una infecci�n de la membrana que recubre el interior de las cavidades del coraz�n (endocardio) o v�lvulas card�acas, incluyendo tambi�n cuerdas tendinosas, m�sculos papilares, cables de marcapasos o desfibriladores. 1.1 Incidencia y factores predisponentes En los pa�ses occidentales tiene una incidencia estimada de 3-9 casos/100.000 habitantes con un ratio hombres/mujeres de 2:1 siendo m�s frecuente entre los 75-79 a�os de edad. La mayor parte de los casos tiene lugar en personas sin historia de lesi�n valvular previa. No obstante, en pacientes con cardiopat�a previa ser�n factores predisponentes la presencia de v�lvulas prot�sicas, dispositivos intracard�acos, lesiones residuales de endocarditis previas o cardiopat�as cong�nicas cianosantes no reparadas. Tambi�n puede encontrarse asociada a lesiones reum�ticas o bien al uso de drogas por v�a parenteral. En relaci�n con la adquisici�n, m�s de un tercio de los casos est�n relacionados con cuidados sanitarios (cat�teres intravasculares, herida quir�rgica, alimentaci�n parenteral, f�stulas arteriovenosas, etc.). 1.2 Fisiopatolog�a En condiciones normales el endotelio valvular es resistente a la colonizaci�n por bacterias. No obstante, en caso de que exista da�o endotelial, puede producirse una colonizaci�n bacteriana. Lo primero que sucede es la adherencia al co�gulo formado tras un proceso de bacteremia. Posteriormente se produce la proliferaci�n bacteriana en la lesi�n card�aca y que puede conllevar asociado extensi�n local del da�o de tejido circundante o lesiones emb�licas.
  4. 4. 4 2. CLASIFICACI�N Antiguamente la EI se clasificaba seg�n el modo de presentaci�n cl�nica en: - Aguda: Se desarrolla de forma m�s brusca y causa una mayor mortalidad al causar un s�ndrome febril de corta evoluci�n y poseer una gran repercusi�n sobre el estado general. Asocia embolias y otras complicaciones con m�s frecuencia. Frecuentemente causada por Stafilococcus aureus. - Subaguda: Presenta un inicio insidioso, s�ndrome febril de varias semanas a meses de evoluci�n, con s�ntomas inespec�ficos y asociada con m�s frecuencia a manifestaciones autoinmunes. Etiolog�a m�s frecuente los estreptococcus viridias. No obstante, actualmente la clasificaci�n m�s frecuente es seg�n localizaci�n y presencia de material intracard�aco, modo de adquisici�n, actividad o recurrencia. LOCALIZACI�N Y PRESENCIA DE MATERIAL INTRACARD�ACO Izquierda V�lvula nativa V�lvula prot�sica: � Temprana: Antes de 1 a�o tras la cirug�a � Tard�a: M�s de 1 a�o tras la cirug�a Derecha Relacionada con material intracard�aco (como marcapasos) 3. ETIOLOG�A La etiolog�a var�a dependiendo del tipo de endocarditis infecciosa: V�lvula prot�sica, v�lvula nativa, marcapasos, nosocomial, comunitaria, etc. La causa m�s frecuente es estafilococo Aureus seguido de estreptocococos del grupo viridians, ambos agentes gram positivos, suponiendo alrededor del 80% de los casos. BACTERIA CASOS (%) Staphylococcus 42% Staphylococcus Aureus 32% S. coagulasa negativos 10% Streptococcus 29,5% S. Grupo Viridans 18% S. Bovis 6,5% Otros estreptococos 5% Enterococcos 10,5% Grupo HACEK 2% Hongos 2% Cultivos negativos 8% PRESENTACI�N AGUDA Brusca. Gran repercusi�n estado general SUBAGUDA S�ntomas inespef�cicos
