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Une gestion novatrice des
médicaments sur ordonnance
mise au point par la Great-West
Carl Côté
Directeur,
Bureau de la Collective de Montréal
Au programme
 Aperçu du contexte actuel de l’assurance médicaments
 Mécanismes utilisés dans la gestion des coûts des
médicaments:
1. Substitution par un produit générique améliorée
2. La gestion des dossiers médicaux
 Éducation et engagement
2
Coût des médicaments
spécialisés
2
Quelle est l’origine des coûts?
Médicaments à
action immédiate
Médicaments
d’entretien
Médicaments
spécialisés
2010 : Nombre de demandes
de règlement
3,9 millions 11 millions 58 000
Coût (soumis pour règlement) 136 M$ 733 M$ 132 M$
Coût moyen par demandeur
(annuel)
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Source : Données PDM Great-West préparées par IMSBrogan.
Médicaments spécialisés : Ce terme désigne les produits pharmacologiques qui coûtent plus de 5 000 $ sur une période de
12 mois. Les totaux des demandes de règlement de cette colonne ne représentent cependant que les coûts engagés en 2010.
Hausse en pourcentage
depuis 2005 (hausses
brutes)
40 % 58 % 325 %
4
Quels sont les facteurs de coûts?
Pression à la hausse :
• Plus de médicaments onéreux font
leur entrée sur le marché
• La population vieillit
• C’est en 2011 que les premiers
boomers ont 65 ans
• Incidence accrue des maladies
chroniques
Pression à la baisse :
• Perte des brevets dans
le domaine public
• La « généricisation » des
principaux médicaments
• Nouvelles politiques de
tarification des génériques
5
Perte des brevets dans le domaine public
6
Médicament spécialisé & médicament biologique:
deux termes pas nécessairement interchangeables
7
8
Médicaments spécialisés
Nombre de produits et dépenses totales selon le coût
annuel par demandeur, régimes médicaments privés
et régime national, 2010
Coût annuel par demandeur
9
Au programme
 Aperçu du contexte actuel de l’assurance médicaments
 Mécanismes utilisés dans la gestion des coûts des
médicaments:
1. Substitution par un produit générique améliorée
2. La gestion des dossiers médicaux
 Éducation et engagement
10
11
Pourcentage des régimes carte médicaments
avec substitution par un produit générique
Source : Données de 2010 de la Great-West
1212
1. Substitution par un produit générique améliorée
 Le remboursement sera fondé sur le coût du médicament
équivalent le moins cher contenant les mêmes ingrédients
médicinaux
 Les participants de régime peuvent:
1. Soumettre une preuve relativement à l’utilisation du médicament d’origine
2. Payer la différence entre le médicament d’origine et l’équivalent générique
 Participants de régime peu nombreux, mais implications
financières importantes
• De 4 à 5 participants de régime sur 1000 utilisent un médicament d’origine
alors qu’un équivalent générique existe
• La différence de coût annuelle peut s’élever à 500 $ ou plus
• Effet cumulatif: approximativement 20 M$ par an dans notre bloc d’affaires
13
Mythes et réalités
 Les médicaments d'origine sont plus efficaces.
 Les médicaments d'origine sont plus sécuritaires.
 Les médicaments génériques contiennent moins
d’ingrédients de qualité.
 Les médicaments d'origine sont fabriqués dans
des installations modernes, contrairement aux
médicaments génériques, qui sont souvent
fabriqués dans des installations non conformes aux
normes.
 Les médicaments d'origine sont de meilleure
qualité que les médicaments génériques.
Autrement, pourquoi seraient-ils plus chers?
 Vrai
 Vrai
 Vrai
 Vrai
 Vrai
 Faux
 Faux
 Faux
 Faux
 Faux
14
Un médicament générique et un médicament d'origine doivent
répondre aux mêmes normes, lesquelles sont établies par la
Direction générale de la protection de la santé du
gouvernement fédéral.
Comment les médicaments génériques sont-ils
approuvés?
Ingrédients actifs
sécuritaires
Préparation
Essais,
préparation,
fabrication et
production
Essaies de
bioéquivalence
et essais
cliniques
Questions
juridiques et
coûts
Inscription sur la
liste des
régimes
provinciaux
Recherche et
développement
Approbations du gouvernement
fédéral
Ajout aux listes
provinciales
14
3. Gestion des dossiers médicaux
 De quoi s’agit-il?
