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Radiofréquence etHypertension : Qui, quoi,comment?Dr Michel Vallée MD PhD FRCP(C) CSPQNéphrologueHôpital Maisonneuve-Rosem...
Dr Michel Vallée,Dr Michel Vallée, ConférencierConférencierConférencier:Conférencier: Merck, Novartis, Sanofi, Shire, Take...
Objectifs• Connaître la physiopathologie del’hypertension rénovasculaire(RÉFRACTAIRE) et connaître la logiquescientifique ...
HTA réfractaire = 3Rx à dosemax et HTA encore hors cibleEn dehors de l’HTA secondaire(90% HTA réfractaire = HTAessentielle)
Prévalence HTA réfractaireEnviron 5%
Prévalence HTA réfractaire?
Prévalence HTA réfractaire• Vrai HTA réfractaire: RARE• 8.9% (2-5%?) de tous les patients avec HTA(NHANES 2011)• Le traite...
HTA réfractaire: trucs1) Spironolactone (Aldactone)2) HCTZ hautes doses vs indapamide et chlorthalidone3) Utilisation d’ag...
HTA réfractaire = hypersensibilité à l’aldostérone?
Le système nerveux sympathique SNSest activé en HTA• Le SNS est activéde façon à peuprès proportionnelau niveau d’HTAActiv...
HTA réfractaire• Prévalence environ 2-5%• >90% réponse à la spironolactone– Patients hypersensibles aux effets del’aldosté...
Lien entre le SNS et le rein
Nerfs afférentsLe rein active lui-même le SNS:vasocontriction, etc.Nerfs efférentsLe système nerveuxsympathique active le ...
SNS: voies efférentes aux reins: les reinscomme cibles du SNSNerf efférents rénaux↑ SRAA↑ Rétention sodée↓ Perfusion rénale
HypertrophieArhythmieICVasoconstrictionAthérosclérosesRésistance àL’insulineActivation du SNS par les reins: voiesafférent...
Innervation sympathique rénaleFibres afférentes: ne se régénèrent pas.Fibres efférentes: peuvent se régénérer en théorie,n...
La dénervation rénale
• Très efficace pour diminué la TA• Mais complications opératoires +++– Morbidité et mortalité péri-opératoire– HTO– Incon...
Anatomie de l’innervation rénale
Anatomie de l’innervation rénale
• Les nerfs origines de T10-L2• Les nerfs voyagent dans l’adventicedes artères rénales.Anatomie des nerfs rénauxLumenMédia...
Dénervation rénale pour letraitement de l’HTA réfractaire• Splanchinectomy for essential hypertension, results in1266 case...
Symplicity™ RenalDenervation System,Medtronic
Procédure: Symplicity™ Renal Denervation System, Medtronic
Procédure: Symplicity™ Renal Denervation System, Medtronic•Front Physiol. 2012;3:10. Epub 2012 Feb 2.
St. Jude Medical’s EnligHTN™
Vessixs V2™
Covidien’s OneShot™
Recor’s Paradise™
Cryothérapie
Micro-infusion
Symplicity™ RenalDenervation System,Medtronic
Dénervation rénale
Dénervation rénale
Dénervation rénale
Dénervation rénale
Histologie 6 mois post-procédure (modèle porcin)• Lésions à la média et l’adventice– Fibrose (vert et jaune)Rippy MK, et. ...
•Nerf non traité • Nerf traité:–Fibrose totaleReproduced with permission from Rippy MK, et. al. Clin Res Cardiol. 2011;doi...
Baseline(7Rx)1 Month(?)12 Months(5Rx)SNA(décharge/min)TA(mm Hg)56  161/10741  141/90 (-20/-17)19  127/81 (-34/-26)Déner...
Départ 1 Mois ∆TA bureau (mm Hg) 161/107 141/90SNS (ng/min)• Rein G 72 37 -48%• Rein D 79 20 -75%SNS total (ng/min) 600 34...
Baseline 1 Month ∆Schlaich MP, et al. New Engl J Med.2009;361:932-934 (1 patient) 161/107 141/90 -20/17Poster 415 (ASN2012...
SNS et le traitement de l’HTA:• Le SNS est activé en HTA essentielle• Le SNS est hyperactivé (ou hypersensibilité?) dansce...
