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Marie-Claude Dufresne
Radiologiste
CHU de Québec
Hôpital St-François d’Assise
Printemps 2014
Objectifs
 Revoir les modalités radiologiques diagnostiques
de la sténose carotidienne en plus de leurs
avantages et limitations respectifs
 Revoir les critères diagnostiques classiques des
différentes modalités en regard au degré de
sténose
 S’enquérir des nouveaux aspects radiologiques en
développement pouvant avoir un impact sur la
prise en charge de la sténose carotidienne
Introduction
 Maladie vasculaire cérébrale
 3ième cause de mortalité dans les pays développés
 4-5 millions décès /an
 Cause majeure de morbidité et d’handicap à long
terme
 Ad 15-20% des AVC dus emboles ou thrombi qui
proviennent d’une plaque athéromateuse à la
bifurcation carotidienne
Introduction
 Risque d’AVC intimement lié au degré de sténose
 Patients symptomatiques
 > 10% ,1ère année si sténose > 75%
 30-35% , 5 années suivantes
 Études NASCET, ECST et autres ont démontré bénéfices à la
chirurgie
 NASCET 70-99%
 Patients asymptomatiques
 ACAS
 Peu ou pas de bénéfice à la chx
 UK Medical Research Council ACST(Asymptamatic Carotid
surgery Trial) Collaborative Group
 Bénéfice si < 75 ans et ≥ 70% sténose (½ AVC)
Introduction
 Persiste controverse
 Degré de sténose seul est un facteur prédicateur
limité pour prédire le devenir clinique et l’histoire
naturelle de la maladie.
 Meilleure stratification du risque est requise
 Plaque vulnérable forte tendance à rompre
et ensuite à emboliser et thromboser
Modalité d’imagerie
 Angiographie de soustraction digitale
 Échographie Doppler
 Angio-CT
 Angio-MR
Angiographie de
soustraction digitale
 Gold-standard
 Limitations
 Nombre limité
d’incidence
 Coût
 Risque définitif de
complication
 Invasif
Angiographie de
soustraction digitale
 Rôle diagnostic limité
 Controverse entre 2
tests non-invasifs ou +
 Rôle thérapeutique
(stenting)
Angio Angio-CT
Échographie Doppler
 Modalité d’imagerie de première ligne
 Sensibilité 85-92%
 Spécificité 77-89%
 Taux de faux négatif faible
 Test de dépistage de choix
 Modalité d’imagerie unique en pré-op
 ≈ 80% pts qui subissent endartérectomie aux E-U ???
Pour les sténoses sévères
Échographie Doppler
Avantages
 Non-invasif
 Disponible
 Coût faible
 Accessibilité
 Absence de radiation
Limitations
 Opérateur-dépendant
 prise de V max, taille
de la fenêtre, angle de
tir…
 Plaques calcifiées avec
ombre acoustique
 Sub-occlusion vs
occlusion
CE
CI
Silence Doppler
Limitations
 Facteurs liés au patient
 Tube de trachéostomie, sutures chirurgicales,
hématome post-op, bandages
 Incapacité de rester couché ou de tourner la tête
 Anatomie particulière
 Cou court et trapu
 Bifurcation haute
 Vaisseaux tortueux
Protocol Doppler
 Imagerie 2-D
 Sonde haute
fréquence (>7MHz)
 Morphologie de la
plaque, intima-média
 Doppler couleur
 Doppler pulsé
 Sonde linéaire (
≤7MHz)
Protocol Doppler
 Évaluation en imagerie 2-D (gray-scale)
 CC, CI, CE, vertébrales, SC
 Morphologie de la plaque, intima-média
 Évaluation Doppler couleur et pulsé
 CC , CI
 Proximal, au niveau de et distal à toute région
pathologique
 V  rapidement au-delà de 1cm de la sténose
 Vertébrales
 Artères sous-clavières
Échantillonnage
Angle Doppler
Angle Doppler
 Calcul de la vélocité basé
sur l’équation Doppler
 Δƒ =Doppler shift
 ƒο = fréquence
transmise de la sonde
 V = vélocité du
réflecteur (GR)
 θ = angle Doppler
 C = vitesse du son dans
les tissus (1540 m/s)s)
Échantillonnage
 Angle Doppler
 Une des causes
majeures de
variabilité
 Encore controversé
 ≤60°, idéalement <50°
 Garder constant pour
comparaison ?
 SVU 2013*
recommande angle ≤60°
fixe au cours du même
examen et lors des suivis
*SVU 2013 37(4) 209-213
Angle Doppler
Boite couleur
Sténose CI et CC
 Critères
 Primaires
 Vélocité absolue (PSV)
 Présence de plaque en mode B ou au Doppler couleur
 Estimation du degré de sténose
 Paramètres additionnels
 Ratio CI/CC
 Vélocité télédiastolique a/n CI
Sténose CI
 Paramètres additionnels
 Pourquoi?
 Lésions en tandem
 Sténose contralatérale de haute grade ou une occlusion
 Élévation compensatrice
 Discordance entre aspect visuel de la sténose et le PS
 Vélocité élevée CC ou
 État cardiaque hyper dynamique ou  du débit
Mesure bidimensionnelle de
la sténose
 Moyenne des mesures
longitudinale et
transverse
 Mesure la + difficile =
vraie lumière
 En moyenne, mesure
10% > angio
conventionnelle
 (1- x/y) x 100%
Critères de sténose
Critères de la SRU (2003)
 Basés sur les critères angiographiques établis par
NASCET
 Dans leur forme intégrale ou modifiée, reste les +
utilisés
 Malgré leur usage >10 ans, il n’y a pas eu de large
étude prospective de validation
 Aucun nouveau critère n’a suffisamment été validé
pour être utilisé en remplacement
Critères de sténose
Vascular Testing White Paper on Carotid Stenosis Interpretation
Carotid Stenosis Diagnosis Criteria (janvier 2014)
Recommandations
 « Suite à une revue en profondeur de la littérature
publiée aux E-U et au Canada au sujet des critères de
sténose carotidienne, IAC vascular testing
recommande l’usage du « Carotid Artery Stenosis:
Gray-scale and Doppler Ultrasound Diagnosis- Society
of Radiologists in Ultrasound (SRU) Consensus
Conference » pour l’interprétation des carotides »
 « Les départements qui ont validé rigoureusement
leurs propres critères à l’interne peuvent continuer à
utiliser leurs résultats »
Carotid Stenosis Diagnosis Criteria (janvier 2014) IAC Vascular Testing
White Paper on Carotid Stenosis Interpretation Criteria
Sténose CI
 Sévère ( ≥ 70% )
 PSV > 230 cm/s
 Plaque significative ≥ 50% lumière 2-D
 Aliasing malgré échelle couleur élevé (≥100cm/s)
 Élargissement spectral
 Turbulence post-sténotique
 Artefact couleur de bruit dans les tissus environnants
 Diastole >100cm/s
 CI/CC ≥ 4
 Son de haute fréquence au Doppler pulsé
Occlusion totale vs
subtotale CI
 Distinction clinique
essentielle
 Candidat chx ou non
 Écho Doppler – sténose
sub-totale
 Les vélocités ne sont
plus fiables
 Haute, basse ou non
détectable
 Vélocités peuvent être
faussement N
Occlusion totale vs
subtotale CI
 Sub-occlusion
 Lumière fortement 
au Doppler couleur de
puissance
 « String sign ou
trickle flow »
 Ajustement optimal
des paramètres
Doppler
Échographie 2-D
 Caractéristiques de la
plaque (échogénicité et
échotexture)
 Épaisseur intima-média
Épaisseur intima-média
 Indice mesurable de la
présence
d’athéroslérose
 Associé à
 Maladie cardio-
vasculaire
 Accident vasculaire
cérébral
 Mesuré a/n paroi de la
CC
Épaisseur intima-média
 Inclut intima (couche
hyperéchogène) et
média (couche hypo)
 N < 1mm
  avec l’âge
Plaque vulnérable
JAMA , octobre 2004- vol 292,no 15
Plaque thrombotiquement active = présence d’un thrombus aigu constitué de
plaquettes ou de fibrine sur la surface de la plaque, avec infiltrat
