Este documento describe las características del virus de la influenza y del citomegalovirus. Respecto a la influenza, explica que existen tres tipos principales (A, B y C), siendo el tipo A el que más varía y causa pandemias. También describe las proteínas de superficie del virus y los mecanismos de transmisión e infección. En cuanto al citomegalovirus, resume que pertenece a la familia de los herpesvirus y es una causa común de infección, transmitiéndose principalmente de madre a hijo.
1. Cesar Guerrero Ramírez
Medico Infectólogo
Hospital de la Amistad-Perú-Corea / Santa Rosa
Piura-Perú
Familia Orthomyxoviridae
Virus :80-120 nm, RNA virus
con 8 diferentes segmentos.
1700 ( derivada vocablo
italiano) : “ influencia “.
Creencia de la influencia del
cielo y las estrellas
Rusia : “grippe”
= convulsión
2. Tipo A : altamente variable.
◦ 15 subtipos en HA y 9 en NA.
◦ Infectan aves, cerdos, equinos, focas , ballenas y
humanos.
◦ No todas las cepas infectan a todas las especies.
◦ Cambios genéticos : menores y mayores tipos “drift” y
“shift”.
Tipo B : es mas estable.
◦ Infectan solo a humanos.
◦ Causan epidemias regionales.
◦ Varían principalmente a través de cambios tipo “drift”.
Tipo C: no producen enfermedades severas.
3. Mutaciones antigénicas
tipo “Drift”.
◦ Cambios genéticos menores.
◦ Epidemias anuales
Mutaciones antigénicas
tipo “shift”.
◦ Cambios genéticos mayores.
◦ Adquieren nuevo gen HA o
NA
◦ Pandemias de influenza cada
10-40 años
◦ 1918: H1N1, 1957 : H2N2(China), 1968 :
H3N2 (Hong Kong ), 1971 (H1N1)
4. Particula viral cubierta por proyecciones en
su superficie (usados para subclasificar los
tipos de influenza A) :
◦ Hemaglutinina:
Permite unión del virus a las células ( cubierta del
virus se fusiona con la membrana celular y entrar en
las células).
◦ Neuraminidasa :
Su función es permitir la liberación de los virus para
infectar otras células
5. N1
N2
N3
N4
N8
N9
N10
N11
Subtipos (influenza A) y
especies afectadas
N6
N7
H1
H2
H3 Otros animales
H4
H5
H6
H7
H8
H9
H10
H11
H12
H13
H14
H15
H16
H17
H18
Otros animales
Otros animales
Otros animales Otros animales
Otros animales
9. ◦ Asociado con enfermedades humanas graves y la
muerte.
◦ La capacidad de la SOIV H1N1 responsable de la
pandemia de 2009 para unirse a α-2,3-SA contrasta
con los virus H1N1 estacionales humanos que
surgieron antes de 2009, que se unen principalmente
a la α-2,6-SA.
Importante : en los aislamientos de virus de la gripe H1N1 SOIV
de la pandemia de 2009 se encontró que contenía una mutación
D225G ( de la HA) :
Muestran unión aumentada a α-2,3-SA
10. Las proteínas HA de la gripe estacional humana
H1 y H3 reconocen receptores con terminal de
α-2 ,6-SA:
Células epiteliales del tracto respiratorio
humano superior .
Virus de influenza aviar se unen principalmente
a la galactosa ligada a α-2 ,3-SA:
Células epiteliales en el intestino de las aves y
en el tracto respiratorio inferior de los seres
humanos
11. Los cerdos tienen receptores que
contienen tanto α-2,3-SA y α-2,6-SA
en su tráquea y por lo tanto, han sido
propuestos como un "recipiente de
mezcla” para el reordenamiento de
virus humano y aviar
generación potencial de
virus pandémicos
17. Trasmisión:
◦ Mecanismos :
Gotitas respiratorias transportadas en el aire :
estornudo y tos
Contacto directo con persona infectada o superficie
contaminada ( viable hasta 48h en superficies lisas).
Posibilidad de aerosol
Materia fecal
◦ Excreción :
Picos : durante las primeras 24 – 72 h desde el inicio
de los síntomas de la enfermedad
Duración : Hasta el 7mo día ( hasta el 10mo día en los
niños).
18. A H1N1 : P.I. : 2-7 días
Comienzo : agudo
Clínica
19. Clínico :
◦ Definición :
Fiebre > 38ºC de manera súbita. Mas al menos uno
de los siguientes :
Tos , dolor de garganta o rinorrea.