 Processus.
 Travail en collaboration avec le participant de régime et
son médecin afin de:
 Évaluer les plans de traitement pour mieux comprendre le traitement
prescrit
 Soutenir le demandeur dans ses démarches
 Identifier les besoins d’information
 Assurer le respect du plan de traitement
15
16
Environ 100 médicaments figurent sur la liste des médicaments nécessitant une
autorisation préalable de la Great-West. 13 de ces médicaments, qui sont utilisés
pour traiter 7 affections, ont été retenus pour la gestion des dossiers médicaux. À
l’heure actuelle, le cancer ne fait pas partie des affections donnant lieu à la GDM.
16
Médicaments Affection
Actemra AR
Cimzia AR
Enbrel SA, P, RP, AR
Gilenya SP
Humira SA, MC, P, RP, AR
Kineret AR
Orencia AR
Remicade SA, MC, P, RP, AR
Rituxan AR
Simponi SA, RP, AR
Stelara P
Tysabri SP
Xolair Asthme
SA – spondylarthrite ankylosante
MC – maladie de Crohn
SP – sclérose en plaques
P – psoriasis
RP – rhumatisme psoriasique
AR – arthrite rhumatoïde
Asthme
17
Processus axé sur le client
Étape 1: Soumission
de l’autorisation
préalable
• Aide d’un spécialiste
chargé du programme
d’autorisation préalable
Étape 2: Service
personnel et simplifié
• Appel téléphonique faisant
part de la décision de
l’assureur
• Services coordonnés de
livraison des médicaments
ou d’exécution d’ordonnance
• Détermination du plan de
traitement
• Soutien du gestionnaire de
dossiers médicaux
Étape 3 : Évaluation
du traitement
• Renseignements
recueillis auprès du
médecin et du
gestionnaire de dossiers
médicaux
• Décision prise en
fonction d’une période
de couverture initiale
Un soutien, de l’information et une aide sont assurés aux participants
de régime dès qu’ils reçoivent leur ordonnance et ce, jusqu’au
traitement.
18
Notre but …
Le bon médicament, pour le bon patient et au bon moment
BON
médicament
BON
médicament
BON
Patient
BON
Patient
BON
moment
BON
moment
19
Défis des prochaines années
On estime que 105 nouveaux médicaments biologiques
visant à traiter les affections suivantes sont en phase finale
de conception:
• Troubles neurologiques – 6 nouveaux médicaments
• Maladies auto-immunes – 13 nouveaux médicaments
• Maladies génétiques – 9 nouveaux médicaments
• Cancer – 14 nouveaux médicaments
• Troubles cardiovasculaires – 8 nouveaux médicaments
• Vaccins – 20 nouveaux médicaments
• Autres – 35 nouveaux médicaments
20
 Éducation
 Information
 Communication
Éducation et appel à la participation de chacun
Des questions?