inflammatoire important et caractérisé par de la stratification avec ou sans
alternance de GB et GR
269 plaques
Plaque vulnérable
JAMA , octobre 2004- vol 292,no 15
Donc les résultats démontrent un rôle majeur de la thrombose carotidienne ,
de l’inflammation et de la rupture du cap dans les événements ischémiques
269 plaques
Plaque vulnérable
 Plaque vulnérable ou à risque
 Contenu lipidique important
 ≥ 25% surface de la plaque
 Cap fibreux fin (< 200μm) ou rompu
 Hémorragie intraplaque
 Surfaces irrégulières et/ou ulcérations
  athérome néovascularisation hémorragie
sécrétion enzymatique des macrophages
fragilisation du cap rupture et expose centre
lipidique thrombose
Plaque stable
 Contenu fibrocalcique
 Architecture uniforme
 Échogène et
homogène
Échogénicité et
échotexture
 Foyer hypo/anéchogène
 Hémorragie intraplaque
ou contenu  lipides
 Contenu – imp ca++
 Plus symptomatique
 Associé à ICT, AVC et
amaurose fugace
 Progression + fréquente
Lipides,
hémorragie ou
thrombus
Échogénicité et
échotexture
 Foyer hypo/anéchogène
 Hémorragie intraplaque
ou contenu  lipides
 Contenu – imp ca++
 Plus symptomatique
 Associé à ICT, AVC et
amaurose fugace
 Progression + fréquente
Échogénicité
 Plaque anéchogène
 Plaque ulcérée
 Instable
 Risque  ICT et AVC
 Dépression dans la
plaque avec des
rebords surplombants
 Extension de la couleur
 Sensibilité 38% *
Spécificité 92% *Saba et al (2006)
Saba et al. / European Journal of
Radiology 77 (2011) 509–515
Surface (lisse,
irrégulière, ulcèrée)
Morphologie de la plaque
 Localisation
 Caractéristique internes (échogénicité et
échostructure)
 Homogène
 Hypoéchogène
 Hyperéchogène
 Hétérogène
 Prédominance hypoéchogène
 Prédominance hyperéchogène
 Calcifiée
 Surface
 Lisse /irrégulière/ulcérée
Classification Gray-Weale
modifiée
 1. Uniformément anéchogène
 2. Prédominance hypo/anéchogène avec <25% de
zones échogèniques
 3. Prédominance hyperéchogène avec <25% de
composantes anéchogènes
 4. Uniformément hyperéchogène et homogène
 5. Plaques non-classées, densément calcificiées
et ombres acoustiques
Br J Surg. 1993;80(10): 1274-1277.
Geroulakos G et al
Classification Gray-Weale
modifiée
 1. Uniformément anéchogène
 2. Prédominance hypo/anéchogène avec <25% de
zones échogèniques
 3. Prédominance hyperéchogène avec <25% de
composantes anéchogènes
 4. Uniformément hyperéchogène et homogène
 5. Plaques non-classées, densément calcificiées
et ombres acoustiques
Br J Surg. 1993;80(10): 1274-1277.
Geroulakos G et al
Lipidique
Classification Gray-Weale
modifiée
 1. Uniformément anéchogène
 2. Prédominance hypo/anéchogène avec <25% de
zones échogèniques
 3. Prédominance hyperéchogène avec <25% de
composantes anéchogènes
 4. Uniformément hyperéchogène et homogène
 5. Plaques non-classées, densément calcificiées
et ombres acoustiques
Br J Surg. 1993;80(10): 1274-1277.
Geroulakos G et al
Mixte à
prédominance
fibreuse
Classification Gray-Weale
modifiée
 1. Uniformément anéchogène
 2. Prédominance hypo/anéchogène avec <25% de
zones échogèniques
 3. Prédominance hyperéchogène avec <25% de
composantes anéchogènes
 4. Uniformément hyperéchogène et homogène
 5. Plaques non-classées, densément calcificiées
et ombres acoustiques Calcifiée
Br J Surg. 1993;80(10): 1274-1277.
Geroulakos G et al
Morphologie de la plaque
 Homogène
 Hypoéchogène
 Hyperéchogène
 Hétérogène
 Prédominance hypoéchogène
 Prédominance hyperéchogène
 Calcifiée
 Surface
 Lisse /irrégulière/ulcérée
Morphologie de la plaque
Mesures objectives
 GSM (grey scale median)
 PDA (pixel distribution analysis)
 VH (virtual histology)
 JBA(juxtaluminal black area)
 DWA(discrete white areas, sans ombre
acoustique)
 Néovascularisation et macrophages
 Surface de la plaque
Mesures
assistées par
ordinateur qui
impliquent une
standardisation
des images en
mode B et l’usage
de logiciels
Mesures objectives
GSM (grey scale median)
Densité globale selon la
fréquence de distribution
des pixels < 50
 Plaque molle
 Lipide- sang
 40% AVC
 > 50
 Tissu fibreux et ca++
 9% AVC
Sténose 70-99%
GSM = 36
Mesures objectives
Nicolaides et al .2010 JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
Volume 52, Number 6
Mesures objectives
 Aire de la plaque
 Surface > 80mm2
 Risque
Nicolaides et al .(2010) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
Volume 52, Number 6
Mesures objectives
 PDA(pixel distribution analysis)
 Mapping des composantes individuelles de la plaque
 En comparant l’intensité des pixels à l’histologie, on
détermine l’échelle de gris des pixels pour chaque
type de tissu on peut appliquer échelle
couleur VH (virtual histology)
Mesures objectives
 Analyse de plaque assistée par ordinateur*
 Densité
 Histogramme
 Mesure niveau de gris de 1er ordre (GSM)
 Écho-texture analysis
 Algorithmes informatiques complexes
 Permet d’étudier échogénicité et l’hétérogénicité
*ANGIOLOGY May 1, 2011 62:317-328
Mesures objectives
ANGIOLOGY May 1, 2011 62:317-328
Mesures objectives
 JBA (juxtaluminal black area)
 Région de densité ≤ 25 non recouvert d’un cap
échogène
 Aire > 8mm2 est associée à une prévalence 
d’événements neuro pour toute catégorie de
sténose
Kakkos et al. J of vasc surg 2013;57,609-18
JBA
JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
Volume 57, Number 3
Plaque vulnérable
 Résultats des différentes études sont
encourageants et démontrent une contribution
significative de la caractérisation de la plaque
dans le dx et la prise en charge des patients à
l’écho
 Intérêt d’un système de classification commun
sans l’usage d’un logiciel informatique complexe
A Systematic Literature Review of
Ultrasonography for Morphology and
Characterization of Vulnerable Carotid Artery
Plaques. The Journal for Vascular Ultrasound
36(3):191–198, 2012
Élastographie
 NIVE
 Non-invasive vascular
elastography
 Déformation de la
plaque induite par les
pulsations cardiaques
 Détection du noyau
lipidique
 sensible, mais peu
spécifique*
 Développement à
suivre
*Eur Radiol fév 2013
Échographie 3D
 Permet une évaluation 3D, sur toute la circonférence
de la lumière
 Évaluation + précise du volume, de la surface
 Sensibilité 3D > 2-D détection des ulcères
 Point négatif
 Technologie de la sonde
 Manipulation complexe nécessaire
 Risque élevé de variabilité inter observateur
 Technologie prometteuse, mais on devra en démontrer la
précision, la validité et la faisabilité dans une pratique
au quotidien
Écho de contraste
 Micro-bulles
 Strictement intravasculaire
 Délimite les contours de la lumière
 Irrégularité et ulcération (n’a pas été corrélé)
 Microvascularisation
 Néovascularisation intraplaque
 Agent spécifique
 Marqueurs immunohistochimiques
 CD31 (angiogénèse), CD68(macrophage)…
 À l’étude
Stratégie d’imagerie
Dépistage ou
sx cérébro-
vasculaire
Écho Doppler
Angio-CT ou
angio-MR ??
