Marie-Claude Dufresne
Radiologiste
CHU de Québec
Hôpital St-François d’Assise
Printemps 2014
Objectifs
 Revoir les modalités radiologiques diagnostiques
de la sténose carotidienne en plus de leurs
avantages et limi...
Introduction
 Maladie vasculaire cérébrale
 3ième cause de mortalité dans les pays développés
 4-5 millions décès /an
...
Introduction
 Risque d’AVC intimement lié au degré de sténose
 Patients symptomatiques
 > 10% ,1ère année si sténose > ...
Introduction
 Persiste controverse
 Degré de sténose seul est un facteur prédicateur
limité pour prédire le devenir clin...
Modalité d’imagerie
 Angiographie de soustraction digitale
 Échographie Doppler
 Angio-CT
 Angio-MR
Angiographie de
soustraction digitale
 Gold-standard
 Limitations
 Nombre limité
d’incidence
 Coût
 Risque définitif ...
Angiographie de
soustraction digitale
 Rôle diagnostic limité
 Controverse entre 2
tests non-invasifs ou +
 Rôle thérap...
Échographie Doppler
 Modalité d’imagerie de première ligne
 Sensibilité 85-92%
 Spécificité 77-89%
 Taux de faux négat...
Échographie Doppler
Avantages
 Non-invasif
 Disponible
 Coût faible
 Accessibilité
 Absence de radiation
Limitations
 Opérateur-dépendant
 prise de V max, taille
de la fenêtre, angle de
tir…
 Plaques calcifiées avec
ombre ac...
Limitations
 Facteurs liés au patient
 Tube de trachéostomie, sutures chirurgicales,
hématome post-op, bandages
 Incapa...
Protocol Doppler
 Imagerie 2-D
 Sonde haute
fréquence (>7MHz)
 Morphologie de la
plaque, intima-média
 Doppler couleur...
Protocol Doppler
 Évaluation en imagerie 2-D (gray-scale)
 CC, CI, CE, vertébrales, SC
 Morphologie de la plaque, intim...
Échantillonnage
Angle Doppler
Angle Doppler
 Calcul de la vélocité basé
sur l’équation Doppler
 Δƒ =Doppler shift
 ƒο = fréquence
transmise de la sonde
 V = véloc...
Échantillonnage
 Angle Doppler
 Une des causes
majeures de
variabilité
 Encore controversé
 ≤60°, idéalement <50°
 Ga...
Sténose CI et CC
 Critères
 Primaires
 Vélocité absolue (PSV)
 Présence de plaque en mode B ou au Doppler couleur
 Es...
Sténose CI
 Paramètres additionnels
 Pourquoi?
 Lésions en tandem
 Sténose contralatérale de haute grade ou une occlus...
Mesure bidimensionnelle de
la sténose
 Moyenne des mesures
longitudinale et
transverse
 Mesure la + difficile =
vraie lu...
Critères de sténose
Critères de la SRU (2003)
 Basés sur les critères angiographiques établis par
NASCET
 Dans leur form...
Critères de sténose
Vascular Testing White Paper on Carotid Stenosis Interpretation
Carotid Stenosis Diagnosis Criteria (j...
Recommandations
 « Suite à une revue en profondeur de la littérature
publiée aux E-U et au Canada au sujet des critères d...
Sténose CI
 Sévère ( ≥ 70% )
 PSV > 230 cm/s
 Plaque significative ≥ 50% lumière 2-D
 Aliasing malgré échelle couleur ...
Occlusion totale vs
subtotale CI
 Distinction clinique
essentielle
 Candidat chx ou non
 Écho Doppler – sténose
sub-tot...
Occlusion totale vs
subtotale CI
 Sub-occlusion
 Lumière fortement 
au Doppler couleur de
puissance
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...
Échographie 2-D
 Caractéristiques de la
plaque (échogénicité et
échotexture)
 Épaisseur intima-média
Épaisseur intima-média
 Indice mesurable de la
présence
d’athéroslérose
 Associé à
 Maladie cardio-
vasculaire
 Accide...
Épaisseur intima-média
 Inclut intima (couche
hyperéchogène) et
média (couche hypo)
 N < 1mm
  avec l’âge
Plaque vulnérable
JAMA , octobre 2004- vol 292,no 15
Plaque thrombotiquement active = présence d’un thrombus aigu constitu...
Plaque vulnérable
JAMA , octobre 2004- vol 292,no 15
Donc les résultats démontrent un rôle majeur de la thrombose carotidi...
Plaque vulnérable
 Plaque vulnérable ou à risque
 Contenu lipidique important
 ≥ 25% surface de la plaque
 Cap fibreux...
