Este documento trata sobre la otitis media aguda. Define la otitis media aguda como un proceso séptico-inflamatorio del oído medio con acumulación de líquido retro timpánico, generalmente causado por agentes virales o bacterianos. Explica la epidemiología, etiología, patogenia, síntomas clínicos, diagnóstico y tratamiento de esta afección.
3. DEFINICION
“Presencia de derrame en el oído medio asociada a uno o más signos o síntomas de
inflamación (otalgia o tirones de oreja en el lactante, otorrea, irritabilidad, fiebre), de
instauración brusca (menos de 48 h de evolución)".
4. DEFINICIÓN
MARCH
3RD
❖ Otitis media aguda: Es un proceso séptico-inflamatorio el recubrimiento mucoperióstico del oído medio
y/o mastoides con acumulación de efusión retro timpánica. Habitualmente debido a etiología viral o
bacteriana
Se incluye además:
- Otitis media con efusión (OME)/ Otitis media serosa, u otitis media secretora: Presencia de inflamación del
OM con íquido en la cavidad timpánica, sin signos ni síntomas de infección aguda
- Otitis media aguda recurrente (OMAR): 3 o más episodios de OMA en los ultimos 6 meses o >= 4 episodios
en el ultimo año
- Otitis supurada: Presencia de pus en el OM. Al existir perforación de la membrana timpánica (Aprox 5%)
hay drenaje espotáneo de pus por CAE; generalmente, la perforación mejora la MT cicatriza
espontáneamente
- OMA PERSISTENTE: Es un nuevo episodio durante la primera semana de tratamiento
- OMA RECIDIVA:Es un nuevo episodio después de la primera semana o después de haber terminado el
tratamiento
5. ● Incidencia global se estima en 10.85%
de los cuales el 51% es en niños <5 años
● La incidencia es > en niños entre 1 y 4
años (60.99%) y los <1 año (45.28%)
● Sin embargo, puede ocurrir a cualquier
edad siendo su pico de incidencia entre
los 9 y 15 meses
● Poco frecuente <6 meses por la
protección de lactancia materna
EPIDEMIOLOGÍA
WORLD
HEARING
DAY
MARCH
3RD
Schinder AG. Chonmaltree T. Cripps Aw., et al: Otitis media. Nat Rev. De Primers 2:16063,
2016
6. ➔ Las características anatómicas de la trompa de Eustaquio en los niños y su
inmadurez inmunitaria contribuyen a la mayor frecuencia de esta infección.
➔ 17-30 % de los lactantes experimentan dos o más episodios de OMA, que a la
edad de 3 años el 50 % de los niños ha presentado al menos un episodio, y que
en menores de 10 años este porcentaje asciende al 75 %
➔ Su mayor incidencia ocurre entre los seis y los 15 meses de edad, siendo los
pacientes más proclives a presentar recurrencias aquellos en los que la
infección se inicia antes de los 6 meses de edad
EPIDEMIOLOGIA
7. ● Infecciones virales representan el 41% de los casos de OMA
○ Incluye: VSR (74%), parainfluenza (52%) e influenza
(42%), constituyen el 81% de los patógenos
● Agentes Bacterianos:
○ S. pneumoniae, H. influenzae (60-80%)
Siendo mas frecuente el Streptococcus pneumoniae (52.2%) tiende a
producir enfermedades mas severas.
Serotipos:
- 6B y 19F (16.6%)
- 6A, 14 Y 23F (15.2%)
EL 64% DE ESTOS SEROTIPOS están incluidos en la vacuna
heptavalente, 68.1% en la 10-valente y 83.3% en la 13-valente
ETIOLOGIA
MARCH
3RD
8. ● Le siguen en frecuencia Haemophilus
influenzae (31.95) esta relacionada con la
enfermedad bilateral, casos recurrentes
y conjuntivitis.