Stratégie d’imagerie
 Le choix de l’examen de 2ième ligne encore
débattu
 Corrélation écho Doppler/ angio MR serait meilleure
que angio-CT *
 Angio MR serait la technique d’imagerie la plus
précise pour les sténoses > 70%**
 Mais
 TDM plus accessible, rapide
 Donc en général, TDM sera ex. de 2ième ligne
*Lancet 2006;367(9521): 1503–12
**Radiology 2009;251(2):493–502.
Angio-CT
 Acquisition axiale de la crosse
aortique ad cercle de Willis
 Post injection IV de contraste
iodé
 Reconstruction
 Rendu de volume
 MIP (maximum intensity
projections)
 Sensibilité (sténose > 70%) = 77%
 Spécificité (sténose > 70%) = 95%
 Points forts
 Résolution spatiale > IRM
MIP VR
CI CI
Angio-CT
 Faiblesses
 Plaques densément
calcifiées(artéfact
durcissement)
 Corrélation
histopathologique
modérée
 Précision < IRM pour
composition des plaques
 Incapacité à distinguer
zones hémorragiques
Angio-CT
 Désavantages
 Radiation
 Réaction aux produits de contraste
 Allergie
 Néphrotoxicité
Quantification de la
sténose
 NASCET
 Mis au point avec
angiographie
conventionnelle
 Transposé à angio-MR et
CT
 Mesure
 Diamètre lumière site
sténose/ Diamètre CI
distal
 segment sain, C2
 Variabilité
interobservateur ++
ECST
NASCET
y
D lumière
résiduelle
(1 − x/y ) × 100
x
Quantification de la
sténose
Quantification de la
sténose
 Angio-CT
 Bartlett et al*
 Relation directe entre
diamètre résiduelle
lumière et degré de
sténose
 1,3mm 70% diamètre
 Implique reconstruction
plan axial à la lumière
 Sens 88%
 Spécificité 92%
*Bartlett et al AJNR 2006;27:13–9.
Quantification de la
sténose
Angio-CT
Morphologie de la plaque
 Surface
 Lisse
 Irrégulière
 Ulcérée
 Sensibilité élevée 93%
 surface régulière :
variation < 0,3mm ;
irrégulière :0,3 à 0,9mm;
ulcéré > 1mm
 Composition, volume
Angio-CT Angio
Angio-CT
Morphologie de la plaque
 Composition, volume
 Molle (lipide) : < 50
HU
 < 30 HU cœur
lipidique(lipide, centre
nécrotique, hémorragie)
 Mixte : 50-119 HU
 Calcifiée : > 120 HU
Angio-CT
Morphologie de la plaque
Plaque calcifiée lipide mixte
Angio-CT
 Épaisseur de la paroi
 Association entre
CAWT (carotid artery
wall thickness) ≥ 1mm
et AVC (p<0.0001)
Épaisseur intima-média
CAWT
Angio-CT
 Perspective d’avenir
 Dual-energy CT
 Soustraction améliorée
du ca++
 Sténose >70% *
 Sensibilité 100%
 spécificité 92%
 Vs angio digitale
*Eur radiol (2009) 19 :2060-2069
Angio-MR
Quantification des sténoses
 Basé sur le principe NASCET (idem à TDM)
 Sensibilité 88-94%
 Spécificité 84-93%
 Avantages
 N’est pas limité par le calcium
 Absence de radiation
Angio-MR
Quantification des sténoses
 Désavantages
 Résolution spatiale < angio-CT
 Avec contraste usuel, conflit entre le temps de
circulation rapide (temps de rehaussement vasculaire
court) et la résolution spatiale élevée exigée
 Perte de signal au site de sténose sévère
 Moins vrai avec angio-MR avec contraste
 Fibrose systémique néphrogénique
 DFG < 30ml/min
Angio-MR (sans contraste)
 ToF (sans contraste)
 Séquence écho de gradient
modifiée
 Créer un contraste entre les
tissus stationnaires et le
sang circulant
 « in flow-enhancement »
 Désavantages
 Risque de perte de
signal dans les sténoses
plus importantes
surestimation des
sténoses (+/- 15%)
 Subocclusion
faussement dx
occlusion
Angio-MR post Gadolinium
 Pondération T1
 Acquisition au pic du
rehaussement vasculaire
 Avantages
 Moins sensible aux
artéfacts de flot (qui
peuvent mimer sténose
significative ou
occlusion)
 Meilleur ratio
signal/bruit
Angio-MR post GD
Angio-MR
 Limitations
 Fenêtre d’acquisition limitée
 Opacification rapide dans la jugulaire
 Impose compromis sur la résolution spatiale
 Nouvelles technologies en devenir
 Advanced parallel imaging protocols
 Antennes à multiples canaux…
 Amélioration résolution ≈ angio-ct
 Nouveaux agents de contraste
 Temps de circulation prolongé
 Blood-pool (Gadofosveset), et autre molécule high-relaxivity
(Gd-BOPTA)
 Néovascularisation
 Éventuellement agent d’oxyde ferreux super-paramagnétique ultra
petite vascularisation +degré d’inflammation
Angio-MR
Morphologie de la plaque
(régulière, irrégulière, ulcèrée)
 Résolution spatiale <
Angio-CT
 Sensibilité limitée
Angio-MR
Type de plaque, composition
 Corrélation histopathologique significative
 Ca++,
 Hémorragie
 Cœur lipidique riche en lipide
 Cap fibreux
 En général, sensibilité modéré à bonne
 IRM 3T ou même 7T (pourrait aider à l’identification)
Cap
fibreux non
rompu
Hémorragie
aigu
Hémorragie
chronique
Calcium Lipid core
non
compliqué
T1 Iso Hyper Hyper Hypo Hyper
T2 Iso Hypo Hyper Hypo Hyper
DP Iso Hypo Hyper Hypo Iso- Hyper
ToF Hypo Hyper Hyper Hypo Hypo
Angio-MR- Composition
de la plaque
 Limitations
 Technique
 Temps acquisition long, matériel informatique dédié
 Combinaison de séquences à déterminer
 T1, T2 et densité de proton ,
 Antennes haute résolution
 Chevauchement de signal entre tissu fibreux et
vieux thrombus
 IRM haute résolution
 Potentiel futur certain
 Capacité à distinguer les composantes
Angio-MR HR
Hémorragie intra-plaque
Atherosclerosis 220 (2012) 294–309
Angio-MR et plaque
vulnérable
 Potentiel évident
 Consensus nécessaire
 Protocoles pré-établis
 Encore trop tôt pour une application clinique
Résumé-Écho Doppler
Écho doppler Sténose >70% Morphologie de
la plaque
Composition de la
plaque
Performance dx Sensibilité 89%
Spécificité 84%
Sensibilité 85%
Spécificité 84%
Corrélation histo-
patho modéré
Points forts Rapide, pas cher Vue détaillée de
la plaque avec
sonde haute F
Limitations Opérateur
dépendant
Ombre acoustique
dû au ca++
Plaque densément
ca++ masque
autre composante
Failles Reproductibilité ca++ peut
masquer la
surface
Ca++ amorphe et
hémorragie
peuvent être
similaires
Résumé-Angio-TDM
Angio-CT Sténose >70% Morphologie de
la plaque
Composition de la
plaque
Performance dx Sensibilité 77%
Spécificité 95%
Sensibilité 100%
Spécificité 100%
Corrélation histo-
patho modéré
Points forts Résolution
spatiale>Angio-MR
Résolution
spatiale>Angio-Mr
Visualisation
directe du ca++
Limitations P-ê gêné par ca++,
nécessitant + long
post processing
P-ê gêné par ca++,
nécessitant + long
post processing
Différentiation des
différentes
composantes< IRM
Failles Artéfact de
durcissement
causé par plaque
densément ca++
Artéfact de
durcissement
causé par plaque
densément ca++
Impossibilité à
détecter
l’hémorragie
Résumé-Angio-MR
Angio-MR Sténose >70% Morphologie de la
plaque
Composition de la
plaque
Performance dx Sensibilité 88-94%
Spécificité 84-93%
(surévalue)
Sensibilité 96%
Spécificité 97%
(HR seulement)
Corrélation histo-
patho
significative
Points forts Pas gêné par ca++
