Tóm tắt khám lâm sàng: Tổng trạng, Khám đầu mặt cổ, Khám tim, khám mạch máu, Khám phổi, Khám bụng, Khám hậu môn trực tràng, Khám sơ bộ thần kinh, Khám sơ bộ cơ xương khớp

1. NỘI DUNG KHÁM
CHI TIẾT
MÔ TẢ KẾT QUẢ
BÌNH THƯỜNG
CÁC KẾT QUẢ BẤT THƯỜNG
(CÓ THỂ GẶP MỘT TRONG CÁC ĐẶC ĐIỂM BẤT THƯỜNG
SAU)
TỔNG TRẠNG
Tri giác -Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc tốt Tri giác: hôn mê, lú lẫn, sảng, lơ mơ,…….
Tư thế/dáng đi -Tư thế/dáng đi: bình thường -Tư thế nằm cò súng, tư thế Fowler, tư thể ngồi xổm, tư thế
chổng mông do đau, ……
-Dáng đi thất điều, dáng đi say rượu, dáng đi liệt nữa người
(dáng đi phạt cỏ), dáng đi Parkinson, dáng đi nối gót….
Vẻ mặt, cảm xúc - Vẻ mặt: bình thường
-Cảm xúc: bình thường
-Vẻ mặt Cushing, vẻ mặt cường giáp, vẻ mặt cứng đơ vô cảm
(bệnh Parkinson), vẻ mặt nhăn nhó vì đau….
-Cảm xúc: lo âu, kích động,….
Kiểu hình Kiểu hình: bình thường -Kiểu hình: Down, Cushing,……
Giọng nói Giọng nói: phù hợp giới tính, lứa tuổi -Giọng nói không phù hợp giới tính, lứa tuổi
Trang phục Trang phục: phù hợp -Trang phục kém vệ sinh, trang phục quá kín dày (chú ý khi bn
bị sốt), trang phục không đủ ấm (chú ý khi mùa đông),….
Mùi cơ thể Mùi cơ thể: không có mùi bất thường -Mùi ceton, mùi amoniac, mùi rượu bia, mùi khắm,…..
Dấu hiệu sinh tồn Dấu hiệu sinh tồn: bình thường:
-Huyết áp tâm thu: 90-139 mmHg
-Huyết áp tâm trương: < 90 mmHg
-Mạch: 60-100 nhịp/phút
-Nhịp thở: 12-20 nhịp/phút
-Nhiệt độ: 36,5-37,5 độ C.
-SpO2: ≥ 96%
- Huyết áp tâm thu: < 90 mmHg hoặc ≥ 140 mmHg
-Huyết áp tâm trương > 90 mmHg
-Mạch < 60 nhịp/phút hoặc > 100 nhịp/phút
-Thở < 12 nhịp/phút hoặc > 20 nhịp/phút
-Nhiệt độ đo ở nách: < 36,5 độ hoặc > 37,8 độ
-SpO2 < 96%
BMI BMI: bình thường (18,5 – 24,9) -Gầy: < 18,5
-Thừa cân: 25 - <29,9
-Béo phì: > 30
Da Da: hồng, không mỏng, không vàng da, không có sắc tố hay tổn
thương bất thường.
-Da: mỏng, khô nhăn nheo, đốm xuất huyết dưới da, vàng da,
sắc tố bất thường trên da, …….
Niêm mạc Niêm mạc: kết mạc mắt hồng, môi hồng, không vàng mắt -Niêm nhạt, môi nhạt
-Môi tím
Lông Lông: không rậm lông -Rậm lông
-Lông thưa
Tóc Tóc: bóng mượt, phân bố bình thường -Tóc: thưa
-Rụng tóc từng vùng
-Tóc khô, dễ gãy……….
Móng Móng: bóng, hồng, chắc -Móng sần sùi, mất bóng, nhợt nhạt, dễ gãy,….
