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Les raideurs du genou
 Etiologie classification et
        traitement.
Sébastien Parratte, Xavier Flecher,
       Jean-Noël Argenson
           Institut du Mouvement
        et de l’Appareil Locomoteur
Hôpital Sainte Marguerite, Marseille, France
   www.chirurgie-arthrose.com
DEFINITION
« Est raide tout genou dont la flexion est inférieure à 90° »
       Jean Judet




•  Limitation flexion (<90°)
•  Limitation extension (=flessum, >?)
•  Limitation flexion et extension
« Obligation de résultats »

         •  Flexion = utilisation de la flexion
            > 120°= 4mn/jour mais …

         •  Extension = la réalité => marche
Modestie
•  Principe de grosse promesse => grosse
   attente

•  Promesse petite => Attente moindre

Gestion des déformations commence par
l’information au patient
Etiologies
« Là où la main de l’Homme a déjà mis le
pied…. et ce pied pouvait être sale! »
Post-traumatique
Post-ostéotomies
Arthrose évoluée

Arthrose sur patho générales:
hémophilie, PR, …
Etiologies
Peu fréquent
Post…
•    Ligamentaire (LLCA)
•    Trauma
•    Infectieux=> jusqu’à preuve du contraire
•    PTG
•    AlgoD
•    Arthrofibrose
•    Neuro
Pourquoi?
Adhérences:
  •  Sous-quadricipitales
  •  Gouttières latéro-condyliennes
Rétraction capsulaire globale
   •  Ailerons ( 20° )
   •  Ligament adipeux
   •  Coques post
Effets Buttoirs
   •  Cyclop
   •  Fragment ostéochondral ant
  Beaufils et al. EMC. Arthrolyse arthroscopique du genou
Gestion = Pourquoi?
         1: Déficit de flexion
             « Devant »




Parties molles
Patella baja
Surfaces articulaires ?!
Gestion = Pourquoi?
     1: Déficit de flexion
        « Derrière »




s
Gestion = Pourquoi?
        2: Déficit d’extension
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Flessum par effet butoir
⇒  Cyclop Syndrôme
⇒  Fragment ostéochondral, méniscal
Gestion = Pourquoi?
        2. Déficit d’extension
            « Derrière »




Capsule et coques +
Muscles
Outils

• Rééducation + balnéothérapie

• Diagnostic
=> Essayer de comprendre ce
qu’il se passe
OUTILS

•  Mobilisation sous AG => NON
•  Arthrolyse
  –  Arthroscopique
  –  Chirurgicale


•  Libération quadriceps (Thomson 1944, Judet)
1. Mobilisation sous AG: NON
=>   Dangereux
(cf My Knee Practice Ph Neyret et al.)


⇒ On ne gagne rien

⇒ Résister à la pression
2. Arthrolyse arthroscopique

       •    Jackson 1975
       •    Conti 1979: 4 échecs / 22
       •    DeHaven 1982: 3/15
       •    Sprague 1984: 6/24
                                                                                                                    45°	
  


       •  Gain moyen 45-55°1,2,3,4
1. Beaufils. P. - L'arthroscopie opératoire dans la pathologie mécanique du genou. Apports et limites. Expansion scientifique
francaise . Conférences d'enseignement n°45, 91-108.
2. Christel. P. et al- L'arthrolyse percutanée sous contrôle arthroscopique et la mobilisation sous anesthésie dans le traitement des
raideurs postopératoires du genou. Rev. Chir. Orthop., 1988,74, 517-525.
3. Dupont. J.-Y - Arthrolyse du genou sous contrôle arthroscopique. 5e rencontre de chirurgie osseuse. Brest, 10-11 septembre
1992.
4. Sprague. N.F et al - Arthroscopic treatment of post operative knee fibroarthrosis. Clin. Orthop., 1982, 166, 165-172
Avant de commencer
•  Information d’orthopédiste
  –  « Madame cela va être long et dur »


•  Appeler un ami anesthésiste
  –  Rien sans un cathéter au moins 5 jours


•  Un chariot à plâtre

•  Appeler un ami kiné
2.Arthrolyse arthroscopique
•  Indications:
  –  Toutes étiologies
  –  Pas d’algoD active
     •  Scinti –
     •  Influence péjorative rotule basse
  –  Purement articulaire
  –  <6 mois ?