  5. 5. 5 1. Staphylococcus: S. Aureus es el microorganismo m�s frecuentemente implicado en endocarditis que asientan sobre v�lvula nativa de curso agudo. Es muy embol�geno y destructivo. En nuestro pa�s suelen ser cepas sensibles a la meticilina. Adem�s, es la causa m�s frecuente de endocarditis en adictos a drogas endovenosas. En caso de que se trate de cepas relacionadas con endocarditis nosocomiales suele tratarse de cepas resistentes a la meticilina. Los estafilococos coagulasa negativos son una causa frecuente de endocarditis sobre v�lvula prot�sica. 2. Streptococcus: La inmensa mayor�a de los causantes pertenecen al grupo viridians. Destaca s. Gallolyticus (antiguo S. Bovis) cuya presencia en sangre obliga a la realizaci�n de una colonoscopia por su probada relaci�n con c�ncer de colon. 3. Enterococcus: Tercera causa. La mayor�a son E. Faecalis. 4. Endocarditis con hemocultivo negativo: El 90% de los hemocultivos en los pacientes con endocarditis infecciosa son positivos. El 10% restante que se reportan como negativos puede deberse a diversas causas: a. Consumo previo de antibi�ticos b. Microorganismos incapaces de crecer en los medios de cultivo habituales c. C. Burnetti, L pneumophila, B. Quitana, T. Whipplei, mycoplasma, chlamydia y aspergillus. d. Lentos crecedores en los que es necesario la incubaci�n del hemocultivo durante al menos dos semanas. e. Destacar que si se realizan otras pruebas diagn�sticas logra aislarse hasta en un 60% de los casos el agente infeccioso causal responsable de la EI. 5. Grupo HACEK: Bacilos gram negativos dif�ciles de cultivar que habitan en la cavidad oral. Causan endocarditis con una alta tasa de complicaciones embol�genas, aneurismas mic�ticos e insuficiencia card�aca. El tratamiento de elecci�n en este grupo es la ceftriaxona. a. Haemophilus b. Actinobacillus actinomycetemcomitans c. Cardiobacterium hominis d. Eikenella corrodens. e. Kingella kingae 4. MANIFESTACIONES CL�NICAS La cl�nica de la endocarditis infecciosa es muy variable dependiendo de varios factores, entre los que encontramos el microorganismo causal, la presencia o ausencia de cardiopat�a previa, v�lvulas prot�sicas o dispositivos intracard�acos. En consecuencia, debe de sospecharse EI ante una gran variedad de situaciones cl�nicas distintas. Los microorganismos m�s agresivos suelen presentarse con una cl�nica aguda que tiende a la destrucci�n valvular y generaci�n de verrugas, manifest�ndose como insuficiencia card�aca y fen�menos emb�licos. Los microorganismos menos agresivos producen una cl�nica m�s subaguda, estando m�s relacionados con los fen�menos inmunol�gicos. CARACTER�STICA % Fiebre 80-90 Escalofr�os y sudoraci�n 40-75 Anorexia, p�rdida de peso, malestar general 25-50 Mialgias, artralgias 15-30 Dolor de espalda 7-15 Soplo card�aco 80-85 Soplo nuevo o empeoramiento de previo 20-50 �mbolos arteriales 20-50 Esplenomegalia 15-50 Acropaquias 10-20 Manifestaciones neurol�gicas 20-40 Petequias 10-40 Manifestaciones perif�ricas 2-15 Datos de laboratorio 100
  6. 6. 6 4.1 S�ntomas generales La fiebre es el signo m�s frecuente, apareciendo hasta en un 90% de los casos. A menudo, suele acompa�arse de escalofr�os, anorexia, astenia, p�rdida de peso o dolores osteomusculares generalizados. 4.2 S�ntomas card�acos Hasta un 85% de los pacientes con EI se pueden detectar soplos card�acos. De hecho, es frecuente la aparici�n de un nuevo soplo o empeoramiento de uno ya existente. No obstante, no se trata de un criterio de Duke, como veremos m�s adelante. La v�lvula m�s frecuentemente afectada es la mitral y posteriormente la a�rtica. Como consecuencia de la destrucci�n valvular es posible que aparezcan signos de insuficiencia card�aca, alrededor del 30% de los casos, sobretodo si la v�lvula afectada es la a�rtica. En el ECG podemos observar trastornos de la conducci�n (sobre todo bloqueo auriculo-ventricular y s�ncope) que pueden deberse a la presencia de abscesos peria�rticos. 