Prise en charge des complications après prostatectomie totale Vincent Hupertan et Sébastien Beley

1. Prise en charge des
complications après
prostatectomie totale
Vincent HUPERTAN - Sébastien BELEY
Urologie-Paris-Opéra

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AIHP
Urologue
Médecin – Sexologue:
Sexologie- Andrologie
Incontinence
#noscalpelvasectomy
Data Scientist

3. Enquête de santé
Cancer de la prostate, faut-il
opérer à tout prix ?
« la division du monde médical »
« la polémique autour du
dépistage »
« guerre d’experts »
« opérés pour rien »
« passer à côté d’un cancer
agressif »
« Face aux divisions du
monde médical, les
patients ont bien du mal à
s’y retrouver… »
#polémique #division
#dépistage #contre
#pour
#incontinence
#impuissance

4. CANCER CONTROL

5. Epidémiologie
Dysfonction érectile
14 et 90%
14 à 63% <<préservation bi-
47 à 83% <<préservation uni-
65 à 92% non préservation
Incontinence urinaire
5 et 50%
0,8 – 87%
2-60%
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Des chiffres…

6. CettephotoparAuteurinconnuestsoumiseàlalicenceCCBY-SA
CettephotoparAuteurinconnuestsoumiseàlalicenceCCBY-SA

7. TEXT
Bandelettes
vasculo-nerveuses
Ligament
Pubo-prostatique
Physiopathologie et anatomie  amélioration des
techniques chirurgicale/support technologique ( imagerie et
robotique) + prise en charge

9. Facteurs de risque
Incontinence
Patient:
• Age, BMI
• Statut urinaire/prostatique:
TUBA, HAV, taille prostate, RTUP,
longueur urètre membraneux
• RT adj.
Technique
- Dissection étendue, dévascularisation,
fibrose, sténose de l’anastomose
- préservation des BVN, préservation du col
vésical, Rocco stitch, fixation antérieure,
laxité paroi postérieure
Expérience de l’opérateur
Troubles de l’érection
Patient
• Age (des artères)
• Statut érectile:
DE vasculogénique, syndrome métabolique
et FDR cardiovasculaire – tabac, EAL, DNID
• Activité sexuelle préopératoire
• RT adj.
• Les caractéristiques de la tumeur
Technique
Préservation BVN: uni, bi, non
L'autogreffe nerveuse
Dissection étendue
Expérience de l’opérateur
Vieillissement cellulaire

10. Structures
anatomiques
impliqués
dans
la continence
DOI: (10.1177/1756287218813787)
Anatomical, surgical and technical
factors influencing continence after
radical prostatectomy
Carlos Arroyo, Alberto Martini, Joanna
Wang …

11. Concernant l’incontinence
le ROBOT
améliore-t-il les résultats
FONCTIONNELS
après prostatectomie?!
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12. Le ROBOT change-t-il les résultats
FONCTIONNELS?!
1. Intuitivement : OUI
2. « Lack of evidence »
3. « no significant effect on
important quality of life
outcomes »
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Systematic review*…
RARP vs RRP / LRP
51 articles
RALP meilleure continence 1Y PO
HR= 1,5 (RRP)// 2,39 (LRP)
Meta–analyse**:
RARP vs LRP
16 articles
8000 pts
RARP meilleure continence 1Y PO
HR = 2,10
*Ficarra V1, Novara G, Rosen RC, Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence
recovery after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 2012 Sep;62(3):405-17. doi:
10.1016/j.eururo.2012.05.045. Epub 2012 Jun 1.
**Wang, T., Wang, Q., & Wang, S. (2019). A Meta-analysis of Robot Assisted Laparoscopic Radical
Prostatectomy Versus Laparoscopic Radical Prostatectomy. Open medicine (Warsaw, Poland), 14, 485–490.
doi:10.1515/med-2019-0052
2019
2012

