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Entretiens vasculaires XXXI
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M. SAPOVAL, V. BAÏSSAS, S. EL BATTI,
J-N. FABIANI
Service de chirurgie vasculaire
Hôpital Européen Georges Pompidou, PARIS
Réinterventions pour endofuite de type 2 avec
élargissement du sac anévrismal après traitement
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Entretiens vasculaires XXXI
INTRODUCTION
• Endofuite de type 2 :
persistance d’une
circulation rétrograde
au sein du sac
anévrismal depuis les
artères lombaires ou
l’artère mésentérique
inférieure
Entretiens vasculaires XXXI
INTRODUCTION
• Endofuite de type 2 (EF2) après EVAR: problème
récurrent
• Prise en charge mal définie
• Si associée à croissance du sac anévrismal: risque de
rupture théorique → réintervention
• But de cette étude rétrospective: évaluer efficacité
et coût des réinterventions pour EF2 avec
augmentation persistante de la taille du sac
anévrismal
Entretiens vasculaires XXXI
MATERIELS ET METHODES
• AAASR traités par EVAR
• Suivi ≥ 1 an
• Evolution diamètre du sac / incidence des
endofuites / incidence des réinterventions
• Augmentation diamètre si variation ≥ 5 mm,
diminution si variation ≤ 5 mm
Entretiens vasculaires XXXI
MATERIELS ET METHODES
• Identification des EF2 + ↗ diamètre
• Résultats des réinterventions secondaires
• Critère principal d’évaluation: efficacité des
réinterventions sur évolution du diamètre
• Critères secondaires: taux de mortalité lié à
l’AAA, coût moyen des procédures
Entretiens vasculaires XXXI
MATERIELS ET METHODES
Réinterventions :
⤫ Traitement endovasculaire: embolisation des
artères refluant dans le sac ou du sac lui-même
et/ou
⤫ Chirurgie ouverte: dépose endoprothèse et mise
à plat-greffe de l’AAA
Entretiens vasculaires XXXI
RESULTATS
• Entre 1996 et 2010: 232 endoprothèses
• 196 (84,5%) endoprothèses bifurquées et 36 (15,5%) aorto-uni-iliaques +
pontage croisé interfémoral et occluder iliaque primitif
• 93% d’hommes
• Age moyen: 75 ans
• Suivi moyen: 23 mois
• Diamètre maximal pré-opératoire moyen: 54,9 mm
Entretiens vasculaires XXXI
RESULTATS
• 49,6% Zenith® Cook Medical®
• 29,3% Excluder® Gore®
• 12% Talent® Medtronic®
• 2,6% Endologix® Powerlink®
• 2,2% Anaconda® Vascutek®
• 2,2% Vanguard® Boston Scientific®
• 0,9% Endurant® Medtronic®
• 1,2% autres (AneurX® Medtronic®, SETA®
Lacteba®, home made)
Entretiens vasculaires XXXI
RESULTATS
Au total:
17 (7,3%) EF1
94 (40,5%) EF2
8 (3,5%) EF3
Entretiens vasculaires XXXI
RESULTATS
Incidence des EF2 sur le diamètre du sac
94 EF2 (40,5%)94 EF2 (40,5%)

27 (28%)
(dont 9 avec EF1 ou EF3
associée)

27 (28%)
(dont 9 avec EF1 ou EF3
associée)
=
46 (49,5%)
=
46 (49,5%)

21 (22,5%)

21 (22,5%)
Entretiens vasculaires XXXI
RESULTATS
• DONC 18 patients avec EF 2 + ↗ taille
• Pour ces 18 patients:
- Augmentation moyenne depuis EVAR: 10,3 mm +/- 6
- Suivi moyen: 32 mois +/- 20
- Durée de suivi = seule variable statistiquement corrélée à
la survenue d’une endofuite de type 2 responsable d’un
élargissement du sac anévrismal (p< 0,001, OR 15, IC 2-
118)
Entretiens vasculaires XXXI
RESULTATS
Parmi ces 18 patients:
- 14 traités par endovasculaire
- 1 mise à plat-greffe d’emblée
- 3 surveillés, aucune rupture sur un suivi moyen de 29
mois
Entretiens vasculaires XXXI
RESULTATS
Pour les 14 patients ayant bénéficié d’une réintervention
endovasculaire:
- ↗ moyenne depuis EVAR: 9 mm +/- 7
- Délai moyen EVAR-embolisation: 33 mois +/- 21
- Suivi moyen post-embolisation: 16,1 mois +/- 13,1
- 15 procédures au total
Entretiens vasculaires XXXI
RESULTATS
Sur les 15 procédures d’embolisation
5 (36%) = SUCCES (régression ou stabilisation de la
taille du sac, dont 1 après 2 procédures successives)
9 (64%) = ECHEC (augmentation persistante de la taille
du sac)
Entretiens vasculaires XXXI
RESULTATS
• Matériaux d’embolisation: variés ( 13% colle, 27% coïls, 33% onyx,
27% onyx + coïls)
• Cibles d’embolisation: variables (40 % sac seul, 13 % AMI, 7% une
ou plusieurs artères lombaires, 40% sites multiples)
• 2 (13%) par voie translombaire
• Résultat immédiat toujours satisfaisant sauf pour 1 procédure
• 1 complication: hématome du mésentère
➜ Aucun matériel ni cible d’embolisation n’était statistiquement
corrélé à l’échec ou au succès de l’embolisation
Entretiens vasculaires XXXI
RESULTATS
• Au total, 6 patients (2,6 %) parmi les 232 étudiés,
ont finalement été traités par dépose de
l’endoprothèse avec mise à plat-greffe de leur AAA
pour une endofuite de type 2, au cours d’un suivi
moyen de 2 ans.