4.3 Afectaci�n sist�mica Se trata de una serie de signos cl�sicos que son infrecuentes actualmente debido a que se suelen observar en formas subagudas de la enfermedad: � Hematuria (25%) � Esplenomegalia (10%) � Hemorragias ungueales en astilla (8%): Lesiones, rojizas lineares, subungueales, que no borran con la digitopresi�n � Manchas de Roth retinianas (5%): Lesiones exudativas y edematosas en retina. � Hemorragias conjuntivales (3%) � N�dulos de Osler: N�dulos viol�ceos dolorosos, que se encuentran en dedos y plantas y que son dolorosos. � Lesiones de Janeway (5%): M�culas, indoloras, viol�ceas que borran con la digitopresi�n en palmas y plantas 4.4 Endocarditis espec�ficas que precisan especial menci�n Endocarditis asociada al consumo de drogas por v�a endovenosa Se trata de una endocarditis derecha. La etiolog�a m�s frecuente es S. Aureus y la v�lvula m�s afectada es la v�lvula tric�spide. Es frecuente que se produzca embolismo s�ptico pulmonar con lesiones cavitadas. Puede llegar a aparecer empiema uni o bilateral. Suelen diagnosticarse con facilidad y el pron�stico es menos malo que en endocarditis izquierdas de pacientes no ADVP. En ocasiones es suficiente con 15 d�as de antibi�tico (cloxacilina en monoterapia). Endocarditis asociada a v�lvula prot�sica, cables de marcapasos y desfibriladores Durante el primer a�o del recambio prot�sico la etiolog�a m�s frecuente es S. Epidermidis. La infecci�n precoz (primeros dos meses) ha disminuido su incidencia gracias a las medidas profil�cticas. Es importante tener en alto �ndice de sospecha, puesto que entidades como la sepsis, meningitis, insuficiencia card�aca sin causa aparente, ictus, isquemia arterial aguda de miembros o insuficiencia renal aguda pueden ser la forma de presentaci�n de una endocarditis.
  7. 7. 7 Tras el a�o post cirug�a los microorganismos implicados se asemejan a los causantes de la endocarditis nativa. Esta infecci�n solo puede resolverse con el recambio de la v�lvula, ya que S epidermidis tiene la capacidad de producir biofilm que lo adhiere a la v�lvula e impide la penetraci�n de antibi�ticos. Endocarditis por c�ndida Al igual que el resto de endocarditis f�ngicas, siempre es quir�rgica. Si el paciente no es candidato quir�rgico, puede usarse tratamiento antif�ngico combinado de forma indefinida. No obstante, el pron�stico habitualmente es muy malo sin reparaci�n quir�rgica. Suelen asentarse sobre v�lvulas lesionadas o prot�sicas. 5. DIAGN�STICO La gran variabilidad en la presentaci�n cl�nica de la endocarditis infecciosa, hace que se requiera una estrategia diagn�stica lo m�s sensible y espec�fica que sea posible. En consecuencia, el diagn�stico se basa en la cl�nica, los datos de laboratorio, la microbiolog�a y los hallazgos en pruebas de imagen. 5.1 Datos de laboratorio DATOS DE LABORATORIO % Anemia 70-90 Leucocitosis 20-30 Hematuria microsc�pica 30-50 Aumento de PCR >90 Factor reumatoide 50 Inmunocomplejos circulantes 65-100 Disminuci�n complemento 5-40 5.2 Diagn�stico microbiol�gico El diagn�stico microbiol�gico es muy importante en la identificaci�n del agente causal para poder administrar una antibioticoterapia apropiada. Los hemocultivos son fundamentales y obligatorios ante un paciente con sospecha de EI. Se deben tomar al menos tres muestras de sangre a intervalos de 30 minutos, cada una de 10ml de volumen e incubarlos en atm�sferas tanto aer�bicas como anaer�bicas. Destacar que un �nico hemocultivo positivo debe ser considerado con precauci�n para diagnosticar EI. Cuando se identifica un frasco de hemocultivo positivo, la identificaci�n presuntiva se basa en la tinci�n Gram con el objetivo de obtener informaci�n con la que poder ir adaptando el tratamiento antibi�tico. La identificaci�n completa suele tardar aproximadamente 2 d�as, no obstante, puede ser necesario esperar m�s en el caso de microorganismo dif�ciles o at�picos. Cuando se haya identificado un microorganismo, deben de repetirse los hemocultivos despu�s de 48-72 horas de tratamiento para probar la eficacia de �ste. En los casos en los que encontremos una EI con hemocultivos negativos, es fundamental el estudio serol�gico. En caso de realizar cirug�a valvular es fundamental el diagn�stico por PCR.
