1. Shock Anafiláctico

2. PAUTA
 Historia.
 Definición de Anafilaxia
 Incidencia y prevalencia
 Fisiopatología de la Anafilaxia
 Manifestaciones clínicas
 Tratamiento y prevención de episodios anafilácticos
2

3. HISTORIA

El termino alergia; conocido como cambios de reactividad
del huésped ante un agente en una segunda o subsecuentes
ocasiones fue adquirido en 1906 por Von Pirquet.

El termino atopia fue originalmente descrito en 1923, por
Coca y Cooke, que describe las presentaciones clínicas del
Tipo I de hipersensibilidad.
3

4. Definición
Anafilaxia:
reacción
alérgica
sistémica aguda causada por la
liberación rápida y mediada por
IgE de potentes mediadores, como
la histamina, desde los mastocitos
de los tejidos y los basófilos
periféricos.
4

5. 
Es una reacción alérgica
sistémica
severa,
potencialmente fatal, que
aparece inmediatamente
después de la exposición
a un agente alergénico
desencadenante
5

6. Criterios diagnósticos
Uno de los tres siguientes criterios
I. Compromiso de piel y/o mucosas y sistema respiratorio y/o
caída de presión arterial en un tiempo que va de minutos a
pocas horas sin relacionar un alergeno.
II. Asociación con alergeno y dos ó mas de los siguientes
compromisos

Piel y/o mucosas

Sist. Respiratorio

Caída de presión arterial (p.a.)

Síntomas del tracto gastrointestinal
6

7. Criterios diagnósticos
III. Caída de p.a. luego de exposición a alergeno conocido
relacionado

Niños caída del 30% para la edad

ADULTOS CON P A SISTÓLICA

P.A. <90 mmhg ó caída del 30% de la normal para la
persona.
7

8. Terminología
Clásica

Anafilaxia vs. Reacción Anafilactoide
Cambio sugerido

Anafilaxia inmunológica



IgE
No IgE
Anafilaxia no inmunológica
8

9. Hipersensibilidad
Tipo I
Componente
inmunológico
IgE
Mecanismos
efectores
proteínas solubles,
mastocitos, basófilos generalmente de
y mediadores
bajo peso
solubles producidos molecular; reciben
por estas células
el nombre de
alergenos
IgG,
Tipo II
(ocasionalmente
complemento
antígenos tisulares
o celulares de
superficie
complemento
reclutamiento de
células
inflamatorias
polisacáridos
bacterianos,
proteínas
macrófagos
activados
componentes del
veneno de insectos
o plantas, metales
(Ni), látex
IgM)
Tipo III
inmunocomplejo
s insolubles
Tipo IV
linfocitos T (Th1)
y citoquinas proinflamatorias
seretadas
Antígeno
9
Clasificación propuesta por Gell y Coombs en 1963.

10. Etapa de Sensibilización
1 Exposición al Antígeno (alergeno)
Antígeno
2 Células plasmáticas
producen anticuerpos IgE
contra el alergeno
Célula plasmática
IgE
Mastocito con
anticuerpos IgE fijos
3 Anticuerpos IgE
se enlazan a
mastocitos y basófilos
Gránulos
conteniendo
histamina y
otros
mediadores
10

11. Reacción Anafiláctica
Antigeno
4 Re-exposición al alergeno
5 Alergeno se combina
con IgE unida a
mastocitos y basófilos,
gatillando degranulacion
y liberación de histamina
y otros mediadores
.
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Granulos de
mastocitos
liberan
contenido
post unión
antigeno-Ac
IgE
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•
Histamina y otros
mediadores
11

12. FISIOPATOLOGIA
12

13. Efectos Histamina en Receptores
H1 y H 2
Sólo H1
Sólo H2
H1 y H2
Vasoconstricción
arterial coronaria
Vasodilatación coronaria Pulso
Broncoconstricción
Ionotropía ventricular
Presión pulso
Contracción uterina
Cronotropía ventricular
Caída en presión
diastólica
Contracción m.liso
intestinal
Cronotropía atrial
Cefalea
13