Plaque stable
 Contenu fibrocalcique
 Architecture uniforme
 Échogène et
homogène
Échogénicité et
échotexture
 Foyer hypo/anéchogène
 Hémorragie intraplaque
ou contenu  lipides
 Contenu – imp ca++
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Échogénicité et
échotexture
 Foyer hypo/anéchogène
 Hémorragie intraplaque
ou contenu  lipides
 Contenu – imp ca++
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Échogénicité
 Plaque anéchogène
 Plaque ulcérée
 Instable
 Risque  ICT et AVC
 Dépression dans la
plaque avec des
rebords surplombants
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Morphologie de la plaque
 Localisation
 Caractéristique internes (échogénicité et
échostructure)
 Homogène
 Hypoéchogè...
Classification Gray-Weale
modifiée
 1. Uniformément anéchogène
 2. Prédominance hypo/anéchogène avec <25% de
zones échog...
Classification Gray-Weale
modifiée
 1. Uniformément anéchogène
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Classification Gray-Weale
modifiée
 1. Uniformément anéchogène
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Classification Gray-Weale
modifiée
 1. Uniformément anéchogène
 2. Prédominance hypo/anéchogène avec <25% de
zones échog...
Morphologie de la plaque
 Homogène
 Hypoéchogène
 Hyperéchogène
 Hétérogène
 Prédominance hypoéchogène
 Prédominance...
Morphologie de la plaque
Mesures objectives
 GSM (grey scale median)
 PDA (pixel distribution analysis)
 VH (virtual hi...
Mesures objectives
GSM (grey scale median)
Densité globale selon la
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des pixels < 50
 Plaque mo...
Mesures objectives
Nicolaides et al .2010 JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
Volume 52, Number 6
Mesures objectives
 Aire de la plaque
 Surface > 80mm2
 Risque
Nicolaides et al .(2010) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
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Mesures objectives
 PDA(pixel distribution analysis)
 Mapping des composantes individuelles de la plaque
 En comparant ...
Mesures objectives
 Analyse de plaque assistée par ordinateur*
 Densité
 Histogramme
 Mesure niveau de gris de 1er ord...
Mesures objectives
ANGIOLOGY May 1, 2011 62:317-328
Mesures objectives
 JBA (juxtaluminal black area)
 Région de densité ≤ 25 non recouvert d’un cap
échogène
 Aire > 8mm2 ...
JBA
JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
Volume 57, Number 3
Plaque vulnérable
 Résultats des différentes études sont
encourageants et démontrent une contribution
significative de la...
Élastographie
 NIVE
 Non-invasive vascular
elastography
 Déformation de la
plaque induite par les
pulsations cardiaques...
Échographie 3D
 Permet une évaluation 3D, sur toute la circonférence
de la lumière
 Évaluation + précise du volume, de l...
Écho de contraste
 Micro-bulles
 Strictement intravasculaire
 Délimite les contours de la lumière
 Irrégularité et ulc...
Stratégie d’imagerie
Dépistage ou
sx cérébro-
vasculaire
Écho Doppler
Angio-CT ou
angio-MR ??
Stratégie d’imagerie
 Le choix de l’examen de 2ième ligne encore
débattu
 Corrélation écho Doppler/ angio MR serait meil...
Angio-CT
 Acquisition axiale de la crosse
aortique ad cercle de Willis
 Post injection IV de contraste
iodé
 Reconstruc...
Angio-CT
 Faiblesses
 Plaques densément
calcifiées(artéfact
durcissement)
 Corrélation
histopathologique
modérée
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Angio-CT
 Désavantages
 Radiation
 Réaction aux produits de contraste
 Allergie
 Néphrotoxicité
Quantification de la
sténose
 NASCET
 Mis au point avec
angiographie
conventionnelle
 Transposé à angio-MR et
CT
 Mesu...
Quantification de la
sténose
Quantification de la
sténose
 Angio-CT
 Bartlett et al*
 Relation directe entre
diamètre résiduelle
lumière et degré de...
Quantification de la
sténose
Angio-CT
Morphologie de la plaque
 Surface
 Lisse
 Irrégulière
 Ulcérée
 Sensibilité élevée 93%
 surface régulière :...
Angio-CT
Morphologie de la plaque
 Composition, volume
 Molle (lipide) : < 50
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 < 30 HU cœur
lipidique(lipide, centre...
Angio-CT
Morphologie de la plaque
Plaque calcifiée lipide mixte
Angio-CT
 Épaisseur de la paroi
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wall thickness) ≥ 1mm
et AVC (p<0.0001)
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Angio-CT
 Perspective d’avenir
 Dual-energy CT
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du ca++
 Sténose >70% *
 Sensibilité 100%
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Angio-MR
Quantification des sténoses
 Basé sur le principe NASCET (idem à TDM)
 Sensibilité 88-94%
 Spécificité 84-93%
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Angio-MR
Quantification des sténoses
 Désavantages
 Résolution spatiale < angio-CT
 Avec contraste usuel, conflit entre...
