Infeccion del injerto aortico abdominal

1. INFECCION DE INJERTO
AORTICO ABDOMINAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Adriana Cardona Astaiza
Residente Cirugía Vascular

2. CONTEXTO
MAGIC
CONSENSO
DEFINICION
CRITERIOS
DIAGNOSTICOS
Eur J Vasc Endovasc Surg (2016) 52, 758e763

3. DATOS ESTADISTICOS
• Incidencia de infección del injerto 0,6 % -5 %
• Tasa de amputación de extremidades 5-25 %
• Mortalidad 25-88 %
Semin Vasc Surg 2011 (24),182-190.

4. INCIDENCIA RELACIONADA CON EL
SITIO DEL IMPLANTE
Rutherford's Vascular Surgery, Eighth Edition
Toraxica
descendente/Toraco
abdominal
O.5-1.9%
Aortoliaca 0.2-1.3%
Aortofemoral 0.5-3%
Femoro-femoral 1.3-3.6%
Axilofemoral 5-8%
Femoropoplitea 0.9-4.6 %
Femorotibial 2-3.4%
Endoprotesis aortica 0.1-1.2
Stent periférico < 0,1%

5. Cirugia
aortoiliaca
abdominal 1%
Injerto
Aortofemoral y
Femoropopliteo
5 %
EVAR –TEVAR
0,8 %
24-36 % Staphylococcus Aureus
Semin Vasc Surg 2011 (24),182-190.

6. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
COMPLICACION 0,5 %
RETIRO-REEVASCULARIZACION-
TERAPIA ANTIBIOTICA MICROBIANA
MORTALIDAD DEL RETIRO DE LA
PROTESIS 18-30 %
MORTALIDAD CON INJERTO EN SITU
A 2 AÑOS 100 %
Eur J Vasc Endovasc Surg (2016) 52, 758e763

7. CLASIFICACION
Tiempo de aparición
Temprana < 4 Meses
Tardía >4 Meses
Relacionados con la infección del sitio Operatorio –
Clasificacion de SZILAGYI
Grado I: Celulitis de la herida quirúrgica
Grado II: Compromiso del tejido subcutáneo
Grado III: Infección que compromete el injerto vascular.
Rutherford's Vascular Surgery, Eighth Edition

8. Extensión del compromiso del injerto
(CLASIFICACION DE BUNT - modificada)
• Infección de injerto periférico
• Erosión de injerto – entérica
• Fistula injerto – entérica
• Infección del muñón aórtico después del retiro del injerto infectado
P0 Compromete injertos cavitarios Ej. Puente aortofemoral
P1 Compromete injertos extracavitarios Ej. Puente femoropopliteo
P2 Compromete parte extracavitaria de un injerto
cavitario
Ej. Infección de segmento en la
ingle de puente aortofemoral
P3 Compromete un parche protésico Parche carotideo
CLASIFICACION

9. PATOGENESIS
Rutherford's Vascular Surgery, Eighth Edition

10. FUENTES DE
INFECCION
CONTAMINACION
PERIOPERATORIA
HERIDA
QUIRURGICA
INFECCION
CONTIGUA
RAMA DEL
INJERTO
EROSION
MECANICA
MOVIMIENTO
PULSATIL DEL
INJERTO
BACTEREMIA
SIEMBRA DEL
BIOMATERIAL
Rutherford's Vascular Surgery, Eighth Edition

11. FACTORES DE RIESGO
PERIOPERATORIOS
• Hospitalización preoperatoria
• La infección a distancia
• Acceso arterial percutáneo
• Técnica aséptica inadecuada
• Emergencia
• Re intervención
• Tiempo quirúrgico prolongado
• Procedimiento gastrointestinal
o genitourinario
• Complicación de la Herida
HUESPED
• Malignidad
• Trastorno linfoproliferativo
• Enfermedad autoinmune
• Corticoides
• Quimioterapia
• Desnutrición
• Diabetes mellitus
• Enfermedad renal / crónica en
fase terminal
• Enfermedad hepática / cirrosis

12. Rutherford's Vascular Surgery, Eighth Edition
MICROBIOLOGIA

13. PREVENCION
Evitar estancia preoperatoria prolongada
Baño con clorhexidina la noche previa
Tratamiento de infecciones a distancia
Eliminar el vello en el sitio operatorio
inmediatamente antes de la intervención
Gasas con antibiótico –Peliculas
Profilaxis > 24 hrs según FR

14. ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA,PARCHE FEMORAL ,EVAR
 CEFAZOLINA 1-2 G IV 30 MINUTOS ANTES , REPETIR CADA 8 HRS
POR 24 HRS O CEFORIXIMA 1,5 G IV CADA 12 HRS X 24 HRS
TORACICA/ABDOMINAL O EXTRACAVITARIA O REINTERVENCION
 VANCOMICINA 1 G IV 30-60 MINUTOS ANTES Y CONTINUAR
CADA 12 HRS POR 24-48 HRS
 DAPTOMICINA 4MG/KG 30 MINUTOS ANTES Y DESPUES 4
MG/KG DIARIOS POR 24-48 HRS
ALTERNATIVA EN ALERGIAS
 LEVOFLOXACINA 500 MG IV ANTES Y DESPUES DIARIAMENTE
POR 24-72 HRS O CLINDAMICINA 900 MG IV ANTES Y DESPUES
450-900 CADA 8 HRS POR 24-72 HRS

15. DIAGNOSTICO

16. MANIFESTACIONES CLINICAS
SEPSIS
ILEO
DISTENSION
ABDOMINAL
HGI
CELULITIS
FISTULA
PSEUDOANEURISMA
ANASTOMOTICO
FIEBRE
LEUCOCITOSIS
BACTEREMIA

17. CRITERIOS MAYORES
Eur J Vasc Endovasc Surg (2016) 52, 758-763
CLINICOS
Pus alrededor del saco aneurismático en la cirugía y confirmado por microscopia
Herida abierta con exposición del injerto o fistula
Fistula aortoenterica o aortobronquial
Protesis implantada en un sitio infectado (fistula,aneurisma micotico o
pseudoaneurisma infectado)
RADIOLOGICOS
Fluido perinjerto en escanografia > 3 meses de la inserción
Gas perinjerto en escanografia > 7 ss después de la inserción
Incremento del gas perinjerto demostrado en imágenes seriadas
LABORATORIO
Microrganismos en el injerto explantado
Organismos aislados de un espécimen intraoperatorio
Microrganismos aislados de un drenaje percutáneo

18. CRITERIOS MENORES
Eur J Vasc Endovasc Surg (2016) 52, 758e763
Clínicos
Signos locales de infección (eritema ,secreción, dolor)
Fiebre > 38° con infección del injerto como la causa mas probable
Radiológicos
Gas/liquido sospechoso en tejido subcutáneo, expansión de aneurisma, formación de
pseudoaneurisma ,engrosamiento de la pared intestinal , osteomielitis/actividad metabólica en
FDG PTE/CT
Laboratorio
Hemocultivo + sin otra causa aparente
Elevación de reactantes con infección de injerto como causa mas probable
Eur J Vasc Endovasc Surg (2016) 52, 758-763

19. El papel de la imagen
DUPLEX PSEUDOANEURISMA
GAS 7 SS
COLECCIONES ANECOICAS 3 MESES
TAC GAS CIRCUNDANTE
PSEUDOANEURISMA
ATENUACION DE LOS TEJIDOS
RNM HEMATOMAS CRONICOS
FDG-PET ACTIVIDAD METABOLICA FOCAL
Semin Vasc Surg 2011 (24),182-190.

20. TAC
Semin Vasc Surg 2011 (24),182-190.

21. FDG-PET
• IMPLANTES METALICOS
• DETECTA ACTIVIDAD DE PROCESO INFLAMATORIO
• RESOLUCION
• TIEMPO
• ASOCIADO A TAC S: 97 %
Semin Vasc Surg 2011 (24),182-190.

22. Semin Vasc Surg 2011 (24),182-190.

23. Semin Vasc Surg 2011 (24),182-190.

24. Semin Vasc Surg 2011 (24),182-190.

25. CULTIVOS
• Hisopados
• Cultivo del injerto
• Cultivo de tejido per injerto
S. Aureus
Estreptococos
Bacterias gram-negativas
Rutherford's Vascular Surgery, Eighth Edition

26. TRATAMIENTO
CONSERVADOR QUIRURGICO
EXPLANTACIONEXPLANTACION +
REEVASCULARIZACION
INMEDIATA O DIFERIDA
IN SITU EXTRANATOMICA

27. ATB
Intervención
quirúrgica
Extension
Identificación
microbiológica
Supervivencia
Recurrencia
Permeabilidad
Amputación
Rutherford's Vascular Surgery, Eighth Edition

28. TRATAMIENTO CONSERVADOR

29. ESCENARIOS CLINICOS QUE
FAVORECEN EL TRATAMIENTO
CONSERVADOR
RIESGO
QUIRURGICO
LOCALIZACION
ANATOMICA
BACTERIOLOGIA
Semin Vasc Surg 2011 (24) ,199-204.