pariétales. Vue
luminographique
Pas gêné par ca++
pariétales. Peut
détecter petits
ulcères
Différentiation
des différentes
composantes
Limitations Résolution
spatiale<Angio-CT
Résolution
spatiale<Angio-CT
Acquisition longue
Matériel dédié
Failles Perte de signal
dans les sténoses
très sévères
Artéfact de
susceptibilité a/n
plaque densément
ca++
Chevauchement
de signal partiel
entre centre
fibreux et
hémorragie
Conclusion
 L’échographie demeure la modalité d’imagerie
initiale de choix dans l’évaluation de la maladie
carotidienne
 Le degré de sténose représente encore le critère
déterminant de la décision thérapeutique
 Le concept de plaque vulnérable ou instable
apporte une autre dimension à l’imagerie
 L’amélioration continuelle des techniques
d’imagerie va permettre éventuellement une
meilleure stratification du risque des patients
Classification modifiée de
la plaque à l’IRM
Bibliographie
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  • 1. Marie-Claude Dufresne Radiologiste CHU de Québec Hôpital St-François d’Assise Printemps 2014
  • 2. Objectifs  Revoir les modalités radiologiques diagnostiques de la sténose carotidienne en plus de leurs avantages et limitations respectifs  Revoir les critères diagnostiques classiques des différentes modalités en regard au degré de sténose  S’enquérir des nouveaux aspects radiologiques en développement pouvant avoir un impact sur la prise en charge de la sténose carotidienne
  • 3. Introduction  Maladie vasculaire cérébrale  3ième cause de mortalité dans les pays développés  4-5 millions décès /an  Cause majeure de morbidité et d’handicap à long terme  Ad 15-20% des AVC dus emboles ou thrombi qui proviennent d’une plaque athéromateuse à la bifurcation carotidienne
  • 4. Introduction  Risque d’AVC intimement lié au degré de sténose  Patients symptomatiques  > 10% ,1ère année si sténose > 75%  30-35% , 5 années suivantes  Études NASCET, ECST et autres ont démontré bénéfices à la chirurgie  NASCET 70-99%  Patients asymptomatiques  ACAS  Peu ou pas de bénéfice à la chx  UK Medical Research Council ACST(Asymptamatic Carotid surgery Trial) Collaborative Group  Bénéfice si < 75 ans et ≥ 70% sténose (½ AVC)
  • 5. Introduction  Persiste controverse  Degré de sténose seul est un facteur prédicateur limité pour prédire le devenir clinique et l’histoire naturelle de la maladie.  Meilleure stratification du risque est requise  Plaque vulnérable forte tendance à rompre et ensuite à emboliser et thromboser
  • 6. Modalité d’imagerie  Angiographie de soustraction digitale  Échographie Doppler  Angio-CT  Angio-MR
  • 7. Angiographie de soustraction digitale  Gold-standard  Limitations  Nombre limité d’incidence  Coût  Risque définitif de complication  Invasif
  • 8. Angiographie de soustraction digitale  Rôle diagnostic limité  Controverse entre 2 tests non-invasifs ou +  Rôle thérapeutique (stenting) Angio Angio-CT
  • 9. Échographie Doppler  Modalité d’imagerie de première ligne  Sensibilité 85-92%  Spécificité 77-89%  Taux de faux négatif faible  Test de dépistage de choix  Modalité d’imagerie unique en pré-op  ≈ 80% pts qui subissent endartérectomie aux E-U ??? Pour les sténoses sévères
  • 10. Échographie Doppler Avantages  Non-invasif  Disponible  Coût faible  Accessibilité  Absence de radiation
  • 11. Limitations  Opérateur-dépendant  prise de V max, taille de la fenêtre, angle de tir…  Plaques calcifiées avec ombre acoustique  Sub-occlusion vs occlusion CE CI Silence Doppler
  • 12. Limitations  Facteurs liés au patient  Tube de trachéostomie, sutures chirurgicales, hématome post-op, bandages  Incapacité de rester couché ou de tourner la tête  Anatomie particulière  Cou court et trapu  Bifurcation haute  Vaisseaux tortueux
  • 13. Protocol Doppler  Imagerie 2-D  Sonde haute fréquence (>7MHz)  Morphologie de la plaque, intima-média  Doppler couleur  Doppler pulsé  Sonde linéaire ( ≤7MHz)
  • 14. Protocol Doppler  Évaluation en imagerie 2-D (gray-scale)  CC, CI, CE, vertébrales, SC  Morphologie de la plaque, intima-média  Évaluation Doppler couleur et pulsé  CC , CI  Proximal, au niveau de et distal à toute région pathologique  V  rapidement au-delà de 1cm de la sténose  Vertébrales  Artères sous-clavières
  • 16.  Calcul de la vélocité basé sur l’équation Doppler  Δƒ =Doppler shift  ƒο = fréquence transmise de la sonde  V = vélocité du réflecteur (GR)  θ = angle Doppler  C = vitesse du son dans les tissus (1540 m/s)s)
  • 17. Échantillonnage  Angle Doppler  Une des causes majeures de variabilité  Encore controversé  ≤60°, idéalement <50°  Garder constant pour comparaison ?  SVU 2013* recommande angle ≤60° fixe au cours du même examen et lors des suivis *SVU 2013 37(4) 209-213 Angle Doppler Boite couleur
  • 18. Sténose CI et CC  Critères  Primaires  Vélocité absolue (PSV)  Présence de plaque en mode B ou au Doppler couleur  Estimation du degré de sténose  Paramètres additionnels  Ratio CI/CC  Vélocité télédiastolique a/n CI
  • 19. Sténose CI  Paramètres additionnels  Pourquoi?  Lésions en tandem  Sténose contralatérale de haute grade ou une occlusion  Élévation compensatrice  Discordance entre aspect visuel de la sténose et le PS  Vélocité élevée CC ou  État cardiaque hyper dynamique ou  du débit
  • 20. Mesure bidimensionnelle de la sténose  Moyenne des mesures longitudinale et transverse  Mesure la + difficile = vraie lumière  En moyenne, mesure 10% > angio conventionnelle  (1- x/y) x 100%
  • 21. Critères de sténose Critères de la SRU (2003)  Basés sur les critères angiographiques établis par NASCET  Dans leur forme intégrale ou modifiée, reste les + utilisés  Malgré leur usage >10 ans, il n’y a pas eu de large étude prospective de validation  Aucun nouveau critère n’a suffisamment été validé pour être utilisé en remplacement
  • 22. Critères de sténose Vascular Testing White Paper on Carotid Stenosis Interpretation Carotid Stenosis Diagnosis Criteria (janvier 2014)
  • 23. Recommandations  « Suite à une revue en profondeur de la littérature publiée aux E-U et au Canada au sujet des critères de sténose carotidienne, IAC vascular testing recommande l’usage du « Carotid Artery Stenosis: Gray-scale and Doppler Ultrasound Diagnosis- Society of Radiologists in Ultrasound (SRU) Consensus Conference » pour l’interprétation des carotides »  « Les départements qui ont validé rigoureusement leurs propres critères à l’interne peuvent continuer à utiliser leurs résultats » Carotid Stenosis Diagnosis Criteria (janvier 2014) IAC Vascular Testing White Paper on Carotid Stenosis Interpretation Criteria
  • 24.