13. Mécanismes de l’incontinence
Origine détrusorienne
• B1 précoce (HBP)
• HAV détrusorienne (HBP/PO)
• Baisse de la compliance et de la
capacité vésicale(HBP)
• Hypocontractilité (PO - dénervation,
devascularisation, altération mur
postérieur PO)
• Obstruction PO – sténose de
l’anastomose
Origine sphinctérienne
• diminution de longueur FU
• Altération de l’activité sphinctérienne
• Incompétence sphinctérienne PO:
traction, dénervation et
devascularisation, exérèse partielle,
inflammation
• Sténose de l’anastomose
HAV 75% de novo Insuffisance sphinctérienne  71%

14. EAU Guidelines on
gg

15. Bilan initial
Clinique
Calendrier mictionnel
Imagerie – ECHO PM
Nombre de protections
Pad-test (1h ou 24h)
Sévère > 300/400 g
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16. TEXT
Traitement
pharmacologique?

17. Prise en charge initiale
Mesures conservatrices
Hygiène de vie (caféine et apport, poids…)
Dispositif (clamps à verge)
Etuis péniens couches
Traitement pharmacologique
• HAV:
antimuscarinique–mirabegron–toxine botulique//NTP?
• Incompétence sphinctérienne:
IRS et IRNA – Duloxetine
« can hasten recovery but/ not improve the continence »

18. TEXT
…rééducation?
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19. Travail manuel
« Pelvic floor muscle training » - PFMT
« SPEED the recovery of continence following PR »
but « « NOT CURE »(1b)
« CONFLICTING EVIDENCE »:
association bladder training/ES/biofeedback + PFMT (2)
Anderson, Cochrane review, 2015: PFMT+/- Biofeedback
« moderate evidence of an overall benefit »

20. rééducationRééducation pré-opératoire?
« NOT ADDITIONAL BENEFIT » pre-operative PFMT (1b)
Mais
Relation patient thérapeute
Prise de conscience périnéale
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21. Echec  Bilan spécialisé
6 mois
Cystoscopie +++
BUD
« is NO EVIDENCE that urodynamics…. »
 IRM - avenir?

22. Incontinence urinaire post-prostatectomie
1. Agents de comblement péri-uréthral «no evidence that bulking agents cure »
Contigen™collagène, Bulkamide® hydrogel polyacrylamide, Macroplastique™ silicone
2. Bandelettes de soutènement urétral
a)fixes  « limited short-term evidence »
Par compression InVance® (40-88%), I-stop TOMS©
Par repositionnement du l’urètre bulbaire AdVance© (76-91%)
b) ajustables Argus® Atoms®  « limited evidence »
3. Dispositifs de compression
Non – circonférentiel – ProACT®  « very limited evidence »
Circonférentiel – SAU  « evidence .primary AUS implantation is EFFECTIVE for cure »

23. T
gg
AdVance© InVance®
I-stop TOMS©
Virtue®
ProACT ™
AMS 800

24. T
gg
« Toute intervention médicale peut entraîner des
effets secondaires, y compris es BSU. »
« Un patient ou un membre de la famille … peut
recevoir une indemnité …et peut également
prétendre à une indemnité.
BSU - Aspect juridique

25. Sphincter artificiel
AMS 800™
Gold standard :
« IUE modéré à sevère »
radiothérapie [OK]
BSU ou ProACT [OK]
Ambulatoire
Complications potentielle:
révision, infection, érosion, non fonctionnel
SEULE CI – dextérité du patient
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n = 150.000 pts
T = 6 – 12 mois
PAD-test = 300 g/ 24h
% satisfaction > 80 -90
% complications = 25

26. Algorithme
Selon la sévérité de l’incontinence
IU persistante 6 mois après la prostatectomie
Malgré la rééducation
Cystoscopie normale et absence de résidu postmictionel:
Absence de HAV
PAD-test:
1. < 300cc  bandelette sous urétrale (BSU)
2. > 300cc  sphincter artificiel
Echec BSU  sphincter artificiel