Lòng bàn tay, ngón tay Lòng bàn tay và ngón tay: hồng, không ẩm ướt, sờ ấm, không
ngón tay dùi trống
-Lòng bàn tay ẩm ướt
-Lòng bàn tay, chân lạnh
-Ngón tay dùi trống
-Đầu ngón tay tím
Dấu mất nước Dấu mất nước: âm tính (mắt không trũng, da không khô, môi
không khô, dấu casper âm tính)
-Dấu mất nước dương tính
Phù Không phù -Phù toàn thần( mặt và tứ chi)
-Phù khu trú (mặt hoặc hai chi dưới)

2. KHÁM
ĐẦU
MẶT
CỔ
KHÁM ĐẦU -Hộp sọ: hình dạng và kích thước bình thường
-Tóc: Phân bố bình thường
-Da đầu: không có tổn thương.
-Hộp sọ biến dạng: lõm một bên, to một bên,…
-Tóc rụng
-Da đầu: có vảy da đầu, u, sẹo cũ, khối sưng nề,…..
KHÁM MẶT - Tổng thể gương mặt: cân đối
- Mắt: nhắm kín hai bên, không lồi mắt, kết mạc hồng, không
vàng mắt, đồng tử phản xạ ánh sáng (+), ấn nhãn cầu mềm, …
-Tai: Vành tai và ống tai ngoài bình thường, không tiết dịch bất
thường, , nhìn thấy tam giác sáng của màng nhĩ, nghe rõ hai tai.
- Mũi: cân đối, không sưng nề, tiền đình mũi bình thường, ấn
xoang cạnh mũi không đau
-Miệng, họng: môi hồng, răng đủ, niêm mạc miệng không tổn
thương, họng sạch, lưỡi hồng sạch còn gai lưỡi, amydale không
to, lưỡi gà không méo lệch.
-Mặt bị méo, mặt không cân xứng, ….
-Mắt không nhắm kín, sụp mi mắt một bên, lồi mắt, kết mạc
mắt nhợt nhạt, vàng mắt, đồng tử PXAS (-), ấn nhãn cầu căng cứng,….
-Vành tai ngoài sưng nề, u sụn vành tai, ống tai ngoài sưng nề
đỏ, dịch tiết bất thường ống tai ngoài, mất tam giác sáng của màng nhĩ,
giảm thính lực một hoặc hai tai.
-Mũi mất cân đối, sưng nề, vùng tiền đình mũi có polyp hoặc
dị vật,..., ấn đau xoang cạnh mũi (xoang trán, hàm, bướm,..)
-Môi khô, nứt nẻ; môi tím; mất răng số…; niêm mạc miệng có
vết lỡ loét hoặc sang thương khác; lưỡi mất hồng, mất gai lưỡi, lưỡi dơ,
amydale to, lưỡi gà méo, hoặc bất kỳ tổn thương khác,….
KHÁM CỔ -Da vùng cổ: không có khối u hay tổn thương bất thường
-Tuyến giáp: nhìn và sờ tuyến giáp không to
-Hạch ngoại vi vùng cổ: không sờ chạm
- Khí quản: không lệch
- TM cổ nổi tư thế 45 độ: không có
-Nghe vùng cổ: nghe thấy tiếng thở khí quản, không nghe thấy
tiếng bất thường khác.
-Có khối u nổi lên vùng cổ, da vùng cổ có lỗ rò, có sẹo mổ cũ,…
-Tuyến giáp to (nếu tuyến giáp to thì mô tả kỹ đặc điểm bướu giáp: độ
to, to lan tỏa hay có nhân?, bề mặt nhẵn hay gồ ghề?, mật độ chắc hay
mềm?, sờ đau, di động hay dính chặt mô xung quanh?, rung miêu?, âm
thổi?,…)
-Sờ chạm hạch ngoại vi vùng cổ vị trí hạch……
-Khí quản lệch
-TM cổ nổi tư thế 45 độ
-Nghe có âm thổi ĐM cảnh, tiếng rít thanh quản, …..
KHÁM TIM
-NHÌN TIM - Lồng ngực trước: không biến dạng, không sẹo mổ cũ, không
tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường.