Dénervation rénale pour letraitement de l’HTA réfractaire• Ablation par radiofréquence (Simplicity,Medtronic)– Plusieurs é...
Symplicity HTN-1: étude de suivi:Réduction de la TA jusqu’à 3 ans-19-21-22-26 -26-33 -33 -33-9-10 -10-13-12-15-14-19-35-30...
Symplicity HTN-1 étude de suivi:Pourcentage de répondant jusqu’à 3 ans69%74%71%79% 81%90% 92%100%0%10%20%30%40%50%60%70%80...
Sécurité• 1 pseudo anévrisme fémoral• Fonction rénale stable• Imagerie des AR stable à 6 mois
Conclusions HTN1 et HTN2• La dénervation rénale diminuesubstantiellement la TA de patients avecHTA réfractaire• La sécurit...
Procédure• Douleur abdo. diffuse nécessitant injection denarcotiques/propofol, limitée au moment mêmede la procédure (anes...
Conclusions: effets de ladénervation rénale• Manœuvre non-pharmacologique• Diminution de TA importante• Répondeurs / non-r...
Dénervation rénale: indications• HTA réfractaire– Non réponse à la spironolactone• Intolérances multiples médicaments• Ino...
• 15 patients IRC• Suivi 12 mois
Patients en hémodialyse: 2 case-report• Diminution de TA de 185/105 à 155/90 mmHg (-30/15)• Diminution de TA de 172/100 à ...
Dénervation rénale: indications• Approuvé par santé Canada en 03/2012– Indication: HTA réfractaire– Pas approuvé par la FD...
Dénervation rénale: inquiétudes• HTA légère à modérée– DR en remplacement de médicaments reconnus pour leurprotection card...
ConclusionsHTA réfractaire• Prévalence 2-5%• >90% réponse à la spironolactone– Patients hypersensibles aux effets del’aldo...
Merci de votre attention!!Questions?Commentaires?
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  1. 1. Radiofréquence etHypertension : Qui, quoi,comment?Dr Michel Vallée MD PhD FRCP(C) CSPQNéphrologueHôpital Maisonneuve-RosemontProfesseur agrégé de cliniqueFaculté de MédecineUniversité de MontréalMembre du Programme Éducatif Canadien en Hypertension
  2. 2. Dr Michel Vallée,Dr Michel Vallée, ConférencierConférencierConférencier:Conférencier: Merck, Novartis, Sanofi, Shire, Takeda – 2011-Merck, Novartis, Sanofi, Shire, Takeda – 2011-20132013Consultant :Consultant : Abbott, Takeda, Novartis, Merck – 2011-2013Abbott, Takeda, Novartis, Merck – 2011-2013Divulgation de conflits d’intérêts potentielsDivulgation de conflits d’intérêts potentiels
  3. 3. Objectifs• Connaître la physiopathologie del’hypertension rénovasculaire(RÉFRACTAIRE) et connaître la logiquescientifique justifiant ce mode de traitement.• Revoir la méthode de radiofréquence rénale• Analyser la littérature face à ce mode detraitement• Être réaliste face aux résultats post-radiofréquence rénale
  4. 4. HTA réfractaire = 3Rx à dosemax et HTA encore hors cibleEn dehors de l’HTA secondaire(90% HTA réfractaire = HTAessentielle)
  5. 5. Prévalence HTA réfractaireEnviron 5%
  6. 6. Prévalence HTA réfractaire?
  7. 7. Prévalence HTA réfractaire• Vrai HTA réfractaire: RARE• 8.9% (2-5%?) de tous les patients avec HTA(NHANES 2011)• Le traitement semble sous-optimal (sousutilisation de spironolactone surutilisationclonidine et alpha-bloqueurs)• Pourquoi s’y intéresser?– Risque d’événement cardiovasculaire 4X plus élevé(HTA réfractaire comparé à HTA dans les cibles)Duprez et al, J Clin Hypert 2007:9;13-8
  8. 8. HTA réfractaire: trucs1) Spironolactone (Aldactone)2) HCTZ hautes doses vs indapamide et chlorthalidone3) Utilisation d’agents plus efficaces dans une même classe(indapamide/perindopril/olmesartan/azilsartan)4) Bloqueurs combinés alpha/beta (carvedilol / labetalol)5) Chronothérapie (ASA HS et BCC HS et …)6) Éviter de substituer un thiazide pour du lasix en IRC si pasd’indication7) Utilisation de combos, simplification du traitement.Twynsta (HS) + aldactazide (AM) (68c + 45c) 2 pilules pour 4 rxTelmisartan / amlodipine / spironolactone / hydrochlorothiazideSpironolactone: suppose un suivi serré (clinique HTA?)En tout temps: Éviter clonidine!Faire un effort honnête pour éviter les alpha-bloqueurs.Dénervation rénale: dernier recours.