SINDROME OTITIS-CONJUNTIVITIS
● Moraxella catarrhalis (9.4%) de los cuales
el 100% son productoras de B-
lactamasas
● TODOS son capaces de formar Biofilm,
lo cual induce a Resistencia bacteriana
● Otros agentes bacterianos incluyen:
○ Streptococcus del grupo A
○ S. aureus
○ Gram -, Pseudomona aeruginosa
WORLD
HEARING
DAY
MARCH
3RD
9. 3. FACTORES DE RIESGO
WORLD
HEARING
DAY
MARCH
3RD
FACTORES AMBIENTALES FACTORES DEL HUÉSPED
Asistencia a jardín Genéticos
Lactancia materna ausente o <3 meses Inmunodeficiencias
Uso de chupón Hipertrofia de adenoides
Exposición a humo de tabaco Atopia
Exposición a humo de tabaco Reflujo gastroesofágico
Malformaciones congénitas
● Anormalidades craneo-cefálicas
● Paladar hendido
● Síndrome de Down
10. PATOGENIA
El OM permanece estéril
por ciertos mecanismos:
a. Inmunidad innata
b. Inmunidad adaptativa
c. Trompa
auditiva/Eustaquio
Entonces?
La posición anatómica de la
tuba auditiva de los niños se
caracteriza por ser más
ancha, corta y horizontal
WORLD
HEARING
DAY
11. OMA se desarrolla después
de IVRA en más 90%
Curso inicial, viral seguido
de bacterias quienes van a
colonizar el epitelio
Nasofaringitis, produce
presión negativa en el
OM con secreciones de
la naso
Fumador pasivo
Polimorfismos de IL-1, 6 FNT en
nasofaringe
Aumento de IL-1 y deficiencia
TGF delta
- ERGE 62.9% en OMAr
-Pepsina/pepsinógeno
en 85.3% con OM
MARCH
3RD
12.
13.
14. ● Síntomas: son precedidos por infecciones respiratorias virales altas y son de inicio
súbito
● Lactantes: rechazo alimentario, irritables, alteraciones del sueño, tiran del oído
afectado, tos, vómito y diarrea.
● Niños mayores: otalgia que interfiere con sus actividades, fiebre y puede percibir
perdida aguda de la audición
● En algunos pacientes se presenta otorrea silenciosa
● Síntomas menos frecuentes son parálisis facial, vértigo o tinnitus
● La aparición de edema y eritema retroauricular se debe sospechar la aparición de
Mastoiditis Aguda
CLÍNICA
15. ❖ Signos: Otorrea y/o inflamación de MT,
engrosamiento y/o abombamiento de esta,
opacidad, presencia de bulas (miringitis bulosa),
coloración blanco amarillenta y ausencia de
movimiento a la neumotoscopia
❖ Mediante otoscopia y neumo-otoscopia se permite
evaluar la movilidad timpánica
❖ Los hallazgos más significativos son:
➢ Movilidad alterada (neumo-otoscopia)
sensibilidad 95% y especificidad 85%
➢ Tímpano Nuboso “cloudy”. Sensibilidad 74% y
especificidad 93%
➢ Tímpano abombado: Sensibilidad 51% y
Especificidad 97%
❖ La presencia de tímpano muy rojo ó
moderadamente se correlacion con OMA, pero
levemente enrojecido No.
17. Requiere:
1. Historia clinica de inicio agudo
2. Examen físico con otoscopio y/o
Neumatoscopia
3. Exámenes complementarios:
a. Otomicroscopia
b. Timpanometría
c. Audiometría
7. DIAGNÓSTICO
18.
19.
20. Diagnóstico requiere:
1. Historia de inicio agudo <48h
2. Presencia de exudado en oído medio
3. Signos y síntomas de inflamación del oído medio
Los elementos que definen una OMA son:
- Inicio abrupto y reciente de inflamación y exudado en oído medio
- La presencia de exudado en oído medio es sospecha por:
- Abombamiento la MT
- Movilidad de la membrana limitada o ausente
- Nivel de líquido/aire retrotimpanico u otorrea
- Signos o síntomas de inflamacion en OM:
- Eritema de la MT
Definición y elementos diagnósticos de
OMA
21. En el examen valoraremos el color, la posición y la
translucidez del tímpano. En condiciones normales,
éste es de color gris perla, ligeramente convexo, y a
su través se objetivan fundamentalmente los
relieves óseos de la apófisis corta y del mango del
martillo
los signos diagnósticos de una otitis media
supurada mediante examen otoscópico son: la
otorrea sugestiva de perforación, el abombamiento
acompañado de una marcado enrojecimiento del
tímpano, y el abombamiento tras el que se objetiva
un contenido turbio u amarillento
OTOSCOPIA
22. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
➔ Otitis externa aguda
➔ Otitis media cronica
➔ Disfunción de la articulación temporo mandibular
➔ Denticion
➔ Tapon de cerumen
➔ Objeto extraño en el oído
23. Primera elección
Amoxicilina: Dosis 80-90 mg/kg/día cada
8 horas
Alergia a la penicilina
Cefuroxima: Dosis 30 mg/kg/dia cada 12
horas
En caso de no presentar mejoría en 48-
72 horas con el tratamiento inicial
Amoxicilina-clavulanato: Dosis 90
mg/kg/día cada 12 horas
Ceftriaxona: Dosis 50 mg IV o IM por 3
dias
Sospecha H. influenzae o B. catarrhalis
Clindamicina: Dosis 40 mg/kg/dia cada 6
horas mas cefalosporina de tercera
generación
Considere timpanocentesis e
interconsulta por otorrinolaringologia
pediatrica
TRATAMIENTO
24. COMPLICACIONES OMA
● Mastoiditis aguda
● Parálisis facial
● Laberintitis: signos de vértigo de tipo
periférico y nistagmus
● Meningitis: hematógena o por proximidad
● Absceso cerebral: extradurales o
subdurales y son muy graves
● Complicaciones no graves
● Otitis media con efusión: si persiste más
de 3 meses se llama otitis media crónica
con exudado → hipoacusia permanente.