Angio-MR (sans contraste)
 ToF (sans contraste)
 Séquence écho de gradient
modifiée
 Créer un contraste entre les
tissu...
Angio-MR post Gadolinium
 Pondération T1
 Acquisition au pic du
rehaussement vasculaire
 Avantages
 Moins sensible aux...
Angio-MR
 Limitations
 Fenêtre d’acquisition limitée
 Opacification rapide dans la jugulaire
 Impose compromis sur la ...
Angio-MR
Morphologie de la plaque
(régulière, irrégulière, ulcèrée)
 Résolution spatiale <
Angio-CT
 Sensibilité limitée
Angio-MR
Type de plaque, composition
 Corrélation histopathologique significative
 Ca++,
 Hémorragie
 Cœur lipidique r...
Cap
fibreux non
rompu
Hémorragie
aigu
Hémorragie
chronique
Calcium Lipid core
non
compliqué
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...
Angio-MR- Composition
de la plaque
 Limitations
 Technique
 Temps acquisition long, matériel informatique dédié
 Combi...
Angio-MR HR
Hémorragie intra-plaque
Atherosclerosis 220 (2012) 294–309
Angio-MR et plaque
vulnérable
 Potentiel évident
 Consensus nécessaire
 Protocoles pré-établis
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Résumé-Écho Doppler
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la plaque
Composition de la
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Résumé-Angio-TDM
Angio-CT Sténose >70% Morphologie de
la plaque
Composition de la
plaque
Performance dx Sensibilité 77%
Sp...
Résumé-Angio-MR
Angio-MR Sténose >70% Morphologie de la
plaque
Composition de la
plaque
Performance dx Sensibilité 88-94%
...
Conclusion
 L’échographie demeure la modalité d’imagerie
initiale de choix dans l’évaluation de la maladie
carotidienne
...
Classification modifiée de
la plaque à l’IRM
Bibliographie
 Sonographic examination of the carotid arteries
RadioGraphics, 2005, Vol.25: 1561-1575, Tahmasebpour H R. ...
Bibliographie
 Denzel C, Fellner F, Wutke R, Bazler K, Muller KM, Lang W.
Ultrasonographic analysis of arteriosclerotic p...
Bibliographie
 Computerized Texture Analysis of Carotid Plaque Ultrasonic
Images Can Identify Unstable Plaques Associated...
Bibliographie
 Naim C & Cloutier G & Mercure E & Destrempes F & Qin Z & El-
Abyad W & Lanthier S & Giroux M-F & Soulez G ...
Bibliographie
 Kerwin WS, O’Brien KD, Ferguson MS, Polissar N, Hatsukami TS,
Yuan C (2006) Inflammation in carotid athero...
Bibliographie
 Imaging of the carotid artery .Atherosclerosis 220 (2012) 294–309. Saba L
, Anzideib M, Sanfilippo R, Mont...
Bibliographie
 Mackensie KS, French-Sherry E, Burns K et al .B-
mode ultrasound measurements of carotid
bifurcation steno...
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  1. 1. Marie-Claude Dufresne Radiologiste CHU de Québec Hôpital St-François d’Assise Printemps 2014
  2. 2. Objectifs  Revoir les modalités radiologiques diagnostiques de la sténose carotidienne en plus de leurs avantages et limitations respectifs  Revoir les critères diagnostiques classiques des différentes modalités en regard au degré de sténose  S’enquérir des nouveaux aspects radiologiques en développement pouvant avoir un impact sur la prise en charge de la sténose carotidienne
  3. 3. Introduction  Maladie vasculaire cérébrale  3ième cause de mortalité dans les pays développés  4-5 millions décès /an  Cause majeure de morbidité et d’handicap à long terme  Ad 15-20% des AVC dus emboles ou thrombi qui proviennent d’une plaque athéromateuse à la bifurcation carotidienne
  4. 4. Introduction  Risque d’AVC intimement lié au degré de sténose  Patients symptomatiques  > 10% ,1ère année si sténose > 75%  30-35% , 5 années suivantes  Études NASCET, ECST et autres ont démontré bénéfices à la chirurgie  NASCET 70-99%  Patients asymptomatiques  ACAS  Peu ou pas de bénéfice à la chx  UK Medical Research Council ACST(Asymptamatic Carotid surgery Trial) Collaborative Group  Bénéfice si < 75 ans et ≥ 70% sténose (½ AVC)
  5. 5. Introduction  Persiste controverse  Degré de sténose seul est un facteur prédicateur limité pour prédire le devenir clinique et l’histoire naturelle de la maladie.  Meilleure stratification du risque est requise  Plaque vulnérable forte tendance à rompre et ensuite à emboliser et thromboser