  –  Flessum=> Action sur effet butoir
  –  Flessum post=> voies rétro-ligamentaires
2.Arthrolyse arthroscopique
•    Etapes par étapes
     1.  Examen mobilité sous AG=> ce que l’on a+
         Photos

     2.  Libération QDS quadricipital

     3.  Section aileron latéral

     4.  Rampes condyliennes

     5.  Hoffa

     6.  Section aileron médial

     7.  « Section LCA »

     Photos Post=> effet Psychologique
2.Arthrolyse arthroscopique
•  Postopératoire +++

  –  Analgésie = ALR par KT 3 à 6 jours
  –  Attelles de posture: chgt toutes les 6 heures
  –  Kiné manuelle ++++ au moins 2 heures par jour
  –  (Arthromoteur)
  –  Appui OK
  –  Contractions Q
Raideur post LCA
Raideur post-fracture
Cathéter +++
Attelles de posture +++
•  Attelles sous KT, changement toutes les 6 heures pendant 72
   heures
•  Kiné manuelle
2.Arthrolyse arthroscopique

Flessum
 –  Cyclop Sd
 –  Butoir antérieur



 –  Sinon
    •  Voies rétroligamentaire: « il faut voir les ciseaux arriver »
    •  Arthroscopie postérieure
2.Arthrolyse arthroscopique
•  Résultats
  –  Obtenus entre 6 et 12 semaines
  –  Gain entre 33 et 50° littérature


•  Mauvais résultats
  –  Raideur mixte (Algo ? Quadriceps ?)
  –  Délai > 3 mois
  –  Problèmes extra-articulaires: fractures fémorales
4.Technique de Judet
1954, dans les fractures fémur et/ou genou

Indications =
•  raideurs mixtes
•  Délai > 1an
•  Pas d’infection ou AlgoD
•  Fracture solide
4.Technique de Judet
Technique
•  Décubitus dorsal + coussin
•  Pas de garrot (autotransfusion)
•  Voie externe
•  Arthrolyse
4.Technique de Judet
Technique
•  Incision TFL
•  Désinsertion vaste LAT / ligne âpre
•  Désinsertion crural
•  Section tendon principal vaste lat
4.Technique de Judet
Technique
•  Voie d’abord INT: vaste MED
•  Plastie en Z TFL
•  Section tendon droit ANT
•  Redons
•  Suture peau + sous peau


Contrat min = 100° contre pesanteur
Rotule basse
Tendon rotulien >2,5cm                Tendon rotulien <2,5cm

 Transfert proximal TTA selon Caton        Plastie en Z selon Dejour




                                                           74%

                    83%
Conclusion

•  Modestie: ensemble difficile

•  Intra aticulaire: Arthroscopie

•  Extra-articulaire: Judet

•  Rotule basse: Gestes « adjuvants »

•  >2/3 bons résultats
Prévention
•  Ne conserver que les strictes indications de
   l’attelle de Zimmer: rupture de l’appareil ext

•  Opérer pour mobiliser

•  En 5 jours d’immobilisation: dé-afférentation
   centrale
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Raideurs du genou : Etiologie, Classification et Traitement