  9. 9. HTA réfractaire = hypersensibilité à l’aldostérone?
  10. 10. Le système nerveux sympathique SNSest activé en HTA• Le SNS est activéde façon à peuprès proportionnelau niveau d’HTAActivité normal(normotendu)*†NormotenduNormalhautHTAblouseblancheHypertensionlimiteHTAessentielle-stade1HTAessentiellestade2et3HTAessentielleavecHVGActivitéduSNSparminutes*P<0.05 Comparé avec hypertension limite.†P<0.05 Comparé avec hypertension de la blouse blanche.‡P<0.05 Comparé avec normotendu.§P<0.05 Comparé avec normal haut.¶P<0.05 Comparé avec HTA essentielle stade 1.#P<0.05 Comparé avec HTA essentielle stade 2 et 3.Adapté de Smith P, et al. Am J Hypertens. 2004; 17:217-222.806040200*†‡*†‡§ *‡§¶†‡§#Unité d’activité du SNS
  11. 11. HTA réfractaire• Prévalence environ 2-5%• >90% réponse à la spironolactone– Patients hypersensibles aux effets del’aldostérone• Les 10% pourraient bien avoir une autrecause??– Patients avec un système nerveuxsympathique (SNS) hyperactivé ou patientshypersensibles aux catécholamines
  12. 12. Lien entre le SNS et le rein
  13. 13. Nerfs afférentsLe rein active lui-même le SNS:vasocontriction, etc.Nerfs efférentsLe système nerveuxsympathique active le SRAA etdirectement la rétention de Na+Système nerveux sympathique(SNS) et l’innervation rénaleAdapted from Schlaich MP, et al. Hypertension. 2009;54:1195-1201.
  14. 14. SNS: voies efférentes aux reins: les reinscomme cibles du SNSNerf efférents rénaux↑ SRAA↑ Rétention sodée↓ Perfusion rénale
  15. 15. HypertrophieArhythmieICVasoconstrictionAthérosclérosesRésistance àL’insulineActivation du SNS par les reins: voiesafférentes ou les reins comme sourced’activation du SNSNerfsafférents rénauxIRC↑ SRAA↑ Rétention sodée↓ Perfusion rénale
  16. 16. Innervation sympathique rénaleFibres afférentes: ne se régénèrent pas.Fibres efférentes: peuvent se régénérer en théorie,non fonctionnelles?
  17. 17. La dénervation rénale
  18. 18. • Très efficace pour diminué la TA• Mais complications opératoires +++– Morbidité et mortalité péri-opératoire– HTO– Incontinences doubles– Etc.
  19. 19. Anatomie de l’innervation rénale
  20. 20. Anatomie de l’innervation rénale
  21. 21. • Les nerfs origines de T10-L2• Les nerfs voyagent dans l’adventicedes artères rénales.Anatomie des nerfs rénauxLumenMédiaAdventiceNerfsrénaux
  22. 22. Dénervation rénale pour letraitement de l’HTA réfractaire• Splanchinectomy for essential hypertension, results in1266 cases, Smithwick R., JAMA 1953Efficace, mais complications opératoires +++• Retour de cette stratégie thérapeutique avec desméthodes moins invasives ciblant les artères rénales:– Simplicity, Medtronic ™ (radiofréquence)– St. Jude Medical’s EnligHTN™ (radioféquence)– Vessixs V2™ (électricité)– Covidien’s OneShot™ (radiofréquence par ballon)– Recor’s Paradise™ (ultrason)– Biosense Webster (Radiofréquence de 2egénération)– Cryothérapie– Micro-infusion, Mercator Medsystems (guanetidine)
  23. 23. Symplicity™ RenalDenervation System,Medtronic
  24. 24. Procédure: Symplicity™ Renal Denervation System, Medtronic
  25. 25. Procédure: Symplicity™ Renal Denervation System, Medtronic•Front Physiol. 2012;3:10. Epub 2012 Feb 2.