  6. 6. Modalité d’imagerie  Angiographie de soustraction digitale  Échographie Doppler  Angio-CT  Angio-MR
  7. 7. Angiographie de soustraction digitale  Gold-standard  Limitations  Nombre limité d’incidence  Coût  Risque définitif de complication  Invasif
  8. 8. Angiographie de soustraction digitale  Rôle diagnostic limité  Controverse entre 2 tests non-invasifs ou +  Rôle thérapeutique (stenting) Angio Angio-CT
  9. 9. Échographie Doppler  Modalité d’imagerie de première ligne  Sensibilité 85-92%  Spécificité 77-89%  Taux de faux négatif faible  Test de dépistage de choix  Modalité d’imagerie unique en pré-op  ≈ 80% pts qui subissent endartérectomie aux E-U ??? Pour les sténoses sévères
  10. 10. Échographie Doppler Avantages  Non-invasif  Disponible  Coût faible  Accessibilité  Absence de radiation
  11. 11. Limitations  Opérateur-dépendant  prise de V max, taille de la fenêtre, angle de tir…  Plaques calcifiées avec ombre acoustique  Sub-occlusion vs occlusion CE CI Silence Doppler
  12. 12. Limitations  Facteurs liés au patient  Tube de trachéostomie, sutures chirurgicales, hématome post-op, bandages  Incapacité de rester couché ou de tourner la tête  Anatomie particulière  Cou court et trapu  Bifurcation haute  Vaisseaux tortueux
  13. 13. Protocol Doppler  Imagerie 2-D  Sonde haute fréquence (>7MHz)  Morphologie de la plaque, intima-média  Doppler couleur  Doppler pulsé  Sonde linéaire ( ≤7MHz)
  14. 14. Protocol Doppler  Évaluation en imagerie 2-D (gray-scale)  CC, CI, CE, vertébrales, SC  Morphologie de la plaque, intima-média  Évaluation Doppler couleur et pulsé  CC , CI  Proximal, au niveau de et distal à toute région pathologique  V  rapidement au-delà de 1cm de la sténose  Vertébrales  Artères sous-clavières
  15. 15. Échantillonnage Angle Doppler Angle Doppler
  16. 16.  Calcul de la vélocité basé sur l’équation Doppler  Δƒ =Doppler shift  ƒο = fréquence transmise de la sonde  V = vélocité du réflecteur (GR)  θ = angle Doppler  C = vitesse du son dans les tissus (1540 m/s)s)
  17. 17. Échantillonnage  Angle Doppler  Une des causes majeures de variabilité  Encore controversé  ≤60°, idéalement <50°  Garder constant pour comparaison ?  SVU 2013* recommande angle ≤60° fixe au cours du même examen et lors des suivis *SVU 2013 37(4) 209-213 Angle Doppler Boite couleur
  18. 18. Sténose CI et CC  Critères  Primaires  Vélocité absolue (PSV)  Présence de plaque en mode B ou au Doppler couleur  Estimation du degré de sténose  Paramètres additionnels  Ratio CI/CC  Vélocité télédiastolique a/n CI
  19. 19. Sténose CI  Paramètres additionnels  Pourquoi?  Lésions en tandem  Sténose contralatérale de haute grade ou une occlusion  Élévation compensatrice  Discordance entre aspect visuel de la sténose et le PS  Vélocité élevée CC ou  État cardiaque hyper dynamique ou  du débit
  20. 20. Mesure bidimensionnelle de la sténose  Moyenne des mesures longitudinale et transverse  Mesure la + difficile = vraie lumière  En moyenne, mesure 10% > angio conventionnelle  (1- x/y) x 100%
  21. 21. Critères de sténose Critères de la SRU (2003)  Basés sur les critères angiographiques établis par NASCET  Dans leur forme intégrale ou modifiée, reste les + utilisés  Malgré leur usage >10 ans, il n’y a pas eu de large étude prospective de validation  Aucun nouveau critère n’a suffisamment été validé pour être utilisé en remplacement
  22. 22. Critères de sténose Vascular Testing White Paper on Carotid Stenosis Interpretation Carotid Stenosis Diagnosis Criteria (janvier 2014)
  23. 23. Recommandations  « Suite à une revue en profondeur de la littérature publiée aux E-U et au Canada au sujet des critères de sténose carotidienne, IAC vascular testing recommande l’usage du « Carotid Artery Stenosis: Gray-scale and Doppler Ultrasound Diagnosis- Society of Radiologists in Ultrasound (SRU) Consensus Conference » pour l’interprétation des carotides »  « Les départements qui ont validé rigoureusement leurs propres critères à l’interne peuvent continuer à utiliser leurs résultats » Carotid Stenosis Diagnosis Criteria (janvier 2014) IAC Vascular Testing White Paper on Carotid Stenosis Interpretation Criteria