  • 25. Sténose CI  Sévère ( ≥ 70% )  PSV > 230 cm/s  Plaque significative ≥ 50% lumière 2-D  Aliasing malgré échelle couleur élevé (≥100cm/s)  Élargissement spectral  Turbulence post-sténotique  Artefact couleur de bruit dans les tissus environnants  Diastole >100cm/s  CI/CC ≥ 4  Son de haute fréquence au Doppler pulsé
  • 26. Occlusion totale vs subtotale CI  Distinction clinique essentielle  Candidat chx ou non  Écho Doppler – sténose sub-totale  Les vélocités ne sont plus fiables  Haute, basse ou non détectable  Vélocités peuvent être faussement N
  • 27. Occlusion totale vs subtotale CI  Sub-occlusion  Lumière fortement  au Doppler couleur de puissance  « String sign ou trickle flow »  Ajustement optimal des paramètres Doppler
  • 28. Échographie 2-D  Caractéristiques de la plaque (échogénicité et échotexture)  Épaisseur intima-média
  • 29. Épaisseur intima-média  Indice mesurable de la présence d’athéroslérose  Associé à  Maladie cardio- vasculaire  Accident vasculaire cérébral  Mesuré a/n paroi de la CC
  • 30. Épaisseur intima-média  Inclut intima (couche hyperéchogène) et média (couche hypo)  N < 1mm   avec l’âge
  • 31. Plaque vulnérable JAMA , octobre 2004- vol 292,no 15 Plaque thrombotiquement active = présence d’un thrombus aigu constitué de plaquettes ou de fibrine sur la surface de la plaque, avec infiltrat inflammatoire important et caractérisé par de la stratification avec ou sans alternance de GB et GR 269 plaques
  • 32. Plaque vulnérable JAMA , octobre 2004- vol 292,no 15 Donc les résultats démontrent un rôle majeur de la thrombose carotidienne , de l’inflammation et de la rupture du cap dans les événements ischémiques 269 plaques
  • 33. Plaque vulnérable  Plaque vulnérable ou à risque  Contenu lipidique important  ≥ 25% surface de la plaque  Cap fibreux fin (< 200μm) ou rompu  Hémorragie intraplaque  Surfaces irrégulières et/ou ulcérations   athérome néovascularisation hémorragie sécrétion enzymatique des macrophages fragilisation du cap rupture et expose centre lipidique thrombose
  • 34. Plaque stable  Contenu fibrocalcique  Architecture uniforme  Échogène et homogène
  • 35. Échogénicité et échotexture  Foyer hypo/anéchogène  Hémorragie intraplaque ou contenu  lipides  Contenu – imp ca++  Plus symptomatique  Associé à ICT, AVC et amaurose fugace  Progression + fréquente Lipides, hémorragie ou thrombus
  • 36. Échogénicité et échotexture  Foyer hypo/anéchogène  Hémorragie intraplaque ou contenu  lipides  Contenu – imp ca++  Plus symptomatique  Associé à ICT, AVC et amaurose fugace  Progression + fréquente
  • 38.  Plaque ulcérée  Instable  Risque  ICT et AVC  Dépression dans la plaque avec des rebords surplombants  Extension de la couleur  Sensibilité 38% * Spécificité 92% *Saba et al (2006) Saba et al. / European Journal of Radiology 77 (2011) 509–515 Surface (lisse, irrégulière, ulcèrée)
  • 39. Morphologie de la plaque  Localisation  Caractéristique internes (échogénicité et échostructure)  Homogène  Hypoéchogène  Hyperéchogène  Hétérogène  Prédominance hypoéchogène  Prédominance hyperéchogène  Calcifiée  Surface  Lisse /irrégulière/ulcérée
  • 40. Classification Gray-Weale modifiée  1. Uniformément anéchogène  2. Prédominance hypo/anéchogène avec <25% de zones échogèniques  3. Prédominance hyperéchogène avec <25% de composantes anéchogènes  4. Uniformément hyperéchogène et homogène  5. Plaques non-classées, densément calcificiées et ombres acoustiques Br J Surg. 1993;80(10): 1274-1277. Geroulakos G et al
  • 41. Classification Gray-Weale modifiée  1. Uniformément anéchogène  2. Prédominance hypo/anéchogène avec <25% de zones échogèniques  3. Prédominance hyperéchogène avec <25% de composantes anéchogènes  4. Uniformément hyperéchogène et homogène  5. Plaques non-classées, densément calcificiées et ombres acoustiques Br J Surg. 1993;80(10): 1274-1277. Geroulakos G et al Lipidique
  • 42. Classification Gray-Weale modifiée  1. Uniformément anéchogène  2. Prédominance hypo/anéchogène avec <25% de zones échogèniques  3. Prédominance hyperéchogène avec <25% de composantes anéchogènes  4. Uniformément hyperéchogène et homogène  5. Plaques non-classées, densément calcificiées et ombres acoustiques Br J Surg. 1993;80(10): 1274-1277. Geroulakos G et al Mixte à prédominance fibreuse
  • 43. Classification Gray-Weale modifiée  1. Uniformément anéchogène  2. Prédominance hypo/anéchogène avec <25% de zones échogèniques  3. Prédominance hyperéchogène avec <25% de composantes anéchogènes  4. Uniformément hyperéchogène et homogène  5. Plaques non-classées, densément calcificiées et ombres acoustiques Calcifiée Br J Surg. 1993;80(10): 1274-1277. Geroulakos G et al
  • 44. Morphologie de la plaque  Homogène  Hypoéchogène  Hyperéchogène  Hétérogène  Prédominance hypoéchogène  Prédominance hyperéchogène  Calcifiée  Surface  Lisse /irrégulière/ulcérée
  • 45. Morphologie de la plaque Mesures objectives  GSM (grey scale median)  PDA (pixel distribution analysis)  VH (virtual histology)  JBA(juxtaluminal black area)  DWA(discrete white areas, sans ombre acoustique)  Néovascularisation et macrophages  Surface de la plaque Mesures assistées par ordinateur qui impliquent une standardisation des images en mode B et l’usage de logiciels
  • 46. Mesures objectives GSM (grey scale median) Densité globale selon la fréquence de distribution des pixels < 50  Plaque molle  Lipide- sang  40% AVC  > 50  Tissu fibreux et ca++  9% AVC Sténose 70-99% GSM = 36
  • 47. Mesures objectives Nicolaides et al .2010 JOURNAL OF VASCULAR SURGERY Volume 52, Number 6
  • 48. Mesures objectives  Aire de la plaque  Surface > 80mm2  Risque Nicolaides et al .(2010) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY Volume 52, Number 6
  • 49. Mesures objectives  PDA(pixel distribution analysis)  Mapping des composantes individuelles de la plaque  En comparant l’intensité des pixels à l’histologie, on détermine l’échelle de gris des pixels pour chaque type de tissu on peut appliquer échelle couleur VH (virtual histology)
  • 50. Mesures objectives  Analyse de plaque assistée par ordinateur*  Densité  Histogramme  Mesure niveau de gris de 1er ordre (GSM)  Écho-texture analysis  Algorithmes informatiques complexes  Permet d’étudier échogénicité et l’hétérogénicité *ANGIOLOGY May 1, 2011 62:317-328
  • 51. Mesures objectives ANGIOLOGY May 1, 2011 62:317-328
  • 52. Mesures objectives  JBA (juxtaluminal black area)  Région de densité ≤ 25 non recouvert d’un cap échogène  Aire > 8mm2 est associée à une prévalence  d’événements neuro pour toute catégorie de sténose Kakkos et al. J of vasc surg 2013;57,609-18
  • 53. JBA JOURNAL OF VASCULAR SURGERY Volume 57, Number 3
  • 54. Plaque vulnérable  Résultats des différentes études sont encourageants et démontrent une contribution significative de la caractérisation de la plaque dans le dx et la prise en charge des patients à l’écho  Intérêt d’un système de classification commun sans l’usage d’un logiciel informatique complexe A Systematic Literature Review of Ultrasonography for Morphology and Characterization of Vulnerable Carotid Artery Plaques. The Journal for Vascular Ultrasound 36(3):191–198, 2012
  • 55. Élastographie  NIVE  Non-invasive vascular elastography  Déformation de la plaque induite par les pulsations cardiaques  Détection du noyau lipidique  sensible, mais peu spécifique*  Développement à suivre *Eur Radiol fév 2013
  • 56. Échographie 3D  Permet une évaluation 3D, sur toute la circonférence de la lumière  Évaluation + précise du volume, de la surface  Sensibilité 3D > 2-D détection des ulcères  Point négatif  Technologie de la sonde  Manipulation complexe nécessaire  Risque élevé de variabilité inter observateur  Technologie prometteuse, mais on devra en démontrer la précision, la validité et la faisabilité dans une pratique au quotidien
  • 57. Écho de contraste  Micro-bulles  Strictement intravasculaire  Délimite les contours de la lumière  Irrégularité et ulcération (n’a pas été corrélé)  Microvascularisation  Néovascularisation intraplaque  Agent spécifique  Marqueurs immunohistochimiques  CD31 (angiogénèse), CD68(macrophage)…  À l’étude
  • 58. Stratégie d’imagerie Dépistage ou sx cérébro- vasculaire Écho Doppler Angio-CT ou angio-MR ??
