Este documento proporciona información sobre la fibromialgia. Explica que la fibromialgia es un síndrome caracterizado por dolor muscular crónico generalizado y fatiga, que afecta más a las mujeres. Detalla los criterios diagnósticos, incluyendo la presencia de dolor en al menos 11 de 18 puntos sensibles específicos, y explica que no hay anormalidades en las pruebas de laboratorio. También cubre la fisiopatología, manifestaciones clínicas, tratamiento y pronóstico de la fibromialgia.

1. FIBROMIALGIA
Rebeca Ariza Ortín
C.S. “Torrero-la Paz”
Caridad Matilla Gasull
C.S. “Torre Ramona”
Marzo, 2013

2. ∼2∼

3. ÍNDICE
Página 1: Índice.
Página 2: Introducción y prevalencia de la fibromialgia.
Página 3: Fisiopatología del la fibromialgia.
Páginas 4-5: Manifestaciones clínicas de la fibromialgia.
Páginas 6-7-8-9-10: Diagnóstico de la fibromialgia.
Páginas 11-12: Diagnóstico diferencial de la fibromialgia con otras entidades.
Páginas 12-13-14-15-16-17-18-19-20: Tratamiento de la fibromialgia.
Página 20: Pronóstico de la fibromialgia.
Página 21: Información para los pacientes con fibromialgia.
Páginas 21-22: Resumen y recomendaciones.
Página 23: Bibliografía.
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4. INTRODUCCIÓN
La fibromialgia es una causa común de dolor músculo-esquelético crónico. Son
considerados un grupo de trastornos que se manifiestan con dolor intenso y que afectan
a los músculos y a tejidos blandos como son tendones y ligamentos. Destacar que no se
objetivan signos inflamatorios claramente definidos ni se conoce claramente la etiología
del dolor.
La fibromialgia es un síndrome multisintomático y de etiología desconocida, que
coexiste con cuadros psicopatológicos y con aumento de la percepción del dolor.
El síntoma nuclear y definitorio es la presencia de dolor músculo-esquelético
generalizado que no guarda relación con causas estructurales o inflamatorias
específicas.
Se estima que en un 10% de la población se presentan este tipo de dolores.
La fibromialgia, al igual que otros síndromes somáticos funcionales, es considerada una
entidad muy controvertida. Los pacientes son examinados de manera rigurosa sin
objetivarse anomalías evidentes en el examen físico, y encontrándose los estudios de
laboratorio y radiológicos normales.
De esta manera el papel de la enfermedad orgánica ha sido cuestionada, y su origen ha
sido considerado como psicógeno o psicosomático.
Ante un dolor de las características descritas se debe de considerar la posibilidad del
diagnóstico de fibromialgia. Éste se basa en una serie de criterios clínicos dado que
todas las pruebas complementarias suelen ser negativas (analíticas, electromiograma,
biopsia, etc)
La OMS en 1992 la definió como un reumatismo no articular.
En 1990, se aprueban los Criterios Diagnósticos de la ACR (American College of
Rheumatology) con una sensibilidad y especificidad del 85%.
PREVALENCIA
La fibromialgia inicialmente se denominó fibrositis, fue descrita en Francia y en
Inglaterra a medidos del siglo XIX. A finales del siglo XX, muchos especialistas en
Reumatología comienzan a considerar la entidad como un discreto síndrome.
En este momento se proponen criterios diagnósticos de clasificación, que fueron
evaluados y validados. Usando estos criterios, la fibromialgia se considera en este
momento la causa más común de dolor generalizado músculo-esquelético en mujeres
entre 20 y 55 años en los Estados Unidos y en otros paises.
La prevalencia es aproximadamente del 2% y aumenta con la edad, siendo en Francia
por ejemplo, del 1´6. Es más frecuente en las mujeres. Más del 40% de pacientes
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5. remitidos por dolor no filiado, resulta cumplir los criterios diagnósticos para la
fibromialgia.
La edad de presentación habitual se encuentra entre los 25 y los 55 años, existe un claro
predominio del sexo femenino, con proporción entre mujeres y varones de seis a uno.
FISIOPATOLOGÍA
Dentro de la fisiopatología vamos a basarnos en varios puntos fundamentales para
comprenderla.
Universalmente ha quedado demostrado que hay una disminución del umbral del dolor.
Existen numerosos estudios observacionales y biológicos que sugieren que el dolor
crónico y la fibromialgia tienen en parte una cierta predisposición genética.
Los familiares de primer grado de pacientes con fibromialgia, son 8,5 veces más
propensos a tener fibromialgia, lo cual sugiere un factor hereditario común.
Aun así, no se ha demostrado evidencia de polimorfismos anormales de los genes de la
serotonina ni del receptor adrenérgico.
La serotonina, es un mediador de la percepción dolorosa, del sueño, de la fatiga, de la
ansiedad y de la depresión, el cual se encuentra disminuido.
Se habla también de posibles alteraciones en el centro de procesamiento del dolor en el
sistema nervioso central, sin objetivar una evidencia concluyente.
Se basaría en una disminución de la inhibición del dolor endógeno, con una reducción
en el control difuso inhibitorio difuso y una incapacidad para inhibir estímulos
sensoriales.
También se observan cambios en los neuropéptidos y de los receptores de opioides,
incluyendo una regulación al alza en la periferia y una reducción en el cerebro.
La sustancia P es facilitadota de la nocicepción y se encuentra aumentada en el LCR, y
la Dinorfina es un péptido opioide está aumentada en el LCR.
En los pacientes con fibromialgia, se producen alteraciones del sueño y del estado del
ánimo, debidos a posibles disfunciones del sistema nervioso central.
En los pacientes con dolor crónico generalizado se objetiva disfunción del sistema
nervioso autónomo.
Se objetiva que ciertas personalidades pueden facilitar la traducción de estos factores
estresantes a respuestas fisiológicas conduciendo el mecanismo de la fibromialgia,
aunque no se define una personalidad fibromiálgica específica pero se propone que la
personalidad es un filtro importante que modula la respuesta de la persona a factores de
estrés psicológicos.