  24. 24. Sténose CI  Sévère ( ≥ 70% )  PSV > 230 cm/s  Plaque significative ≥ 50% lumière 2-D  Aliasing malgré échelle couleur élevé (≥100cm/s)  Élargissement spectral  Turbulence post-sténotique  Artefact couleur de bruit dans les tissus environnants  Diastole >100cm/s  CI/CC ≥ 4  Son de haute fréquence au Doppler pulsé
  25. 25. Occlusion totale vs subtotale CI  Distinction clinique essentielle  Candidat chx ou non  Écho Doppler – sténose sub-totale  Les vélocités ne sont plus fiables  Haute, basse ou non détectable  Vélocités peuvent être faussement N
  26. 26. Occlusion totale vs subtotale CI  Sub-occlusion  Lumière fortement  au Doppler couleur de puissance  « String sign ou trickle flow »  Ajustement optimal des paramètres Doppler
  27. 27. Échographie 2-D  Caractéristiques de la plaque (échogénicité et échotexture)  Épaisseur intima-média
  28. 28. Épaisseur intima-média  Indice mesurable de la présence d’athéroslérose  Associé à  Maladie cardio- vasculaire  Accident vasculaire cérébral  Mesuré a/n paroi de la CC
  29. 29. Épaisseur intima-média  Inclut intima (couche hyperéchogène) et média (couche hypo)  N < 1mm   avec l’âge
  30. 30. Plaque vulnérable JAMA , octobre 2004- vol 292,no 15 Plaque thrombotiquement active = présence d’un thrombus aigu constitué de plaquettes ou de fibrine sur la surface de la plaque, avec infiltrat inflammatoire important et caractérisé par de la stratification avec ou sans alternance de GB et GR 269 plaques
  31. 31. Plaque vulnérable JAMA , octobre 2004- vol 292,no 15 Donc les résultats démontrent un rôle majeur de la thrombose carotidienne , de l’inflammation et de la rupture du cap dans les événements ischémiques 269 plaques
  32. 32. Plaque vulnérable  Plaque vulnérable ou à risque  Contenu lipidique important  ≥ 25% surface de la plaque  Cap fibreux fin (< 200μm) ou rompu  Hémorragie intraplaque  Surfaces irrégulières et/ou ulcérations   athérome néovascularisation hémorragie sécrétion enzymatique des macrophages fragilisation du cap rupture et expose centre lipidique thrombose
  33. 33. Plaque stable  Contenu fibrocalcique  Architecture uniforme  Échogène et homogène
  34. 34. Échogénicité et échotexture  Foyer hypo/anéchogène  Hémorragie intraplaque ou contenu  lipides  Contenu – imp ca++  Plus symptomatique  Associé à ICT, AVC et amaurose fugace  Progression + fréquente Lipides, hémorragie ou thrombus
  35. 35. Échogénicité et échotexture  Foyer hypo/anéchogène  Hémorragie intraplaque ou contenu  lipides  Contenu – imp ca++  Plus symptomatique  Associé à ICT, AVC et amaurose fugace  Progression + fréquente
  36. 36. Échogénicité  Plaque anéchogène
  37. 37.  Plaque ulcérée  Instable  Risque  ICT et AVC  Dépression dans la plaque avec des rebords surplombants  Extension de la couleur  Sensibilité 38% * Spécificité 92% *Saba et al (2006) Saba et al. / European Journal of Radiology 77 (2011) 509–515 Surface (lisse, irrégulière, ulcèrée)
  38. 38. Morphologie de la plaque  Localisation  Caractéristique internes (échogénicité et échostructure)  Homogène  Hypoéchogène  Hyperéchogène  Hétérogène  Prédominance hypoéchogène  Prédominance hyperéchogène  Calcifiée  Surface  Lisse /irrégulière/ulcérée
  39. 39. Classification Gray-Weale modifiée  1. Uniformément anéchogène  2. Prédominance hypo/anéchogène avec <25% de zones échogèniques  3. Prédominance hyperéchogène avec <25% de composantes anéchogènes  4. Uniformément hyperéchogène et homogène  5. Plaques non-classées, densément calcificiées et ombres acoustiques Br J Surg. 1993;80(10): 1274-1277. Geroulakos G et al
  40. 40. Classification Gray-Weale modifiée  1. Uniformément anéchogène  2. Prédominance hypo/anéchogène avec <25% de zones échogèniques  3. Prédominance hyperéchogène avec <25% de composantes anéchogènes  4. Uniformément hyperéchogène et homogène  5. Plaques non-classées, densément calcificiées et ombres acoustiques Br J Surg. 1993;80(10): 1274-1277. Geroulakos G et al Lipidique
  41. 41. Classification Gray-Weale modifiée  1. Uniformément anéchogène  2. Prédominance hypo/anéchogène avec <25% de zones échogèniques  3. Prédominance hyperéchogène avec <25% de composantes anéchogènes  4. Uniformément hyperéchogène et homogène  5. Plaques non-classées, densément calcificiées et ombres acoustiques Br J Surg. 1993;80(10): 1274-1277. Geroulakos G et al Mixte à prédominance fibreuse