-Lồng ngực trước: biến dạng (hình thùng, ức gà, xẹp một bên,
khoang liên sườn giãn rộng,..); Có sẹo mổ cũ, có tuần hoàn bàng hệ, có ổ
đập bất thường ở vị trí….
-SỜ TIM - Vị trí mỏm tim: khoảng liên sườn 4 đường trung đòn trái
- Diện đập mỏm tim: khoảng 2 x 2 cm
- Rung miêu: âm tính
- Dấu Harzer: âm tính
- Dấu nảy trước ngực: âm tính
- Sờ vùng đáy tim: không ổ đập bất thường
-Mỏm tim lệch: ở liên sườn 5,6 đường trung đòn hoặc ở
đường nách trước, giữa,…
-Diện đập mỏm tim > 2 x 2 cm
- Rung miêu: dương tính
- Dấu Harzer: dương tính
- Dấu nảy trước ngực: có ở vị trí…..
- Sờ vùng đáy tim: có ổ đập bất thường
-NGHE TIM -Nhịp tim nảy đều nhịp mạch
- Tiếng T1,T2: đều, rõ, tần số khoảng … nhịp/phút
-Không nghe tiếng ngựa phi, T3, T4.
-Âm thổi bệnh lý: không nghe thấy
-Tiếng bất thường khác (tiếng click phụt, tiếng cọ màng tim, ….)
không nghe thấy
-Nhịp tim nảy không đều nhịp mạch
-Tiếng T1, T2 không đều, nghe mờ.
-Nghe thấy tiếng ngựa phi, T3, T4
-Có nghe âm thổi: tại vị trí?, dạng tràn hay dạng phụt?, cường
độ../6, hướng lan của âm thổi?.
-Có nghe thấy tiếng: tiếng click phụt, tiếng cọ màng tim, ….

3. KHÁM MẠCH
MÁU
- Màu sắc, nhiệt độ lòng bàn
tay chân:
-Dấu giật dây chuông:
-Sờ động mạch hai bên:
Động mạch cảnh, ĐM cánh
tay, ĐM quay, ĐM đùi, ĐM
khoeo, ĐM mu chân, ĐM
chày sau
-Nghe mạch máu:
- Tĩnh mạch dãn:
-Lòng bàn tay chân ấm, hồng
-Không dấu giật dây chuông
-Mạch nảy đều, rõ hai bên
- Nghe ĐM cảnh, ĐM chủ bụng, ĐM thận: không âm thổi
- Dãn TM chi dưới: không ghi nhận
-Lòng bàn tay, chân lạnh, màu sắc xanh tím hoặc nhợt nhạt, da khô
thiểu dưỡng, móng tay chân mất bóng, mất hồng, mất lông chân….
-Có dấu giật dây chuông
-Mạch ở vị trí mạch….. nảy không rõ, không đều hai bên
-Có âm thổi tại vị trí động mạch…?
-Có dãn tĩnh mạch chi dưới bên ….
KHÁM PHỔI
NHÌN PHỔI - Lồng ngực: không biến dạng, không kiểu thở bất thường,
không co kéo cơ liên sườn, khoang liên sườn không giãn
rộng, đường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau,
không sẹo mổ cũ, cột sống thẳng, không khối u nổi lên bất
thường.
-Lồng ngực: biến dạng (hình thùng, hình ức gà, lõm, phồng hay xẹp
một bên), có sẹo mổ cũ, kiểu thở bất thường (Kussmaul, Cheyne-Stoke), co
kéo cơ liên sườn, khoang liên sườn giãn rộng, cột sống gù vẹo, có khôi u hay
sưng nề ở vị trí…, mảng sườn di động (trong gãy xương sườn),…
SỜ PHỔI -Rung thanh: rõ đều hai bên
- Độ dãn nở lồng ngực: đều 2 bên
(Nếu có chấn thương ngực hoặc BN than đau một vị trí tại
ngực thì sờ tìm thêm điểm đau chói và dấu lép bép dưới
da)
-Rung thanh giảm ở vị trí….