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Solution pharma

  • 1. Une gestion novatrice des médicaments sur ordonnance mise au point par la Great-West Carl Côté Directeur, Bureau de la Collective de Montréal
  • 2. Au programme  Aperçu du contexte actuel de l’assurance médicaments  Mécanismes utilisés dans la gestion des coûts des médicaments: 1. Substitution par un produit générique améliorée 2. La gestion des dossiers médicaux  Éducation et engagement 2
  • 4. Quelle est l’origine des coûts? Médicaments à action immédiate Médicaments d’entretien Médicaments spécialisés 2010 : Nombre de demandes de règlement 3,9 millions 11 millions 58 000 Coût (soumis pour règlement) 136 M$ 733 M$ 132 M$ Coût moyen par demandeur (annuel) 111 $ 525 $ 15 110 $ Source : Données PDM Great-West préparées par IMSBrogan. Médicaments spécialisés : Ce terme désigne les produits pharmacologiques qui coûtent plus de 5 000 $ sur une période de 12 mois. Les totaux des demandes de règlement de cette colonne ne représentent cependant que les coûts engagés en 2010. Hausse en pourcentage depuis 2005 (hausses brutes) 40 % 58 % 325 % 4
  • 5. Quels sont les facteurs de coûts? Pression à la hausse : • Plus de médicaments onéreux font leur entrée sur le marché • La population vieillit • C’est en 2011 que les premiers boomers ont 65 ans • Incidence accrue des maladies chroniques Pression à la baisse : • Perte des brevets dans le domaine public • La « généricisation » des principaux médicaments • Nouvelles politiques de tarification des génériques 5
  • 6. Perte des brevets dans le domaine public 6
  • 7. Médicament spécialisé & médicament biologique: deux termes pas nécessairement interchangeables 7
  • 9. Nombre de produits et dépenses totales selon le coût annuel par demandeur, régimes médicaments privés et régime national, 2010 Coût annuel par demandeur 9
  • 10. Au programme  Aperçu du contexte actuel de l’assurance médicaments  Mécanismes utilisés dans la gestion des coûts des médicaments: 1. Substitution par un produit générique améliorée 2. La gestion des dossiers médicaux  Éducation et engagement 10
  • 11. 11 Pourcentage des régimes carte médicaments avec substitution par un produit générique Source : Données de 2010 de la Great-West
  • 12. 1212 1. Substitution par un produit générique améliorée  Le remboursement sera fondé sur le coût du médicament équivalent le moins cher contenant les mêmes ingrédients médicinaux  Les participants de régime peuvent: 1. Soumettre une preuve relativement à l’utilisation du médicament d’origine 2. Payer la différence entre le médicament d’origine et l’équivalent générique  Participants de régime peu nombreux, mais implications financières importantes • De 4 à 5 participants de régime sur 1000 utilisent un médicament d’origine alors qu’un équivalent générique existe • La différence de coût annuelle peut s’élever à 500 $ ou plus • Effet cumulatif: approximativement 20 M$ par an dans notre bloc d’affaires
  • 13. 13 Mythes et réalités  Les médicaments d'origine sont plus efficaces.  Les médicaments d'origine sont plus sécuritaires.  Les médicaments génériques contiennent moins d’ingrédients de qualité.  Les médicaments d'origine sont fabriqués dans des installations modernes, contrairement aux médicaments génériques, qui sont souvent fabriqués dans des installations non conformes aux normes.  Les médicaments d'origine sont de meilleure qualité que les médicaments génériques. Autrement, pourquoi seraient-ils plus chers?  Vrai  Vrai  Vrai  Vrai  Vrai  Faux  Faux  Faux  Faux  Faux
  • 14. 14 Un médicament générique et un médicament d'origine doivent répondre aux mêmes normes, lesquelles sont établies par la Direction générale de la protection de la santé du gouvernement fédéral. Comment les médicaments génériques sont-ils approuvés? Ingrédients actifs sécuritaires Préparation Essais, préparation, fabrication et production Essaies de bioéquivalence et essais cliniques Questions juridiques et coûts Inscription sur la liste des régimes provinciaux Recherche et développement Approbations du gouvernement fédéral Ajout aux listes provinciales 14
  • 15. 3. Gestion des dossiers médicaux  De quoi s’agit-il?  Processus.  Travail en collaboration avec le participant de régime et son médecin afin de:  Évaluer les plans de traitement pour mieux comprendre le traitement prescrit  Soutenir le demandeur dans ses démarches  Identifier les besoins d’information  Assurer le respect du plan de traitement 15
  • 16. 16 Environ 100 médicaments figurent sur la liste des médicaments nécessitant une autorisation préalable de la Great-West. 13 de ces médicaments, qui sont utilisés pour traiter 7 affections, ont été retenus pour la gestion des dossiers médicaux. À l’heure actuelle, le cancer ne fait pas partie des affections donnant lieu à la GDM. 16 Médicaments Affection Actemra AR Cimzia AR Enbrel SA, P, RP, AR Gilenya SP Humira SA, MC, P, RP, AR Kineret AR Orencia AR Remicade SA, MC, P, RP, AR Rituxan AR Simponi SA, RP, AR Stelara P Tysabri SP Xolair Asthme SA – spondylarthrite ankylosante MC – maladie de Crohn SP – sclérose en plaques P – psoriasis RP – rhumatisme psoriasique AR – arthrite rhumatoïde Asthme
  • 17. 17 Processus axé sur le client Étape 1: Soumission de l’autorisation préalable • Aide d’un spécialiste chargé du programme d’autorisation préalable Étape 2: Service personnel et simplifié • Appel téléphonique faisant part de la décision de l’assureur • Services coordonnés de livraison des médicaments ou d’exécution d’ordonnance • Détermination du plan de traitement • Soutien du gestionnaire de dossiers médicaux Étape 3 : Évaluation du traitement • Renseignements recueillis auprès du médecin et du gestionnaire de dossiers médicaux • Décision prise en fonction d’une période de couverture initiale Un soutien, de l’information et une aide sont assurés aux participants de régime dès qu’ils reçoivent leur ordonnance et ce, jusqu’au traitement.