  8. 8. 8 5.3 T�cnicas de imagen Las t�cnicas de imagen desempe�an un papel fundamental en el diagn�stico y manejo de la EI. La prueba de imagen por excelencia es la ecocardiograf�a, ya que es �til tanto en el diagn�stico como en la evaluaci�n pron�stica, tratamiento y seguimiento, raz�n por la que nos centraremos en �sta. No obstante, tambi�n resultan �tiles otras t�cnicas como TC multicorte, la RM, tomograf�a por emisi�n de positrones (PET) con F-fluorodesoxiglucosa (FDG)/TC y otras modalidades de imagen funcional. Ecocardiograf�a La ecocardiograf�a tambi�n es fundamental en el diagn�stico de la endocarditis infecciosa y debe de realizarse siempre ante la sospecha de �sta. Encontramos dos t�cnicas de realizaci�n de ecocardiograf�a, por un lado la ecocardiograf�a transtor�cica (ETT) y, por otro lado, la ecocardiograf�a transesof�gica. La ecocardiograf�a transtor�cica (ETT) tiene una sensibilidad de alrededor del 50-70%, siendo �til �nicamente la mayor�a de veces para detectar abscesos asociados a valva anterior de v�lvulas prot�sicas a�rticas y para cuantificar la repercusi�n hemodin�mica de da�os valvulares. La realizaci�n de ecocardiograf�a transesof�gica (ETE) es m�s adecuada debido a que posee una sensibilidad y especificidad de un 92-96%. Debe realizarse en casos de ETT negativa cuando el �ndice de sospecha de EI sea alto. Tambi�n conviene realizarla en casos de ETT positiva para descartar complicaciones locales. No obstante, debe tenerse en cuenta que si se realiza el estudio de forma muy precoz puede dar falsos negativos, por lo que debe de repetirse el estudio tras unos 5-7 d�as (Incluso antes en caso de S. Aureus). En caso de sospechar complicaciones asociadas a la EI deben de realizarse ETE seriados, los cu�les tambi�n son de utilidad para monitorizar la respuesta al tratamiento. Los hallazgos ecocardiogr�ficos considerados como criterios diagn�sticos de EI: � Vegetaci�n: Masa infectada adherida a una estructura endoc�rdica o material intracard�aco. � Absceso: Cavidad perivalvular con necrosis y material purulento que no se comunica con la luz cardiovascular. � Pseudoaneurisma: Cavidad perivascular que se comunica con la luz cardiovascular. � Perforaci�n: Interrupci�n de la continuidad tisular endoc�rdica. � F�stula: Comunicaci�n de dos cavidades adyacentes a trav�s de una perforaci�n. � Aneurisma valvular: Evaginaci�n sacular de tejido valvular. � Dehiscencia de v�lvula prot�sica. Ante toda sospecha cl�nica de endocarditis infecciosa, como dec�amos, debe de realizarse una ecocardiograf�a, a continuaci�n se muestra un esquema donde se observa c�mo debemos proceder.