  42. 42. Classification Gray-Weale modifiée  1. Uniformément anéchogène  2. Prédominance hypo/anéchogène avec <25% de zones échogèniques  3. Prédominance hyperéchogène avec <25% de composantes anéchogènes  4. Uniformément hyperéchogène et homogène  5. Plaques non-classées, densément calcificiées et ombres acoustiques Calcifiée Br J Surg. 1993;80(10): 1274-1277. Geroulakos G et al
  43. 43. Morphologie de la plaque  Homogène  Hypoéchogène  Hyperéchogène  Hétérogène  Prédominance hypoéchogène  Prédominance hyperéchogène  Calcifiée  Surface  Lisse /irrégulière/ulcérée
  44. 44. Morphologie de la plaque Mesures objectives  GSM (grey scale median)  PDA (pixel distribution analysis)  VH (virtual histology)  JBA(juxtaluminal black area)  DWA(discrete white areas, sans ombre acoustique)  Néovascularisation et macrophages  Surface de la plaque Mesures assistées par ordinateur qui impliquent une standardisation des images en mode B et l’usage de logiciels
  45. 45. Mesures objectives GSM (grey scale median) Densité globale selon la fréquence de distribution des pixels < 50  Plaque molle  Lipide- sang  40% AVC  > 50  Tissu fibreux et ca++  9% AVC Sténose 70-99% GSM = 36
  46. 46. Mesures objectives Nicolaides et al .2010 JOURNAL OF VASCULAR SURGERY Volume 52, Number 6
  47. 47. Mesures objectives  Aire de la plaque  Surface > 80mm2  Risque Nicolaides et al .(2010) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY Volume 52, Number 6
  48. 48. Mesures objectives  PDA(pixel distribution analysis)  Mapping des composantes individuelles de la plaque  En comparant l’intensité des pixels à l’histologie, on détermine l’échelle de gris des pixels pour chaque type de tissu on peut appliquer échelle couleur VH (virtual histology)
  49. 49. Mesures objectives  Analyse de plaque assistée par ordinateur*  Densité  Histogramme  Mesure niveau de gris de 1er ordre (GSM)  Écho-texture analysis  Algorithmes informatiques complexes  Permet d’étudier échogénicité et l’hétérogénicité *ANGIOLOGY May 1, 2011 62:317-328
  50. 50. Mesures objectives ANGIOLOGY May 1, 2011 62:317-328
  51. 51. Mesures objectives  JBA (juxtaluminal black area)  Région de densité ≤ 25 non recouvert d’un cap échogène  Aire > 8mm2 est associée à une prévalence  d’événements neuro pour toute catégorie de sténose Kakkos et al. J of vasc surg 2013;57,609-18
  52. 52. JBA JOURNAL OF VASCULAR SURGERY Volume 57, Number 3
  53. 53. Plaque vulnérable  Résultats des différentes études sont encourageants et démontrent une contribution significative de la caractérisation de la plaque dans le dx et la prise en charge des patients à l’écho  Intérêt d’un système de classification commun sans l’usage d’un logiciel informatique complexe A Systematic Literature Review of Ultrasonography for Morphology and Characterization of Vulnerable Carotid Artery Plaques. The Journal for Vascular Ultrasound 36(3):191–198, 2012
  54. 54. Élastographie  NIVE  Non-invasive vascular elastography  Déformation de la plaque induite par les pulsations cardiaques  Détection du noyau lipidique  sensible, mais peu spécifique*  Développement à suivre *Eur Radiol fév 2013
  55. 55. Échographie 3D  Permet une évaluation 3D, sur toute la circonférence de la lumière  Évaluation + précise du volume, de la surface  Sensibilité 3D > 2-D détection des ulcères  Point négatif  Technologie de la sonde  Manipulation complexe nécessaire  Risque élevé de variabilité inter observateur  Technologie prometteuse, mais on devra en démontrer la précision, la validité et la faisabilité dans une pratique au quotidien
  56. 56. Écho de contraste  Micro-bulles  Strictement intravasculaire  Délimite les contours de la lumière  Irrégularité et ulcération (n’a pas été corrélé)  Microvascularisation  Néovascularisation intraplaque  Agent spécifique  Marqueurs immunohistochimiques  CD31 (angiogénèse), CD68(macrophage)…  À l’étude
  57. 57. Stratégie d’imagerie Dépistage ou sx cérébro- vasculaire Écho Doppler Angio-CT ou angio-MR ??