  • 59. Stratégie d’imagerie  Le choix de l’examen de 2ième ligne encore débattu  Corrélation écho Doppler/ angio MR serait meilleure que angio-CT *  Angio MR serait la technique d’imagerie la plus précise pour les sténoses > 70%**  Mais  TDM plus accessible, rapide  Donc en général, TDM sera ex. de 2ième ligne *Lancet 2006;367(9521): 1503–12 **Radiology 2009;251(2):493–502.
  • 60. Angio-CT  Acquisition axiale de la crosse aortique ad cercle de Willis  Post injection IV de contraste iodé  Reconstruction  Rendu de volume  MIP (maximum intensity projections)  Sensibilité (sténose > 70%) = 77%  Spécificité (sténose > 70%) = 95%  Points forts  Résolution spatiale > IRM MIP VR CI CI
  • 61. Angio-CT  Faiblesses  Plaques densément calcifiées(artéfact durcissement)  Corrélation histopathologique modérée  Précision < IRM pour composition des plaques  Incapacité à distinguer zones hémorragiques
  • 62. Angio-CT  Désavantages  Radiation  Réaction aux produits de contraste  Allergie  Néphrotoxicité
  • 63. Quantification de la sténose  NASCET  Mis au point avec angiographie conventionnelle  Transposé à angio-MR et CT  Mesure  Diamètre lumière site sténose/ Diamètre CI distal  segment sain, C2  Variabilité interobservateur ++ ECST NASCET y D lumière résiduelle (1 − x/y ) × 100 x
  • 65. Quantification de la sténose  Angio-CT  Bartlett et al*  Relation directe entre diamètre résiduelle lumière et degré de sténose  1,3mm 70% diamètre  Implique reconstruction plan axial à la lumière  Sens 88%  Spécificité 92% *Bartlett et al AJNR 2006;27:13–9.
  • 67. Angio-CT Morphologie de la plaque  Surface  Lisse  Irrégulière  Ulcérée  Sensibilité élevée 93%  surface régulière : variation < 0,3mm ; irrégulière :0,3 à 0,9mm; ulcéré > 1mm  Composition, volume Angio-CT Angio
  • 68. Angio-CT Morphologie de la plaque  Composition, volume  Molle (lipide) : < 50 HU  < 30 HU cœur lipidique(lipide, centre nécrotique, hémorragie)  Mixte : 50-119 HU  Calcifiée : > 120 HU
  • 69. Angio-CT Morphologie de la plaque Plaque calcifiée lipide mixte
  • 70. Angio-CT  Épaisseur de la paroi  Association entre CAWT (carotid artery wall thickness) ≥ 1mm et AVC (p<0.0001) Épaisseur intima-média CAWT
  • 71. Angio-CT  Perspective d’avenir  Dual-energy CT  Soustraction améliorée du ca++  Sténose >70% *  Sensibilité 100%  spécificité 92%  Vs angio digitale *Eur radiol (2009) 19 :2060-2069
  • 72. Angio-MR Quantification des sténoses  Basé sur le principe NASCET (idem à TDM)  Sensibilité 88-94%  Spécificité 84-93%  Avantages  N’est pas limité par le calcium  Absence de radiation
  • 73. Angio-MR Quantification des sténoses  Désavantages  Résolution spatiale < angio-CT  Avec contraste usuel, conflit entre le temps de circulation rapide (temps de rehaussement vasculaire court) et la résolution spatiale élevée exigée  Perte de signal au site de sténose sévère  Moins vrai avec angio-MR avec contraste  Fibrose systémique néphrogénique  DFG < 30ml/min
  • 74. Angio-MR (sans contraste)  ToF (sans contraste)  Séquence écho de gradient modifiée  Créer un contraste entre les tissus stationnaires et le sang circulant  « in flow-enhancement »  Désavantages  Risque de perte de signal dans les sténoses plus importantes surestimation des sténoses (+/- 15%)  Subocclusion faussement dx occlusion
  • 75. Angio-MR post Gadolinium  Pondération T1  Acquisition au pic du rehaussement vasculaire  Avantages  Moins sensible aux artéfacts de flot (qui peuvent mimer sténose significative ou occlusion)  Meilleur ratio signal/bruit Angio-MR post GD
  • 76. Angio-MR  Limitations  Fenêtre d’acquisition limitée  Opacification rapide dans la jugulaire  Impose compromis sur la résolution spatiale  Nouvelles technologies en devenir  Advanced parallel imaging protocols  Antennes à multiples canaux…  Amélioration résolution ≈ angio-ct  Nouveaux agents de contraste  Temps de circulation prolongé  Blood-pool (Gadofosveset), et autre molécule high-relaxivity (Gd-BOPTA)  Néovascularisation  Éventuellement agent d’oxyde ferreux super-paramagnétique ultra petite vascularisation +degré d’inflammation
  • 77. Angio-MR Morphologie de la plaque (régulière, irrégulière, ulcèrée)  Résolution spatiale < Angio-CT  Sensibilité limitée
  • 78. Angio-MR Type de plaque, composition  Corrélation histopathologique significative  Ca++,  Hémorragie  Cœur lipidique riche en lipide  Cap fibreux  En général, sensibilité modéré à bonne  IRM 3T ou même 7T (pourrait aider à l’identification)
  • 79. Cap fibreux non rompu Hémorragie aigu Hémorragie chronique Calcium Lipid core non compliqué T1 Iso Hyper Hyper Hypo Hyper T2 Iso Hypo Hyper Hypo Hyper DP Iso Hypo Hyper Hypo Iso- Hyper ToF Hypo Hyper Hyper Hypo Hypo
  • 80. Angio-MR- Composition de la plaque  Limitations  Technique  Temps acquisition long, matériel informatique dédié  Combinaison de séquences à déterminer  T1, T2 et densité de proton ,  Antennes haute résolution  Chevauchement de signal entre tissu fibreux et vieux thrombus  IRM haute résolution  Potentiel futur certain  Capacité à distinguer les composantes
  • 82. Angio-MR et plaque vulnérable  Potentiel évident  Consensus nécessaire  Protocoles pré-établis  Encore trop tôt pour une application clinique
  • 83. Résumé-Écho Doppler Écho doppler Sténose >70% Morphologie de la plaque Composition de la plaque Performance dx Sensibilité 89% Spécificité 84% Sensibilité 85% Spécificité 84% Corrélation histo- patho modéré Points forts Rapide, pas cher Vue détaillée de la plaque avec sonde haute F Limitations Opérateur dépendant Ombre acoustique dû au ca++ Plaque densément ca++ masque autre composante Failles Reproductibilité ca++ peut masquer la surface Ca++ amorphe et hémorragie peuvent être similaires
  • 84. Résumé-Angio-TDM Angio-CT Sténose >70% Morphologie de la plaque Composition de la plaque Performance dx Sensibilité 77% Spécificité 95% Sensibilité 100% Spécificité 100% Corrélation histo- patho modéré Points forts Résolution spatiale>Angio-MR Résolution spatiale>Angio-Mr Visualisation directe du ca++ Limitations P-ê gêné par ca++, nécessitant + long post processing P-ê gêné par ca++, nécessitant + long post processing Différentiation des différentes composantes< IRM Failles Artéfact de durcissement causé par plaque densément ca++ Artéfact de durcissement causé par plaque densément ca++ Impossibilité à détecter l’hémorragie
