1. GINECOLOGICA Semiología y Exploracion Materia : Ginecología Docente Dr. Adolfo Jorge Escobar

9. HISTORIA ANAMNESIS MENSTRUAL  Edad de la menarquia, pubarquia y telarquia.  Fecha de la última menstruación.  Número de días del ciclo y su regularidad  Carácter del flujo (duración, cantidad y coágulos).  Dismenorrea (características, duración, frecuencia, medidas de alivio).  Sangrado intermenstrual.  Dolor intermenstrual.  Síntomas premenstruales.

10. HISTORIA OBSTETRICA  Número de embarazos.  Número de partos.  Número de abortos (provocados o espontáneos).  Número de hijos vivos.  Tipo de partos (vaginal espontáneo, fórceps o Cs).  Fórmula obstétrica.

11. HISTORIA ANTICONCEPCIONAL  Método actual (tiempo de uso, constancia de uso, efectos colaterales, satisfacción).  Métodos previos (tipos, duración, efectos colaterales, motivo de abandono).

12. HISTORIA DE INFERTILIDAD  Historia menstrual.  Historia obstétrica previa.  Uso de anticonceptivos previos.  Tiempo de suspensión del método.  Patrón de actividad sexual.  Historia reproductiva del cónyuge.  Factores que pueden contribuir (estrés, actividad laboral, nutrición, medicamentos

13. HISTORIA SEXUAL  Dificultades, preocupaciones, problemas.  Número de parejas sexuales.  Dispareunia.  Libido.  Orgasmo.  Infecciones de transmisión sexual

17. EXAMEN FISICO  ELEMENTOS BASICOS  Mesa ginecológica  Especulo vaginal  Lámpara  Guantes de látex  Lubricante  Tórulas de algodón  Gasa Porta objeto de vidrio  Espátulas de Ayre  Cepillo cervical  Fijador citológico  Pinza Pozzi  Pinza Bowseman

19. EXPLORACION GINECOLOGICA  Buena iluminación.

21. EXPLORACION GINECOLOGICA Vulva o periné anterior. Periné posterior. Cara interna de muslos. Pliegues genitocrurales

24. EXPLORACION GINECOLOGICA  INSPECCION

25. EXPLORACION GINECOLOGICA  EXPLORACION MANUAL VULVAR:  GLANDULAS DE BARTHOLINO.  GLANDULAS PARAURETRALES

26. EXPLORACION GINECOLOGICA  EXPLORACION MANUAL DE LA VAGINA

27. PALPACION BIMANUAL  Informar a la paciente que va realizar un tacto vaginal.  Usar guantes de látex con lubricación externa.  Introducir en la vagina los dedos índice y medio de la mano izquierda.  Palpar con la otra mano en región suprapúbica.

29. EXPLORACION GINECOLOGICA  TACTO VAGINAL BIMANUAL

30. EXPLORACION GINECOLOGICA  PALPACION DEL CUELLO UTERINO.  CONSISTENCIA.  UBICACIÓN.  CONTORNO.  MOVILIDAD.  CONSISTENCIA DEL OCE.

31. POSICION DEL UTERO  A. Anteversión  B. Anteflexión  C. Retroversión  D. Retroflexión  E. Indiferente

32. PROLAPSO UTERINO  A.Utero normal  B.Prolapso primer grado  C.Prolapso segundo grado  D.Prolapso completo

33. EXPLORACION GINECOLOGICA  PALPACION DE LOS FONDOS DE SACO.  SENSIBLE O NO.  ABOMBADOS.  ACORTADOS

34. PALPACION RECTOVAGINAL  Informar a la paciente que se va a realizar un examen recto-vaginal.  Usar guantes de látex con lubricación externa.  Introducir dedo índice en la vagina y medio en el recto.  Palpar con la otra mano en región suprapúbica

35. EXPLORACION GINECOLOGICA  TACTO RECTAL. Introduciendo el dedo índice de la mano vaginal por el recto se puede determinar lo mismo que a través de la vagina y además se logra palpar muy bien los parametrios.

36. EXPLORACION GINECOLOGICA  TACTO RECTAL.  DESTINADO A:  Exploración de los parametrios.  Exploración de fístulas rectovaginales.  Exploración de úterosacros, nódulos endometriosicos.  Explorar rectorragias.  Identificar el grosor de tabiques

38. EXPLORACION GINECOLOGICA  ESPECULOSCOPIA

39. ESPECULOSCOPIA. Durante este examen es posible: -Inspección de las paredes vaginales. -Apreciación de flujo vaginal. -Visualización del cuello uterino. -Inspección de vagina y cuello: pólipos. -Características del OCE: desgarros. -Evaluación del moco cervical

41. Histeroscopia

43. LOCALIZACION: unilateral o bilateral, cuadrante, distancia al pezón.  TAMAÑO: longitud, ancho y grosor en cm.  FORMA: regularidad, redonda, discoide, lobular, estrellada.  CONSISTENCIA: firme, blanda, dura.  SENSIBILIDAD: grado.  MOVILIDAD: fija, móvil.  BORDES: poco o bien definidos.  RETRACCION: presente o ausente