14. Mediador(es) Fisiopatología
Clínica
Histamina
Permeabilidad vascular
Edema/Rubor
Leucotrienos
Terminaciones nerviosas
Vasodilatación
Prurito
Urticaria
Broncoconstricción
Broncoespasmo
14

15. 15

16. Factores que Afectan la Incidencia de
Anafilaxia
Factores de riesgo
Atopía
Género
Edad
Ruta de administración
Frecuencia de administración
Estatus socio-económico
Estación
16

17. Efecto del Género

Hombres > mujeres < 15 años

Mujeres > hombres después de los 15 años

Mujeres > hombres al látex, relajantes musculares, ASA,
idiopáticos y generales

Para picaduras de insectos, hombres: mujeres es 60:40
17

18. Causas de Anafilaxia

Alimentos:

Niños: leche, huevos, trigo, soya

Adultos: maní, nueces, pescado, mariscos

Drogas: antibióticos, AINES, vacunas (IT)

Picaduras de insectos: avispas, abejas, hormigas de fuego

Látex

Ejercicio

Idiopáticos
18

19. Anafilaxia Inducida por Alimentos:
Gatillantes Comunes
 Niños y adultos
 Maní
 Nueces
 Mariscos
 Pescado
 Gatillantes adicionales en niños (comúnmente
transitorios)
 Leche
 Huevos
 Soya
 Trigo
 Los anteriores 8 alimentos constituyen el 90% de
todas las reacciones alérgicas a alimentos
19

20. Anafilaxia inducida por Veneno:
Incidencia
 0.5% a 5% o 1.36 millones a 13 millones de
norteamericanos están sensibilizados a 1 o más venenos
de insectos
 Orden himenóptera




Abejas
Avispas
Chaquetas amarillas
Hormigas de fuego
 Al menos 40 a 100 muertes al año
 Incidencia se incrementa debido a
 Incremento en el número de hormigas de fuego y abejas
africanizadas
 Incremento en personas participando en actividades al aire
libre
 Inmunoterapia 98-99% efectiva para prevenir reacciones
20

21. Anafilaxia inducida por
Medicamentos: Incidencia
 Estimado de 550.000 reacciones alérgicas severas a drogas por año en
los hospitales de los Estados Unidos
 Reacciones a la Penicilina: el más alto número de muertes
documentadas por anafilaxia cada año
 Gatillantes más comunes
 Antibióticos, especialmente beta-lactámicos
 Aspirina y otros agentes anti inflamatorios no esteroidales
 Igual a la mayoría de gatillantes comunes
 Reacciones más severas cuando se trata de medicación
inyectable vs. administración oral
21

22. Otras Causas de Reacciones
Anafilácticas y Anafilactoides
 Agentes de diagnóstico: medios de radio contraste
 Ejercicio
 Agentes biológicos (Vacunas, Ac monoclonales)
 Parasitosis
 Idiopáticos
22

24. Signos y Síntomas más frecuentes
de Anafilaxia
Manifestación
Porcentaje (%)
Urticaria angioedema
88
Edema de las vías aéreas
superiores
Disnea/jadeos
56
Rubor
46
Hipotensión
33
Gastrointestinal
30
47
24

25. Síntomas menos frecuentes de
Anafilaxia
Manifestación
Porcentaje (%)
Rinitis
16
Cefalea
15
Dolor subesternal
6
Prurito sin urticaria
4.5
Shock
1.5
25

26. Clasificación de las reacciones inmediatas
según gravedad de los síntomas
26

27. Síncope con o sin convulsiones

Impulsa evaluación cardiovascular y neurológica

Puede ocurrir con episodios múltiples

Reportado en:

