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Serge Quérin, M.D., F.R.C.P.(C)
Néphrologue, Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal et
Hôtel-Dieu de Saint-Jérôme
Professeur titulaire, Département de médecine
Entretiens vasculaires du Québec
Montréal, 3-4 mai 2013
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normal et sténose bilatérale
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Sorcini et Libertino, Urol Clin North Am 1999; 26:219
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angioplastie
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Artériographie
rénale
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de colorant)
oui
non
non
oui
oui
Modifié d’après Dwyer et coll. Semin Dial 2009; 22: 519
Résumé
• Le traitement médical est le premier choix pour la grande
majorité des patients ayant une maladie rénovasculaire.
• L’angioplastie, presque toujours avec stent dans le cas
d’une sténose athéromateuse, a des indications limitées :
HTA réfractaire, OAP à répétition avec VG normal (et MRV
bilatérale), détérioration inexpliquée de la fonction rénale, y
compris jusqu’à la mise en route récente de la dialyse.
• Une protéinurie importante devrait être considérée comme
une contre-indication au moins relative à une
revascularisation.
• La chirurgie a une place encore plus limitée, pour des
indications très spécifiques.
Angio-IRM : surestimation possible des
sténoses
Angio-IRM Artériographie
Problèmes néphrologiques associés au
gadolinium
• Néphrotoxicité (controversée)
• Pseudohypocalcémie (dure < 12
h, mais > 24 h en insuffisance
rénale)
• Fibrose systémique néphrogénique
(si DFGe < 30, surtout si gadolinium
dans une molécule linéaire)
Gadodiamide Gd + ligand
Gd + réactif Gd-réactif
Ca + ligand Ca-ligand
Angio-scan vs angio-IRM
• Étude RADISH : 356 sujets choisis d’après des critères
cliniques (prévalence 20%, dysplasie 38%)
• Sensibilité et spécificité vs angio (numérisée) pour une
sténose ≥ 50% : scan 64% et 92%, IRM 62% et 84%
• Un peu mieux si on se limite aux sténoses
athéromateuses : scan 77% et 94%, IRM 78% et 88%
• Inconvénient majeur de l’angio-scan : le colorant
Vasbinder et coll, Ann Intern Med 2004;141: 674
Critères classiques d’un bon pronostic de la
pression artérielle après revascularisation
Avant revascularisation
• Rein de > 90 mm
• HTA depuis < 5-10 ans
• Rénine dans les veines rénales IL / CL > 1,5-1,7
• Bonne réponse à la prise chronique d’un IECA
Après revascularisation
• Absence de sténose résiduelle
• Réduction des besoins en antihypertenseurs à 48 h
Critères classiques d’un bon pronostic de la
fonction rénale après revascularisation
Lit artériel distal opacifié et :
• pyélogramme visible avec un examen dimagerie C+
• taille du rein > 9 cm (angiographie)
• glomérules intacts à la biopsie rénale per-opératoire
HTA rénovasculaire : indices d’une probabilité
clinique moyenne ou élevée
• HTA maligne (rétinopathie stade III ou IV)
• HTA sévère (diast. > 120 mm Hg) ou réfractaire, surtout
si insuffisance rénale progressive et inexpliquée
• HTA modérée (diast. > 105) à sévère à < 20 ou > 50 ans
• Toute HTA + détérioration réversible de la fonction
rénale sous IECA ou ARA
• HTA modérée à sévère, surtout si récente, corrigée par
un IECA ou un ARA
• HTA modérée + tabagisme, ASO ou insuffisance rénale
stable mais inexpliquée
• Souffle au flanc prolongé, de haute tonalité
Adapté de Mann et Pickering, Ann Intern Med 1992;117: 845
Néphropathie ischémique : indices cliniques
• ASO diffuse, en général chez un (ex-)fumeur
• HTA typiquement sévère ou rebelle, mais parfois
absente
• Insuffisance rénale évolutive, parfois subitement au
moment de la thrombose dune artère
• Sédiment urinaire en général banal (mais parfois
protéinurie abondante)
• Reins asymétriques (spécificité faible mais sensibilité
probablement bonne, quoique jamais étudiée)
• Détérioration de la fonction rénale sous IECA ou ARA
• OAP à répétition sur VG normal

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  • 1. Serge Quérin, M.D., F.R.C.P.(C) Néphrologue, Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal et Hôtel-Dieu de Saint-Jérôme Professeur titulaire, Département de médecine Entretiens vasculaires du Québec Montréal, 3-4 mai 2013 Indications de la revascularisation rénale en 2013