• Huit autres sont toujours sous surveillance pour
endofuite de type 2 avec élargissement persistant du
sac anévrismal.
Entretiens vasculaires XXXI
RESULTATS
Coût des réinterventions pour EF2 + ↗ taille du sac:
✓ nombre journées hospitalisation moyen:
Chirurgie vasculaire: 8,5 (0-35)
Réanimation: 3 (0-30)
Médecine: 2,6 (0-20)
✓ coût moyen matériel: 4199 euros (385-11681)
→ Surcoût moyen par patient : 28096 euros (5867-111535)
Entretiens vasculaires XXXI
DISCUSSION
• EF2: un des problèmes majeur d’EVAR
• Incidence variable selon séries (12-44 % ; 40,5 % dans notre série) (Mehta,
JVS 2003)
• Traitement controversé:
- toutes les EF2 même précoces (Baum, J Vasc Interv Radiol 2001 )
- toutes les EF2 > 6 mois (Jonker, Semi Vasc Surg 2009)
- traitement sélectif si EF2 persistante et ↗ taille (Steinmetz, JVS 2004)
→ notre attitude car associé à un risque élevé de rupture
(aucune dans notre série)
Entretiens vasculaires XXXI
DISCUSSION
Durée de suivi élevée après EVAR significativement
associée à EF2 + ↗ taille
→ Nécessité surveillance rigoureuse à long terme
Entretiens vasculaires XXXI
DISCUSSION
• Embolisation : résultat décevant (64% d’échec), concordant
avec la littérature (Beeman, JVS 2010, Aziz, JVS 2012)
• Aucun consensus sur le matériel optimal d’embolisation, ni sur
le type de résultat à obtenir (Sarac, JVS 2012), ni sur la voie
d’embolisation (endovasculaire (Kasirajan, JVS 2003) /
translombaire (Baum, JVS 2002)
• Etudes contradictoires, faibles échantillons, faibles durées de
suivi
• MAIS à priori préférable d’emboliser autant de sources
potentielles d’EF2 que possible et le sac anévrismal
Entretiens vasculaires XXXI
DISCUSSION
Que faire en cas d’échec?
→ répéter l’embolisation (Sarac, JVS 2012)
→ réaliser une ligature chirurgicale (Becquemin, JVS 2004)
→ déposer l’endoprothèse: notre attitude
2,6 % d’explantation pour EF2
résultat concordant avec littérature (Gambardella,Ann Vasc Surg 2010)
faible TCMM (Brinster, JVS 2011)
1 décès dans notre série (choc hémorragique et défaillance
respiratoire)
Entretiens vasculaires XXXI
DISCUSSION
Coût?
→ technique rentable? (Steinmetz, JVS 2004)
ou
→ coûteuse en matériel et journées d’hospitalisation?
(Haulon, JVS 2001, Noll, JVS 2007 )
Technique séduisante, peu invasive, mais efficacité
médiocre, amélioration nécessaire
Entretiens vasculaires XXXI
DISCUSSION
Limites de l’étude:
- rétrospective
- décision chirurgien et radiologue-dépendante
- faible nombre de réinterventions
→ pas d’association statistique sur succès ou échec
embolisation
Entretiens vasculaires XXXI
CONCLUSION
• Efficacité médiocre de l’embolisation sur la
stabilisation du sac anévrismal
• Surcoût et morbidité
• Pas de consensus
• Suivi optimal nécessaire

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  • 1. Entretiens vasculaires XXXI C. JOUHANNET, J-M. ALSAC, P. JULIA, M. SAPOVAL, V. BAÏSSAS, S. EL BATTI, J-N. FABIANI Service de chirurgie vasculaire Hôpital Européen Georges Pompidou, PARIS Réinterventions pour endofuite de type 2 avec élargissement du sac anévrismal après traitement endovasculaire d’un anévrisme de l’aorte abdominale: quelle efficacité, pour quel coût? Réinterventions pour endofuite de type 2 avec élargissement du sac anévrismal après traitement endovasculaire d’un anévrisme de l’aorte abdominale: quelle efficacité, pour quel coût?