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6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La fibromialgia se caracteriza por dolor músculo-esquelético generalizado y fatiga, a
menudo acompañado de trastornos cognitivos y del humor.
El examen físico revela sensibilidad de múltiples localizaciones anatómicas del tejido
blando.
Las pruebas de laboratorio resultan normales en ausencia de otras enfermedades.
La manifestación cardinal de la fibromialgia es el músculo-esquelético generalizado,
que afecta a ambos lados del cuerpo y por encima y por debajo de la cintura. Sin
embargo el dolor puede ser inicialmente localizado, a menudo en cuello y hombros.
Descripciones muy comunes en los pacientes incluirían: “me siento como si me doliera
todo el cuerpo”, o “me siento como si tuviera la gripe”.
Los pacientes suelen describir el dolor en su mayor parte a través de los músculos, pero
a menudo afirman que le duelen las articulaciones, e incluso llegan a describir
inflamación de las articulaciones, es decir sinovitis, aunque no está presente en el
examen.
Frecuentemente, los pacientes, nos describen parestesias, además de entumecimiento,
hormigueo, ardor, irradiados a las extremidades superiores e inferiores. Sin embargo a
menos que presenten asociados un síndrome de tunel carpiano o una radiculopatía
cervical, estas manifestaciones clínicas son difíciles de constatar.
Otro síntoma universal es la fatiga, que es parcialmente notable cuando surge durante el
sueño, pero también la podemos encontrar durante la tarde.
Recalcar que actividades de menor intensidad agravan el dolor y la fatiga, e incluso la
inactividad prolongada también agrava los síntomas.
Son, además muy frecuentes las alteraciones del sueño (insomnio). Los pacientes se
suelen despertar por la mañana muy rígidos, y comentan sentirse muy cansados, incluso
aunque hayan dormido de 8 a 10 horas. Los pacientes con fibromialgia comentan dormir
característicamente “a la ligera”, despertarse con frecuencia durante la madrugada y
tienen dificultad para volver a dormirse. Una frase muy común es “no importa la
cantidad de sueño que tenga, me siento como si un camión me hubiese pasado por
encima durante la mañana”. Este es el denominado “sueño no reparador”, característico
en esta entidad.
Depresión y ansiedad están presentes hasta en el 70% de los pacientes en el momento
del diagnóstico. En una muestra de población canadiense de 127.000 personas,
encontramos a 1635 pacientes con fibromialgia de los cuales tienen tres veces más
probabilidades de sufrir depresión en comparación con los pacientes sin fibromialgia. El
22% del grupo de pacientes con fibromialgia tenían depresión mayor asociada. La
depresión en este grupo se correlacionó con menor edad, el sexo femenino, estado civil
soltero, la inseguridad alimentaria, el número de enfermedades crónicas asociadas, y las
limitaciones en las actividades.
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7. Mencionar que 2/5 partes de las personas con depresión y fibromialgia no habían
concretado cita con los profesionales de Salud Mental durante el año anterior. Por lo
que según la intensidad de la sintomatología ansioso-depresiva, debe de valorarse la
derivación a un especialcita de Salud Mental.
Los dolores de cabeza están presentes en más del 50% de los pacientes e incluyen
migrañas vasculares y cefaleas de tipo tensional (musculares).
Estos pacientes también presentan una mayor sensibilidad a los estímulos, como la luz,
el sonido y los olores.
La comorbilidad de la fibromialgia se encuentra relacionada de forma directa con los
dolores de cabeza, con la ansiedad, con algias, con falta de sueño, y con la discapacidad
física.
Los pacientes también pueden presentar diversos dolores de otro tipo, como dolor
abdominal, dolor de la pared torácica, síntomas sugestivos de síndrome de colon
irritable, dolor pélvico, clínica sugerente de cistitis intersticial, síndrome de la vejiga
dolorosa.
Otra sintomatología muy común sería sequedad ocular, sensibilidad química múltiple y
síntomas alérgicos, palpitaciones, disnea, vulvodinia, dismenorrea, disfunción sexual,
fluctuaciones de peso, sudores nocturnos, disfagia, disgeusia, e intolerancia ortostática.
Sin lugar a dudas, juega un papel fundamental, el examen físico, con la consiguiente
palpación de los puntos sensibles, saber donde palpar, y la cantidad de presión a aplicar.
Para ello nos apoyamos en los Criterios de Clasificación del Colegio Americano de
Reumatología de 1990, que determinan la palpación básica de nueve pares de puntos,
los cuales son evaluados de forma rutinaria y sistemática por los médicos de Atención
Primaria y por los especialistas, en pacientes con molestias en tejidos blandos.
Algunos de estos puntos son el trapecio superior a mediados de los músculos, el
epicóndilo lateral (llamado codo de tenis), la segunda unión condrocostal (llamado
costocondritis), el trocanter mayor (el sitio de la denominada bursitis trocantérea de la
cadera). La cantidad de presión ejercida debe de ser igual a 4 kg/cm2, lo cual es
suficiente para blanquear el lecho de la uña del dedo del examinador.
Es aconsejable, que al evaluar la sensibilidad de los nueve pares de puntos específicos
de fibromialgia, se evalúen también de forma simultánea, los llamados lugares de
control, tales como el pulgar del antebrazo o como la frente.
El examen conjunto se debe hacer como siempre, en busca de cualquier sinovitis y
también palpar la sensibilidad de las propias articulaciones.
Hay que realizar un examen físico completo, que incluya un examen conjunto y
neurológico, siendo necesario excluir otras enfermedades que presenten síntomas
similares. La exploración neurológica puede revelar a veces pequeñas alteraciones
sensoriales y motoras.
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8. DIAGNÓSTICO
El síntoma definitorio del síndrome es el dolor muscular generalizado crónico (de más
de tres meses de duración), bilateral y que abarca la parte superior e inferior del cuerpo.