  58. 58. Stratégie d’imagerie  Le choix de l’examen de 2ième ligne encore débattu  Corrélation écho Doppler/ angio MR serait meilleure que angio-CT *  Angio MR serait la technique d’imagerie la plus précise pour les sténoses > 70%**  Mais  TDM plus accessible, rapide  Donc en général, TDM sera ex. de 2ième ligne *Lancet 2006;367(9521): 1503–12 **Radiology 2009;251(2):493–502.
  59. 59. Angio-CT  Acquisition axiale de la crosse aortique ad cercle de Willis  Post injection IV de contraste iodé  Reconstruction  Rendu de volume  MIP (maximum intensity projections)  Sensibilité (sténose > 70%) = 77%  Spécificité (sténose > 70%) = 95%  Points forts  Résolution spatiale > IRM MIP VR CI CI
  60. 60. Angio-CT  Faiblesses  Plaques densément calcifiées(artéfact durcissement)  Corrélation histopathologique modérée  Précision < IRM pour composition des plaques  Incapacité à distinguer zones hémorragiques
  61. 61. Angio-CT  Désavantages  Radiation  Réaction aux produits de contraste  Allergie  Néphrotoxicité
  62. 62. Quantification de la sténose  NASCET  Mis au point avec angiographie conventionnelle  Transposé à angio-MR et CT  Mesure  Diamètre lumière site sténose/ Diamètre CI distal  segment sain, C2  Variabilité interobservateur ++ ECST NASCET y D lumière résiduelle (1 − x/y ) × 100 x
  63. 63. Quantification de la sténose
  64. 64. Quantification de la sténose  Angio-CT  Bartlett et al*  Relation directe entre diamètre résiduelle lumière et degré de sténose  1,3mm 70% diamètre  Implique reconstruction plan axial à la lumière  Sens 88%  Spécificité 92% *Bartlett et al AJNR 2006;27:13–9.
  65. 65. Quantification de la sténose
  66. 66. Angio-CT Morphologie de la plaque  Surface  Lisse  Irrégulière  Ulcérée  Sensibilité élevée 93%  surface régulière : variation < 0,3mm ; irrégulière :0,3 à 0,9mm; ulcéré > 1mm  Composition, volume Angio-CT Angio
  67. 67. Angio-CT Morphologie de la plaque  Composition, volume  Molle (lipide) : < 50 HU  < 30 HU cœur lipidique(lipide, centre nécrotique, hémorragie)  Mixte : 50-119 HU  Calcifiée : > 120 HU
  68. 68. Angio-CT Morphologie de la plaque Plaque calcifiée lipide mixte
  69. 69. Angio-CT  Épaisseur de la paroi  Association entre CAWT (carotid artery wall thickness) ≥ 1mm et AVC (p<0.0001) Épaisseur intima-média CAWT
  70. 70. Angio-CT  Perspective d’avenir  Dual-energy CT  Soustraction améliorée du ca++  Sténose >70% *  Sensibilité 100%  spécificité 92%  Vs angio digitale *Eur radiol (2009) 19 :2060-2069
  71. 71. Angio-MR Quantification des sténoses  Basé sur le principe NASCET (idem à TDM)  Sensibilité 88-94%  Spécificité 84-93%  Avantages  N’est pas limité par le calcium  Absence de radiation
  72. 72. Angio-MR Quantification des sténoses  Désavantages  Résolution spatiale < angio-CT  Avec contraste usuel, conflit entre le temps de circulation rapide (temps de rehaussement vasculaire court) et la résolution spatiale élevée exigée  Perte de signal au site de sténose sévère  Moins vrai avec angio-MR avec contraste  Fibrose systémique néphrogénique  DFG < 30ml/min
  73. 73. Angio-MR (sans contraste)  ToF (sans contraste)  Séquence écho de gradient modifiée  Créer un contraste entre les tissus stationnaires et le sang circulant  « in flow-enhancement »  Désavantages  Risque de perte de signal dans les sténoses plus importantes surestimation des sténoses (+/- 15%)  Subocclusion faussement dx occlusion
  74. 74. Angio-MR post Gadolinium  Pondération T1  Acquisition au pic du rehaussement vasculaire  Avantages  Moins sensible aux artéfacts de flot (qui peuvent mimer sténose significative ou occlusion)  Meilleur ratio signal/bruit Angio-MR post GD