  26. 26. St. Jude Medical’s EnligHTN™
  27. 27. Vessixs V2™
  28. 28. Covidien’s OneShot™
  29. 29. Recor’s Paradise™
  30. 30. Cryothérapie
  31. 31. Micro-infusion
  32. 32. Symplicity™ RenalDenervation System,Medtronic
  33. 33. Dénervation rénale
  34. 34. Dénervation rénale
  35. 35. Dénervation rénale
  36. 36. Dénervation rénale
  37. 37. Histologie 6 mois post-procédure (modèle porcin)• Lésions à la média et l’adventice– Fibrose (vert et jaune)Rippy MK, et. al. Clin Res Cardiol. 2011;doi:101007s00392-011-0346-8.
  38. 38. •Nerf non traité • Nerf traité:–Fibrose totaleReproduced with permission from Rippy MK, et. al. Clin Res Cardiol. 2011;doi:101007s00392-011-0346-8.Histologie 6 mois post-procédure (modèle porcin)
  39. 39. Baseline(7Rx)1 Month(?)12 Months(5Rx)SNA(décharge/min)TA(mm Hg)56  161/10741  141/90 (-20/-17)19  127/81 (-34/-26)Dénervation rénale: effet sur le SNSSchlaich MP, et al. New Engl J Med. 2009;361:932-934.
  40. 40. Départ 1 Mois ∆TA bureau (mm Hg) 161/107 141/90SNS (ng/min)• Rein G 72 37 -48%• Rein D 79 20 -75%SNS total (ng/min) 600 348 -42%Activité de la rénine plasmatique(μg/l/hr)0.3 0.15 -50%Flow rénal (mL/min) 719 1126 57%Masse VG (g/m2) 78.8 73.1 -7%Dénervation rénale: effetsphysiologiquesSchlaich MP, et al. New Engl J Med. 2009;361:932-934.
  41. 41. Baseline 1 Month ∆Schlaich MP, et al. New Engl J Med.2009;361:932-934 (1 patient) 161/107 141/90 -20/17Poster 415 (ASN2012) (11 patients) 180/105 160/90 -20/15Poster 418 (ASN2012) (6 patients) 171/106 151/95 -20/11HTN1 (Lancet 2009, 373,1275)(143 patients)177/100 150/90 -22/10HTN2 (Lancet 2010, 376, 1903)(52patients)178/97 146/85 -32/12Série patients en IRC JASN2012(15 patients)174/91 142/76 -32/15Série Dr Vallée-ICM (8 patients) 185/105 161/90 -24/15Dénervation rénale: sur la TA enHTA réfractaireTension Artérielle
  42. 42. SNS et le traitement de l’HTA:• Le SNS est activé en HTA essentielle• Le SNS est hyperactivé (ou hypersensibilité?) danscertains cas d’HTA réfractaire (qui ne répondent pas à laspironolactone ?)• La dénervation rénale diminue le SNS et le SRAA et laréponse exagérée de ces deux systèmes• La dénervation rénale chirurgicale diminue le TA (maiscomplications +++)• La dénervation rénale moins invasive (des artèresrénales) diminue le TA• Ceci devait être particulièrement intéressant dans un casd’HTA réfractaire ne répondant pas à la spironolactone
  43. 43. Dénervation rénale pour letraitement de l’HTA réfractaire• Ablation par radiofréquence (Simplicity,Medtronic)– Plusieurs études à date• HTN1: Cohorte sans contrôle• HTN2: seul RCT: TA / sécurité: 6 mois• Plusieurs études plus petites– 2eRCT en cours (HTN3)– Registre international en cours, avec ICM-HMR
  44. 44. Symplicity HTN-1: étude de suivi:Réduction de la TA jusqu’à 3 ans-19-21-22-26 -26-33 -33 -33-9-10 -10-13-12-15-14-19-35-30-25-20-15-10-501 M (n=143) 3 M (n=148) 6 M (n=144) 12 M (n=130) 18 M (n=107) 24 M (n=59) 30 M (n=24) 36 M (n=24)Systolic BPDiastolic BPRéduction TA(mmHg)P<0.01*Expanded results presented at the American College of Cardiology Annual Meeting 2012 (Krum, H.)HTA réfractaire: hyper-réactivité du SNA sympatique?