El dolor tiene un curso fluctuante y la intensidad del mismo es variable incluso dentro
de un mismo día.
Además, en los criterios de diagnóstico se incluyen una serie de puntos dolorosos
simétricos específicos que mencionaremos más adelante.
El diagnóstico de la fibromialgia se basa principalmente en los síntomas que aqueja el
paciente con dolor generalizado, se considera pues un diagnóstico clínico.
Los pacientes nos describen claramente, mialgias y artralgias crónicas, pero sin
evidencia de inflamación de las articulaciones o de los músculos en el examen físico o
pruebas de laboratorio.
Por ello no se aconseja por ejemplo solicitar pruebas de imagen radiológicas o biopsias
con fines diagnósticos.
El examen físico revela múltiples puntos sensibles en lugares correspondientes a tejido
blando.
No existe una prueba de diagnóstico de laboratorio, o hallazgo radiológico o patológico.
La evaluación diagnóstica nunca debe de ser considerada como una expedición en busca
de excluir todas las causas de dolor y de fatiga.
Debemos de considerarla en todo paciente que se queja de que “me duele todo” o que
“se siente como si tuviera siempre la gripe”.
A menudo la derivación al especialista de este tipo de pacientes, resulta más costo-
efectiva que la orden de laboratorio y estudios de imagen.
Se considera un diagnóstico controvertido el dolor de cabeza o el síndrome de intestino
irritable, dentro de la entidad de fibromialgia.
Sin embargo, al menos un 10% de la población general tiene dolor crónico
generalizado, y la mayoría de estos individuos no tienen ninguna enfermedad o
anormalidad estructural para explicar el dolor. Muchas de estas personas tienen
síntomas y hallazgos compatibles para el diagnóstico de fibromialgia.
También ha habido controversia con respecto a la utilidad de diagnóstico de la
fibromialgia, puesto que se ha argumentado que el etiquetar los síntomas cotidianos,
parecía que aumentaba y potenciaba la conducta de la enfermedad. En este momento
hay más estudios que sugieren que los pacientes mejoran tras etiquetar el diagnóstico.
Utilidad de las pruebas de laboratorio. La fibromialgia no causa ninguna anomalía en las
pruebas de laboratorio ni de imagen. Por lo tanto, cualquier prueba se realiza
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9. principalmente para excluir una enfermedad asociada u otra enfermedad que pueda
sugerir fibromialgia.
El protocolo a seguir para métodos de laboratorio es el siguiente: hemograma completo,
glucemia, creatinina, transaminasas (GOT, GPT), gammaglutamiltranspeptidasa,
fosfatasa alcalina, hormona estimulante del tiroides (TSH), niveles de hormonas
tiroideas porque el hipotiroidismo puede imitar los síntomas de la fibromialgia, obtener
un conteo sanguíneo completo (CSC), acompañado de una velocidad de sedimentación
globular (VSG) o bien de una proteína C reactiva (PCR), para la evaluación inicial de
laboratorio. Dado que la fibromialgia no es una enfermedad inflamatoria, ante el
resultado de los reactantes de fase aguda normales, nos aporta que la existencia de un
proceso inflamatorio oculto, sea poco probable.
Las pruebas serológicas, tales como los anticuerpos antinucleares y factor reumatoide,
se deben de solicitar únicamente si la historia y el examen físico sugieren una
enfermedad inflamatoria reumática sistémica, estas pruebas tienen un valor predictivo
muy pobre a menos que exista una sospecha clínica significativa de una enfermedad
reumática sistémica.
En pacientes con sospecha de enfermedad de tiroides, ordenaremos pruebas de función
tiroidea, y en pacientes bajo la sospecha de enfermedad muscular inflamatoria,
solicitaremos la determinación de creatinfosfo-quinasa.
No hay evidencia de que la indicación de pruebas virales tales como los anticuerpos
para el virus Epstein- Barr o de ordenar los niveles de vitamina D sean útiles en el
diagnóstico de la fibromialgia.
Como evaluación adicional, deberíamos obtener una historia clínica cuidadosa de todos
los pacientes con fibromialgia para identificar alteraciones del dueño y trastornos del
estado de ánimo.
Los pacientes deben de ser interrogados por los síntomas de la apnea del sueño y por los
movimientos repetitivos de las extremidades y si la historia es sugestiva, los pacientes
deben de ser remitidos al especialista, para completar el estudio con una
polisomnografía durante la noche.
Fundamental, investigar los síntomas de ansiedad y depresión asociados, ya que al
menos 1/3 de los pacientes con fibromialgia tienen trastornos del estado el ánimo
activos en el momento de su diagnóstico inicial. Si hay sospecha de un trastorno del
estado del ánimo, se debe evaluar e iniciar el tratamiento por un especialista con
experiencia.
Se han observado en los pacientes con fibromialgia, una disfunción del sistema nervioso
autónomo. Las únicas pruebas a realizar serían detección de la tensión arterial y lecturas
del ritmo cardíaco cuando los pacientes están acostados y de pie. En pacientes en los
que con estas pruebas se sospecha una disfunción del sistema nervioso autónomo, se
debe de remitir al paciente para valoración de posible sincope mediante la prueba de
mesa basculante vertical.
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10. En un intento de proporcionar cierta homogeneidad en la población de pacientes
afectados por Fibromialgia, surgen en 1990 los Criterios de Clasificación de la ACR
(American College of Rheumatology), siendo aprobados tras la realización de diversos
ensayos tanto clínicos como terapeúticos.
Los Criterios de la ACR, se basan en opiniones de Reumatólogos expertos con respecto
a los resultados óptimos históricos y físicos que podrían diferenciar a los pacientes que
padecen fibromialgia de aquellos que padecen otras enfermedades reumatológicas y que
padecen otro tipo de dolor crónico.
