1. SONDA NASOGASTRICA
OBJETIVO
Toma de muestras del contenido gástrico con fines diagnósticos.
Vaciar el contenido gástrico mediante drenaje o aspiración.
Lavado gástrico.
Administración de alimentación enteral.
Administración de medicamentos.
Prevención de broncoaspiración en pacientes con disminución de conciencia.
Diagnóstico de hemorragia digestiva alta.
MATERIALES
Sonda nasogástrica del calibre adecuado.
Lubricante hidrosoluble.
Gasas estériles.
Esparadrapo hipoalergénico.
Jeringa de 50 ml.
Fonendoscopio.
Vaso con agua.
Tapón para sonda o pinzas.
Guantes desechables.
Según la indicación del sondaje se
necesitará : bolsa colectora o sistema de
aspiración.
REQUISITOS PREVIOS
Identificación del paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar.
Colocar al paciente en posición adecuada, posición de Fowler.
Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento.
Elegir sonda de calibre y tipo adecuado según procedimiento a realizar.
Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales.
Personal : enfermero/a y auxiliar de enfermería.
PROCEDIMIENTO
Colocación de guantes desechables.
Medición de longitud de la sonda (nariz, lóbulo oreja, apéndice xifoides).
Señalización de la medida en la sonda.
Lubrificación del extremo de la sonda.
Introducción de la sonda por la fosa nasal elegida.
Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de deglución
(tragar saliva o beber y tragar agua).
Si aparecen nauseas, detenerse y aplicar movimiento de rotación mientras
avanzamos la sonda en dirección al esófago.
Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estómago, cuando la marca de
referencia quede a nivel de la nariz.
Comprobar que la sonda se encuentra en el estómago :

2. Aspirar contenido gástrico.
Insuflar 20-50 ml de aire, mientras se ausculta con el fonendoscopio en
epigastrio.
Fijar la sonda con esparadrapo.
Según la finalidad del sondaje; colocar el tapón, bolsa colectora o aspiración.
Registrar la técnica en la hoja de enfermería.
Recoger el material utilizado.
Lavado de manos.
o
o
RETIRADA DE SONDA
Colocar al paciente en posición de Fowler.
Lavado de manos.
Pinzar la sonda.
Quitar fijación de la sonda.
Solicitar al paciente que haga una inspiración profunda y una espiración lenta.
Retirar la sonda suavemente con movimiento continuo y moderadamente
rápido.
No forzar la salida de la sonda.
Efectuar higiene de fosas nasales y boca.
Registrar la técnica en la hoja de enfermería.
Recoger el material.
Lavado de manos.
COMPLICACIONES
Colocación en árbol traqueobronquial.
Broncoaspiración.
Lesión traumática de fosas nasales, faringe y/ esófago.
Rotura de varices esofágicas.
COLOCACIÓN DE SONDA OROGASTRICA
PROPOSITO
Establecer una vía artificial que comunique la cavidad gástrica con el exterior, para lavado o
drenaje del contenido gástrico, administración de alimentos o medicamentos.
Prevenir los problemas relacionados con la distensión gástrica, abdominal y la aspiración del
contenido gástrico durante la reanimación del paciente.
DEFINICIÓN
Es la introducción de una sonda desde la boca o fosa nasal , a través del esófago y hasta el
estómago del paciente.

3. PRECAUCIONES
Mantener técnica aséptica al realizar el procedimiento en todo paciente.
En el recién nacido y paciente con tubo orotraqueal, introducir la sonda únicamente por la
boca
Retirar inmediatamente la sonda, si el paciente presenta signos de asfixia (cianosis, apnea,
tos o sangrado)
Verificar que la sonda se encuentra en posición adecuada antes de usarla para
introducción de alimentos, en lo posible con rayos X de tórax.
En pacientes con ventilación mecánica o ventilación no invasiva deje la sonda oro gástrica
abierta a drenaje libre.
Lavar la sonda con agua estéril antes y después de per fundir medicación por la sonda.
Mantener la cabecera levantada 30º
Verificar la colocación de la sonda en cada turno y antes de cada toma de alimentación y/o
medicamentos.
Marcar la sonda con fecha de inserción, si tiene bolsa recolectora para drenaje márquela
con fecha de cambio.
Cambiar la sonda diariamente en recién nacido y paciente pediátrico o si se sospecha de
no estar en posición adecuada. Fíjela según guía lo de fijación de sonda.
En caso de administrar alimentación enteral en goteo continuo, coloque llave de tres vías
para administración de medicamentos.
En paciente adulto cambie la sonda cada 7 días o si hay sospecha de no estar en posición
adecuada o de acodamiento u obstrucción.
EQUIPO
Sondas estériles, números de acuerdo a la edad del paciente y tipo de paciente:
o Calibre de la sonda. En neonatos
o <1500GS 5Fr
o 1500-2500grs 6Fr
o >2500grs 8Fr
Jeringas de 10 y 20 cc
Guantes estériles.
Cinta adhesiva, preferiblemente antialérgica.
Fonendoscopio.
Gasas.
Bolsas para recolección de drenaje gástrico.
Equipo de reanimación.
Succionador.