◦ Que además:
Estuvo en los últimos 7 días en zona de casos
confirmados de Influenza A H1N1 o
Tuvo contacto cercano con un caso confirmado de
Influenza A H1N1
3-10% Inicialmente manifestaciones
extra-pulmonares de Influenza A
H1N1: miocarditis, rabdomiólisis,
encefalitis, sepsis, FOMS
20. Lactantes :
Fiebre más elevada
Convulsión febril
Síntomas respiratorios menos prominentes
Más síntomas gastrointestinales (nauseas,
vómitos, diarrea y disminución del apetito).
La fiebre y malestar pueden ser las únicas
manifestaciones reconocidas
Influenza en lactantes y preescolares
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22. ◦ Otros : Infección viral + infección bacteriana: (
Canadá 32%, Australia 20%)
◦ Patógenos colonizadores de la nasofaringe :
S. aureus, streptococo pneumoniae, streptococo
pyogenes
Co-infección bacteriana complica aproximadamente el 0,5% de todos
los casos de gripe en individuos jóvenes sanos y al menos un 2,5% de
los casos en personas mayores y aquellos con condiciones
predisponentes.
Común dentro de los primeros 6 días de la infección por
influenza.
23. Laboratorio :
◦ En México :
Pancitopenia :
Disminución de linfocitos
Incremento de transaminasas
Incremento de DHL
Algunos aumento de creatinina
24. Laboratorio:
◦ Hisopado nasal y faríngeo
Tambien aspirado nasofaríngeo o lavado bronquio-
alveolar o aspirado traqueal .
◦ Obtener células, que es donde se encuentra el
virus, no secreciones.
◦
◦ Transporte de la muestra : manteniendo una
cadena de frío (2 a 8 ºC).
25. Métodos :
◦ Inmunofluorescencia directa e indirecta
◦ Aislamiento viral
◦ Técnicas moleculares (rt-PCR en tiempo
real).
Aprobadas por la CDC
27. CASO SOSPECHOSO:
◦ FIEBRE > 38 °C, acompañado de al menos uno de los
siguientes signos y síntomas:
Tos
Odinofagia
Rinorrea
◦ Que además:
Estuvo en los últimos 7 días en zona de casos confirmados
de Influenza A H1N1 o
Tuvo contacto cercano con un caso confirmado de Influenza
A H1N1
28. CASO PROBABLE CASO CONFIRMADO
Caso sospechoso con
resultado de prueba de
influenza positiva para
influenza A , pero no
subtipificado o persona que
murió por infección
respiratoria aguda
inexplicada y con nexo
epidemiológico con un
caso probable o confirmado
Paciente con prueba
confirmatoria para
influenza A H1N1 en
un laboratorio de
referencia nacional :
◦ PCR-RT
◦ Cultivo viral
29. EN GENERAL EN NIÑOS
Muerte : >% por
complicaciones
respiratorias.
◦ Neumonía viral.
◦ Neumonía secundaria
bacteriana : Streptococo
grupo A, streptococo
pneumonia, S. aureus
Otitis media aguda: 10 a 25 %
niños, presentación al 3er a 4to
día de enfermedad.
Neumonía intersticial,
laringotraqueitis, bronquitis y
ocasionalmente bronquiolitis.
Exacerbación de enfermedad
pulmonar crónica.
CDC: 6,769 niños hospitalizados
2003 a 2010: neumonía 28%,
exacerbación asma 22% y falla
respiratoria 5%
Dawood FS, Chaves SS, Pérez A, et al. Complications and associated bacterial coinfections among children
hospitalized with seasonal or pandemic influenza, United States, 2003-2010. J Infect Dis 2014; 209:686.
30. Otras complicaciones
Neurológicas: meningitis aséptica, ataxia cerebelar
aguda, mielitis transversa, síndrome Guillian barré,
EMDA, encefalopatia, convulsión febril, cambios
agudos del estado mental
Miositis: mialgia, CPK elevado
Coinfección bacteriana: 2% hospitalizados
Miocarditis y pericarditis
Síndrome de shock toxico: S. aureus
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33. Necesidad de ventilación mecánica.
Shock séptico o
Al menos tres de los siguientes criterios :
◦ Frecuencia respiratoria > 30.
◦ Persistencia de Pa/fiO2 < 250.
◦ Confusión.
◦ Presión arterial < 90/60 mm/Hg.
◦ Compromiso radiológico multilobar.
◦ Requerimiento de monitoreo cardiovascular (arritmias) o soporte vital
activo (uso de drogas inotrópicas, vasopresores).
◦ Requerimiento de diálisis.
35. No se requiere contar con ninguna
prueba de diagnóstico laboratorial para
decidir el inicio del tratamiento.