30. CONDICIONES DESFAVORABLES PARA
EL MANEJO CONSERVADOR
ANEURISMA ANASTOMOTICO
HEMORRAGIA DE LA LINEA DE SUTURA
FISTULA AV
FISTULA ENTERICA
BACTERIOLOGIA
SEPSIS
TROMBOSIS
Semin Vasc Surg 2011 (24) ,199-204.

31. OPCIONES DE TERAPIA
CONSERVADORA
• Antibiótico oral o iv
• Drenaje percutáneo
• Irrigación continua
• Desbridamiento quirúrgico perinjerto
• Colgajo de omento o de musculo
• Sistema de cierre abdominal al vacio
Semin Vasc Surg 2011 (24) ,199-204.

32. Semin Vasc Surg 2011 (24) ,199-204.
TECNICA DE IRRIGACION

33. MANEJO QUIRURGICO

34. ¿ CUANDO REEVASCULARIZAR?
Rutherford's Vascular Surgery, Eighth Edition
¿ CUANDO NO
REEVASCULARIZAR ?
REEVASCULARIZACION
DIFERIDA
REEVASCULARIZACION
CONCOMITANTE

35. REEVASCULARIZACION IN SITU
VS EXTRANATOMICA

36. Rutherford's Vascular Surgery, Eighth Edition

37. EL PAPEL DE LA RECONSTRUCCION
AXILOBIFEMORAL
PERFUSION DE
LA
EXTREMIDAD
EXTRACCION
DEL INJERTO
Semin Vasc Surg 2011 (24),205-210.
Rutherford's Vascular Surgery, Eighth Edition

38. Semin Vasc Surg 2011 (24),205-210.

39. Semin Vasc Surg 2011 (24),205-210.

40. Semin Vasc Surg 2011 (24),205-210.

41. RECONSTRUCCION IN SITU

42. REEMPLAZO CON INJERTO AUTOLOGO
IN SITU
TIPIFICACION
INJERTO DE
VENA FEMORAL
Rutherford's Vascular Surgery, Eighth Edition

43. RECONSTRUCCION AORTOILIACA
Rutherford's Vascular Surgery, Eighth Edition
TECNICA DE PANTALON
VENA FEMORAL
PERMEABILIDAD PRIMARIA 81 %
TASA LIBRE DE AMPUTACION
DEL 89 % A LOS 6 AÑOS
MORTALIDAD OPERATORIA 10 %
SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS 52 %

44. ALOINJERTOS ARTERIALES
Semin Vasc Surg 2011 (24), 227-233
International Journal of Surgery Case Reports 2016
(25) , 120–127

45. DETALLES OPERATIVOS DEL USO DE
ALOINJERTOS CRIOPRESVERVADOS
 Retiro de segmentos vasculares infectados y
desbridamiento perivascular.
 Descongelamiento
 Longitud
 Ligadura transversal de las ramas
 Utilizar un único segmento de aloinjerto aortoiliofemoral
 Fibrina impregnada con gentamicina en las líneas de sutura.
 Irrigación y cobertura
 Prescribir 6 semanas de antibióticos parenterales
específicos
Semin Vasc Surg 2011 (24), 227-233

46. Semin Vasc Surg 2011 (24), 227-233

47. Aloinjertos
Criopreservados vs fresco
Semin Vasc Surg 2011 (24), 227-233

48. Ventajas de los Aloinjertos
• Aneurisma micotico
• Infección del injerto sintético
Semin Vasc Surg 2011 (24), 227-233

49. DESVENTAJAS DE LOS ALOINJERTOS
• Disponibilidad
• Caracteristicas
• Fragilidad
Semin Vasc Surg 2011 (24), 227-233

50. Primer Caso de Reconstruccion iliofemoral con Aloinjerto Arterial Criopreservado
En Colombia. IPS Universitaria Clinica Leon XIII Marzo 2014
Transplante de injerto Arterial
criopreservado

51. Pseudoaneurisma de arteria Axilar con Laceracion extensa y
reconstruccion con aloinjerto arterial criopreservado
Transplante de injerto Arterial
criopreservado