  • 1. Les raideurs du genou Etiologie classification et traitement. Sébastien Parratte, Xavier Flecher, Jean-Noël Argenson Institut du Mouvement et de l’Appareil Locomoteur Hôpital Sainte Marguerite, Marseille, France www.chirurgie-arthrose.com
  • 2. DEFINITION « Est raide tout genou dont la flexion est inférieure à 90° » Jean Judet •  Limitation flexion (<90°) •  Limitation extension (=flessum, >?) •  Limitation flexion et extension
  • 3. « Obligation de résultats » •  Flexion = utilisation de la flexion > 120°= 4mn/jour mais … •  Extension = la réalité => marche
  • 4. Modestie •  Principe de grosse promesse => grosse attente •  Promesse petite => Attente moindre Gestion des déformations commence par l’information au patient
  • 5. Etiologies « Là où la main de l’Homme a déjà mis le pied…. et ce pied pouvait être sale! » Post-traumatique Post-ostéotomies Arthrose évoluée Arthrose sur patho générales: hémophilie, PR, …
  • 6. Etiologies Peu fréquent Post… •  Ligamentaire (LLCA) •  Trauma •  Infectieux=> jusqu’à preuve du contraire •  PTG •  AlgoD •  Arthrofibrose •  Neuro
  • 7. Pourquoi? Adhérences: •  Sous-quadricipitales •  Gouttières latéro-condyliennes Rétraction capsulaire globale •  Ailerons ( 20° ) •  Ligament adipeux •  Coques post Effets Buttoirs •  Cyclop •  Fragment ostéochondral ant Beaufils et al. EMC. Arthrolyse arthroscopique du genou
  • 8. Gestion = Pourquoi? 1: Déficit de flexion « Devant » Parties molles Patella baja
  • 10. Gestion = Pourquoi? 1: Déficit de flexion « Derrière » s
  • 11. Gestion = Pourquoi? 2: Déficit d’extension « Devant » Flessum par effet butoir ⇒  Cyclop Syndrôme ⇒  Fragment ostéochondral, méniscal
  • 12. Gestion = Pourquoi? 2. Déficit d’extension « Derrière » Capsule et coques + Muscles
  • 13. Outils • Rééducation + balnéothérapie • Diagnostic => Essayer de comprendre ce qu’il se passe
  • 14. OUTILS •  Mobilisation sous AG => NON •  Arthrolyse –  Arthroscopique –  Chirurgicale •  Libération quadriceps (Thomson 1944, Judet)
  • 15. 1. Mobilisation sous AG: NON => Dangereux (cf My Knee Practice Ph Neyret et al.) ⇒ On ne gagne rien ⇒ Résister à la pression
  • 16.
  • 17. 2. Arthrolyse arthroscopique •  Jackson 1975 •  Conti 1979: 4 échecs / 22 •  DeHaven 1982: 3/15 •  Sprague 1984: 6/24 45°   •  Gain moyen 45-55°1,2,3,4 1. Beaufils. P. - L'arthroscopie opératoire dans la pathologie mécanique du genou. Apports et limites. Expansion scientifique francaise . Conférences d'enseignement n°45, 91-108. 2. Christel. P. et al- L'arthrolyse percutanée sous contrôle arthroscopique et la mobilisation sous anesthésie dans le traitement des raideurs postopératoires du genou. Rev. Chir. Orthop., 1988,74, 517-525. 3. Dupont. J.-Y - Arthrolyse du genou sous contrôle arthroscopique. 5e rencontre de chirurgie osseuse. Brest, 10-11 septembre 1992. 4. Sprague. N.F et al - Arthroscopic treatment of post operative knee fibroarthrosis. Clin. Orthop., 1982, 166, 165-172
  • 18. Avant de commencer •  Information d’orthopédiste –  « Madame cela va être long et dur » •  Appeler un ami anesthésiste –  Rien sans un cathéter au moins 5 jours •  Un chariot à plâtre •  Appeler un ami kiné
  • 19. 2.Arthrolyse arthroscopique •  Indications: –  Toutes étiologies –  Pas d’algoD active •  Scinti – •  Influence péjorative rotule basse –  Purement articulaire –  <6 mois ? –  Flessum=> Action sur effet butoir –  Flessum post=> voies rétro-ligamentaires
  • 20. 2.Arthrolyse arthroscopique •  Etapes par étapes 1.  Examen mobilité sous AG=> ce que l’on a+ Photos 2.  Libération QDS quadricipital 3.  Section aileron latéral 4.  Rampes condyliennes 5.  Hoffa 6.  Section aileron médial 7.  « Section LCA » Photos Post=> effet Psychologique
  • 21. 2.Arthrolyse arthroscopique •  Postopératoire +++ –  Analgésie = ALR par KT 3 à 6 jours –  Attelles de posture: chgt toutes les 6 heures –  Kiné manuelle ++++ au moins 2 heures par jour –  (Arthromoteur) –  Appui OK –  Contractions Q
  • 25. Attelles de posture +++ •  Attelles sous KT, changement toutes les 6 heures pendant 72 heures •  Kiné manuelle
  • 26.
  • 27. 2.Arthrolyse arthroscopique Flessum –  Cyclop Sd –  Butoir antérieur –  Sinon •  Voies rétroligamentaire: « il faut voir les ciseaux arriver » •  Arthroscopie postérieure
  • 28. 2.Arthrolyse arthroscopique •  Résultats –  Obtenus entre 6 et 12 semaines –  Gain entre 33 et 50° littérature •  Mauvais résultats –  Raideur mixte (Algo ? Quadriceps ?) –  Délai > 3 mois –  Problèmes extra-articulaires: fractures fémorales
  • 29. 4.Technique de Judet 1954, dans les fractures fémur et/ou genou Indications = •  raideurs mixtes •  Délai > 1an •  Pas d’infection ou AlgoD •  Fracture solide
  • 30. 4.Technique de Judet Technique •  Décubitus dorsal + coussin •  Pas de garrot (autotransfusion) •  Voie externe •  Arthrolyse
  • 31. 4.Technique de Judet Technique •  Incision TFL •  Désinsertion vaste LAT / ligne âpre •  Désinsertion crural •  Section tendon principal vaste lat
  • 32. 4.Technique de Judet Technique •  Voie d’abord INT: vaste MED •  Plastie en Z TFL •  Section tendon droit ANT •  Redons •  Suture peau + sous peau Contrat min = 100° contre pesanteur
  • 33. Rotule basse Tendon rotulien >2,5cm Tendon rotulien <2,5cm Transfert proximal TTA selon Caton Plastie en Z selon Dejour 74% 83%
  • 34. Conclusion •  Modestie: ensemble difficile •  Intra aticulaire: Arthroscopie •  Extra-articulaire: Judet •  Rotule basse: Gestes « adjuvants » •  >2/3 bons résultats
  • 35. Prévention •  Ne conserver que les strictes indications de l’attelle de Zimmer: rupture de l’appareil ext •  Opérer pour mobiliser •  En 5 jours d’immobilisation: dé-afférentation centrale