  9. 9. 9 5.4 CRITERIOS DUKE El diagn�stico de endocarditis se apoya en los criterios de Duke (sensibilidad y especificidad del 80%) junto con una buena anamnesis y exploraci�n. A continuaci�n se describen los criterios de Duke. CRITERIO PATOL�GICO Identificaci�n de microorganismos en cultivo o estudio histol�gico de una vegetaci�n, �mbolo s�ptico de una vegetaci�n o absceso intracard�aco. CRITERIOS MAYORES 1.-Hemocultivos positivos para EI a. Microorganismos t�picos compatibles con EI de 2 hemocultivos separados b. Microorganismos compatibles con EI obtenidos a partir de hemocultivos persistentemente positivos: - Al menos 2 hemocultivos positivos de muestras sangu�neas tomadas en un intervalo >12 h - En 3 o la mayor�a de al menos 4 hemocultivos separados al menos una hora entre la primera y la �ltima muestra c. Un �nico hemocultivo positivo para C. Burnetti o un t�tulo de Ac IgG de fase I >1:800 2.-Pruebas de imagen positivas para EI: a. Ecocardiograma positivo para EI: Vegetaciones, absceso, pseudoaneurisma, f�stula intracard�aca, perforaci�n valvular o aneurisma, dehiscencia parcial o nueva o v�lvula prot�sica b. Actividad an�mala alrededor del lugar de implante de la v�lvula prot�sica detectada por F- FDG PET/TC (s�lo si la pr�tesis lleva implantada m�s de 3 meses) o por SPECT/TC con leucocitos marcados con is�topos c. Lesiones paravalvulares definidas por TC card�aca CRITERIOS MENORES 1.-Predisposicones como enfermedad card�aca predisponente o uso de drogas por v�a parenteral 2.-Fiebre, definida como temperatura >38�C 3.-Fen�menos vasculares (Incluidos los que se detectan solo por imagen): �mbolos arteriales mayores, infartos pulmonares s�pticos, aneurisma infeccioso (mic�tico), hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales y lesiones de Janeway. 4.-Fen�menos inmunitarios: Glomerulonefritis, n�dulos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoide 5.-Evidencia microbiol�gica: Hemocultivo positivo que no cumple criterio mayor de los que se indican arriba o evidencia serol�gica de una infecci�n activa compatible con EI A continuaci�n se muestra cu�ndo consideramos diagn�stico de EI definitivo y cuando posible seg�n los criterios de Duke, as� como el algoritmo de la Sociedad Europea de Cardiolog�a de 2015 para el diagn�stico de endocarditis infecciosa. Diagn�stico definitivo � 1 criterio patol�gico � 2 criterios cl�nicos mayores � 1 criterio cl�nico mayor + 3 menores � 5 criterios cl�nicos menores Diagn�stico posible � 1 criterio cl�nico mayor + 1 criterio cl�nico menor � 3 criterios cl�nicos menores
  10. 10. 10 6. TRATAMIENTO DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA 6.1 Tratamiento antibi�tico Es importante que los antibi�ticos sean bactericidas y se administren a dosis altas por v�a intravenosa, con el objetivo de asegurar que difundan hasta la vegetaci�n. Para infecciones de v�lvula nativa debido a microorganismos usuales, se da un tratamiento de dos a seis semanas. Para EI de v�lvula prot�sica se da usualmente por 6 semanas. Cuando se realice un cambio de v�lvula durante el tratamiento antibi�tico, la duraci�n de la antibioticoterapia debe ser igual a la de v�lvula nativa y no se deber�a de ajustar a la recomendaci�n de v�lvula prot�sica. Es importante tener en cuenta que la duraci�n del tratamiento se considera a partir del primer d�a de tratamiento antibi�tico eficaz, es decir, hemocultivo negativo en caso de haber tenido un hemocultivo inicial positivo. Se recomiendan reg�menes de tratamiento antibi�tico espec�fico seg�n el microorganismo y la susceptibilidad a antibi�ticos. En consecuencia, es fundamental identificar el agente causal por medio de hemocultivos, puesto que nos permite administrar el antibi�tico seg�n la sensibilidad del germen aislado. A la hora de administrar un tratamiento antibi�tico se prefiere la combinaci�n de f�rmacos bactericidas evitando