  • 18. 18 Notre but … Le bon médicament, pour le bon patient et au bon moment BON médicament BON médicament BON Patient BON Patient BON moment BON moment
  • 19. 19 Défis des prochaines années On estime que 105 nouveaux médicaments biologiques visant à traiter les affections suivantes sont en phase finale de conception: • Troubles neurologiques – 6 nouveaux médicaments • Maladies auto-immunes – 13 nouveaux médicaments • Maladies génétiques – 9 nouveaux médicaments • Cancer – 14 nouveaux médicaments • Troubles cardiovasculaires – 8 nouveaux médicaments • Vaccins – 20 nouveaux médicaments • Autres – 35 nouveaux médicaments
  • 20. 20  Éducation  Information  Communication Éducation et appel à la participation de chacun

Notes de l'éditeur

  1. constante évolution nouveaux défis statut quo n’est pas suffisant pour maintenir la viabilité notre initiative SolutionsPharma. Voici notre vision de la solution
  2. Nous allons parler des défis que nous sommes actuellement confrontés par la suite nous regarderons les mécanismes que nous utilisons pour la gestion des coûts des médicaments.
  3. Le médicament le plus dispendieux au Canada en 2013? Son coût? Devrait-on le rembourser? Soliris : syndrome hémolytique et urémique atypique
  4. voyons voir la provenance de ces coûts . Nous avons divisé notre bloc d’affaire en 3 catégorie : Médicaments à action immédiate – on parle de médicaments à prise unique comme le Tylenol 3 et les analgésiques à court terme Médicaments d’entretien – on parle ici des médicaments vedettes comme le Lipitor ainsi que les médicaments pour régler la tension arterielle Médicaments spécialisés – les produits pharmacologiques qui coûtent plus de 5 000$ sur un période de 12 mois Ce qui saute aux yeux est la hausse de 325 % pour les médicaments spécialisés depuis 2005 Près de 13 personnes sur 1000 = montant supérieur à 5000$ en 2010 Les dépenses pour les médicaments à action immédiate s’élevaient à 136 millions de dollars en 2010 par rapport à 132 millions pour les médicaments spécialisés. - 4 millions de demandes de règlement pour les médicaments à action immédiate par opposition à seulement 58 000 pour les médicaments onéreux avec une contribution importante par assuré. Il est important de ne pas perdre de vue les médicaments d’entretien. Ceux-ci représentent le poste le plus important en termes de coûts
  5. Il y a certaines bonnes nouvelles sur le marché. Il arrive parfois de se concentrer sur les pressions à la hausse, mais il y a quelques pressions à la baisse en termes de coûts. la perte des brevets, sujet que j’aborderai plus loin Les médicaments génériques Les nouvelles politiques de tarification des génériques sont entrées en vigueur dans presque tout le Canada. Mais pour ne pas faire de complaisance, il y a certaines pressions à la hausse auxquelles nous devons continuer à faire face. Les médicaments onéreux qui entrent sur le marché représentent un défi Le vieillissement continu de notre population avec l’année 2011 qui marque un nouveau jalon L’incidence accrue du traitement par le biais des produits pharmaceutiques du moins pour les maladies chroniques. De sorte qu’il y a des pressions à la hausse contradictoires sur lesquelles nous devons travailler.