Los últimos Criterios de Clasificación de la ACR de 1990 para fibromialgia incluyen:
- los síntomas de dolor generalizado, que se producen tanto por encima como por debajo
de la cintura y que afecta tanto a los lados derecho e izquierdo del cuerpo
- los hallazgos físicos de al menos 11 de los 18 puntos sensibles.
Estos criterios simples tienen más del 85% de sensibilidad y de especificidad para
diferenciar a los pacientes afectados de fibromialgia, de aquellos que cursan con otras
enfermedades reumatológicas.
Mencionar que en la práctica clínica, el diagnóstico de fibromialgia se puede realizar
con la existencia de menos de los 11 puntos sensibles necesarios de los 18, con la
condición de que la historia clínica seas consistente con fibromialgia y que se haya
realizado un correcto diagnóstico diferencial, siendo excluidas el resto de entidades
posibles.
Los puntos sensibles en los que se basa son bilaterales:
- occipucio: inserción de los músculos suboccipitales.
- cervical bajo: anterior a los espacios intertransversos C5-C7.
- trapecio: punto central del borde superior.
- supraespinosos: sobre la espina de la escápula cerca del borde medio.
- 2ª costilla lateral a la unión condrocostal.
- epicóndilos laterales: 2 cm distal a epicóndilos
- glúteos: cuadrante superoexterno.
- trocánter mayor: posterior a la prominencia trocantérea.
- rodilla: proximal a la almohadilla grasa media de la línea articular.
Los puntos sensibles representan mayor percepción del dolor en la localización de los
sitios de la inflamación o de la patología del tejido.
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11. Como ya hemos mencionado anteriormente, la cantidad de presión digital ejercida en la
palpación, debe de ser igual a 4 kg/cm2
Es importante recalcar que los Criterios de Clasificación, fueron validados en grandes
poblaciones de pacientes y son utilizados de forma sistemática en el campo de la
investigación clínica y en estudios epidemiológicos.
En el año 2010 surgen los Criterios diagnósticos preliminares de la ACR.
Algunos investigadores han abogado por no utilizar el examen de los puntos sensibles
en el marco de los criterios diagnósticos de fibromialgia y confiar únicamente en la
sintomatología.
Este nuevo enfoque, nos hace intuir que la mayoría de los médicos no han sido
instruidos en la técnica para la realización de un examen completo de los puntos
sensibles.
De hecho, la mayoría de los reumatólogos realizan un diagnóstico sin tener en cuenta, la
exploración de los puntos sensibles.
Además los puntos sensibles no reflejan con exactitud la fisiopatología subyacente del
dolor central involucrado en este trastorno.
Estas consideraciones son importantes en el desarrollo de los Criterios preliminares para
el diagnóstico de la ACR, elaborado por la ACR.
Estos Criterios preliminares proporcionan un enfoque alternativo para el diagnóstico,
que no requeriría un examen de los puntos sensibles, pero nos proporciona una escala
para la medición de la gravedad de los síntomas característicos de la fibromialgia.
Estos criterios fueron diseñados debido a que en la práctica clínica tras el examen de los
puntos sensibles, hay muchos de ellos que no se obtienen a menudo, y el
reconocimiento creciente de los problemas cognitivos y de los síntomas somáticos
asociados que padecen los pacientes con fibromialgia, y que no fueron considerados en
los Criterios de Clasificación de la ACR de 1990.
Los Criterios diagnósticos preliminares han mostrado una buena correlación con los
Criterios de la ACR de 1990.
Los Criterios diagnósticos preliminares que no incluyen un examen de los puntos
sensibles también pueden ayudar a abordar las preocupaciones con respecto a la
exactitud del diagnóstico realizado por médicos no especialistas.
Estos Criterios preliminares pueden resultar tremendamente útiles para los médicos que
no tienen experiencia en la realización de exámenes de punto sensibles, o que sean
utilizados como puntos de datos adicionales en los casos que resultan difíciles.
Sin embargo, estos criterios requieren una validación adicional en diferentes
poblaciones de pacientes, por ejemplo en centros de atención primaria y pacientes con
otras enfermedades reumáticas.
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12. Estos nuevos criterios resultan más prácticos para los estudios basados en la población
de dolor crónico generalizado.
Los Criterios preliminares pueden utilizarse en pacientes con síntomas presentes a un
nivel similar durante al menos tres meses, y ningún otro trastorno asociado que pudiera
explicar al dolor.
Los Criterios de la ACR de 2010, se basan en la combinación de un índice de dolor
generalizado (WPI) y una severidad de los síntomas (SS-Score) en escala para hacer el
diagnóstico de fibromialgia.
El WPI es una medida del número de regiones corporales dolorosas de una lista definida
de 19 áreas, en las que el paciente debe de colocar una cruz sobre cada área en la que ha
sentido dolor durante la semana pasada, teniendo en cuenta que no debe de incluir
dolores producidos por otras enfermedades que el paciente sufra (como artritis, lupus,
artrosis, tendinitis,etc) (Ver diapositiva de WPI en power point)
La puntuación SS-Score (parte 1) incluye una estimación del grado de fatiga, síntomas
del despertar descansado tras un sueño no reparador, y el estado cognitivo, todo ello
objetivado durante la semana anterior (Ver diapositiva de SS-Score parte 1 en power
point).
La SS-Score (parte 2) también se puede utilizar para la evaluación de los pacientes con
fibromialgia actual o anterior, o para la evaluación longitudinal. Deben de marcar en
cada casilla un síntoma que haya sufrido la semana pasada (ver diapostiva SS-Score
parte 2 en power point):
- si es 0 síntomas su puntuación es 0.
- si entre 1 y 10 síntomas, su puntuación es 1.
- entre 11 y 24 síntomas, su puntuación es 2.
- si refiere 25 síntomas o más, su puntuacón es 3.
Interpretando los valores de WPI y de SS-Score, obtendremos el diagnóstico de
fibromialgia.
El valor de WPI oscila entre 0 y 19; el valor de SS-Score (parte 1) oscila entre 0 y 9; el
valor de SS-Score (parte 2) oscila entre 0 y 3.