Debemos diferenciarla de la otitis media con exudado u otitis serosa (OMS), en la que también existe derrame, pero están ausentes los signos o síntomas de inflamación aguda. Ésta puede ser secundaria a una infección viral o acontecer tras la resolución de una OMA, y en general se resuelve espontáneamente
oTITIS SUPURADA: por CAE y esto disminuye los síntomas que generalmente es dolor, fiebre, y la perforacion de la mb timpanica cicatriza espontaneamente
Hay un grupo que puede pasar hacia la otitis media cronica pero si la mayoria mejora
CAE: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO
MT: MB TIMPANICA
A pesar de que el estrato socioeconómico influye tambien lo hace la predisposición genética
El uso de vacuna conjugada para S. pneumoniae, ha disminuido la incidencia de OMA y secundariamente ha producido cambios en la microbioogia de la enfermedad , serotipos nuevos de esta patología
Decavalente
trecevalente
Todos de los que hemos hablado producen biofilmB. Aunque la pseudomna se encuentra mas en otitis media o cronica
Asistencia al jardín porque se produce hacinamiento los niños se contagian las infecciones respiratorias altas mas frecuentes y eso condiciona a que pueda producirse otitis con mas frecuencia
Nuevamente haciendo enfasis en la lactancia materna cuando esta ausente los niños tienden a enfermarse mas
O cuando usan el chupón al succionar generan alteraciones en la trompa auditiva o incluso la posisicón en decúbito supino que usan los niños para lactar eso tambien puede favorecer la aparicion de la patologia
También la exposición al humo de tabaco
La genetica tiene un pape importante demostrandose una hederabilidad del 38.5% en OMArecurrente. Ademas los pol
Debemos empezar por lo normal, influye la Inmunidad innata: citoquinas, complemento, mucus, barrido mucociliar
Inmunidad adaptativa mediada por ac’s
Trompa de eustaquio, contribuye con la produccion de lisozima y barrido mucus, protegiendo contra las bacterias desde la naso pero influye en el periodo de la infancia
Teniendo en ceunta la inmadurez de la tuba en niños es mas…. Su grado de angulacion es de 10° por lo tanto favorece la colonizacion con bacterias otopatogenas en la naso, a diferencia en el adulto que la tuba es mas larrga 35 mm aprox y angulada 45° esas caracteristicas impiden la aparicion de la oma en edad adulta peeeero esta colonizacion no produce daño per se debe ir acompañado de algunos factores de riesgo los cuales van a influir en la fisiopatologia
Infeccion de via respiratoria alta
Con succion secundaria de las secreciones nasofaringeas dentro del oido medio
Genetica tiene un papel importante demostrandose una heredabilidad de .8.5% en OMAresistente. ademas los polimorfismos especificos de algunas citocinas se han relacionado con la susceptibilidad del individuo y con su gravedad. Se han encontrado….que favorece el OMA porque no hay una buena respuesta de la inmunidad innata
Otros factores como ser fumador pasivo prooca inflamacion de mucosas, hiperplasia de las celulas caliciformes y un aumento en la produccion de moco, todo esto afecta el aclaramiento mucociliar de la mucosa y aumenta la colonizacion bacteriana, mejorando la union bacteriana al epitelio respiratorio
Enfermedad por reflujo gastroesofagico OMA recurrente No se pudo establecer la relacion
En este cuadro vemos la patogénesis de la OMA, mencionabamos que influia el estrato socioeconomico, el empleo, la educación, que tienen los pacientes e incluso donde vive y su alojamiento si esto se relaciona con la epoca estacional en temporada de lluvias o invierno, una mala higiene con que haya familiares que esten enfermos o que el niño vaya a una guarderia todo esto va a generar una alta tasa de transmicion de otopatogenos bacterianos por ende va a generar asimismo en la naso se produzca una densa cantidad que se an a ligar alli formandose el biofilm y si hay un infeccion viral de vias respiratorias altas va a producirse una rinorrea persistente y si hay alteracion en la trompa de eustaquio, llevandonos a una otitis media.