36. TRATAMENTO
Amantadina Rimantadina Zanamivir Oseltamivir
inibição M2 M2 Neuraminidase Neuraminidase
Atividade A A A e B A e B
Efeitos colaterais SNC e GI GI Broncoespasmo? GI
Metabolismo no hepático No hepático
Excreção renal renal e outros renal renal
Interações com
outras drogas
Antihistamínicos
e anticolinérgicos
no no probenecida
Ajuste de dose Idosos e ClCr <
50ml/min
ClCr < 10ml/min ClCr < 30ml/min
Contra-
indicações
Glaucoma de
ângulo agudo
Disfunção
hepática grave
Asma, DPOC
Idade Adultos e
crianças > 1 ano
adultos Adultos e
crianças > 7 anos
Adultos e
crianças > 1 ano
41. CMV:
◦ Se aisló por primera vez en 1956.
CMV :
◦ Familia Herpesviridae.
◦ Subfamilia Betaherpesvirinae.
◦ Género Cytomegalovirus.
◦ Especie herpesvirus humano 5.
Genoma : ADN
42. Epidemiologia :
◦ Alta prevalencia :
Países subdesarrollados 90%
Países desarrollados : 60%
◦ Favorecen los casos :
Hacinamiento , malas condiciones socioeconómicas
43. CMV se excreta de múltiples sitios: orina, saliva,
secreciones vaginales, semen y leche materna.
La infección primaria se produce comúnmente por
contacto directo con estos fluidos de una persona
infectada.
La transmisión puede ser :
◦ Vertical, de la madre al hijo en el embarazo o periparto.
◦ Horizontal, en el período perinatal o posnatal.
Excreción viral :
◦ En adultos inmunocompetentes, es intermitente e indefinida .
◦ En inmunodeprimidos e infección congénita, perinatal o posnatal
temprana es prolongada (incluso años) y constante
44. Infección congénita ( trasplacentaria o intrauterina):
◦ Solo en 1/3 de las embarazadas con primoinfeccion
En zonas con nivel socioeconómico bajo : >% por infección recurrente.
Mayor riesgo en primo infección : en países ricos es mas frecuente el
CMV congénito.
Infección perinatal:
◦ Ocurre por contacto con secreciones genitales de la madre
durante el parto o a través de la lactancia materna.
La presencia de CMV en la leche materna constituye una ruta de
transmisión por sí sola, ya que no se ha demostrado transmisión en
niños de madres infectadas alimentados con leche de fórmula
◦ Cesárea?
45. Infección post-natal:
◦ CMV de los juguetes de guarderías ( saliva?).
◦ CMV en semen y secreciones vaginales ( trasmisión
sexual?).
◦ Trasfusión sanguínea :
CMV en sangre de donantes sanos ( en monocitos ) y
reactivarse al transfundirse a otra persona.
Protección : uso de filtros para separar los leucocitos durante
las trasfusiones.
◦ Trasplante de órganos
46. Una carga viral elevada relacionada con :
◦ > riesgo de EMCV en todo tipo de pacientes.
La infección primaria es factor de riesgo para el
desarrollo de ECMV en el embarazo.
Vía de entrada :
◦ Las vías de entrada de CMV suelen ser el epitelio
genitourinario, el tracto digestivo superior y el tracto
respiratorio, aunque en el feto el virus entra por vía
hematógena.
◦ Los leucocitos y el endotelio vascular parecen jugar un
papel importante en la diseminación de CMV en el sujeto
infectado
47. CMV permanece en estado latente en
individuos inmunocompetentes.
Inmunidad humoral y celular y las células
natural Killer : controlan la enfermedad.
◦ Inmunidad humoral : previene la progresión (
reduce replicación viral ) .
◦ Inmunidad celular : relacionado con mayor
gravedad.
48. Paciente inmunocompetente : asintomático o
sintomatología leve( sd. mononucleosido).
Primo infección :
Estado de latencia : monocitos
Infecciones recurrentes:
Reactivaciones
Reinfecciones
50. Serología :
◦ IgM : pueden permanecer 2 – 8 meses en
situaciones normales ( algunos hasta el año)
◦ IgA : puede permanecer hasta 1 año .
◦ IgG : aparecen pronto en primoinfeccion ,
permanecen de por vida .
51. La inmunidad celular es crucial en el control de la
infección por CMV.
Las principales dianas de los linfocitos T CD8+ y
CD4+ son las proteínas virales pp65 (pUL83) y la
proteína IE1.
Está inhibida en niños con infección congénita o
perinatal.
◦ La respuesta inmune celular específica se va
recuperando con el tiempo coincidiendo con el cese de
la viruria
52. Mononucleosis infecciosa.
◦ Síndrome postransfusional por CMV es un caso especial
de mononucleosis adquirida por transfusiones.