El diagnóstico de fibromialgia estará situado en dos franjas:
- WPI 7 y SS 5
- WPI entre 3 y 6; y SS de 9.
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13. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Las múltiples manifestaciones clínicas no específicas de la fibromialgia, puede hacernos
pensar que estamos ante una entidad totalmente distinta a ella.
Sin embargo, el examen físico y la historia, así como las pruebas de laboratorio,
generalmente son suficientes para diferenciar la fibromialgia de otras enfermedades
sistémicas como artropatías inflamatorias, espóndilo-artropatías de origen autoinmune,
trastornos del tejido conectivo, polimialgia reumática o miopatías.
La fibromialgia no es infrecuente encontrarla en pacientes con enfermedad reumática o
sistémica, aunque puede resultar más difícil de determinar.
Esto es especialmente importante en las enfermedades reumáticas inflamatorias, pero
también puede coexistir con enfermedades no inflamatorias músculo-esqueléticas y una
serie de síndromes somáticos funcionales.
Enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas, es importante hacer un buen
diagnóstico diferencial con enfermedades como artritis reumatoide, lupus eritematoso
sistémico y síndrome de Sjogren, debido a los distintos tratamientos y enfoques, de cada
una de ellas.
En general, la coexistencia de fibromialgia con estas enfermedades suele dar lugar a una
mayor incapacidad, aumento del dolor y aumento de la sintomatología ansioso-
depresiva.
Por ejemplo, la fibromialgia se debe de considerar ante la existencia de dolor difuso y
fatiga en un paciente con artritis reumatoide que carece de sinovitis activa y
acompañado de aumento de reactantes de fase aguda, en lugar de reinstaurar el
tratamiento antiiflamatorio o inmunosupresor para la artritis reumatoidea.
Hay variables de gravedad clínica, psicosociales y enfermedad, que nos ayudan a
predecir el desarrollo de la fibromialgia en los pacientes con artritis reumatoide.
Alrededor de un 20% de los pacientes con artritis reumatoide cumple criterios para
fibromialgia en algún momento del curso de la enfermedad.
Hay numerosos factores y variables correlacionadas con el desarrollo de la fibromialgia
en pacientes con artritis reumatoide, como por ejemplo, la desventaja social, los
trastornos psicológicos, comorbilidad y gravedad de la artritis reumatoide.
La fibromialgia es muy común en todas las formas de poliartritis inflamatoria crónica y
enfermedades reumáticas sistémicas, incluyendo la espondilitis anquilosante.
Realizar un buen diagnóstico diferencial con enfermedades no inflamatorias que cursan
con trastornos músculo-esqueléticos.
Son trastornos de dolor crónico no inflamatorio, como la artrosis o la estenosis espinal
lumbar, que pueden simular a la fibromialgia.
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14. Sin embargo estos trastornos no se presentan con dolor crónico generalizado, sino más
bien el dolor resulta más localizado.
En estas situaciones, no hay evidencia en el examen físico de alteraciones y los estudios
de imagen resultan normales.
Síndromes somáticos funcionales asociados a la fibromilagia, supone la cuestión más
difícil en el diagnóstico diferencial de la fibromialgia.
Se incluiría el síndrome del intestino irritable, el síndrome de fatiga crónica, la
disfunción temporomandibular, vulvodinia y vejiga irritable.
Los pacientes con fibromialgia pueden ser etiquetados con múltiples diagnósticos de
acuerdo con los patrones de referencia de subespecialidades.
Por otra parte, la etiqueta exacta puede ser menos importante, si estas enfermedades
funcionales se consideran como parte de un espectro.
Por ejemplo, varios estudios han informado de que del 30% al 70% de los pacientes con
fibromialgia cumple criterios para el síndrome de fatiga crónica.
Síndromes de dolor localizados. El síndrome de dolor miofascial se basa en un dolor de
naturaleza más focalizada, y se observó que este tipo de dolor se puede encontrar en
pacientes con fibromialgia.
Éste síndrome miofascial cursa con puntos gatillo en músculos individuales, mientras
que la fibromialgia el dolor es generalizado con puntos dolorosos localizados.
Hay muchos investigadores que creen que la disfunción temporomandibular y el
síndrome de dolor miofascial, son dos formas localizadas de fibromialgia.
Aunque estos trastornos se han relacionado en el pasado con afectaciones del tejido
muscular, la investigación reciente sugiere que, al igual que la fibromialgia están
relacionados con alteraciones en la percepción del dolor en el sistema nervioso central.
TRATAMIENTO
La fibromialgia es un trastorno de dolor crónico que es difícil de tratar.
Intervenciones eficaces incluyen un número de terapias no farmacológicas y
farmacológicas que se suelen proporcionar en combinación.
Los pacientes con fibromialgia suelen responder mejor a un programa multidisciplinario
de tratamiento individualizado que incorpora tanto el médico como no médico de los
proveedores, incluyendo la medicina física, rehabilitación, y los especialistas de salud
mental.
El tratamiento de la fibromialgia está dirigido a reducir los síntomas principales de esta
enfermedad, como dolor crónico generalizado, fatiga, insomnio y disfunción cognitiva.
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15. Nuestro enfoque inicial a todos los pacientes con fibromialgia incluye:
- la educación del paciente sobre la enfermedad, los métodos de tratamiento, buena
higiene del sueño, y la importancia del tratamiento de las comorbilidades que pueden
contribuir a los síntomas, como trastornos del estado de ánimo o del sueño.
- un programa de ejercicio, incluyendo el acondicionamiento aeróbico, estiramientos y
fortalecimiento.
- medicamentos, por ejemplo, el uso de la amitriptilina, la duloxetina, la pregabalina o el
milnacipran, y combinaciones de ellas.
- evaluación de terapia física supervisada y un programa de tratamiento del dolor,
incluyendo la terapia cognitivo-conductual y otras intervenciones.