44. INSPECCION DE LAS MAMAS  A.Brazos extendidos sobre la cabeza  B.Manos apretadas contra las caderas  C.Apretando las manos  D.Inclinándose

45. PROCEDIMIENTOS EXPLORATORIOS  PACIENTE DESNUDO  4 CUADRANTES SEGÚN LAS MANECILLAS DEL RELOJ  SE REALIZA ORDENADAMENTE

46. INSPECCION SIMETRIA: DIFERENCIAS DE TAMAÑO CRECIMIENTO FORMACION QUISTICA TUMORES ANOMALIAS CONGENITAS

47. APARIENCIA SUPERFICIAL: ERITEMA EDEMA ESPESOR DE LA PIEL PEZON: INVERSION -EVERSION ENGROSAMIENTOCON EROSION O ULCERACION

48. RETRACCION DE LA PIEL: GRADO DE HUNDIMIENTO Y DE RETRACCION PALPACION  POSICIONES  POSICION SUPINA  SENTADO CON LOS BRAZOS A LOS LADOS  BRAZOS LEVANTADOS POR ENCIMA DE LA CABEZA  DETERMINAR:  TEXTURA  ELASTICIDAD  DOLOR  MASA-INDURACION  REGION AXILAR Y SUPRACLAVICULAR

49. AUTOEXPLORACION MAMARIA Para poder realizar una buena autoexploración de mama es necesario que se lleve a cabo con la yema de los tres dedos, como se observa en la imagen, ya que es donde se tiene una mejor sensibilidad.

50. Método Espiral Método de Rejilla

51. EXPLORACION METODICA DE LOS CUADRANTES  USAR LA CARA PALMAR DE LOS DEDOS  REALIZAR MOVIMIENTOS ROTATORIOS  REALIZAR PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA MASA:  TAMAÑO  CONTORNO O SUPERFICIE  CONSISTENCIA  MOVILIDAD

52. Método de Dos Manos

55. Curva de temperatura basal

62. Imágenes colposcopicas normales Imágenes del cuello Ectopia o seudoerosion Zona de transición Ectocervix se ve color Rosado, superficie lisa brillosa Y húmedo, sobre el fondo se aprecia una delicada red capilar A nivel orificio externo se ve una zona roja Brillante debido al moco, al quitar este se ve Que la ectopia endocervical es irregular por Las papilas, se ve el conducto excreto de las Glándulas muciparas Curación del ectropión, el epitelio pavimen- Toso crece y remplaza o cubre al epitelio Endocervical ectopico, este puede cerrar los Orificios excretores de las Gl. endocervicales

63. Imágenes colposcopicas anómalas LEUCOPLASIA : Zona blanquecina, lisa, opaca, de bordes Netos irregulares BASE O FONDO DE LEUCOPLASIA : zona amarilla rojiza, con apuntillado Rojo por los capilares, por la descamación de la capa cornea de las leucoplasias Quedando al centro de la lesión restos de leucoplasia intacta MOSAICO O CUADRICULADO : En la periferia de la zona de transición Como pequeñas zonas poligonales blanquecinas, separadas por las líneas de Puntillado rojo tabiques conectivos vascularizados.

64. Imágenes colposcopicas anómalas ZONA ANOMALA DE TRANSFORMACION: Son serie de imágenes Variables, correspondientes en general a epitelios hiperplasicos aglugenicos LA TRAQUELOSCOPIA: permite visualizar otras imágenes ectocervicitis TBC cervical, endometriosis, carcinoma, erosión verdadera (caída del epitelio Dejando el cario desnudo se ve zona roja sangrante) BASE PAPILAR: por la hipertrofia papilar, pequeñas elevaciones romas Del epitelio ectocervical, que poseen un capilar central dilatado

66. PRUEBA DE SCHILLER Normalmente: epitelio pavimentoso vaginal y ectocervical Contienen glucogeno que da un color pardo oscuro con el Yodo ( sol. De lugol) Epitelios anómalos, no tiene glucogeno por el ejemplo un Carcinoma, quedando color amarillo claro u ocre Algunas zinas dan color rojo pardo, como sucede con el epitelio pavimentoso joven( zona de transformacion reciente Muchas veces con la seudo erosion y con un 5% de los carcinomas Zonas de lugol positiva Schiller - negativa Lugol –negativa Schiller - positiva Reaccion yodo- clara

73. mamografia

74. sonoelastografia 0 100 200 300 400 500 600 700 800 Coeficiente Elast { kPa ] Grasa Gl á ndula Tejido Fibroso C á ncer No Infiltrado C á ncer Infiltrado

75. Cortes Clasificación Standard Imagen Típica La lesión se deforma de manera similar a los tejidos contiguos La lesión se deforma de manera no homogénea El centro de la lesión se deforma menos que los tejidos contiguos Toda la lesión se deforma menos que los tejidos contiguos Toda la lesión y los tejidos contiguos se deforma menos SC1 SC2 SC3 SC4 SC5 SC1* Clasificación de la SonoElastografía 3 colores en línea localizando el color rojo en la parte posterior es un artefacto típico, en un quiste