Hormigas

Mastocitosis

Látex

Alimentos

Ejercicio
27

28. Shock: La Manifestación más Importante

27 casos severos

30% sin manifestaciones cutáneas

70% sin manifestaciones gastrointestinales

85% tuvieron manifestaciones neurológicas

2 muertes

23 hospitalizaciones
28

29. Presentaciones Clínicas de Anafilaxia

Inmediata

Bifásica

Prolongada

Retardada
29

30. Reacción Bifásica
“Las reacciones bifásicas se presentan en hasta un tercio
de pacientes con reacciones fatales o casi fatales inducidas
por alimentos. Esos pacientes parecen haberse recuperado
totalmente cuando recurre un bronco espasmo severo; la
recurrencia es típicamente más refractaria a la terapia
estándar y a menudo requiere intubación y ventilación
mecánica.”
30

31. Respuesta Alérgica Bifásica
Fase temprana
Fase tardía
Puntaje de
síntomas
I
I
I
I
3-4
Degranulación primaria
I
24
Quimotaxis
31

32. Factores que afectarían la Incidencia de una
Reacción Bifásica

Un retraso de 30 minutos o más entre el contacto con
antígeno y la aparición de síntomas

Retraso en la administración de la epinefrina

No administración de epinefrina

Menor dosis de epinefrina
32

33. Factores que afectarían la Incidencia de una
Reacción Bifásica

Hipotensión en primera fase

Menor administración y dosis de corticoesteroides

Antígeno ingerido

Severidad de la primera fase
33

34. Diagnostico

Historia Clinica.

Pruebas de Laboratorio: La triptasa, un mediador que se libera
junto con la histamina durante la reacción anafiláctica, alcanza su
máximo nivel entre 60 y 90 minutos desde que se inició el episodio
y tiene una vida media de 6 horas, de modo que se puede medir
hasta 6 horas después del inicio del espisodio anafiláctico.

Demostracion del anticuerpo Ig E.

Pruebas Cutáneas o in vitro .
34

35. Triptasa e Histamina

La triptasa sérica alcanza un máximo a los 60 a 90 minutos post
aparición de síntomas y puede permanecer elevada hasta 5 horas

La histamina plasmática empieza a elevarse en 5 minutos pero
permanece elevada sólo de 30 a 60 minutos

Los metabolitos de histamina urinaria pueden permanecer
elevados hasta 24 horas

Bajo condiciones ideales, el valor predictivo positivo de una
triptasa sérica puede ser 92.6%, pero el valor predictivo negativo
es de sólo 52%
35

36. Diagnostico Diferencial de la Anafilaxia Por sus
Caracteristicas clinicas
Alteracion
Palidez
Anafilaxia
+
Diaforesis
Alterac. de la
conciencia
+/-
Reaccion Anafilactoi-de
Reaccion
Insulinica
Infarto
Cardiaco
Reaccion
vasovagal
+
+
+
+
+
+/-
+
-
-
+
+/-
+
+
+
+/-
+/-
+
+
-
+
+/-
Sibilancias
+/-
+/-
-
+/-
-
Hiperinsuflacion
+
+
-
-
-
Estridor
+
+
-
-
-
Ronquera
+
+
-
-
-
Taquicardia
+
+
+
+
-
+
+
+/-
+/-
+
Arritmias
+/-
+/-
+/-
+
-
Alteraciones
Enzimaticas y del
ECG
+/-
+/-
-
+
-
-
-
+
-
-
Urticaria,
Angiedema
disnea
Hipotension
Hipoglicemia
+
-
36

37. Diagnostico diferencial

El principal diagnóstico diferencial es el síncope vasovagal, que
no presenta síntomas cutáneos ni broncoespasmo, pero, a
diferencia de la reacción anafiláctica, presenta bradicardia.

También se debe distinguir la anafilaxia de otros síndromes que
presentan flushing, como el síndrome del hombre rojo, producido
por vancomicina; la intolerancia al alcohol o consumo de
fármacos con efecto antabús.