  6. Voyons la perte des brevets. C’est un secteur pour un allègement de coûts La rangée du bas du tableau indique la valeur totale des médicaments de marque déposée qui perdront leur brevet En 2012, les médicaments qui ont perdu ou perdront leur brevet représentent une valeur de 2,3 milliards de dollars, soit plus qu’en 2010 ou 2011 Ce qui est spécial à propos de deux médicaments par exemple (Nexium et Crestor), c’est qu’ils sont parmi les derniers médicaments de marque déposée de leur classe thérapeutique. Tous les autres médicaments comparables à Nexium et Crestor possèdent déjà leur générique. Ainsi, depuis 2012, un médicament générique est disponible pour le traitement des conditions médicales associées à ces médicaments et des économies peuvent être réalisées en utilisant le générique.
  7. Un médicament biologique décrit comment un médicament est fabriqué (de source biologique à base de micro-organismes ADN recombiné). Le plus populaire est l’insulin. Remicade, Enbrel et Humira sont aussi des médicaments biologiques. Un médicament spécialisé est défini par la façon dont il est administré par voie orale, injection, perfusion et qui requiert une manutention ou entreposage spécial ainsi qu’un suivi attentif. Souvent, ils sont utilisés pour des conditions plus complexes (génétique et rare)
  8. Pour comparer les 2: Un médicament biologique peut-être un médicament spécialisé (Remicade) mais pas tous médicament biologiques sont des médicaments spécialisés (comme l’insuline). Un médicament spécialisé peut-être un biologique (Remicade et Humira) mais pas tous les médicaments spécialisés sont biologiques (certains médicaments pour le cancer et les médicaments pour traiter le VIH)   Les termes ne sont pas interchangeables. Lorsque nous allons décrire notre gestion des dossiers médicaux, cela affectent les médicaments spécialisés. Voici certains détails sur les médicaments spécialisés: Fort degré d’intéraction Soutien élevé Distribution spéciale Aide aux patients  
  9. Examinons les médicaments biologiques en termes de dépenses totales et de provenance des coûts. Le long de l’axe du bas est le coût annualisé pour chaque catégorie de traitement Pour les dépenses entre 10 000 et 25 000 $ par an, vous pouvez voir qu’il y a 18 médicaments disponibles aujourd’hui qui ont ce profil de coût annuel. Ces 18 médicaments représentent près de 600 millions de dollars - Vous pouvez constater que le nombre de produits excédant 25 000 $ diminue assez rapidement et la plupart des catégories concernent seulement un ou deux médicaments C’est dans cette tranche de dépenses annuelles de moins de 25 000 $ ou même de 50 000 $ que se situent beaucoup de nos cas et que nos principes de gestion des médicaments vont s’appliquer Soliris est le médicament qui coûte le plus cher avec un coût annuel de 500,000$ par année
  10. Maintenant, nous allons regarder les mécanismes utilisés dans la gestion des coûts des médicaments
  11. Avant Solution Pharma, Un régime avec substitution par un produit générique ne remboursait que le coût du médicament générique à moins que le médecin n’ait indiqué « Pas de substitution » sur l’ordonnance. Mais lorsque la mention « Pas de substitution » figure sur l’ordonnance, le régime couvrait jusqu’à concurrence du coût du médicament de marque déposée. Pour le bloc d’affaires de la Great-West: plus de 80 % des régimes de petite taille possèdent la substitution par un produit générique 60 % des groupes de taille intermédiaire possèdent cette caractéristique aux termes de leur régime carte de médicaments - 70 % des régimes de plus grande taille .
  12. La substitution par un produit générique améliorée est identique à la substitution par un produit générique standard sauf qu’elle ne permettra plus aux pharmaciens de passer outre à la substitution par un produit générique lorsqu’il est indiqué «Ne pas substituer» sur l’ordonnance. Notre nouveau choix est une approche légèrement différente et est plus fondé sur des preuves . Si un participant de régime a vraiment besoin du médicament de marque déposée, un processus d’exception permettra à un participant d’obtenir un médicament de marque en cas de contre-indications ou d’effets indésirables à l’égard du médicament générique. Un formulaire doit être complété par son médecin. Ainsi, nous allons p ayez pour des médicaments de marque si nécessaire, médicalement parlant. La substitution par un produit générique améliorée est devenue notre nouvelle disposition contractuelle standard, et nous avons converti près de 90% de tous nos régimes vers la substitution générique améliorée dans les derniers 12 mois. À titre d’exemple, un équivalent générique de Lipitor peut coûter 50% moins cher. Nous estimons qui l’effet cumulatif dans notre bloc d’affaires serait de 20M$ par année.