Infección congénita
◦ Causa más frecuente de infección congénita en los
países desarrollados, con una prevalencia en torno al
0,6%. ( PRIMOINFECCION)
◦ La inmunidad natural materna proporciona una
protección del 69% frente a infección congénita.
◦ De los niños infectados congénitamente,
aproximadamente solo un 10% presentará una infección
sintomática.
53. Infección congénita :
◦ >ría tras primo-infeccion materna durante embarazo (1-
4 % en seronegativas)
De ellos 40% de los fetos se infecta y un 10% presenta
síntomas al nacimiento.
De los que presentan síntomas al nacimiento : 4% fallece y un
50% tiene secuelas permanentes.
◦ También en mujeres inmunes previamente:
Reactivación o reinfección : solo 1 -2 % de los fetos se
infecta
La mayoría ( 90%) son asintomáticos:
10-15% de los asintomáticos también pueden presentar
secuelas
54. Gravedad : > si afección en 1er y 2do
trimestre.
Transmisión : > si infección se da en el tercer
trimestre
55. En gestantes :
◦ Primo infección
>% son asintomáticas
30% : fiebre prolongada, cuadro pseudogripal o sd.
mononucleosido ( ALTERACIONES DE ENZIMAS
HEPATICAS, LINFOCITOSIS, TROMBOCITOPENIA).
56. Lo mas común seroconversión.
IgG + / IgM negativa : lo mas común ( 60-80% de las
mujeres entre 20 y 40 años son inmunes)
◦ Si es el primer trimestre : no mas controles.
◦ Si es en el 2do y 3er trimestre : valorar IgG de avidez ( una baja
avidez indica infección reciente en los 3-6 meses previos).
IgM+ / IgG negativa :
◦ Repetir en 2 a 3 semanas ( seroconversión)
Si vuelve a ser IgG negativa : FALSO POSITIVO ( virus de Epstein Barr).
IgM + / IgG+ :
◦ No podemos asegurar infección reciente
( IgM puede durar hasta 1 año).
◦ Realizar IgG de avidez
IgM suele negativizarse en
3-4 meses)
57. Cuantificación de viremia o antigenemia en la embarazada no tiene utilidad para
detectar la posibilidad de transmisión vertical por su baja sensibilidad y
especificidad .
El diagnostico de infección fetal debe realizarse mediante amniocentesis a partir
de la semana 21 de gestación, ya que el feto comienza a excretar orina al liquido
amniótico a partir de la semana 19–20 semanas .
◦ Nota : deben pasar 7 semanas desde la fecha teórica de la infección transcurran al menos 7
semanas desde la fecha teórica de infección materna.
◦ El cultivo de liquido amniótico :
Especificidad del 100%, pero tiene muchos falsos negativos.
◦ PCR en liquido amniótico :
Sensibilidad : 90-98%
Especificidad : 92-98%
58. Afección en primer trimestre :
◦ Ecografía : Oligoamnios o polihidramnios, hidrops fetal, RCIU,
hepatoesplenomegalia, calcificaciones hepáticas, aumento de la
ecogenicidad intestinal , microcefalia, dilatación ventricular,
atrofia cortical y calcificaciones intracerebrales.
◦ RMN : aumenta sensibilidad y especifidad
Muy útil para evaluar polimicrogiria, hipoplasia cerebelosa, alteraciones
de la sustancia blanca
◦ NOTA : SOLO 1/3 DE LOS PACIENTES CON AFECCION TIENEN
MANIFESTACIONES EN IMÁGENES .
◦ Alternativa a imágenes :
Cordocentesis :
Buscar anemia, trombocitopenia, elevación de enzimas hepáticas .
PCR cuantitaiva en liquido amniótico : > 105 copias/ml
59. PCR en orina , sangre, saliva o liquido
cefalorraquídeo DENTRO DE LAS 2 PRIMERAS
SEMANAS DE VIDA.
◦ Mejor opción : PCR en orina.
◦ PCR en sangre : menor carga viral.
◦ PCR en LCR y saliva : mucho menor sensibilidad.
Antigenemia o serología sensibilidad es menor.
◦ IgM puede tener falsos positivos ( siempre confirmar
con cultivo o PCR).
63. Durante embarazo :
◦ Ganciclovir : no se recomienda ( efectos
teratógenos ).
◦ Profilaxis gammglobulina humana anti CMV (IgG) :
faltan datos.
◦ Valaciclovir en gestantes con PCR + para CMV en
liquido amniótico :
Disminuyo la carga viral
Resultados no concluyentes