28. Facteurs de risque
Incontinence
Patient:
• Age, BMI
• Statut urinaire/prostatique:
TUBA, HAV, taille prostate, RTUP,
longueur urètre membraneux
• RT adj.
Technique
- Dissection étendue, dévascularisation,
fibrose, sténose de l’anastomose
- préservation des BVN, préservation du col
vésical, Rocco stitch, fixation antérieure,
laxité paroi postérieure
Expérience de l’opérateur
Troubles de l’érection
Patient
• Age (des artères)
• Statut érectile:
DE vasculogénique, syndrome métabolique
et FDR cardiovasculaire – tabac, EAL, DNID
• Annonce du cancer
• Activité sexuelle préopératoire
• RT adj.
• Les caractéristiques de la tumeur
Technique
Préservation BVN: uni, bi, non
L'autogreffe nerveuse
Dissection étendue
Expérience de l’opérateur

29. 1. Patient
2. Technique
3. Expérience de l’opérateur
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Mécanisme
Neurapraxie
des
bandelettes
vasculo-
nerveuse lors
de la
dissection de
la prostate

30. Mécanisme de la
dysfonction érectile
Neurapraxie responsable de la DE
• Disparition des érection reflexes
• Baisse de l’oxygénation locale NO dépendante et baisse
production NO endothélial
• Baisse de production de prostaglandine  processus pro
fibrotique d’accumulation de collagène I et III
• Apoptose et fibrose caverneuse irréversible
• Rétraction de l’albuginée
Mécanismes impliqués dans la lésions: inflammation, section,
coagulation, compression, traction

31. Concernant l’érection
le ROBOT
améliore-t-il les résultats
FONCTIONNELS
après prostatectomie?!
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32. Le ROBOT change-t-il les résultats
FONCTIONNELS?!
1. Intuitivement : OUI
2. « Lack of evidence »
3. « no significant effect on
important quality of life
outcomes »
Cette photo par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY-SA
2012 – Systematic review*…
RARP vs RRP / LRP
51 articles
RALP meilleur résultats 1Y P
HR= 2,84 (RRP)
HR=1,89 NS (LRP)
*Ficarra V1, Novara G, Rosen RC, Systematic review and meta-analysis of
studies reporting potency rates after robot-assisted radical prostatectomy.. Eu
Urol. 2012 Sep;62(3):405-17.

33. Prise en charge de la DE post
prostatectomie
2 OBJECTIFS:
1 Rééducation : optimiser la
récupération
2 Traitement de la DE résiduelle
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34. Cette photo par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY-NC-ND
Rééducation érectile précoce
Erections avec aide
Combattre
l’hypoxémie caverneuse
Empêcher
la fibrose remplaçant tissu musculaire
lisse caverneux ainsi que les
modifications structurelles
irréversibles de l’endothélium
Limiter
rétraction de verge et DE

35. Rétraction + DE
particulièrement dévastatrices
Listavece
22 cm
préopératoire
17 cm
6 mois PO
14 cm
12 mois PO

36. RééducationIPDE5
facilité
cGMP  intégrité des BVN
Efficacité prouvée: DE & limité la perte de longueur
Molécule? Tadalafil?
Traitement quotidien? Probable
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CC BY-SA

37. Rééducation Alprostadil – intra-caverneux
 cAMP (et non cGMP)
 Efficacité
 Progression de dose
 Apprentissage
 Permet une reprise précoce de
de la sexualité
 indésirables fréquents 30% d’abandon 12 mois
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38. Rééducation Alprostadil – intra-urétral
 cAMP
 Compliance
 Brûlures urétrale ++
 Efficacité variable

39. Vacuum – pompe à vide
 érection veineuse et artérielle (sat. O2= 76%)
 Sûr, pas cher, 20 min/jour
 Vacuum + IPDE5 >> Vacuum>> Pb.
 PRÉVIENT la rétraction de verge
 Dextérité + motivation