la monoterapia. Adem�s, pueden utilizarse aminogluc�sidos en combinaci�n con el objetivo de aprovechar la sinergia de �stos con los inhibidores de la pared celular, siendo �tiles para acortar la duraci�n de los tratamientos y para eliminar microorganismos m�s problem�ticos. Tratamiento antibi�tico emp�rico El tratamiento de la EI debe de iniciarse inmediatamente tras la extracci�n de los 3 sets de hemocultivos. La elecci�n inicial depende de varias consideraciones entre las que encontramos si el paciente ha recibido terapia antibi�tica recientemente, si la infecci�n es en una v�lvula prot�sica o nativa, lugar de la infecci�n (hospitalaria o extrahospitalaria) y en el conocimiento de la epidemiolog�a local y la resistencia local de los pat�genos. En caso de v�lvula nativa suele usarse cloxacilina + ampicilina + gentamicina. Si se trata de una v�lvula prot�sica vancomicina + rifampicina + gentamicina. En caso de endocarditis estafiloc�cicas se asocia rifampicina si la cepa es sensible por su papel inhibidor del desarrollo de biofilm. En pacientes al�rgicos a betalact�micos se puede sustituir por vancomicina. En la tabla encontramos resumidos los diferentes reg�menes y las dosis a las que deben de administrarse.
  11. 11. 11 Tratamiento espec�fico seg�n microorganismo causante A continuaci�n se incluyen las tablas de tratamiento espec�fico de la endocarditis infecciosa seg�n la Sociedad Europea de Cardiolog�a de 2015.
  12. 12. 12
  13. 13. 13 6.2 Tratamiento quir�rgico Actualmente, en la EI complicada se ha apostado por el tratamiento quir�rgico temprano, de hecho, la tasa de cirug�a temprana ha aumentado en aproximadamente un 50% en las �ltimas tres d�cadas. Aproximadamente la mitad de los pacientes con EI requieren de un tratamiento quir�rgico en conjunto con el uso de antibi�ticos. Se debe realizar tratamiento quir�rgico, sobre todo, en caso de insuficiencia card�aca, infecci�n no controlada y prevenci�n de embolismos. Existen estudios que demuestran que la realizaci�n de cirug�a electiva en las primeras 72 horas disminuye la mortalidad y los eventos emb�licos. La cirug�a, seg�n criterio temporal puede realizarse de forma: � Emergente: En menos de 24h � Urgente: En unos pocos d�as � Electiva: Tras las primeras 1-2 semanas de antibioterapia A continuaci�n encontramos un cuadro donde queda resumido cu�ndo debemos intervenir y con qu� criterio temporal.
  14. 14. 14 INSUFICIENCIA CARDIACA INDICACI�N EI a�rtica o mitral con insuficiencia aguda severa u obstrucci�n de v�lvula causando edema pulmonar refractario o shock cardiog�nico EI a�rtica o mitral con f�stula a una c�mara cardiaca o al pericardio causan- do edema pulmonar refractario o shock EI a�rtica o mitral con insuficiencia aguda severa u obstrucci�n de v�lvula y persistencia de insuficiencia cardiaca o signos ecocardiogr�ficos de pobre tolerancia hemodin�mica (cerrada mitral temprana o hipertensi�n pulmonar). EI a�rtica o mitral con insuficiencia severa sin insuficiencia cardiaca Emergencia Emergencia Urgencia Electiva INFECCI�N NO CONTROLADA Infecci�n local no controlada (absceso, aneurisma falso, f�stula, vegetaci�n creciente) Fiebre persistente y hemocultivos positivos > 7-10 d�as. Infecci�n causada por hongos o micro- organismos multirresistentes. Urgente Urgente Urgente/electiva PREVENCI�N DE EMBOLISMO EI a�rtica o mitral con vegetaci�n grande (> 10 mm) seguido de uno o m�s episodios emb�licos pese a anti- bioticoterapia adecuada EI a�rtica o mitral con vegetaci�n grande (10mm) y otros predictores de evoluci�n complicada (insuficiencia cardiaca, absceso, infecci�n persistente) Vegetaci�n muy grande aislada (>15mm). Urgente Urgente Urgente 7. COMPLICACIONES 7.1 Insuficiencia card�aca La IC es la complicaci�n m�s frecuente en la EI y representa la indicaci�n m�s habitual de cirug�a. Tiene una frecuencia del 40-60% de los casos de endocarditis