  • 85. Résumé-Angio-MR Angio-MR Sténose >70% Morphologie de la plaque Composition de la plaque Performance dx Sensibilité 88-94% Spécificité 84-93% (surévalue) Sensibilité 96% Spécificité 97% (HR seulement) Corrélation histo- patho significative Points forts Pas gêné par ca++ pariétales. Vue luminographique Pas gêné par ca++ pariétales. Peut détecter petits ulcères Différentiation des différentes composantes Limitations Résolution spatiale<Angio-CT Résolution spatiale<Angio-CT Acquisition longue Matériel dédié Failles Perte de signal dans les sténoses très sévères Artéfact de susceptibilité a/n plaque densément ca++ Chevauchement de signal partiel entre centre fibreux et hémorragie
  • 86. Conclusion  L’échographie demeure la modalité d’imagerie initiale de choix dans l’évaluation de la maladie carotidienne  Le degré de sténose représente encore le critère déterminant de la décision thérapeutique  Le concept de plaque vulnérable ou instable apporte une autre dimension à l’imagerie  L’amélioration continuelle des techniques d’imagerie va permettre éventuellement une meilleure stratification du risque des patients
  • 87. Classification modifiée de la plaque à l’IRM
  • 88. Bibliographie  Sonographic examination of the carotid arteries RadioGraphics, 2005, Vol.25: 1561-1575, Tahmasebpour H R. , Buckley A R, Cooperberg P L, Fix C H  Grant EG, Benson CB, Moneta GL, et al. Carotid artery stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis—Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Radiology 2003; 229: 340 – 346.  J M U-King-Im, V Young, J H Gillard. Lancet Neurol 2009; 8: 569–80 Carotid-artery imaging in the diagnosis and management of patients at risk of stroke .  Spagnoli LG, Mauriello A, Sangiorgi G, et al. Extracranial thrombotically active carotid plaque as a risk factor for ischemic stroke. JAMA 2004; 292: 1845–52.
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Notes de l'éditeur

  1. 3ième selon autre source
  2. Le degré de sténose est le critère majeur dans la décision thx Symptomatiques (ICT ou AVC) . Pts asx reste controversé.  Tendance à opérer même asx. Mais le choix de la thx la plus appropriée pour les pts asx demeure un challenge et une meilleure stratification du risque est requise . En fait , le degré de sténose seul est un facteur prédicateur limitéé pour prédire le devenir clinique et l’histoire naturel de la maladie. On a donc introduit le concept de plaque vulnérable i.e. forte tendance à rompre et ensuite à emboliser et thromboser . North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) et European Carotid Surgery Trial (ECST)
  3. Pour la thx..Le choix de la thx la plus appropriée pour les pts asx demeure un challenge et une meilleure stratification du risque est requise . On a donc introduit le concept de plaque vulnérable i.e. forte tendance à rompre et ensuite à emboliser et thromboser
  4. Valeur référence. Précision remise en doute . Dans les milieux où CT et MR disponible rôle angio limité …à un petit nombre
  5. la + utilisée pour dx maladie carotidienne à travers le monde pour dx maladie carotidienne. De + en + utilisé comme seule modalité d’imagerie . Test de dépistage de choix . Pourra être suivi de angio CT ou MR lancet ne dit pas ex seul 80%; dit seul dans qqs centre et qqs centres acceptent 2 Doppler répétés
  6. XX facteurs qui peuvent amener à des variabilités
  7. Supine ou semi-supine
  8. Évaluation en imagerie 2-D aussi complète que possible
  9. 1er fait imp. : la V diminue rapidement après la sténose 2ième l’angle
  10. Θ =thêta= angle de tir formé entre le faisceau transmis et la direction du réflecteur, puisque la f transmise est constante de même que C Δf directement proportionnel à vit des GR et cosθ de l’angle Doppler. Bien accepté que la V  proportionnellemt au degré de sténose Comprend l’importance de l’angle Doppler car cosinus 0°=1 90°=0. plus l’angle est élevé + risque d’erreur 
  11. Comprend l’importance de l’angle Doppler car cosinus 0°=1 90°=0. plus l’angle est élevé + risque d’erreur . ⁄⁄ à la paroi si sain , risque de élargissement spectral si échantillonnage trop près de la paroi. Pour certains auteurs l’angle doit être ≤ 60 non fixe. SVU 2013 37(4) 209-213 recommande angle ≤60°fixe au cours du même examen et lors des suivis
  12. PSV sera utilisé conjointement au degré de sténose en 2-D. devrait être similaire Paramètres additionnels : si degré de sténose indéterminé avec paramètres primaires , utilisera ceux-ci Indice Fontaine (CI prox/CI distal)
  13. Paramètres additionnels pourquoi? Quand le PS peut ne pas être représentatif du à des facteurs cliniques ou techniques
  14. Nascet= (1- x/z) x 100% z= CI distal N là ou parois redeviennent parallèles.. Plus on s’éloigne du bulbe, plus la mesure se rapproche de NASCET Mesure limitée par le calcium. Ex.70% duplex =60% angio
  15. SRU = society of radiologist in ultrasound. Un panel d’expert a été formé en 2002 pour se pencher sur la performance du Doppler carotidien et établir des standards de pratique et des critères dx .Pour un lab en particulier, on recommande une validation interne
  16. Plus récemment
  17. Intersocietal accreditation commission. Un panel d’expert a été formé en 2002 pour se pencher sur la performance du Doppler carotidien et établir des standards de pratique et des critères dx .Pour un lab en particulier, on recommande une validation interne
  18. Un panel d’expert a été formé en 2002 pour se pencher sur la performance du Doppler carotidien et établir des standards de pratique et des critères dx .Pour un lab en particulier, on recommande une validation interne. Near occlusion : sera dx lorsque lumière fortement en mode B et couleur. Doppler ne peut prédire un degré précis de sténose plus performant si on classe par groupe et meme mieux si on utilise un niveau unique.