-Rung thanh tăng ở vị trí….
-Dãn nỡ lồng ngực không đều hai bên
-Nếu BN than đau tại một vị trí lồng ngực:
+Có/không ấn có điểm đau chói ở vị trí…..,
+Dấu lép bép tại vị trí đau chói: âm tính/ dương tính
GÕ PHỔI - Gõ: trong 2 bên -Gõ đục tại vị trí:…..
-Gõ vang tại vị trí:…..
NGHE PHỔI - Rì rào phế nang: êm dịu hai phế trường
-Tiếng bất thường: không nghe thấy tiếng rale, tiếng cọ
màng phổi.
-Rì rào phế nang: giảm ở vị trí…..
-Nghe thấy tiếng rale (ẩm, nổ, hoặc rale rít, rale ngáy,..) ở vị trí….
KHÁM BỤNG
NHÌN BỤNG
- Nhìn : bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, rốn lõm,
không chỗ sưng nề,chỗ phồng, chỗ lõm bất thường, da
bụng không có dấu xuất huyết dưới da, không rạn da,
không sẹo mổ cũ, không dấu rắn bò, không tuần hoàn bàng
hệ, không cầu bàng quang….
-Bụng báng, bụng trướng, rốn lồi, có chỗ sưng nề, chỗ phồng to, có
xuất huyết dưới da, rạn da bụng, có sẹo mổ cũ tại vị trí…, có dấu rắn bò, có
tuần hoàn bàng hệ, có cầu bàng quang,…
NGHE BỤNG - Nghe:
+Âm thổi ĐM chủ bụng, ĐM thận: không nghe thấy
+Nhu động ruột: khoảng 6 lần/phút
-Nghe: có âm thổi động mạch chủ bụng hoặc động mạch thận
-Nhu động ruột tăng hoặc mất nhu động ruột
GÕ BỤNG - Gõ:
+Gõ quanh rốn: trong
+ Gõ vùng gan lách:đục
+ Chiều cao gan:10 cm ở đường trung đòn phải
-Gõ đục khắp bụng hoặc gõ đục vùng thấp
-Gõ vang khắp bụng
-Chiều cao gan > 12 cm
SỜ BỤNG - Sờ:
+ Sờ mềm khắp bụng
+ Gan, lách: sờ không chạm
+ Không sờ chạm khối u
+ Không điểm đau khu trú
+Chạm thận và bập bềnh thận hai bên: âm tính
+ Ấn các điểm niệu quản trên giữa hai bên: không đau
+Không sờ chạm cầu bàng quang
-Sờ bụng cứng
-Sờ chạm gan, lách
-Sờ chạm khối u tại vị trí…..
-Có điểm đau khu trú (VD: điểm Mc-Burney, điểm Murphy, điểm
đau niệu quản, điểm Lanz, điểm Clado, điểm đau thượng vị,….)
-Chạm thận – bập bềnh thận: dương tính
-Ấn các điểm niệu quản trên giữa hai bên: đau
-Sờ thấy cầu BQ

4. KHÁM HẬU
MÔN TRỰC
TRÀNG
(cần thiết khi BN có triệu chứng tại hậu môn, trực tràng: tiêu ra máu, trĩ, đau vùng hậu môn,….)
(khám và mô tả theo lý thuyết đã học)
KHÁM SƠ
BỘ THẦN
KINH
-Tri giác
-Định hướng
-Vẻ mặt:
-PXAS đồng tử:
-Sức cơ:
-Dấu màng não:
-Cảm giác:
-Dấu thần kinh khu trú khác
- Tri giác: tỉnh, Glasgow Score (GCS = 15 đ)
- Định hướng đúng không gian, thời gian
- Vẻ mặt: cân đối, mắt nhắm kín hai bên, không méo miệng
- Đồng tử: phản xạ ánh sáng (+)
- Sức cơ ngọn chi và gốc chi ở tứ chi: 5/5, vận động bình
thường ở tứ chi.