4. PROCEDIMIENTO
Colocar al paciente en posición antireflujo, cabecera a 30º
Siempre medir la sonda que se va a insertar. Esta debe ser lo suficientemente larga como
para alcanzar el estomago, pero no tanto como para perforarlo
Tomar la punta de la sonda y medir la distancia desde la comisura externa de la boca hasta
el lóbulo de la oreja y de allí hasta la apófisis xifoides (la parte más baja del esternón).
Marcar haciendo un dobles a la sonda
Introducir la sonda a través de la boca o fosa del paciente según sea el caso, guiarla a
través de la orofaringe e introducirla hasta el dobles que se realizó previamente .El paso
de contenido gástrico a través de la sonda es señal de su correcta ubicación. Si este no se
produce espontáneamente, aspirar con una jeringa de 10 ó 20 cc para obtener contenido
gástrico.
Si este no se verifica con la aspiración, inyectar aire con la jeringa, auscultando
simultáneamente el burbujeo de aire en el epigastrio del recién nacido.
Verificada la correcta ubicación de la sonda, fijarla con esparadrapo. Proteger previamente
la piel.
Realice la fijación en recién nacido según guía.
Marcar la sonda en un sitio visible con un esparadrapo o cinta, si va a ser utilizada para
alimentación.
Cada vez que se va a introducir alimento o cualquier medicamento, verificar que la sonda
no se ha movilizado.
Controlar residuos de alimentación gástrica antes de la toma siguiente.
Si la sonda orogástrica es para prevenir distensión, dejarla abierta para permitir la salida
del aire que entra en el estomago.
Coloque llave de tres vías para la administración de medicamentos si la sonda se está
utilizando para nutrición enteral.
Registre e procedimiento en Formato Registros de enfermería AC-F019, Formato AC-F
021 para paciente de salud mental, Formato AC-F039 para paciente de cuidado critico.
Alimentación intermitente por sonda.
Lave bien sus manos y utilice guantes.
Siga las indicaciones sobre volumen, horario, tipo de alimentación.
Verifique posición de la sonda y mida perímetro abdominal.
Cuantifique residuo gástrico por aspiración suave con jeringa.
No deseche residuo, complete el volumen ordenado y devuélvalo al estomago.
Si el residuo es >50%, verde o sanguinolento, avise al médico.
Administre el volumen con jeringa y a gravedad, nunca use presión.
Tape la sonda. Si requière dejar jeringa, verifique que quede cerrada.
Coloque al paciente en decúbito lateral derecho o decúbito ventral.