  • 2. Importance du problème • HTA rénovasculaire • représente < 1% de toutes les hypertensions (sur les ~ 20% d’adultes canadiens qui souffrent d’HTA), mais • 15 % des hypertensions sévères ou réfractaires après 40 ans • Néphropathie ischémique • parmi les rares causes traitables d’insuffisance rénale chez le sujet âgé • pourrait expliquer jusqu’à 15% des insuffisances rénales parvenues au stade de la dialyse
  • 3. Formes de maladie rénovasculaire (MRV) • Sténose athéromateuse • Dysplasie fibromusculaire • Anévrisme • Dissection spontanée • Neurofibromatose • Artérites (p. ex. Takayasu) • Traumatismes • Compressions extrinsèques • Autres
  • 4. Modes de présentation de la MRV • HTA rénovasculaire • Néphropathie ischémique • Insuffisance rénale aiguë sous IECA ou sous ARA • OAP soudains à répétition sur VG normal • Découverte fortuite • Syndrome hyponatrémie-hypertension (rare) • Protéinurie massive (rare)
  • 5. Insuffisance rénale aiguë sous IECA ou ARA • survient dans 33-50% des sténoses bilatérales, et seulement 50% des IRA aux IECA sont dues à une sténose bilatérale • apparaît 1-14 jours après le début du traitement • élévation marquée de la créatinine dans seulement 5- 10% des cas • réversible à l’arrêt de l’IECA ou de l’ARA ou, souvent, d’un diurétique
  • 6. OAP soudains sur VG normal : effet de la revascularisation Gray et coll. Vasc Med 2002; 7: 275 van den Berg et coll., Eur J Heart Fail 2012; 14: 773
  • 7. Traitement de la MRV athéromateuse fondé sur des preuves Angioplastie (simple) vs chirurgie Weibull et coll. J Vasc Surg 1993 Angioplastie (simple) vs stent (sténoses ostiales) van de Ven et coll. Lancet 1999 Angioplastie (simple) vs traitement médical Webster et coll. J Hum Hypertens 1998 Plouin et coll. Hypertension 1998 van Jaarsveld et coll. NEJM 2000 (DRASTIC) Angioplastie + stent vs traitement médical Bax et coll., Ann Intern Med 2009 (STAR) Wheatley et coll., NEJM 2009 (ASTRAL)
  • 8. ASTRAL : effet sur la TA The ASTRAL Investigators. N Engl J Med 2009; 361: 1953
  • 9. Quoi d’autre après ASTRAL? CORAL RADAR
  • 10. Revascularisation vs traitement médical : méta- analyse des essais randomisés contrôlés Khumbani et coll. Am Heart J 2011; 161: 622
  • 11. Évolution naturelle d’une sténose athéromateuse de l’artère rénale Caps et coll. Circulation 1998; 98: 2866 Progression Thrombose
  • 12. Facteurs de risque de progression Caps et coll. Circulation 1998; 98: 2866 Facteur RR IC 95% P Systolique 160 2,1 1,2-3,5 0,006 Diabète 2,0 1,2-3,3 0,009 Sténose IL 60% 1,9 1,2-3,0 0,004 Sténose CL 60% 1,7 1,0-2,8 0,04
  • 13. Détérioration de la fonction rénale dans l’année précédente : valeur pronostique Adapté de Bleuter et coll. JASN 2001; 12: 1475 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Stable Détérioration Créatinine(µM) - < 12 mois Temps 0 12 mois Dernier suivi Fonction rénale dans l’année précédente P < 0,05
  • 14. Protéinurie : valeur pronostique Chrysochou et coll. QJM 2009; 102: 283
  • 15. Indice de résistance au doppler : prédictif… Adapté de Radermacher et coll., N Engl J Med 2001; 344: 410 0 10 20 30 40 50 60 70 Indice > 80 Indice < 80 Ccr initiale (mL/min) % resténose par an % en dialyse à 2 ans
  • 16. … ou pas? Zeller et coll., Cathet Cardiovasc Intervent 2003; 58: 510
  • 17. Stratégie proposée en 2013 Probabilité clinique moyenne ou élevée ? HTA réfractaire, créat x 1 an sans explication, IECA/ARA requis mais créat > 30%, OAP à répétition sur VG normal ou âge < ?60 ans ? Test de dépistage Traitement médical Néphropathie probable (p. ex. macroprotéinurie chez un diabétique) ? oui non oui non non oui
  • 18. Traitement médical de l’HTA rénovasculaire • IECA ou ARA, surtout si sténose unilatérale, protéinurie ou insuffisance cardiaque systolique • Diurétique, thiazidique ou furosémide selon la fonction rénale • Autres antihypertenseurs, y compris la spironolactone • Aspirine • Statine • Arrêt du tabac • Régime sans salière ni gras animal
  • 19. selon disponibilité Doppler (1er choix) Angio-scan ou angio-IRM (voire scinti-captopril) IR < 0,8 ou OAP à répétition sur VG normal et sténose bilatérale ou sur rein unique ou IECA requis pour le coeur? Suivi TA Créat. q 3 mois Imagerie q 6-12 mois Artériographie ± angioplastie ± stent (si aorte propice) cas particuliersen général non + si détérioration + oui +