sobre v�lvula nativa, siendo m�s frecuente cuando la endocarditis afecta a la v�lvula a�rtica. Suele producirse por la aparici�n o empeoramiento de una insuficiencia a�rtica o mitral graves que pueden deberse a rotura de cuerdas tendinosas, perforaci�n de valva o la interferencia de una vegetaci�n. Recordar que la cl�nica incluye disnea, edema pulmonar o incluso shock cardiog�nico. 7.2 Infecci�n incontrolada Se trata de la 2� causa de indicaci�n de cirug�a. Se considera infecci�n incontrolada cuando se produce una infecci�n persistente y hay signos de infecci�n localmente incontrolada, entre los que encontramos aumento del tama�o de las vegetaciones y formaci�n de abscesos, seudoaneurismas y f�stulas. Las 3 indicaciones principales para cirug�a precoz en la EI son la insuficiencia card�aca, la infecci�n incontrolada y la prevenci�n de complicaciones emb�licas.
  15. 15. 15 7.3 Infecci�n persistente Consiste en fiebre y hemocultivos positivos tras 7-10 d�as de tratamiento antibi�tico. La fiebre persistente puede estar en relaci�n con terapia antibi�tica inadecuada, microorganismos resistentes, v�as infectadas, infecci�n incontrolada u otras complicaciones. 7.4 Extensi�n perivalvular en la endocarditis infecciosa Se trata de la causa m�s frecuente de infecci�n incontrolada y se asocia a mal pron�stico y alta probabilidad de cirug�a. Las complicaciones perivalvulares incluyen la formaci�n de abscesos, seudoaneurismas y f�stulas. Se debe de sospechar extensi�n perivalvular en casos de fiebre persistente de causa desconocida o bloqueo auriculoventricular de nueva aparici�n. 7.5 Embolismos Los eventos emb�licos son una frecuente complicaci�n de la EI que pone en riesgo la vida del paciente y est� relacionada con la migraci�n de las vegetaciones cardiacas. El cerebro y el bazo son las localizaciones m�s frecuentes de embolizaci�n en la EI izquierda, mientras que la embolizaci�n pulmonar es frecuente en la EI sobre v�lvula nativa derecha y EI por cable de marcapasos. En los pacientes con EI, el riesgo emb�lico es muy alto en la EI, un 20-50% de los pacientes La cirug�a que se realiza para prevenir las complicaciones emb�licas tiene que llevarse a cabo muy precozmente, los primeros d�as tras el inicio del tratamiento antibi�tico (cirug�a urgente), ya que es el momento de mayor riesgo emb�lico 7.6 Complicaciones neurol�gicas Las complicaciones cerebrales son las complicaciones m�s severas extracardiacas, adem�s de las m�s frecuentes. Se dan en un 15 a 20% de los pacientes, y si se realizan estudios m�s espec�ficos, como resonancia magn�tica, se encuentran anormalidades en hasta un 80% de los pacientes. Las complicaciones cerebrales incluyen ictus isqu�mico o hemorr�gico, isquemia cerebral transitoria, embolismo cerebral silente, aneurisma mic�tico, absceso cerebral y meningitis. Es frecuente que los pacientes con EI debuten con un ictus. 7.8 Otras complicaciones en EI Otras complicaciones incluyen infarto renal, infartos s�pticos pulmonares, glomerulonefritis, osteomielitis vertebral, artritis s�ptica o abscesos metast�sicos en ri��n, bazo o tejidos blandos. 8. PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA Actualmente solo existen indicaci�n de profilaxis en relaci�n con procedimientos odontol�gicos de riesgo que involucren la enc�a, la regi�n periapical del diente o que perforen la mucosa oral y, adem�s, debe de tratarse de pacientes de alto riesgo: a) V�lvulas prot�sicas o material prot�sico de reparaci�n valvular. b) Endocarditis infecciosa previa c) Cardiopat�as cong�nicas de alto riesgo: a. Cardiopat�as cian�ticas no corregias, con correcciones paliativas (shunts, conductos) o corregidas con defectos residuales. b. Cardiopat�as corregidas con material prot�sico durante los primeros 6 meses posteriores a la correcci�n. c. Cardiopat�as corregidas con material prot�sico si existen defectos residuales.