- Dấu màng não: âm tính (cổ mềm, Kernig âm tính,
Brudzinski âm tính)
-Cảm giác bình thường ở toàn thân
-Không ghi nhận dấu thần kinh khu trú khác
-Tri giác: hôn mê, lú lẫn, lơ mơ, kích động, sảng,… (GCS < 15 đ)
-Mất định hướng ko gian, thời gian
-Méo mặt sang một bên, mắt nhắm không kín bên…., méo miệng
sang bên….
-Đồng tử dãn hai bên/một bên, PXAS (âm tính/dương tính)
-Sức cơ < 5/5 ở chi….
-Dấu màng não: (+)
-Mất cảm giác ở vị trí: ……..
-Có dấu thần kinh khu trú: yếu liệt nữa người (P)/(T), liệt hai chi
dưới, mất phản xạ nuốt, mất lời nói, méo miệng, sụp mi mắt, Charles Bell (+),
…..
KHÁM SƠ BỘ
CƠ XƯƠNG
KHỚP
-Sưng, biến dạng khớp:
-Tầm vận động khớp:
-Teo cơ:
- Khớp không sưng, không biến dạng
- Vận động khớp trong giới hạn bình thường
- Không teo cơ
-Khớp sưng nóng đỏ đau, biến dạng ở vị trí khớp……
-Hạn chế vận động khớp và vùng chi:…. (mô tả rõ hạn chế vận động
như thế nào)
-Teo cơ ở vị trí,….
KHÁM:
-Vết thương
-Vết loét
-Khối sưng nề
viêm
Tùy tình huống
mà mô tả tổn
thương phù hợp
-Vết loét, vết thương (hở da)
Cần mô tả:
+ Vị trí:
+ Kích thước:
+ Độ sâu:
+ Lộ gân?, lộ xương?
+ Đáy:
+ Bờ:
+ Mủ, dịch?
+ Mùi hôi?
+Sờ đau?
-Vết thương (đã khâu):
Cần mô tả:
+Vị trí:
+Kích thước:
+Chân chỉ: có sưng nề?
+ Vết thương: hai mép vết thương kín hay không kín, vết thương có
sưng nề đỏ không?
+ Ấn có dịch rĩ ra hay không?
+Sờ Nóng?
+Dấu lép bép?
+Dấu phập phều?
+Ảnh hưởng đến vận động?
+ Sờ đau, sờ nóng?
-Khối sưng nề viêm:
+ Vị trí:
+ Kích thước khối sưng nề: (vd: 7 x 8 (cm))
+Màu sắc: đỏ hay đen
+Sờ đau?
+Sờ nóng?
+Dịch tiết rĩ ra: có/không?
+Nếu có dịch: mùi dịch, màu dịch?
+Dấu phập phều?
+Dấu lép bép?
+Ảnh hưởng đến vận động?

5. LƯU Ý: 1)Các bước khám trên áp dụng trong tình huống bệnh nhân không có dấu hiệu cấp cứu đe dọa tín mạng, nếu bệnh nhân có dấu hiệucấp cứu thì quy trình khám sẽ ở
dạng khám scan nhanh toàn thân cơ thể bệnh nhân những bước khám nào để tìm ra những dấu hiệu cấp cứu ảnh hưởng đến sinh tồn của bệnh nhân (quy trình này sẽ được học
sâu khi thực hành tại khoa cấp cứu).
2) Quy trình khám toàn diện như trên áp dụng cho các tình huống khi tiếp cận bệnh nhân lần đầu tiên, nếu bệnh nhân tái khám định kỳ hoặc bệnh nhân đang nằm
viện (bs đã khám toàn diện lúc mới vào viện) thì BS không cần khám lại toàn diện BN vào những lần khám sau, mà chỉ cần khám một số chi tiết cần thiết (tùy tình huống).