  • 2. Entretiens vasculaires XXXI INTRODUCTION • Endofuite de type 2 : persistance d’une circulation rétrograde au sein du sac anévrismal depuis les artères lombaires ou l’artère mésentérique inférieure
  • 3. Entretiens vasculaires XXXI INTRODUCTION • Endofuite de type 2 (EF2) après EVAR: problème récurrent • Prise en charge mal définie • Si associée à croissance du sac anévrismal: risque de rupture théorique → réintervention • But de cette étude rétrospective: évaluer efficacité et coût des réinterventions pour EF2 avec augmentation persistante de la taille du sac anévrismal
  • 4. Entretiens vasculaires XXXI MATERIELS ET METHODES • AAASR traités par EVAR • Suivi ≥ 1 an • Evolution diamètre du sac / incidence des endofuites / incidence des réinterventions • Augmentation diamètre si variation ≥ 5 mm, diminution si variation ≤ 5 mm
  • 5. Entretiens vasculaires XXXI MATERIELS ET METHODES • Identification des EF2 + ↗ diamètre • Résultats des réinterventions secondaires • Critère principal d’évaluation: efficacité des réinterventions sur évolution du diamètre • Critères secondaires: taux de mortalité lié à l’AAA, coût moyen des procédures
  • 6. Entretiens vasculaires XXXI MATERIELS ET METHODES Réinterventions : ⤫ Traitement endovasculaire: embolisation des artères refluant dans le sac ou du sac lui-même et/ou ⤫ Chirurgie ouverte: dépose endoprothèse et mise à plat-greffe de l’AAA
  • 7. Entretiens vasculaires XXXI RESULTATS • Entre 1996 et 2010: 232 endoprothèses • 196 (84,5%) endoprothèses bifurquées et 36 (15,5%) aorto-uni-iliaques + pontage croisé interfémoral et occluder iliaque primitif • 93% d’hommes • Age moyen: 75 ans • Suivi moyen: 23 mois • Diamètre maximal pré-opératoire moyen: 54,9 mm
  • 8. Entretiens vasculaires XXXI RESULTATS • 49,6% Zenith® Cook Medical® • 29,3% Excluder® Gore® • 12% Talent® Medtronic® • 2,6% Endologix® Powerlink® • 2,2% Anaconda® Vascutek® • 2,2% Vanguard® Boston Scientific® • 0,9% Endurant® Medtronic® • 1,2% autres (AneurX® Medtronic®, SETA® Lacteba®, home made)
  • 9. Entretiens vasculaires XXXI RESULTATS Au total: 17 (7,3%) EF1 94 (40,5%) EF2 8 (3,5%) EF3
  • 10. Entretiens vasculaires XXXI RESULTATS Incidence des EF2 sur le diamètre du sac 94 EF2 (40,5%)94 EF2 (40,5%)  27 (28%) (dont 9 avec EF1 ou EF3 associée)  27 (28%) (dont 9 avec EF1 ou EF3 associée) = 46 (49,5%) = 46 (49,5%)  21 (22,5%)  21 (22,5%)
  • 11. Entretiens vasculaires XXXI RESULTATS • DONC 18 patients avec EF 2 + ↗ taille • Pour ces 18 patients: - Augmentation moyenne depuis EVAR: 10,3 mm +/- 6 - Suivi moyen: 32 mois +/- 20 - Durée de suivi = seule variable statistiquement corrélée à la survenue d’une endofuite de type 2 responsable d’un élargissement du sac anévrismal (p< 0,001, OR 15, IC 2- 118)
  • 12. Entretiens vasculaires XXXI RESULTATS Parmi ces 18 patients: - 14 traités par endovasculaire - 1 mise à plat-greffe d’emblée - 3 surveillés, aucune rupture sur un suivi moyen de 29 mois
  • 13. Entretiens vasculaires XXXI RESULTATS Pour les 14 patients ayant bénéficié d’une réintervention endovasculaire: - ↗ moyenne depuis EVAR: 9 mm +/- 7 - Délai moyen EVAR-embolisation: 33 mois +/- 21 - Suivi moyen post-embolisation: 16,1 mois +/- 13,1 - 15 procédures au total
  • 14. Entretiens vasculaires XXXI RESULTATS Sur les 15 procédures d’embolisation 5 (36%) = SUCCES (régression ou stabilisation de la taille du sac, dont 1 après 2 procédures successives) 9 (64%) = ECHEC (augmentation persistante de la taille du sac)