  19. Trickle=filet . Comme le démontre le graphique
  20. Si échelle trop élevée v pê inf à échelle couleur et mimer occ. Si après ajustement tjrs – angioCT ou MR
  21. a/n CC associé à risk factors of stroke.  comme effet physiologique du vieillissement. , ou bulbe ou CI. Hab CC
  22. 269 plaques post endartérectomie. Confirme le rôle de la plaque indépendamment de la sténose. Thrombus et rupture du cap ont rôles majeur dans pathogénèse des AVC .Donc les résultats démontrent un rôle majeur de la thrombose carotidienne et de l’inflammation dans les événements ischémiques Démontre que la sévérité de la sténose n’est plus suffisante pour identifier les pts à haut risque . Rupture du cap avec formation de thrombus; reste thrombus xx mois après événement= encore instable .
  23. 269 plaques post endartérectomie. Confirme le rôle de la plaque indépendamment de la sténose. Thrombus et rupture du cap ont rôles majeur dans pathogénèse des AVC .Donc les résultats démontrent un rôle majeur de la thrombose carotidienne et de l’inflammation dans les événements ischémiques Démontre que la sévérité de la sténose n’est plus suffisante pour identifier les pts à haut risque . Rupture du cap avec formation de thrombus; reste thrombus xx mois après événement= encore instable .
  24. Bénifice endartérectomie pts sx avec sténose sévère bien démontrée. Mais sous groupe de pts soit sténose modéré ou asx pour qui le choix de revascularisé ou thx médical est – clair et pour qui on doit établir d’autres méthodes de stratification de risque. Recherche vers autres facteurs associé à la plaque . Cap fibreux séparé de la lumière… Cap fibreux fin ou rompu (qui pe infiltré par des macrophages) Marqueurs potentiels de la vulnérabilité
  25. Zone anéchogène Lipides, hémorragie ou thrombus Gronhold et al. (2001) Risque  3,1x d’événement ischémique ipsilatéral
  26. Zone anéchogène Lipides, hémorragie ou thrombus Gronhold et al. (2001) Risque  3,1x d’événement ischémique ipsilatéral
  27. 1 parfois fin cap fibreux visible. Later, in an attempt to decrease observer variability, more detailed clas- sifications were developed, such as the ones proposed by Gray-Weale and Geroulakos.20,21. However, these classifications showed a rather weak inter-investigator reliability and little or no agreement with the histologic results. Type 4 avec < 10% composantes anéchogène
  28. 1 parfois fin cap fibreux visible. Later, in an attempt to decrease observer variability, more detailed clas- sifications were developed, such as the ones proposed by Gray-Weale and Geroulakos.20,21. However, these classifications showed a rather weak inter-investigator reliability and little or no agreement with the histologic results. Type 4avec < 10% composantes anéchogène
  29. 1 parfois fin cap fibreux visible. Later, in an attempt to decrease observer variability, more detailed clas- sifications were developed, such as the ones proposed by Gray-Weale and Geroulakos.20,21. However, these classifications showed a rather weak inter-investigator reliability and little or no agreement with the histologic results. Type 4avec < 10% composantes anéchogène
  30. 1 parfois fin cap fibreux visible. Later, in an attempt to decrease observer variability, more detailed clas- sifications were developed, such as the ones proposed by Gray-Weale and Geroulakos.20,21. However, these classifications showed a rather weak inter-investigator reliability and little or no agreement with the histologic results. Type 4avec < 10% composantes anéchogène
  31. Basé sur classification de Bluth. Cette classification est subjective et est aussi dépendante de l’ajustement manuel des paramètres techniques
  32. Mesures objectives pour mesurer la densité de la plaque. DWA à l’histo. associé à hémorragie intraplaque , stess non uniforme sur la plaque et rupture et érosion du cap fibreux?? Utilise différents software
  33. . Donne une idée globale de l’échogénicité de la plaque en évaluant la fréquence de distribution de densité des pixels, implique une standardisation des images en mode B et ajustement des densité p/r à des valeurs référence 0= sang 190= adventice Cut off parfois à 40
  34. GSM, DWA et surface de la plaque= facteur de risque indépendant a aussi démontré risque avec plaque type 1,2, et 3
  35. Cet étude a réalisé une étude plus détaillé de la plaque pour reprendre la classification en 5 classes. l’examen est mis sur video, archivé et thx par ordinateur GSM = exprime une échodensité plus général de la plaque
  36. Utilise le même système de classification, mais avec critères obj
  37. Pour uniformiser
  38. Pas besoin de compression extrinsèque . Plus la plaque est souple, plus elle se déforme. On peut penser que la présence d’une déformabilité inégale peut entrainer une biomécanique instable Dans cette étude , pas de différence de déformabilité vs plaque vulnérable ou sx. Aussi d’autres méthodes d’élasto mais qui n’on pas fait l’objet d’étude
  39. Plutôt que dans 1 seul plan. Sonde est attaché à un moteur pour un déplacement constant
  40. Corrèle avec néovascularisation
  41. Il n’en demeure pas moins que l’écho est l’examan initial de choix soit pour le … Le choix de l’examen de 2ième ligne encore débattu
  42. Le choix de l’examen de 2ième ligne encore débattu. dans la plupart des milieux. Donc en général CT sera ex de 2ième ligne. Mais si très accessible MR à considérer *Lancet 2006;367(9521): 1503–12. **Radiology 2009;251(2):493–502.
  43. Basé sur le principe Nascet. Perp à l’ axe long. D sténose/ D ci distal segment sain . Méthodologie expérimentée. Variabilité interobservateur surtout du à identification incorrect de la valeur artérielle de référence. flèche rouge = ESCT european carotid surgery trial). Diamètre CI distal= Segment sain là ou les parois sont parallèles
  44. Variabilité interobservateur surtout du à identification incorrect de la valeur artérielle de référence.
  45. Bartlett et al a démontré relation directe entre diamètre lumière résiduelle et degré de sténose . Doit faire reconstruction multiplan
  46. Sens. > us. Classification 1 à 4 autre critère étudié= volume de la plaque. SABA 2011: surface régulière : variation < 0,3mm; irrégulière de 0,3 à 0,9mm et ulcéré > 1mm
  47. Sens. > us. Classification 1 à 4 Lipid core = n’est pas dépôt inerte , mais zone biologiquement très active ROI 1mm2 ROI mis a/n de predominant area de la plaque on évite de contaminer avec contraste ou ca++ qui ne contribue pas à la sténose sur MPR oblique,…autre critère étudié= volume de la plaque. SABA 2011: surface régulière : variation < 0,3mm; irrégulière de 0,3 à 0,9mm et ulcéré > 1mm
  48. N<1mm
  49. Donc ex. HR avec contraste implique réduction ratio signal-bruit, temps acquisition augmenté avec risque de contamiation veineuse
  50. « in flow-enhancement »+ effet angiographique. Désavantages:dans sténoses +imp risque de turbulence, ralentissement des protons, déphasage et perte de signal dans les sténoses plus importantes et
  51. Coupe + épaisse pour suivre bolus.
  52. Avec nouveaux agents , évaluation de la néovascularisation et prolifération du vasa vasorum
  53. Desavantage = long acquisition, dedicated hardware. Limite sa reproductibilité en pratique European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Volume 45 Issue 1 January/2013 =détection ca++ =bonne; cap fibreux dépend études Hémorragie intraplaque: svt diffus et localisé dans lipid rich necrotic core, les rendant difficile à différencier les uns des autres LRNC peut être surestimé à IRM IRM 3T ou même 7T pourrait aider à booster identification
  54. DP = densité de proton .ToF= time of flight European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Volume 45 Issue 1 January/2013 =détection ca++ =bonne; cap fibreux dépend études Hémorragie intraplaque: svt diffus et localisé dans lipid rich necrotic core, les rendant difficile à différencier les uns des autres LRNC peut être surestimé à IRM
  55. Morphologie et composition : % à considérer avec réserve du aux techniques qui ne sont pas encore dispo