5. Anote en registros de enfermería y control de líquidos cantidad y clase de sustancia
administrada, tolerancia y reacciones especiales.
Alimentación a goteo continuo o Gastroclisis
Administrar con perfusor o bomba de infusión.
Cada 8 hrs: Verifique posición de la sonda, enjuague el equipo con agua destilada tibia,
cambie la leche en caso de los neonatos o paciente pediátrico.
Se deben cambiar las conexiones cada 24, equipos set de perfusores.
INDICACIONES
Diagnóstico ( ejemplo: atresia esofágica)
Descompresión en procesos intestinales obstructivos.
Alimentación enteral.
Alta frecuencia respiratoria.
Ventilación del recién nacido, ya que el aire introducido en el estomago presiona el
diafragma impidiendo la completa expansión pulmonar. El aire en el estomago puede
causar regurgitación del contenido gástrico que puede entonces ser aspirado durante la
ventilación manual. Aquí la sonda actúa como ventana de descarga de aire
Enfermedades neurológicas que puedan presentar riesgo de bronco-aspiración de
secreciones gástricas.
COMPLICACIONES
Bronco-aspiración por mala colocación de la sonda
Perforación gástrica
Neumonía aspirativa
Apnea y bradicardia debidas a respuesta vagal.
Obstrucción de la sonda por falta de lavado después de la administración de
medicamentos o gastroclisis
SONDA VESICAL
El sondaje vesical es la colocación de un catéter a través de la uretra hasta la vejiga para drenar
orina.
¿Para qué se indica el sondaje vesical?
Las sondas urinarias se utilizan para:
Vaciar la vejiga en caso de retención urinaria.
Control de la cantidad de la diuresis.
Recoger muestra de orina estéril, cuando no se puede obtener por los medios habituales.
Determinar si persiste orina residual después de una micción espontánea.
Permitir la cicatrización de vías urinarias tras la cirugía.

6. Realizar irrigaciones vesicales en caso de hematuria (lavados), o administrar medicación con
finalidad de diagnóstico o tratamiento.
Mantener seca la zona genital en pacientes incontinentes en situaciones especiales, como es
el caso del tratamiento de escaras, úlceras o dermatitis de contacto en la región genitourinaria
o sacra de difícil manejo.
¿De qué materiales están hechas las sondas vesicales?
Las sondas pueden ser de muy diferentes materiales, y los más utilizados son el látex, el látex
siliconado, la silicona pura, el polivinilo y los poliuretanos.
Látex. De uso muy frecuente, sin embargo las sondas de látex pueden provocar alergia en las
personas alérgicas al látex. Para evitarlo existen sondas de látex recubierto por una capa de
silicona.
Silicona: Los catéteres de silicona son los que presentan mayor biocompatibilidad y a igualdad de
calibre exterior, mayor calibre funcional (luz interior), por lo que pueden ser más finas y tener
por tanto mejor tolerancia.
Según el calibre:
Los calibres deben seleccionarse según el sexo, la edad y características del paciente:
Adultos. Existen sondas desde el calibre 8 al 30. Los calibres que se utilizan con más frecuencia
son:
o Mujeres: CH 14 y 16.
o Varones CH 16-18-20-22.
Pediátricas: CH 06–10.
Según la longitud:
Masculinas: 40 cm.
Femeninas: 20 cm.
Pediátricas: 20 cm.
Según el tiempo de permanencia del sondaje:
Las sondas utilizadas para el vaciado por autosondaje intermitente son diferentes a las
utilizadas en el sondaje permanente.
El sondaje intermitente es el principal tratamiento de la incontinencia causada por daño medular
o daño de los nervios que controlan la micción, y que producen incontinencia con mal
vaciado de la vejiga. Consiste en la introducción de un catéter o sonda en la vejiga, a través
de la uretra, para vaciarla de orina. La frecuencia del sondaje dependerá del volumen de
orina diario y de la capacidad de la vejiga (3-4 sondajes diarios) y se realiza por el propio
paciente o sus cuidadores (autosondaje).
Sondaje permanente, en el que la sonda es mantenida en su lugar por un balón que se hincha
con aire o agua al colocarla. Está indicado en casos de intervención quirúrgica, para
controlar la diuresis, o cuando es necesario mantener una vía de drenaje o de lavado
continuo de la vejiga. Una sonda permanente debe cambiarse cada 15-20 días, aunque las
sondas de silicona pueden mantenerse un periodo más largo hasta de 2-4 meses.
INDICACIONES DEL SONDAJE VESICAL
1. RETENSION URINARIA

