Presentatie Benno Baksteen Congres Ongevallen in de bouw 2012

1. Begin zestiger jaren, dus een halve eeuw geleden, begon de luchtvaart aandacht te
besteden aan de menselijke component bij ongevallen, de human factor. Aanvankelijk
zelfstandig, vanaf de negentiger jaren met toepassing van inzichten uit andere
sectoren, en vanaf begin deze eeuw via een integratie in een Safety Management
System dat de hele organisatie raakt.
De laatste jaren worden ook veel technieken en toolkits gebruikt die ontwikkeld zijn
binnen Quality Management Systems. Het lijkt erop dat deze twee systemen
geïntegreerd kunnen worden. Veiligheid is een integraal onderdeel van
betrouwbaarheid.
1

2. Luchtvaart is een sterk lerend systeem. Vrij snel is duidelijk geworden binnen welke
grenzen veilige luchtvaart mogelijk is. Waar die grenzen liggen is ontdekt met bloed,
zweet en tranen: door te leren van wat mis ging. Niet alleen van ongevallen, maar
ook van incidenten en van kleine voorvallen in de dagelijkse operatie.
2

3. De spectaculaire daling van het aantal ongevallen is deels een gevolg van betere
greep op de techniek, maar vooral van de aandacht voor human factors. Het
gemiddelde wereldwijd is met 1 ongeval per miljoen vluchten al beter dan Six Sigma
(3,4 per miljoen), maar in de westerse wereld is het nog maar 1 per twee tot drie
miljoen. Een ordegrootte beter dan Six Sigma.
3

4. Bij driekwart van ongevallen speelt menselijk factor een rol. Dat was vijftig jaar
geleden zo, en nu nog.
Het aantal ongevallen is sterk verminderd, de verdeling over oorzaken is vrijwel
ongewijzigd.
Dat zal zeer waarschijnlijk zo blijven. Focus op de menselijke component zal het
aantal ongevallen doen verminderen, maar niet de verhouding.
Focus is dus wel nodig en begint met gebruik van de juiste woorden. Spreken van
menselijke fout of human error, houdt een verwijt in en de opdracht die fout
voortaan niet meer te maken. Spreken van human factor erkent de intrinsieke
feilbaarheid van de mens, die nu eenmaal niet alwetend en almachtig is, en opent
een nieuw terrein van onderzoek naar manieren om daar zo goed mogelijk mee om
te gaan.
4

5. Luchtvaartvoorbeeld van gebrekkige mens-machine interface.
5

6. 6

7. Een aantal van de menselijke eigenschappen die maken dat een mens nooit
onfeilbaar kan zijn.
7

8. De eerste decennia werd een eenvoudige analyse toolkit gebruikt, SHELL, waarbij de
operator, de Liveware, centraal staat en interacties heeft met Software (regels en
procedures) Hardware (de fysieke techniek), de Environment (alle omgevingsfactoren
zoals weersomstandigheden en terrein) en andere mensen, dus andere Liveware.
In de negentiger jaren kwam de Tripod aanpak op, ontwikkeld door Patrick Hudson en
Willem Wagenaar van Leiden en James Reason van Manchester, oorspronkelijk voor
de olie en gas industrie.
8

9. Tripod werd bekend als het Zwitserse kaas model en evolueerde tot bow-tie, waarbij
ook recovery en containment een rol kregen.
9

10. De laatste jaren worden ook toolkits uit Quality Management toegepast.
Al deze tookits en systemen zijn bedoeld voor de denkers, of beter gezegd de
regelaars. Degenen die processen en systemen ontwerpen. De uitvoerders in de
eerste lijn kunnen daar niets mee en moeten er ook niet mee belast worden. Zij zijn
bezig met het primaire proces. De denkers moeten ondersteuning voor dat primaire
proces ontwikkelen, dat centraal moet staan. Het primaire proces, de handelingen, is
waar het uiteindelijk om draait
Een bedreiging is de neiging juist het proces centraal te zetten en de doeners te zien
als degenen die gewoon de regels moeten volgen. De echte wereld is daarvoor echter
te gecompliceerd en te rommelig.
10

11. De luchtvaart heeft op dat gebied een hele ontwikkeling achter de rug. De benadering
van de vijftiger jaren, de gezagvoerder als Schipper naast God, heeft vrij goed
gewerkt, maar een mens is nooit onfeilbaar en alwetend. Decennialang is veel bereikt
door de mens als feilbaar te erkennen. Maar dezelfde eigenschappen die leiden tot
feilbaarheid leiden in een andere situatie juist tot het oplossen van problemen en het
voorkómen van narigheid.
11

12. 12

13. 13

14. De gebruikelijke top-down reactie: volg de regels en dan gaat alles goed.
Een uitstekend begin, mits de regels deugen, maar het kan nooit het hele verhaal zijn.
14