Los lactantes por las caracteristicas de la trompa auditiva tambien estan predispuestos a padecer de otitis media
Si al estrato le asociamos exposicion al humo de tabaco si son fumadores pasivos o si tienen una pobre nutricion o no ha latado de la forma adecuada o si usa algun tipo de chupon o succionador todo esto va a genera una deficiencia en la inmunidad del px y a la ve va a generar una colonizacion con bacterias otopatogenas desde una edad temprana y esto nuevamente aumenta la densidad de bacterias otopatogenas, productoras de biofilm y daños en la mucosa, rinorrea persistente, alteracion de la trompa y otitis media pero si estos factores se asocian con alergia igual va a llegar pero de una forma mas rapida a producir daño de la mucosa que va a producir la otits media
Dentro de la historia familiar hablabamos de la predisposicion genetica a padecer de estas patologias y mas aun si son de genero masculino o si tienen alguna alteracion craneoencefalica y si recordamos los polimorfismos del SI todo esto altera la genetica del px y puede llevarlo a una oma
inici o subito generalmente <48h de haberse presentado
4. Otorrea silenciosa, perforacion timpanica
Otros sintomas menos frecuentes que no indican complicaciones
6. Mastoiditis coalescente, absceso de resort, la cual es una complicacion intratemporal de la oma
A.normal
B. eritematoso a nivel del mango del martillo
Luego se va tornando opaca se va a encontrar presencia de bulas
Cuando se le haga presion negativa (maniobra de valsalva) el timmpano al estar abombado, congestivo y eritematoso no se va a mover va a dosminuir la movilidad en el 2016 se hizo un estudio krauss en chile donde hallo que estos px con oma encontro que l movilidad alterada con neumootosocpia estaba presente
EL TIMPANO ABOMBADO VA A ESTAR EN OTITIS MEDIA SEROSA, la academia americana de pediatra indica que si hay presencia de timpano muy rojo o moderadamente rojo de puede correlacionar con oma pero si esta levemente enrojecido se descartaria
Podemos hacer una maniobra de valsalva o si tenemos neumatoscopio que esa bolita de goma ejerce la presion a niel de om o cuando hay dudas diagnosticas podemos hacer otomicroscopia een patologias cuando son recurrentes o cuando la oma esta siendo cronica se puede hacer una timpanometria o audiometria
CUANDO RECIEN HAN INGRESADO LOS GERMENES SI HACEMOS OTOSCOPIA LOS DATOS PUEDEN SER INESPECIFICOS: HIPEREMIA A NIVEL DEL MANGO DEL MARTILLO, cono luminoso disminuido y si le hicieramos otoscopia neumatica va a haber una reduccion de la movilidad de la mt lo cual nos indicaria que esta iniciando un exudado o un derrame seroso
Px ya empieza a presentar sintomas, hay otlagia, malestar puede haber fiebre >39 y al hacer la otoscopia encontramo una membrana timpanica mucho mas congestionada hay areas opacas y dolorosa al examen fiico, al hacerle maniobra de valsalva o cuando le aplicamos presion
Otalgia va a ser tan intensa que va a impedir el sueño, no se van a ver referencia anatomicas porque ya se va a ver abombado, el paciente puede referir que esta escuchando menos va a haber hipoacusia en frecuencias atlas o bajas
El exudado lo sospechamo porque hay abombamiento porque la movilidad del timpano esta limitada o ausente y muchas veces podremos ver liquido e incluso niveles de aire, burbujas a nivel retrotimpanico