7. CAUSAS NEUROLOGICAS
CAUSAS UROLOGICAS
2. NECESIDAD DE DIURESIS EXTRICTA
INESTABILIDAD HEMODINAMICA
TRASTORNOS DE CONCIENCIA
CIRUGIAS PROLONGADAS
CIRUGIAS CON GRAN PERDIDA SANGUINEAS
3. HEMATURIA MACROSCOPICA
4. CIRUGIA PELVICA
CONTRAINDICACIONES DEL SONDAJE VESICAL
Incontinencia urinaria
Prostatitis aguda
Lesiones uretrales
Traumatismos uretrales
TIPOS DE SONDAS
Existen desde el calibre 8 a 30 para adultos.
TECNICA BASICA DEL SONDAJE VESICAL
MATERIAL NECESARIO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Guantes esteriles 2
Paño esteril
Povidona yodada
Lubricante hidrosoluble
Equipo de dos pinzas ( una de ellas KOCHER))
Jeringa de 20 cc
Agua destilada o suero fisiológico esteril
Bolsa colectora ( sistema cerrado de no existir hematuria)
Soporte para la bolsa colectora
Paquetes de gasas
Jeringa de 50cc con cono de alimentación.
VARONES
1.Explicar al pte la técnica a realizar

8. 2. lavado de los genitales externos del pte retrayendo el prepucio y limpiando el surco balanoprepucial
3. posición del pte en decúbito supuno
4.pincelar con povidona los genitales externos, la uretra del pte, retrayendo el prepucio
5. lubricar la uretra con un lubricante
6. cambiar de guantes y colocar paño exteril
7.preparar todo el material
8 comprobar el buen funcionamiento del globo del catéter inyectado 100 cc de aire
9.colocar el pene, retirando el prepucio en un angulo de 90, aplicar una suave tracción hacia arriba
para enderezar la uretra
10. introducir la sonda unos 20 cm hasta alcanzar la vejiga y comprobar que refluye orina
11. si ofrece resistencia a la base de la sonda aumentar progresivamente la tracción a la vez que
intenta introducir la sonda.
12. insuflar el globo de la sonda con suero o agua destilada anotándo los cc que se introduce
13. fijar bien la sonda
14. anotar en la historia del pte la incidencia del sondaje, el calibre del catéter utilizado, el tipo de
lubricante, la cantidad de orina excretada, el desinfectante utilizado y el tipo de bolsa de drenaje
sistema abierto o cerrado que se le haya colocado al pte.
MUJERES
Explicar a la pte la técnica a realizar
2. lavado de los genitales externos del pte , incluyendo el interior de los labios mayores y
menores.
3. colocar a la pte en posición ginecológica
4. colocar paño esteril
5. separa los labios mayores para exponer el meato, con el índice y pulgar de la mano no
dominante, proceder a realizar la limpieza, con movimientos descendentes, desechando la
torunda después de cada pasada.
6. introducir la sonda bien lubricada con suavidad
7. insertar la sonda de 8 a10 cm

9. 8. una vez conseguido el drenaje de la orina, insuflar el balón
9.anotar en la historia del pte las incidencias del sondaje.
TUBO DE TORAX
DESCRIPCIÓN
se utilizan para extraeraire o liquidos de la cavidad pleural con el fín de establecer
la presión intrapleural negativa y lograr la reexpansión completa del pulmón.
INDICACIONES
Hemotorax
Neumotórax
Empiema
Derrames pleurales grandes
Equipo
• Solución de yodo povidona
• Esponjas de gasa
• Anestésico local
• Agujas de varios tamaños
• Jeringas de 5 y 10 ml
• Guantes estériles
• Campos estériles
• Bisturí
• Pinzas grandes(rochester,kelly)
• Material de sutura
• Porta agujas
• Gasa oclusiva
• Esparadrapo ancho
• Sistema de drenaje toráxico
• Tubo de torax de tamaño apropiado
TAMAÑOS TUBO DE TORAX
•
e dad ta maño
•
recién nacido 12-18 fr
•