52. Resultados IPS Univeritaria Clinica
Leon XIII
• Marzo 2014- Diciembre 2015
Paciente Edad Enfermedad de base aloinjerto arterial implantado
1 60 años Pseudo aneurisma infectado en femoral
izquierda
Iliofemoropopliteo
2 72 años Isquemia crítica de miembros inferiores Iliofemoropopliteo
3 65 años Infeccion injerto aorto bifemoral + Fistula
aortoentérica
2 Iliofemoropopliteos
4 72 años Isquemia crítica de miembros inferiores Iliofemoropopliteo
5 89 años Isquemia crítica de miembros inferiores Iliofemoropopliteo
6 55 años Aneurisma iliaco infectado Iliofemoropopliteo
7 69 años Aneurisma infectado de aorta abdominal 2 iliiofemoropopliteos y una aorta
abdominal con bifurcación iliaca
8 78 años Pseudoaneurisma roto de arteria axillar con
Hematoma gigante + Fractura subcapital de
humero
iliofemoro popliteo
9 78 años AAA roto contenido + aortitis por S aureus Injerto Aortico bifurcado + injerto
iliofemoropopliteo
10 53 años Infeccion injerto aortobifemoral + fistula
aorto enterica
Injerto aortio iliaco + 1 injerto
iliofemoro popliteos

53. Rutherford's Vascular Surgery, Eighth Edition
Reconstrucción in situ con Injerto
sintético cubierto con antibiótico
• CRITERIOS DE SELECCIÓN
CLINICOS
Meses o años después de la implantación del injerto
No signos sistémicos de infección (afebril-leucograma normal-hemocultivo negativo)
ANATOMICOS
Respuesta inflamatoria limitada a tejidos adyacentes
No cavidad
MICROBIOLOGICO
Gram sin bacterias pero con leucos
Cultivo del liquido negativo
Cultivo del injerto-biopelicula staphylococcus coagulasa negativo

54. Injerto de Dacron con Plata
• Similar a criopreservado en mortalidad precoz
y supervivencia intermedia
• Reconstrucción infrarrenal
• Aneurisma micotico
Semin Vasc Surg 2011 (24), 227-233

56. Criopreservado vs injerto de Dacron recubierto
con plata

57. Semin Vasc Surg 2011 (24),205-210.

58. Rutherford's Vascular Surgery, Eighth Edition
OPCION DE TRATAMIENTO MANIFESTACIONES EXTENSION DE LA INFECCION MICROBIOLOGIA
TERAPIA LOCAL/PRESERVACION
DEL INJERTO NO SEPSIS
NO DACRON,CUERPO DEL IN JERTO.NO
ANASTOMOSIS
GRAM + (STAPHYLOCOCUUS
SPP.)
RETIRO DEL INJERTO
UNICAMENTE
TROMBOSIS DEL INJERTO
/EXTREMIDAD VIABLE
/COLATERALES CUALQUIERA CUALQUIERA
RETIRO + EX SITU BYPASS
SIMULTANEA
PACIENTE INESTABLE
/HEMORRAGIA /SEPSIS /FISTULA
AORTOENTERICA INVASIVO CUALQUIERA
DIFERIDA
PACIENTE ESTABLE/SEPSIS
MODERADA / SIN SANGRADO
ACTIVO/FISTULA
AORTOENTERICA INVASIVO CUALQUIERA
REEVASCULARIZACION IN SITU
PROTESICO
NO SEPSIS/ NO FISTULA
AORTOENTERICA COMPROMISO FOCAL
STAPHYLOCOCCUS
EPIDERMIDIS -GRAM
NEGATIVOS
VENA AUTOLOGA
NO SEPSIS/NO SEVERA EAOC/NO
FISTULA
INVASIVO O COMPROMISO DIFUSO O FOCAL
DEL INJERTO NO PSEUDOMONA

59. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
• Soporte Nutricional
• Vancomicina 1 g cada 12 hrs
• Piperacilina tazobactam 3,375 cada 6 hrs
cefepime 2 g cada 8 hrs ,levofloxacina 500
mg/dia
• Daptomicina 4mg/kg
• Perlas de antibiótico
• Cobertura

60. CONCLUSIONES
• MEDIDAS DE PREVENCION
• DIAGNOSTICO :CRITERIOS CLINICOS
RADIOLOGICOS Y DE LABORATORIO .
• MANEJO INDIVIDUALIZADO Y CON VARIOS
ENFOQUES

61. GRACIAS !