- consulta con uno o más especialistas, como un reumatólogo, fisioterapeuta, psiquiatra,
psicólogo o especialista en manejo del dolor, dependiendo de los conocimientos
específicos necesarios.
- evaluación y atención en un programa disciplinario especializado, particularmente en
pacientes con enfermedad refractaria a otras intervenciones o para aquellos a los
opiaceos crónicos.
- otros tratamientos, como medicamentos para los cuales existe evidencia más limitada,
y las medidas complementarias y alternativas, incluyendo “mente-cuerpo” terapias
como el tai chi y el yoga.
Las intervenciones no farmacológicas son importantes en el manejo inicial de la
fibromialgia.
Algunos pacientes responden bien sin tratamiento farmacológico, evitando la necesidad
de medicamentos, siendo más común entre los que presentan en el ámbito de la atención
primaria.
Los beneficios de las intervenciones no farmacológicas son apoyados por revisiones
sistemáticas y un meta-análisis de 2009, que han encontrado que el ejerció
cardiovascular, terapia cognitivo-conductual, tras terapias psicológicas, educación del
paciente y las intervenciones multidisciplinarias puede proporcionar beneficios en los
pacientes con fibromialgia mejora especialmente a corto plazo en el dolor y la salud
relacionados con la calidad de vida.
EDUCACIÓN PARA PACIENTES
Los pacientes con fibromialgia necesitan comprender su enfermedad antes de que se
prescriban los medicamentos.
Es importante educar al paciente sobre el diagnóstico y el tratamiento de la fibromialgia,
la incertidumbre sobre la patogénesis, y el papel del paciente en su propio tratamiento.
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16. Este enfoque se apoya en revisiones sistemáticas de estudios observacionales y ensayos
aleatorios.
Cuando sea posible, este tipo de educación también debería de incluir a miembros de la
familia.
La educación del paciente debe incluir los siguientes elementos explicados a
continuación.
La tranquilidad que la fibromialgia es una enfermedad real. El paciente debe de estar
seguro que la fibromialgia es una enfermedad real y no imaginaria. Se debe hacer
hincapié en que la fibromialgia es de naturaleza benigna. Los pacientes deben de ser
informados de que esta entidad no supone una condición de deformidad ni de deterioro,
y que no supone peligro para la vida del paciente, ni supone un problema estético.
La relación de neurohormonas a la percepción del dolor, fatiga, sueño anormal, y
trastornos del estado de ánimo debe de ser discutido, lo que ayudará al paciente a
comprender la lógica de la terapia con medicamentos como los antidepresivos tricíclicos
y otros anticonvulsivos y medicamentos.
La falta de evidencia de evidencia de infección persistente. Los pacientes deben de estar
seguros de que, aunque las infecciones pueden ser importantes como factores
desencadenantes, no hay evidencia de que estos síndromes se relacionen con infección
persistente. Los criterios de diagnóstico para la clasificación del síndrome de fatiga
crónica son similares a los de la fibromialgia.
De manera similar, aproximadamente el 70% de los pacientes con fibromialgia cumplen
los criterios para síndrome de fatiga crónica. Algunos pacientes con fibromialgia,
especialmente aquellos que también cumplen criterios para síndrome de fatiga crónica,
pueden creer que su enfermedad es causada por una infección no diagnosticada. Los
pacientes generalmente tienen mejor respuesta al tratamiento cuando comprenden que
no están albergando algún agente infeccioso sobre el que no tenemos ningún control.
El papel del estrés y los trastornos del estado del ánimo. Se debe animar al paciente a
aprender técnicas sencillas de relajación y considerar programas de reducción del estrés.
El estrés físico o emocional puede precipitar o agravar la fibromialgia. Además el 30%
de los pacientes con fibromialgia tienen depresión mayor en el momento del
diagnóstico.
La prevalencia de la depresión es de 74%, y la de un trastorno de ansiedad es 60%. Los
pacientes con este tipo de trastornos, pueden ser iniciados los tratamientos por médicos
de atención primaria o por expertos en la atención psiquiátrica.
El papel de los trastornos del sueño y la higiene del sueño. Los pacientes deben de ser
educados sobre buena higiene del sueño y el beneficio potencial de corregir malos
hábitos de sueño y de reconocer y obtener tratamiento para los trastornos del sueño que
pueden contribuir a los síntomas de fibromialgia.
Trastornos del sueño relativamente comunes que pueden requerir intervención incluyen
la apnea obstructiva del sueño y el síndrome de piernas inquietas.
∼14∼

17. Debemos de aconsejar a los pacientes sobre la importancia del ejercicio para el
reacondicionamiento y la capacidad funcional y la cautela que un aumento temporal de
mialgias puede ocurrir al iniciar un programa de ejercicios.
Se ha sugerido que el flujo de sangre al músculo y la piel puede ser lento en la
fibromialgia, parece que juega un papel determinante el espasmo muscular y la
deficiencia del flujo muscular.
Los pacientes deben de comprender que su sintomatología sufrirá altibajos, pero que el
dolor y la fatiga persisten en general. A pesar de estos síntomas crónicos, es alentador
destacar que la gran mayoría de los pacientes logran llevar una vida normal y activa.
La educación del paciente, incluyendo la fabricación o la confirmación del diagnóstico,
y la educación sobre la naturaleza de la enfermedad y las razones para el enfoque de
tratamiento tienen un efecto beneficioso.
Los pacientes con fibromialgia a menudo han sido objeto de varias evaluaciones de
diagnóstico y haber consultado con muchos especialistas diferentes.
Algunos de estos pacientes pueden sentirse rechazados por l profesión médica, mientras
que otros pueden temer que finalmente se les diagnostique una enfermedad que
amenaza con su vida.
REALIZACIÓN DE EJERCICIO
El ejercicio puede ser de gran beneficio para el dolor y la función, por lo que
recomendamos entrenamiento de la aptitud cardiovascular para los pacientes con
fibromialgia.