  13. Regardons les mythes et réalités par rapport aux médicaments génériques. Nous allons faire un petit quizz: Tous les médicaments génériques vendus au Canada ont été approuvés par Santé Canada comme étant des équivalents efficaces à leur homologues de marque. Les ingrédients non médicinaux c’est-à-dire les agents de remplissage pour donner au médicament sa forme et sa couleur peuvent être différents des médicaments d’origine mais le générique est aussi efficace que le médicament de marque. Lorsqu’un patient ne veut pas prendre le médicament générique, c’est souvent à cause de sa perception face aux médicaments génériques et non parce qu’il y a vraiment une intolérance face au médicament générique. Les médicaments génériques contiennent les mêmes ingrédients thérapeutiques, seuls les ingrédients non médicinaux peuvent être différents. sachez que certaines compagnies tel que Pfizer ont leur propre marque de médicaments génériques.
  14. Le processus pour évaluer les médicaments ont été mis en place depuis plus de 30 ans et s’applique autant aux médicaments de marque que les médicaments génériques. Les médicaments génériques peuvent être approuvés de 2 façons: Faire des études cliniques démontrant l’efficacité du produit. Cette démarche est très dispendieuse et très rarement utilisé car le fabriquant de la marque a déjà fournie les données en terme d’efficacité Faire des études démontrant que non seulement que le médicament générique possède le même ingrédient actif ou médicinal que le médicament d’origine mais aussi qu’il se situe dans un niveau d’efficacité acceptable ou qu’il est bio équivalent au niveau de l’absorption et de l’élimination dans le corps
  15. La gestion des dossiers médicaux s’appuie sur des principes de gestion des dossiers qui tirent parti de l’expertise de la Great-West en gestion des dossiers d’invalidité . Favorise une gestion active des demandes de règlement à l’égard de médicaments coûteux Combinaison améliorée de notre processus de gestion des dossiers d’invalidité et notre programme d’autorisation préalable - Dans notre bloc d’affaire, les participants de régimes qui utilisent certains médicaments spécialisés ont 2.5 fois plus de risques d’êtres frappés d’invalidité Nous avons créé un nouveau poste de gestionnaire de dossiers médicaux. Le gestionnaire, infirmiers et infirmières de profession travaille en collaboration avec l’assuré et son médecin afin: • De comprendre le plan de traitement. D’aider l’assuré à accéder à des programmes de soutien de la collectivité ou de fabricants. D’améliorer l’adhésion à la thérapie D’établir un processus d’évaluation du plan de traitement médicamenteux. De recueillir des renseignements médicaux pendant la période couverte afin de s’assurer du bon fonctionnement du traitement Oui, il est question de faire une gestion plus proactive des médicaments coûteux afin de réduire les coûts mais aussi d’améliorer la santé des participants
  16. 100 médicaments qui figurent sur la liste des médicaments qui nécessitent une autorisation préalable de la Great-West. 13 de ces médicaments (qui traitent 7 affections) font partie de la gestion des dossiers médicaux. Aucun médicament pour le traitement du cancer présentement.
  17. Le processus d’autorisation préalable est simplifié pour l’assuré: Prise en charge par notre équipe de la gestion des dossiers médicaux en: Communiquant avec l’assuré Coordonnant la livraison des médicaments Révision du plan de traitement Soutien
  18. Ultimement, notre but est : Le bon médicament, au bon patient et au bon moment
  19. On estime que 105 nouveaux médicaments biologiques sont en phase finale de conception: Tous ces médicaments seront commercialisés sous peu La plus part seront les médicaments les plus dispendieux sur le marché
  20. La Great-West s’engage à concevoir et à proposer à sa clientèle des solutions novatrices afin de conserver la viabilité des régimes d’assurance des soins médicaux.