  16. 16. 16 La pauta recomendada consiste en dosis �nica de amoxicilina o ampicilina, en caso de al�rgicos clindamicina, 30-60 minutos antes del procedimiento. En pacientes que vayan a ser intervenidos de recambio valvular o implantaci�n de otros dispositivos intracard�acos, debe considerarse iniciar cefazolina antes de la infervenci�n y repetir la dosis si el procedimiento es prolongado y a las 48 horas. 9. CONCLUSIONES A) PROFILAXIS/PREVENCI�N: 1. Se debe considerar la profilaxis antibi�tica para los pacientes en mayor riesgo de EI (pacientes con v�lvula prot�sica, con un episodio de EI previo y con cardiopat�a cong�nita, cian�tica o reparada con material prot�sico). No est� recomendada en otras formas de valvulopat�a o cardiopat�a cong�nita. 2. S�lo se debe considerar la profilaxis antibi�tica ante procedimientos dentales que requieran manipulaci�n de la regi�n gingival o periapical del diente o perforaci�n de la mucosa oral. No est� recomendada tras la extracci�n de un diente deciduo, traumatismo de la mucosa oral, tratamiento de caries superfciales... 3. Tampoco est� recomendada en los procedimientos del tracto respiratorio (broncoscopia...), gastroscopia, colonoscopia, cistoscopia, parto vaginal o por ces�rea... 4. Los cambios epidemiol�gicos est�n marcados por un aumento de la EI debida a estafilococos y la EI asociada a procedimientos diagn�sticos y terap�uticos. Esto significa que aunque la profilaxis deba restringirse a los pacientes de mayor riesgo, las medidas preventivas deben mantenerse o extenderse a todos los pacientes con enfermedad caed�aca. B) DIAGN�STICO: 1. La ecocardiograf�a (ETT y ETE), los hemocultivos positivos y las caracter�sticas cl�nicas siguen siendo la piedra angular del diagn�stico. 2. Cuando los hemocultivos son negativos, es preciso realizar estudios microbiol�gicos adicionales. 3. La sensibilidad de los criterios de Duke puede mejorarse con las nuevas modalidades de imagen (RM, TC, PET/TC) que permiten el diagn�stico de complicaciones emb�licas y afecci�n card�aca cuando los hallazgos de ETT/ETE sean negativos o dudosos. 4. Se recomienda la ETT como prueba de imagen de primera l�nea cuando haya sospecha de EI.Se recomienda la ETE para todo paciente con sospecha cl�nica de EI y una ETT negativa o no diagn�stica. 5. Se recomienda repetir la ETT y/o lq ETE en los primeros 5-7 d�as en caso de examen inicial negativo cuando la sospecha cl�nica de EI siga siendo alta. 6. Se recomienda repetir la ETT y/o la ETE en cuanto se sospecha una complicaci�n nueva de EI (soplo nuevo, embolia, fiebre persistente...). C) TRATAMIENTO EMP�RICO: 1. Debe iniciarse inmediatamente (tabla). 2. Los reg�menes para EVN y EVP deben cubrir estafilococos, estreptococos y enterococos. 3. Los reg�menes para EVP temprana o EI asociada a procedimientos diagn�sticos y terap�uticos deben cubrir estafilococos resistentes a meticilina, enterococos e, idealmente, pat�genos Gram negativos no HACEK. 4. No se recomienda tratamiento trombol�tico para pacientes con EI.

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