  75. 75. Angio-MR  Limitations  Fenêtre d’acquisition limitée  Opacification rapide dans la jugulaire  Impose compromis sur la résolution spatiale  Nouvelles technologies en devenir  Advanced parallel imaging protocols  Antennes à multiples canaux…  Amélioration résolution ≈ angio-ct  Nouveaux agents de contraste  Temps de circulation prolongé  Blood-pool (Gadofosveset), et autre molécule high-relaxivity (Gd-BOPTA)  Néovascularisation  Éventuellement agent d’oxyde ferreux super-paramagnétique ultra petite vascularisation +degré d’inflammation
  76. 76. Angio-MR Morphologie de la plaque (régulière, irrégulière, ulcèrée)  Résolution spatiale < Angio-CT  Sensibilité limitée
  77. 77. Angio-MR Type de plaque, composition  Corrélation histopathologique significative  Ca++,  Hémorragie  Cœur lipidique riche en lipide  Cap fibreux  En général, sensibilité modéré à bonne  IRM 3T ou même 7T (pourrait aider à l’identification)
  78. 78. Cap fibreux non rompu Hémorragie aigu Hémorragie chronique Calcium Lipid core non compliqué T1 Iso Hyper Hyper Hypo Hyper T2 Iso Hypo Hyper Hypo Hyper DP Iso Hypo Hyper Hypo Iso- Hyper ToF Hypo Hyper Hyper Hypo Hypo
  79. 79. Angio-MR- Composition de la plaque  Limitations  Technique  Temps acquisition long, matériel informatique dédié  Combinaison de séquences à déterminer  T1, T2 et densité de proton ,  Antennes haute résolution  Chevauchement de signal entre tissu fibreux et vieux thrombus  IRM haute résolution  Potentiel futur certain  Capacité à distinguer les composantes
  80. 80. Angio-MR HR Hémorragie intra-plaque Atherosclerosis 220 (2012) 294–309
  81. 81. Angio-MR et plaque vulnérable  Potentiel évident  Consensus nécessaire  Protocoles pré-établis  Encore trop tôt pour une application clinique
  82. 82. Résumé-Écho Doppler Écho doppler Sténose >70% Morphologie de la plaque Composition de la plaque Performance dx Sensibilité 89% Spécificité 84% Sensibilité 85% Spécificité 84% Corrélation histo- patho modéré Points forts Rapide, pas cher Vue détaillée de la plaque avec sonde haute F Limitations Opérateur dépendant Ombre acoustique dû au ca++ Plaque densément ca++ masque autre composante Failles Reproductibilité ca++ peut masquer la surface Ca++ amorphe et hémorragie peuvent être similaires
  83. 83. Résumé-Angio-TDM Angio-CT Sténose >70% Morphologie de la plaque Composition de la plaque Performance dx Sensibilité 77% Spécificité 95% Sensibilité 100% Spécificité 100% Corrélation histo- patho modéré Points forts Résolution spatiale>Angio-MR Résolution spatiale>Angio-Mr Visualisation directe du ca++ Limitations P-ê gêné par ca++, nécessitant + long post processing P-ê gêné par ca++, nécessitant + long post processing Différentiation des différentes composantes< IRM Failles Artéfact de durcissement causé par plaque densément ca++ Artéfact de durcissement causé par plaque densément ca++ Impossibilité à détecter l’hémorragie
  84. 84. Résumé-Angio-MR Angio-MR Sténose >70% Morphologie de la plaque Composition de la plaque Performance dx Sensibilité 88-94% Spécificité 84-93% (surévalue) Sensibilité 96% Spécificité 97% (HR seulement) Corrélation histo- patho significative Points forts Pas gêné par ca++ pariétales. Vue luminographique Pas gêné par ca++ pariétales. Peut détecter petits ulcères Différentiation des différentes composantes Limitations Résolution spatiale<Angio-CT Résolution spatiale<Angio-CT Acquisition longue Matériel dédié Failles Perte de signal dans les sténoses très sévères Artéfact de susceptibilité a/n plaque densément ca++ Chevauchement de signal partiel entre centre fibreux et hémorragie
  85. 85. Conclusion  L’échographie demeure la modalité d’imagerie initiale de choix dans l’évaluation de la maladie carotidienne  Le degré de sténose représente encore le critère déterminant de la décision thérapeutique  Le concept de plaque vulnérable ou instable apporte une autre dimension à l’imagerie  L’amélioration continuelle des techniques d’imagerie va permettre éventuellement une meilleure stratification du risque des patients
  86. 86. Classification modifiée de la plaque à l’IRM
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