10. 6 meses 1 4-20 fr
• 1 año 14-24 fr
• 3 años 16-28 fr
• 5 años 20-32 fr
• 8 años 24-32 fr
• 12 años 28-36 fr
• adultos 28-40 fr
adultos traumatiz
36-40 fr
ACCIONES INICIALES DE ENFERMERIA
Los tamaños del tubo pequeños se puedenutilizar para extracción de aire y los demayor
tamaño para la extracción de líquidos.
Ensamble el sistema de drenaje del torax.llene el sello de agua y las camaras decontrol
según las instrucciones que vienencon el sistema.
Ofrece al paciente apoyo emocional ycomodidad
Desinfecte el area seleccionada para lainstalación del tubo , por lo general es elcuarto
espacio intercostal linea media axilar
ACCIONES INICIALES ENFERMERIA
• mientras se realiza el procedimiento por partedel medico, realice controles
de signos vitalesy apoye emocionalmente al paciente.
•despues de la inserción , conecte el tubo detorax a las camaras de recogida. cone
cte lostubos de las camaras de control de aspiracióna la fuente de la aspiración.
• una vez que el tubo se sutura en su lugar,aplique un vendaje con
gasa oclusiva encuadros de 10 x 10 y fijelos con el esparadrapoancho.
• envuelve las conecciones de los tubos conesparadrapo para asegurar que
sus cierres sonherméticos.
recordar realizar control rx
administración de los cuidados al paciente
• valore sv. color de piel y ruidos respiratorios
• revisela sangre/líquido en la cámara derecogida, marque nivel de drenaje cada hora
yavisar si es superior a 100 cc/h.
• observe el nivel de fluctuación del nivel delíquido en la camara de sello de agua (la
faltade fluctuación puede indicar una obstruccióno un acodamiento del tubo)
• al observar coagulos en el tubo exprima conlos dedos muy suavemente para
destruirlosevitando taponamiento.

11. al trasportar el paciente pinzar el tubo paraevitar posible accidente y entrada
de airecolapsando nuevamente el pulmón
ADMINISTRACION DE LOS CUIDADOS DEL PACIENTE
Si el tubo de tórax se sale por accidente, cubra el lugar con un vendaje y fijelo con
esparadrapo e informe de inmediato al médico.
CUIDADOS DE ENFERMERIA A PACIENTES CON TRAQUEOSTOMIA
Es el cuidado que se proporciona al paciente cuando se le ha practicado una
traqueotomía. Incluye el manejo de la herida, la cánula y la aspiración de
secreciones.
OBJETIVOS
Mantener libres de secreciones las vías respiratorias
Evitar la infección
Aliviar la tensión emocional y el temor a la asfixia
Facilitar la respiración artificial
PRECAUCIONES
Vigilar al paciente las 24 a 48 horas posteriores a la traqueostomia
Tener el equipo cerca al paciente
Utilizar técnica aséptica
Evitar traumatismo al aspirar al pte
Hacer limpieza alrededor de la cánula
Observar el área alrededor del orificio de la traqueostomia
Observar características de las secreciones
Atar firmemente las cintas de seguridad
Dar enseñanza al paciente sobre los cuidados
Aspirar un poco de agua para probar funcionamiento del equipo y la
permeabilidad de la sonda
Antes y después de aspirar oxigenar al pte
Introducir suavemente la sonda dentro de la tráquea
No aspirar durante la introducción de la sonda
Cada aspiración debe durar máximo de 5 a 10 segundos.
EQUIPO
Bandeja con:

12. Guantes estériles
Sonda nelaton para aspirar
Oxigeno
Cánula de traqueostomía adicional y dilatador de trosseau
Gasas
Dos frascos para colocar las sondas con solución salina o agua estéril
Hiladilla
Equipo de aspiración de secreciones
Equipo de curación
Bolsa para desperdicios roja
PROCEDIMIENTO
Precauciones para todos los procedimientos
Explicar al pte de las molestias que se le pueden presentar: tos, nauseas y
que son pasajeras
Facilitar lápiz y papel para que pueda comunicarse
Antes de retirar la cánula interna para lavarla cerciórese que la cánula
externa este fija
Coloque la cánula interna en solución salina
Limpiar la región circundante de la traqueostomia
Cambiar al hiladilla
Lavar el frasco de secreciones cada vez que sea necesario
Enseñar al pte los cuidados utilizando un espejo
COMPLICACIONES
Signos de infección
Sangrado
Traumatismo y necrosis traqueal
Neumotórax
Edema
TORACENTESIS
Consiste en extraer líquido o aire acumulado de la cavidad pleural que aumenta la
presión intratoracica y dificulta los movimientos respiratorios
TUBO DE TORAX O SELLO DE TORAX
Sistema de drenaje cerrado en el cual se evacua el aire, liquido o ambas cosas de
la cavidad pleural