79. RADIOLOGIA GINECOLOGICA

80. a) HISTEROSALPINGOGRAFIA No antes Ni después Endometro no reepitelizado Proliferacion endometrial puede ocluir el orificio de la trompa Es la radiografía de la cavidad uterotubario mediante inyección de líquidos opacos (oleosos e hidrosolubles). En madures sexual debe hacerse entre el 8º y 10º día del ciclo. A: trompa derecha, B: cavidad uterina, C: trompa izquierda, D: catéter con punta de balón

81. TECNICA Pc. En pocsion ginecologica, exponer el cuello mediante especulo, fijar labio superior y efectuar una histerometria , se introduce la oliva de una canula especial sin llegar al orificio interno “cuello cerrado” la oliva cierra completamente el conducto cervical impidiendo el reflujo del medio opaco. En el otro extremo de la canula adaptar una jeringa por donde se inyecta el medio opaco Bajo control radioscopico se obtiene perfecto llenado del utero y de las trompas Obtener radiografias de frente y perfil en el momento oprotuno histerosalpingografia

84. 1.- Dx. De permeabilidad tubaria. Cuando el liquido opaco pasa a la cavidad peritoneal las trompas son permeables. A veces radiografias inmediatas no observa este pasaje, entonces se obtiene una nueva Rx simple de la pelvis a las 24 hrs. “PRUEBA DE COTTE” para observar liq. Opaco en cavidad peritonesl Cotte (-) = obstruccion tubarica, garl a nivel del ostion uterino de la trompa Nos permite apreciar…………..: 2.-Dx diferencial del mioma uterino Si es sub mucoso da una imagen lacunar 3.-Dx de polipos de endometrio 4.- malformaciones congenitas y distocias uterinas 5.- adheriencias untra uterinas, gral de causa traumatica consecutivas a raspados repetidos 6.- endomertitis uterina , incompetencia del orificio interno del cuello, dx presuntivo de la TB genital, etc

86. NEUMOPELVIGRAFIA Consiste en la inyección de aire o CO2 en cavidad peritoneal posibilitando la visualización de la superficie externa de los órganos (técnica reemplazada por la ecografía) GINECOGRAFIA Despues de un neumoperitoneo se practica una histerosalpingografia (se iindica en malformaciones). RADIOGRAFIA DIRENTA DE LA PELVIS Permite ver calcificaciones, cuerpo extraño, esqueleto del feto, quiste dermoides del ovario, este ultimo por la gran cantidad de grasa del tumor le da transpariencia radiologica (Sg de Odquis y Laurell) y aveces hay huesos, y dientes (Sg de Wilms) Neumoperitoneo + histerosalpingografia

89. Imagen normal Ganglios linfáticos ovalados de limites bordes precisos y densidad homogénea Imagen anormal Mestátasis carcinomatosa se caracteriza, por irregularidad del contorno, falta de relleno, aumento de tamaño y dilatación de vasos aferentes, esta imagen no es patognomónica. CITOLOGIA EXFOLIATIVA Permite el estudio del material celular exfoliado de las superficies epiteliales del aparato genital interno. Podemos estudiar la mucosa endometrial, las superficies epiteliales de cérvix, vagina y vulva, y las lesiones y secreciones mamarias.

90. COLPOCITOGRAMA HORMONAL 1) Capa basal: formada por una sola fila de cel. Cilindricas(estas nunca se desprenden). 2) Capa para basal varias hileras de celulas ovoides 3) Capa intermedia numerosas hileras poliedricas con puentes intercelulares y escaso glucogeno (cel cianofilas intermedias). 4) Capa de celulas cianofilas superficiales son celulas fusiformes con nucleo pignotico. Se tiñen de azul con el colorante de SHORR 5) Capa de celulas eosinofilas superficiales celulas planas, con nucleo pignotico o enucleadas, se tiñen de rrojo con colorante de Shorr. En primer lugar tenemos que conocer la histología normal:

91. Obtención del material Antes de toda prueba se prohíbe toda terapéutica vaginal y no debe efectuarse el tacto. Se introduce una pipeta de vidrio adicionada a una pera de goma para la aspiración previa colocación del especulo se hace aspiración de fondos de sacos laterales y posteriores de vagina Se extiende sobre un porta objeto y se fija con alcohol al 96% y eter en partes iguales no menos de 5 min. Se sigue con coloración con técnica de Shorr o papanicolaou. Lectura (considerar) Índice eosinofilo (EI) Índice picnotico(IP) Índice de maduración (IM) Índice de plegamiento celular (IPC) Estos dos últimos índices traducen traducen la actividad de la progesterona

92. CLASIFICACION DE LOS EXTENDIDOS DE ACUERDO AL EFECTO ESTROGENICO LA ACCION DE LOS ESTROGENOS PRODUCE CRECIMIENTO, DIFERENCIACION Y EXFOLIACION DEL EPITELIO Y SE TRADUCE EN LA IMAGEN COLPOCITOLOGICA POR AUMENTO DE LA EOSINOFILIA Y LA PICNOSIS

105. CULDOCENTESIS

110. Ecografía dopler color

111. Ecografía color

116. lapararoscopia

121. GRACIAS....