  • 15. Entretiens vasculaires XXXI RESULTATS • Matériaux d’embolisation: variés ( 13% colle, 27% coïls, 33% onyx, 27% onyx + coïls) • Cibles d’embolisation: variables (40 % sac seul, 13 % AMI, 7% une ou plusieurs artères lombaires, 40% sites multiples) • 2 (13%) par voie translombaire • Résultat immédiat toujours satisfaisant sauf pour 1 procédure • 1 complication: hématome du mésentère ➜ Aucun matériel ni cible d’embolisation n’était statistiquement corrélé à l’échec ou au succès de l’embolisation
  • 16. Entretiens vasculaires XXXI RESULTATS • Au total, 6 patients (2,6 %) parmi les 232 étudiés, ont finalement été traités par dépose de l’endoprothèse avec mise à plat-greffe de leur AAA pour une endofuite de type 2, au cours d’un suivi moyen de 2 ans. • Huit autres sont toujours sous surveillance pour endofuite de type 2 avec élargissement persistant du sac anévrismal.
  • 17. Entretiens vasculaires XXXI RESULTATS Coût des réinterventions pour EF2 + ↗ taille du sac: ✓ nombre journées hospitalisation moyen: Chirurgie vasculaire: 8,5 (0-35) Réanimation: 3 (0-30) Médecine: 2,6 (0-20) ✓ coût moyen matériel: 4199 euros (385-11681) → Surcoût moyen par patient : 28096 euros (5867-111535)
  • 18. Entretiens vasculaires XXXI DISCUSSION • EF2: un des problèmes majeur d’EVAR • Incidence variable selon séries (12-44 % ; 40,5 % dans notre série) (Mehta, JVS 2003) • Traitement controversé: - toutes les EF2 même précoces (Baum, J Vasc Interv Radiol 2001 ) - toutes les EF2 > 6 mois (Jonker, Semi Vasc Surg 2009) - traitement sélectif si EF2 persistante et ↗ taille (Steinmetz, JVS 2004) → notre attitude car associé à un risque élevé de rupture (aucune dans notre série)
  • 19. Entretiens vasculaires XXXI DISCUSSION Durée de suivi élevée après EVAR significativement associée à EF2 + ↗ taille → Nécessité surveillance rigoureuse à long terme
  • 20. Entretiens vasculaires XXXI DISCUSSION • Embolisation : résultat décevant (64% d’échec), concordant avec la littérature (Beeman, JVS 2010, Aziz, JVS 2012) • Aucun consensus sur le matériel optimal d’embolisation, ni sur le type de résultat à obtenir (Sarac, JVS 2012), ni sur la voie d’embolisation (endovasculaire (Kasirajan, JVS 2003) / translombaire (Baum, JVS 2002) • Etudes contradictoires, faibles échantillons, faibles durées de suivi • MAIS à priori préférable d’emboliser autant de sources potentielles d’EF2 que possible et le sac anévrismal
  • 21. Entretiens vasculaires XXXI DISCUSSION Que faire en cas d’échec? → répéter l’embolisation (Sarac, JVS 2012) → réaliser une ligature chirurgicale (Becquemin, JVS 2004) → déposer l’endoprothèse: notre attitude 2,6 % d’explantation pour EF2 résultat concordant avec littérature (Gambardella,Ann Vasc Surg 2010) faible TCMM (Brinster, JVS 2011) 1 décès dans notre série (choc hémorragique et défaillance respiratoire)
  • 22. Entretiens vasculaires XXXI DISCUSSION Coût? → technique rentable? (Steinmetz, JVS 2004) ou → coûteuse en matériel et journées d’hospitalisation? (Haulon, JVS 2001, Noll, JVS 2007 ) Technique séduisante, peu invasive, mais efficacité médiocre, amélioration nécessaire
  • 23. Entretiens vasculaires XXXI DISCUSSION Limites de l’étude: - rétrospective - décision chirurgien et radiologue-dépendante - faible nombre de réinterventions → pas d’association statistique sur succès ou échec embolisation
  • 24. Entretiens vasculaires XXXI CONCLUSION • Efficacité médiocre de l’embolisation sur la stabilisation du sac anévrismal • Surcoût et morbidité • Pas de consensus • Suivi optimal nécessaire