13. OBJETIVOS
Aliviar la ansiedad y malestar del pte
Fomentar el intercambio gaseoso adecuado
Extraer aire o líquido en forma continua
Evitar el colapso alveolar
EQUIPO
Bisturí con hoja adecuada, trocar y accesorios
Equipo de suturas
Tubo de tórax
Adaptador
Manguera para conectar la sonda
Pinzas de tórax
Frasco con tapa y agua estéril
Equipo de curación
Esparadrapo ancho
PRECAUCIONES
Observar características de la respiración
Observar líquido drenado: color, cantidad, etc
Utilizar el equipo estéril
Informar cualquier cambio que se presente
PROCEDIMIENTO
PRECAUCIONES GENERALES
Exprimir o ordeñar el tubo en toda su extensión
Mantener el frasco colector a nivel del piso
Evitar entrada de liquido a la cavidad pleural
Utilizar pinzas para movilizar al pte
Mantener cerca las pinzas
TUBO DE TORAX. SUCCION DE 3 FRASCOS
El primer frasco: recipiente de recolección
El segundo: es un sello de agua. El tercero determina la magnitud de la succión
según la profundidad del tubo bajo agua, usualmente 15 - 20 cm
DRENAJE TORACICO

14. Coloque un apósito de gasas con un corte central por encima y por debajo de la
zona de inserción. Cúbralo con gasa estériles y fíjelo con cinta adhesiva de 5 cm
No permita que las tubuladuras cuelguen. Como parte de sus cuidados, asegúrese
de que estén bien colocadas en la cama
Para ordenar las tubuladuras, empiece por la parte proximal y vaya apretándolas
entre sus dedos y soltándolas entre sus dedos y soltándolas a lo largo de todo el
recorrido.
DEFINICIÓN
La presión venosa central (PVC) se corresponde con la presión sanguínea a nivel de la
aurícula derecha y la vena cava, estando determinada por el volumen de sangre,
volemia, estado de la bomba muscular cardiaca y el tono muscular.
Los valores normales son de 0 a 5 cm de H2O en aurícula derecha y de 6 a 12 cm de
H2O en vena cava.
Unos valores por debajo de lo normal podrían indicar un descenso de la volemia y la
necesidad de administrar líquidos; mientras que unos valores por encima de lo normal
nos indicarían un aumento de la volemia.
OBJETIVO
Obtener un parámetro hemodinámico, presión venosa central, que nos permita
monitorizar la administración de líquidos, con el fin de mantener una volemia
adecuada.
MATERIAL
Equipo de presión venosa central.
Manómetro, graduado en cm de H2O.
Palo de gotero.
Suero fisiológico de 500 cc.
REQUISITOS PREVIOS
Identificación del paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, con el fin de disminuir la
ansiedad y fomentar la cooperación.
Colocar al paciente en la posición adecuada, decúbito supino.
Colocar el manómetro de manera que el punto cero coincida con la línea media
axilar, que se corresponde con la aurícula derecha.
Debemos disponer de un catéter canalizado a través de la vena basílica o
yugular externa, hacia la vena cava o hacia la aurícula derecha.

15. El equipo de presión venosa central deberá estar conectado al suero fisiológico,
y una vez purgado se conectará al catéter central, de forma que la llave de tres
pasos de la base del manómetro permita el paso de suero fisiológico hacia el
catéter, manteniendo de esta forma la vía permeable.
Lavado de manos y colocación de guantes.
PROCEDIMIENTO
Colocar el manómetro verticalmente en el pie de gotero, recordando que el
punto cero deberá coincidir con la línea axilar media del paciente.
Girar la llave de tres pasos de forma que el suero fisiológico llene la columna
del manómetro.
Girar la llave de tres pasos de forma que se abra la conexión entre el
manómetro y el catéter.
Observar el descenso de la columna de líquido en el manómetro.
La columna de líquido del manómetro comenzará a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente.
Una vez estabilizado el líquido, durante un mínimo de 2-3 movimientos
respiratorios, se realizará la lectura en el manómetro, indicándonos dicha
lectura la PVC.
Realizar la medición colocando los ojos a la altura de la columna.
Girar la llave de tres pasos de forma que permita el flujo de suero fisiológico
hacia el catéter.
Registrar la cifra de PVC en la hoja de enfermería.