15. Dat blijkt ook uit deze set regels zelf. De rommelige wereld is niet helemaal in regels is te
vangen. Afwijkingen van regels zijn soms noodzakelijk. Dus moet vastgelegd worden hoe
daar mee om te gaan.
15

16. De eerste drie vinden onbewust plaats, dus straffen helpt daar per definitie niet.
Analyseren en leren is de enige effectieve aanpak.
Overtreding van regels of procedures is strafbaar als er sprake is van opzet of grove
nalatigheid. In een gezonde organisatie met een goed SMS (Safety Management
System) zal daar in de meeste gevallen geen sprake van zijn: er zal dan een reden
voor die bewuste overtreding zijn. Die reden moet worden achterhaald en
geanalyseerd.
16

17. Dat kan via de Just Culture benadering die is ontwikkeld binnen Safety Management.
Maar ook binnen kwaliteitsmanagement kan deze benadering worden gebruikt.
Zomaar van de procedures afwijken kan niet worden getolereerd, gemotiveerd
afwijken zal daarentegen niet tot sancties leiden, maar tot onderzoek naar de
motivatie. En eventueel tot verbeteringen van hetzij het systeem hetzij de kennis
en/of kunde van het individu.
17

18. De oorspronkelijk Tripod aanpak, die later de naam ‘Swiss cheese’ model kreeg en
verder ontwikkelde tot Bow-tie. In de luchtvaart ligt de focus op de actoren en wordt
dit dus bottom-up gevoed. Na wellicht een initiële top-down implementatie.
Procedures vertegenwoordigen dan de beste manier om een bepaald activiteit uit te
voeren. Feitelijk zijn ze gestolde ervaring. Buiten luchtvaart zie je vaak procedures die
neerkomen op gestold wantrouwen.
18

19. 19

20. 20

21. 21

22. Er zal altijd sprake zijn van een afweging tussen strijdige doelstellingen. Pas als dat
onder ogen wordt gezien, kan er sprake zijn van een grondige afweging en dus van
een keuze die gemotiveerd kan worden. Wordt dat genegeerd, dan vinden die
afwegingen onvermijdelijk nog steeds plaats. Alleen zijn ze dan niet meer zichtbaar
en ook niet toetsbaar en controleerbaar. Ze worden pas zichtbaar als het mis gaat.
22

23. Gewone mensen die gewoon hun werk doen in een gewone organisatie. Ze zoeken
naar effectieve oplossingen voor problemen, maar dat kan leiden tot ‘drift into
failure’.
23

24. Deze metafoor voor het dynamische krachtenspel is ontwikkeld door James Reason.
De knoop is het primaire proces, dat zich in de veilige ruimte, de safety space, moet
blijven afspelen.
24

25. 25

26. Weerbaarheid ontstaat enerzijds door flexibele processen, die zich aan kunnen
passen aan wisselende omstandigheden en voorvallen, maar ook door meervoudige
uitvoering van essentiële hardware inclusief goede monitoring van de conditie.
Het vangnet is de creatieve mens, die dan wel moet beschikken over voldoende
kennis, kunde en gereedschappen.
Juist in een zeer betrouwbare omgeving, bijvoorbeeld op Six Sigma niveau, kan met
name de kunde weinig getoetst en geoefend worden, eenvoudig omdat er bijna nooit
iets echt mis gaat. In de luchtvaart worden daarvoor simulators gebruikt, waarin
kennis en kunde worden geoefend en getoetst in complexe failure scenario's.
Dat kost dus los van de kosten van de benodigde kapitaalgoederen minimaal vier
mandagen per jaar per individu. Plus de mandagen van de instructeurs, die zelf ook
vlieger zijn.
26

27. Een probleem daarbij is dat, wanneer eenmaal Six Sigma is bereikt de kosten van
investeringen in weerbaarheid wel gekwantificeerd kunnen worden, maar de
opbrengsten bijna niet. Het gaat immers om het opvangen van niet te voorspellen
gebeurtenissen.
27

28. De video staat onder andere op de DEGAS website (www.adviescollege-degas.nl) en
wel samen met andere video’s verstopt achter een filmspoel achter een stapeltje
boeken. Maar hij is ook te vinden op You Tube, bijvoorbeeld via Google “Whodunnit”.
De link voor wie graag typt: http://youtu.be/ubNF9QNEQLA
De bron is de Department of Transportation van Londen en het ging om het niet
opmerken van fietsers in het verkeer.
Conclusie van mij: het helpt niet erg om tegen mensen te zegen dat geen fouten
mogen maken of beter moeten opletten. Een VMS langs de volgende lijnen kan wel
helpen.
28

29. Veiligheid en kwaliteit blijven op niveau via een cyclisch proces dat altijd blijft
doorgaan. Daarbij zij de hierboven aangegeven randvoorwaarden essentieel.
Het primaire proces dient centraal te staan: de wereld verandert alleen door fysieke
handelingen.
System engineer tools zijn onmisbaar om tot goede processen te komen, maar
dienen zich op de achtergrond en ondersteunend af te spelen.
29