En la práctica clínica ha sido difícil iniciar a los pacientes con fibromialgia en un
programa estructurado de ejercicio cardiovascular, ya que los pacientes en general,
perciben que su dolor y fatiga empeora a medida que comienzan a hacer ejercicio.
Por lo tanto, es importante instruir a los pacientes en los principios y métodos de los
programas graduales incrementales de la aptitud cardiovascular.
Actividades de bajo impacto aeróbicos tales como caminar rápido, andar en bicicleta,
nadar o hacer ejercicios aeróbicos acuáticos son más exitoso entre las intervenciones
que se han estudiado.
El tipo y la intensidad del programa debe de ser individualizado y debe basarse en la
preferencia del paciente y la presencia de otras comorbilidades cardiovasculares,
pulmonares y músculo-esquelético.
Los fisioterapeutas o fisiólogos del ejercicio están familiarizados con la fibromialgia y
proporcionaran una instrucción útil.
La formación óptima de la salud cardiovascular en general requiere un mínimo de 30
minutos de ejercicio aeróbico tres veces por semana.
∼15∼

18. Otras formas de ejercicio que han demostrado algún beneficio en la fibromialgia, pero
que no están dirigidos principalmente al desarrollo de la capacidad aeróbica incluyen
“mente-cuerpo” intervenciones tales como el yoga y el tai- chi.
Hay cierta evidencia mediante estudios de que hay beneficio del entrenamiento de
fuerza, y también de los ejercicios en el agua puede ser una forma efectiva de
tratamiento.
MEDICAMENTOS
En la mayoría de los pacientes, se recomienda el uso de medicamentos para el
tratamiento de los síntomas asociados con la fibromialgia junto con continuas medidas
no farmacológicas.
Sin embargo, algunos pacientes responden adecuadamente a las medidas no
farmacológicas asiladas, estas respuestas son más frecuentes entre los pacientes que
inicialmente son valorados únicamente por los médicos de atención primaria, que por
los que son remitidos y valorados por especialistas.
Los grupos de medicamentos que han sido más estudiados y han demostrado más
consistencia y eficacia en el tratamiento de la fibromialgia son ciertos antidepresivos y
anticonvulsionantes.
Los antidepresivos tricíclicos son los medicamentos con mayor disponibilidad, como la
amitriptilina, la serotonina y la norepinefrina, también los inhibidores de la recaptación
de la serotonina (ISRS) como la duloxetina y el milnacipran.
Otro antidepresivo tricíclico relacionado es la ciclobenzaprina, también eficaz en este
tipo de pacientes, pero que no es usado para tratar la depresión.
Los medicamentos anticonvulsionantes que resultan ser más beneficiosos incluyen la
gabapentina y la pregabalina.
La eficacia de estos fármacos se ha demostrado con estudios clínicos aleatorizados y
metaanálisis, pero ha habido pocas comparaciones directas con medicamentos más
antiguos.
La elección de uso de los medicamentos la realizaremos según nuestra experiencia
clínica, la preferencia del paciente, y los síntomas.
Debemos de valorar los síntomas específicos, incluyendo la fatiga, insomnio y
depresión, los posibles efectos adversos; la tolerancia del paciente a los medicamentos
de forma individual, y el costo del paciente.
Normalmente se suele iniciar el tratamiento con un antidepresivo tricíclico. Si hay mala
tolerancia, utilizaremos un inhibidor de la recaptación de Serotonina de los
denominados duales o por un fármaco anticonvulsionante.
En general debemos comenzar con dosis bajas y se deben subir con moderación.
∼16∼

19. Los antidepresivos tricíclicos a menudo son eficaces como tratamiento inicial para
pacientes con fibromialgia.
Es recomendable iniciar la terapia con una dosis baja de un fármaco tricíclico como por
ejemplo la amitriptilina 10 mg, fundamentalmente porque estos fármacos son altamente
efectivos, con buena disponibilidad y mucho menos costoso para la mayoría de estos
pacientes que otros agentes más nuevos.
En los pacientes con síntomas leves a moderados, la ciclobenzaprina es una alternativa a
la amitriptilina.
Las dosis de amitriptilina estudiadas han sido de 25 a 30 mg, por lo general se
administran una dosis antes de acostarse. Estas dosis son generalmente más bajas que
las requeridas para el tratamiento de la depresión.
Hay que tener presente, los posibles efectos adversos, incluso a dosis bajas, sequedad de
boca, estreñimiento, reducción de líquidos, aumento de peso, somnolencia y dificultad
para concentrarse.
En pacientes adultos además de los efectos secundarios hay que tener en cuenta el límite
de cardiotoxicidad.
La desipramina es un tratamiento antidepresivo tricíclico, que ha sido menos estudiado
para la fibromialgia, pero que sigue siendo una alternativa posible, ya que por lo general
tiene menos efectos secundarios anticolinérgicos.
Independientemente del agente elegido, se deben elegir dosis muy bajas, inicialmente
comenzar con una dosis de 5 a 10 mg de una a tres horas antes de acostarse.
La dosis se puede incrementar 5 mg a intervalos de dos semanas. La dosis final debe de
ser fijada por el paciente, en base a la eficacia y a los efectos secundarios., manteniendo
siempre la dosis lo más baja que sea posible.
Una dosis de 20-30 mg es suficiente en muchos pacientes, no debiendo superar 75 mg.
La ciclobenzaprina es una alternativa a la amitriptilina, aunque tiene un menor efecto
antidepresivo. Por lo general se debe comenzar con dosis de 10 mg antes de acostarse y
se debe de aumentar según tolerancia individual.
En los pacientes con una respuesta inadecuada a los tricíclicos o que cursan con efectos
secundarios intolerables, se recomienda el tratamiento con pregabalina, duloxetina, o
milnacipran. Estos medicamentos también pueden ser utilizados como una alternativa a
la amitriptilina para la terapia inicial.