40. Traitement de la DE post-opératoire
 Taux de récupération à 18 mois (5000 pts):
 Avec préservation bilatérale
 57-58% RPR LPR/ 73% RAPR
 61% > 60 ans/ 77% <60 ans
 Traitement nécessaire pour
plus d’un patient sur deux
J Sex Med. 2009 Sep;6(9):2538-46 Erectile function recovery rate after
radical prostatectomy: a meta-analysis. Tal R1, Alphs HH, Krebs P, Nelson CJ, Mulhall JP.
CettephotoparAuteur
inconnuestsoumiseàla
licenceCCBY

41. Algorithme
PEC de la DE résiduelle
 Standardisé (comme toute DE « organique »)
 Préservation BVN IPDE5 ( Tadalafil 5 mg, 1 cp/j)
 Pas de préservation ou échec IPDE5  alprostadil
 Vacuum
 Implant pénien
 Echec traitement médical
 Si DE préop ou FDR métabolique
 Approche sexologique
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42. Implant pénien
Gold standard « DE refractaire»
Pathologie tissulaire +++
% satisfaction > 80 -90
% complications < 2,6%
Complications potentielle:
infection

43. Approche sexologique du couple
Elle subi aussi les conséquences de la prostatectomie
Dysfonction sexuelle globale:
Baisse de la libido
Incontinence urinaire
« Climacturie »
Médicalisation de la sexualité (IIC, vacuum)
Rôle de « Co-thérapeute » ou « obstacle »

44. Take Home Message
Complications après prostatectomie locale
• DYSFONCTION ERECTILE et INCONTINENCE URINAIRE
• Fréquentes - quelque soit la technique chirurgicale
• IMPACT MAJEUR SUR LA QUALITÉ DE VIE
• Patient jeunes (dépistage précoce) + espérance de vie longue (effet curatif)
• RÉÉDUCATION PRÉCOCE indispensable et efficace
• DYSFONCTION ERECTILE => rééducation médicamenteuse
• Délais avant récupération plus courts
• Meilleure qualité des érections,
• Prévention de la rétraction de verge
• Repose sur l’oxygénation précoce des tissus
• INCONTINENCE URINAIRE => Kinésithérapie
• Réduit le délai avant récupération
• Améliore la qualité de la continence après récupération
• Echecs de la rééducation = place de la chirurgie (bandelette sous uretrale, sphincte
urinaire artificiel, implant pénien)
• Futur: cellules souches, ondes de choc de faible intensité ?
Vincent HUPERTAN - Sébastien BELEY

45. Prise en charge précoce de ces deux complications =
partie intégrante du traitement du cancer de prostate
IS NOW
Contrôle du cancer
Triple objectif
sexualitécontinence

46. Vincent HUPERTAN - Sébastien BELEY
1. Anderson CA, Omar MI, Campbell SE, Hunter KF, Cody JD, Glazener CM. Conservative management for postprostatectomy urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 20;1:CD001843. doi: 10.1002/14651858.CD001843.pub5. Review. PubMed [citation] PMID: 2560213
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4. Ficarra V, Novara G, Ahlering TE, Costello A, Eastham JA, Graefen M, Guazzoni G, Menon M, Mottrie A, Patel VR, Van der Poel H, Rosen RC, Tewari AK, Wilson TG, Zattoni F, Montorsi F. Systematic review and meta-analysis of studies reporting potency rates after robot-assisted radical
prostatectomy. Eur Urol. 2012 Sep;62(3):418-30. doi: 10.1016/j.eururo.2012.05.046. Epub 2012 Jun 1. Review. PubMed [citation] PMID: 22749850
5. Ficarra V, Novara G, Rosen RC, Artibani W, Carroll PR, Costello A, Menon M, Montorsi F, Patel VR, Stolzenburg JU, Van der Poel H, Wilson TG, Zattoni F, Mottrie A. Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery after robot-assisted radical
prostatectomy. Eur Urol. 2012 Sep;62(3):405-17. doi: 10.1016/j.eururo.2012.05.045. Epub 2012 Jun 1. Review. PubMed [citation] PMID: 22749852
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Bibliographie (non ) exhaustive)

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48. LE 15 OCTOBRE À LA