-Khi bệnh nhân nằm viện hay tái khám định kỳ (bs đã khám toàn diện bệnh nhân rồi): những chi tiết bắt buộc phải khám lại hàng ngày tại bệnh viện hoặc mỗi lần
tái khám định kỳ tại phòng khám thường là:
+Dấu hiệu sinh tồn
+Tri giác
+Nghe tim
+Nghe phổi
Lý do:
-Dấu hiệu sinh tồn, nhịp tim là chỉ số động, thay đổi hàng ngày.
-Tri giác, DHST là chỉ điểm sự sinh tồn của BN
-Nghe phổi hàng ngày để phát hiện sớm tình trạng viêm phổi bệnh viện.
3) Sinh viên phải thực tập khám toàn diện một cách thuần thục sao cho khám trở nên nhanh, chính xác và chuyên nghiệp (lý thuyết dài nhưng nếu thực tập khám
thuần thục sinh viên sẽ khám rất nhanh).
4) Nếu trong quá trình khám cơ quan, tại cơ quan có đặt ống dẫn lưu như ống thông tiểu, sonde dạ dày, nội khí quản phải mô tả:
-Có ống dẫn lưu tại cơ quan
-Chân ống dẫn lưu có sưng nề đỏ đau hay không
- Số lượng và tính chất dịch trong ống dẫn lưu
Vd:
-Khám bụng: có đặt ống thông đường mật tại vị trí ¼ bụng trên phải, chân ống không sưng nề đỏ đau, dịch mật trong ống khoảng 30 mL màu xanh.
-Khám đầu mặt cổ: đang đặt sonde dạ dày, tại vị trí mũi bên đặt không sưng nề đỏ đau, lượng dịch trong túi dẫn lưu ra khoảng 50 mL dịch màu vàng lẫn thức ăn….
-Khám đầu mặt cổ: đang tự thở oxy qua dây oxy 2 nhánh, lưu lượng oxy khoảng 3 lít/ phút.
5) Đối với bệnh nhân tại khoa chấn thương sọ não, nội thần kinh hoặc bệnh nhân có tổn thương thần kinh: cần khám kỹ chuyên sâu hệ thần kinh hơn (đã học trong
bài tiếp cận bệnh nhân thần kinh)
6) Đối với bệnh nhân khoa phẫu thuật chỉnh hình, chấn thương chỉnh hình: cần khám kỹ và sâu hơn hệ vận động tại vùng chi bị tổn thương (đã được học
trong bài khám hệ vận động); bao gồm khám các tình huống như: khám phát hiện gãy xương, khám chi đang đặt nẹp cố định, khám chi đặt khung cố định ngoài, khám chi
sau mổ đặt đinh nội tủy, khám chi bó bột, khám chi dưới gãy cổ xương đùi, khám chi dưới đã được thay khớp háng,…..
7) Đối với bệnh nhân chấn thương hoặc có vết loét: khi khám cần phải lưu ý khám thêm vận động xung quanh vùng bị tổn thương
Vd: vết thương vùng đùi-cẳng chân phải (P) hỏi và khám vận động cơ bản tại chân (P): gấp duỗi gối phải, xoay ngoài, xoay trong chân phải, gấp duỗi bàn chân
phải, gấp duỗi ngón chân phải….
Vd: vết thương vùng xương hàm phải hỏi cử động nhai, cười, nhe răng, của hàm….
8) Nếu bệnh nhân không có triệu chứng tại vùng đầu mặt cổ và khám vùng đầu mặt cổ BÌNH THƯỜNG có thể ghi kết quả khám chi tiết như trên, tuy nhiên nếu ghi tóm tắt
như sau cũng có thể chấp nhận được, VD:
-Hộp sọ không biến dạng, tóc bình thường, da đầu không tổn thương
-Gương mặt cân đối
- Mắt không lồi, không vàng mắt, mắt nhắm kín hai bên
- Mũi cân đối, ấn xoang cạnh mũi không đau
- Vành tai và ống tai ngoài bình thường
- Môi hồng, miệng họng không tổn thương, răng đủ.
-Cổ: không khối sưng phồng bất thường, tuyến giáp không to, không sờ chạm hạch ngoại vi, không âm thổi ĐM cảnh