La aspiración de cuerpo extraño, que en niños se puede
confundir con angioedemalaríngeo
37

38. Diagnóstico Diferencial de Anafilaxia

Pérdidas de conciencia bruscas

 Sincope vasovagal, hipoglicemia, arritmias, convulsiones
DD de rubor y eritema difusos

 Carcinoide, Sd. postmenopausicos
Sindromes post-ingesta

 Restaurant chino, sulfitos, intox. escombroide
Sindromes por hiperproducción de histamina

 Mastocitosis, U.Pigmentosa, Leucemias basof/promieloc
Enfermedades con síntomas anafilactoides

 AE hereditario, Feocromocitoma, Sd. Fragilidad capilar
Enfermedades no orgánicas que simulan anafilaxia

Ataques de panico, globus histérico, disfunción cuerdas vocales
38

39. Prevención de Episodios Anafilácticos y
Muertes
Medidas generales para todos los pacientes

Historia cuidadosa de:

Alergia a medicación

Alergia alimenticia

Alergia a picaduras de insectos

Alergia al látex

Evitar drogas con reacciones cruzadas

Administración oral de la droga

Revisar todas las drogas por etiquetas adecuadas

Mantener a los pacientes en consulta por 20 a 30 minutos después de
recibir inyecciones
39

40. Prevención de Episodios Anafilácticos y
Muertes
Medidas para los pacientes en riesgo:
 Usar y llevar identificación adecuada
 Capacitación en auto inyección de epinefrina
 Discontinuar drogas que predisponen
 Usar técnicas preventivas de desensibilización y pre
tratamiento cuando sea necesario. Requerir la consulta de
un alergista
40

41. Drogas que pueden complicar cuadro

Beta bloqueadores

Inhibidores de la ECA

Tricíclicos

Inhibidores de la MAO
41

42. Manejo del Evento Agudo: Inmediatamente

Colocar en posición acostado, piernas elevadas

Revisar vías aéreas y asegurar si es necesario

Administrar Epinefrina TAN PRONTO COMO SEA
POSIBLE

Reducir absorción del alergeno

Iniciar oxígeno
42

43. Epinefrina: El tratamiento de elección para
la Anafilaxia
 Epinefrina es el tratamiento de elección para la anafilaxia
 Los beneficios de la administración de epinefrina durante
la anafilaxia sobrepasan los riesgos
 No existe contraindicación absoluta al uso de
epinefrina en anafilaxia
 Se sugiere precaución cuando se administra epinefrina a
pacientes mayores o aquellos con enfermedad cardiaca
43

44. Cálculo por edad y peso

Niños 0.01 mg/kg, max. 0.3mg

0.15 mg: niños 15-30 kg

0.3 mg: > 30 kg
Posibilidad de uso en pacientes con β-bloqueo

0,15 mg (riesgo estim. α sin oposición)
Posibilidad de uso en HTA

0.15 mg como prueba inicialmente
44

45. 45

46. Epinefrina IM vs SC
Epinefrina
Intramuscular
(Adreject®)
Epinefrina
Subcutánea
34 ± 14(5-120) minutos
p<0.05
5
10
15
20
25
Tiempo para Cmax después de la
inyección (minutos)
30
35
46

47. La importancia de permanecer acostado

En la serie Pumphrey de muertes, la historia postural al
momento de la muerte fue conocida en 10 casos que
murieron en el hospital

En 4 de esos casos se asoció con la posición parada o
sentada

Esos hallazgos fueron consistentes con muerte debida a
“corazón vacío” con actividad eléctrica sin pulso
47

48. Causas Mayores de Muerte

214 muertes reportadas por Pumphrey en las cuales se
determinó la causa en 196

88 shock

96 asfixia (49 vías aéreas inferiores, 22 superiores, 25
ambas o no especificadas)

7 CID

5 sobredosis de epinefrina

Severidad de reacción previa no predictiva
48

49. Tratamiento
49