  45. 45. Symplicity HTN-1 étude de suivi:Pourcentage de répondant jusqu’à 3 ans69%74%71%79% 81%90% 92%100%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%1 Mo 3 Mo 6 Mo 12 Mo 18 Mo 24 Mo 30 Mo 36 MoLes répondeurs sont définis par une diminution de TAs ≥ 10 mmHg(n=143) (n=148) (n=144) (n=130) (n=107) (n=59) (n=24) (n=24)*Expanded results presented at the American College of Cardiology Annual Meeting 2012 (Krum, H.)
  46. 46. Sécurité• 1 pseudo anévrisme fémoral• Fonction rénale stable• Imagerie des AR stable à 6 mois
  47. 47. Conclusions HTN1 et HTN2• La dénervation rénale diminuesubstantiellement la TA de patients avecHTA réfractaire• La sécurité de la procédure à court-moyenterme est démontrée• Sécurité à long terme??• Effet sur mortalité cardio-vasculaire??
  48. 48. Procédure• Douleur abdo. diffuse nécessitant injection denarcotiques/propofol, limitée au moment mêmede la procédure (anesthésiste)• Durée moyenne 34 minutes• Complications:– Risque de pseudo anévrisme fémoral (1%)– Fonction rénale stable et perte prévue par baissede TA (10 cc/min)– Artériographie à 1 mois et angio RMR à 6 mois:aucune complication
  49. 49. Conclusions: effets de ladénervation rénale• Manœuvre non-pharmacologique• Diminution de TA importante• Répondeurs / non-répondeurs– 70% de répondeurs à 6 mois• Réduction de l’HVG• Réduction du RACU• Réduction de la rigidité vasculaire• Fonction diastolique: favorable• Profil métabolique: favorable (réduction de la résistanceà l’insuline)• Réduction de l’apnée du sommeil• Réponse physiologique à l’exercice normale• Sécurité: semble acceptable (court-moyen terme)
  50. 50. Dénervation rénale: indications• HTA réfractaire– Non réponse à la spironolactone• Intolérances multiples médicaments• Inobservance?• Ceux qui veulent réduire leur nombre demédicaments anti-HTA?• Selon la physiologie: situations cliniquesou le SN sympathique est activé:– IRC, dialysé, greffé rénaux, IC
  51. 51. • 15 patients IRC• Suivi 12 mois
  52. 52. Patients en hémodialyse: 2 case-report• Diminution de TA de 185/105 à 155/90 mmHg (-30/15)• Diminution de TA de 172/100 à 134/70 mmHg (-38/30)
  53. 53. Dénervation rénale: indications• Approuvé par santé Canada en 03/2012– Indication: HTA réfractaire– Pas approuvé par la FDA• Un seul programme clinique en Amériquedu Nord:– ICM - Clinique HTA HMR– Réservé pour non réponse ou impossibilité dedonner de la spironolactone en HTAréfractaire (si rien à offrir d’autre)
  54. 54. Dénervation rénale: inquiétudes• HTA légère à modérée– DR en remplacement de médicaments reconnus pour leurprotection cardiovasculaire• HTA réfractaire– DR en remplacement de la spironolactone (avantage?)• Insuffisance rénale chronique– Risque de NPC (avantage en dialyse?)• Athérosclérose étendue– Risque d’embolisation rénale et périphérique• Sécurité à long terme– Pas encore établis
  55. 55. ConclusionsHTA réfractaire• Prévalence 2-5%• >90% réponse à la spironolactone– Patients hypersensibles aux effets del’aldostérone• Les 10% qui restent semblent bienrépondre à la dénervation rénale– Patients avec un SNS hyperactivé ou patientshypersensibles aux catécholamines
  56. 56. Merci de votre attention!!Questions?Commentaires?

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