  • 20. PABF indiqué Aorte hostile ou athéro-embolies 2e angioplastie tardif (resténose) 2e échec non Envisager pontage extra-aortique oui Pontage aorto-rénal HTA résistante, IRC inexpliquée Sténose subtotale Sténose peu accessible (p.ex. bifurcation), longue, ou sur artère 4 mm; et certaines occlusions précoce Échec de l’angioplastie Indications chirurgicales
  • 21. Pontages extra-aortiques Sorcini et Libertino, Urol Clin North Am 1999; 26:219 Hépatico-rénal Splénico-rénal
  • 22. Patients en dialyse depuis peu Détérioration rapide de la fonction rénale Peu ou pas de protéinurie Pas de cause évidente ASO diffuse Stop Ischémie globale du rein Circulation collatérale si artère occluse Envisager angioplastie ou chirurgie Doppler suspect, avec au moins un rein de bonne taille Artériographie rénale (négocier le volume de colorant) oui non non oui oui Modifié d’après Dwyer et coll. Semin Dial 2009; 22: 519
  • 23. Résumé • Le traitement médical est le premier choix pour la grande majorité des patients ayant une maladie rénovasculaire. • L’angioplastie, presque toujours avec stent dans le cas d’une sténose athéromateuse, a des indications limitées : HTA réfractaire, OAP à répétition avec VG normal (et MRV bilatérale), détérioration inexpliquée de la fonction rénale, y compris jusqu’à la mise en route récente de la dialyse. • Une protéinurie importante devrait être considérée comme une contre-indication au moins relative à une revascularisation. • La chirurgie a une place encore plus limitée, pour des indications très spécifiques.
  • 24. Angio-IRM : surestimation possible des sténoses Angio-IRM Artériographie
  • 25. Problèmes néphrologiques associés au gadolinium • Néphrotoxicité (controversée) • Pseudohypocalcémie (dure < 12 h, mais > 24 h en insuffisance rénale) • Fibrose systémique néphrogénique (si DFGe < 30, surtout si gadolinium dans une molécule linéaire) Gadodiamide Gd + ligand Gd + réactif Gd-réactif Ca + ligand Ca-ligand
  • 26. Angio-scan vs angio-IRM • Étude RADISH : 356 sujets choisis d’après des critères cliniques (prévalence 20%, dysplasie 38%) • Sensibilité et spécificité vs angio (numérisée) pour une sténose ≥ 50% : scan 64% et 92%, IRM 62% et 84% • Un peu mieux si on se limite aux sténoses athéromateuses : scan 77% et 94%, IRM 78% et 88% • Inconvénient majeur de l’angio-scan : le colorant Vasbinder et coll, Ann Intern Med 2004;141: 674
  • 27. Critères classiques d’un bon pronostic de la pression artérielle après revascularisation Avant revascularisation • Rein de > 90 mm • HTA depuis < 5-10 ans • Rénine dans les veines rénales IL / CL > 1,5-1,7 • Bonne réponse à la prise chronique d’un IECA Après revascularisation • Absence de sténose résiduelle • Réduction des besoins en antihypertenseurs à 48 h
  • 28. Critères classiques d’un bon pronostic de la fonction rénale après revascularisation Lit artériel distal opacifié et : • pyélogramme visible avec un examen dimagerie C+ • taille du rein > 9 cm (angiographie) • glomérules intacts à la biopsie rénale per-opératoire
  • 29. HTA rénovasculaire : indices d’une probabilité clinique moyenne ou élevée • HTA maligne (rétinopathie stade III ou IV) • HTA sévère (diast. > 120 mm Hg) ou réfractaire, surtout si insuffisance rénale progressive et inexpliquée • HTA modérée (diast. > 105) à sévère à < 20 ou > 50 ans • Toute HTA + détérioration réversible de la fonction rénale sous IECA ou ARA • HTA modérée à sévère, surtout si récente, corrigée par un IECA ou un ARA • HTA modérée + tabagisme, ASO ou insuffisance rénale stable mais inexpliquée • Souffle au flanc prolongé, de haute tonalité Adapté de Mann et Pickering, Ann Intern Med 1992;117: 845
  • 30. Néphropathie ischémique : indices cliniques • ASO diffuse, en général chez un (ex-)fumeur • HTA typiquement sévère ou rebelle, mais parfois absente • Insuffisance rénale évolutive, parfois subitement au moment de la thrombose dune artère • Sédiment urinaire en général banal (mais parfois protéinurie abondante) • Reins asymétriques (spécificité faible mais sensibilité probablement bonne, quoique jamais étudiée) • Détérioration de la fonction rénale sous IECA ou ARA • OAP à répétition sur VG normal