En pacientes que cursan con problemas más graves debido a la fatiga, se recomienda un
inhibidor de la recaptación dual, por ejemplo la duloxetina o milnacipran en el
desayuno.
∼17∼

20. La duloxetina suele ser preferible en los pacientes con terapia para depresión, pero en
estos casos, la atención debe de coordinarse con un médico con experiencia en la
psicofarmacología de la depresión.
En los pacientes con problemas más graves relacionados con el sueño, se utiliza la
pregabalina al acostarse.
La gabapentina es una alternativa aceptable para pacientes en los que hay limitaciones
de costo o con limitación de la disponibilidad de pregabalina.
Los fármacso ISRN o inhibidores duales de la recaptación de la serotonina como son la
duloxetina, el milnacipran y la venlafaxina, actuan inhibiendo la recaptación de la
norepinefrina y de la serotonina, y su uso se ha comprobado en los pacientes con
sintomatología de fibromialgia.
La duloxetina y el milnacipran, disponibles ambos como tratamiento e la fibromialgia
en los Estados Unidos, han demostrado beneficios en múltiples ensayos clínicos
aleatorios, mientras que la venlafaxina ha recibido un estudio más limitado.
Estos fármacos han sido comparados indirectamente con la amitriptilina. Y otros
fármacos.
Uso de duloxetina, cuando los pacientes no responden o no toleran la amitriptilina y en
pacientes que cursan con fatiga severa o que requieren tratamiento con duloxetina en
lugar de amitriptilina.
También está disponible en muchos países para el tratamiento de la depresión y de la
neuropatía diabética.
La duloxetina debe usarse en le mañana durante el desayuno. La dosis habitual en
pacientes con fibromialgia es de 20 a 30 mg/día, que se debe de ir aumentando
gradualmente la dosis recomendada de 60 mg/día.
Se objetiva tras el tratamiento con duloxetina, mejoría en la fatiga mental, pero no en la
fatiga generalizada.
Los efectos secundarios de la duloxetina más comunes fueron, las nauseas, el dolor de
cabeza, sequedad de boca y menos frecuente diarreas, que por lo general ocurren
durante los tres primeros meses de tratamiento.
La duloxetina genera respuestas sostenidas en la mayoría de los pacientes, sobre todo en
aquellos que presentan más de un año de terapia continuada con dicho fármaco.
Milnacipran es una alternativa terapeútica muy buena, a la duloxetina indicado en
pacientes con fatiga severa, además de dolor.
Se inicia el tratamiento con 12,5 mg cada mañana, y poco a poco según tolerancia, se
debe aumentar dosis hasta 50 mg dos veces al día, aunque algunos pacientes necesitarán
una dosis más alta, hasta 100 mg dos veces al día podría ser necesaria.
∼18∼

21. Observando el comportamiento del fármaco, se objetiva, que mejora el dolor y el
bienestar global del paciente.
Los efectos adversos más comunes fueron náuseas, dolor de cabeza y estreñimiento.
El uso de la venlafaxina para el tratamiento de los pacientes con fibromialgia parece
más controvertido, en relación con duloxetina y milnacipran, puesto que se pueden
observar más frecuentemente síntomas de abstinencia, debido a la vida media corta de
este medicamento si se omite una dosis.
Dentro del grupo de fármacos anticonvulsionantes, de los más utilizados son la
pregabalina y gabapentina, muy potentes en tratamiento de la fibromialgia y de otras
entidades que cursen con dolor crónico.
La pregabalina es muy usada ante pacientes que no responden o no toleran la
amitriptilina y en pacientes que cursan con trastornos del sueño importantes, además de
dolor crónico.
Se recomienda comenzar con una dosis de 25 a 50 mg por la noche e ir aumentando la
dosis según tolerancia hasta máximo 300 a 450 mg/día, aunque algunos pacientes
pueden responder a dosis más bajas como por ejemplo 100 300 mg/día, y no requieren
una escalada de dosis adicional.
Los efectos adversos más comunes incluyen mareo, somnolencia, sequedad de boca,
ganancia de peso, defectos cognitivos, y edema periférico.
La evidencia del uso de la gabapentina, es más limitada. Supone una buena alternativa
terapeútica, como alternativa a la pregabalina en pacientes en los que el sote de la
medicación o los requisitos reglamentarios, limitan el uso de la pregabalina.
Se recomienda comenzar con una dosis inicial de 100 mg al acostarse, y según
tolerancia, aumentar las dosis.
La dosis máxima recomendada es de 1200 a 2400 mg/día, aunque algunos pacientes
pueden responder con dosis más bajas.
Como efectos adversos más comunes, nos podemos encontrar, mareos, sedación y
aumento de peso.
Como podemos constatar, las opciones terapeúticas son diversas. Mencionar, que según
los especialistas a los que se deriven estos pacientes, observaremos la indicación de
unas opciones u otras.
Así pues, los especialistas de Reumatología, hacen especial hincapié, en una correcta y
adecuada aceptación de la enfermedad, que centren su vida en “vivirla”, no centrarse en
combatir la enfermedad, puesto que entonces nos encontraremos con un empeoramiento
del estado basal de estos pacientes.
Apoyarse en la realización de ejercicios físicos moderados en el agua.
∼19∼

22. Suelen utilizar como tratamiento farmacológico, la Pregabalina (Lyrica) comenzando
con dosis de 75 mg por la noche, aumentando dosis hasta 150 mg por la mañana y por la
noche en la cuarta semana de tratamiento, asociado a Duloxetina (Cymbalta) 60 mg por
la mañana, para la sintomatología ansioso-depresiva.
Los especialistas de Salud Mental suelen utilizar para el tratamiento de fibromialgia,
asociación de varios fármacos.
Podemos encontrar la asociación de Duloxetina (Cymbalta) y de Bupropion (Elontril),
que es un inhibidor selectivo de la recaptación de la noradrenalina y de la dopamina, es
uno de los fármacos antidepresivos más potentes.
El Elontril, es recomendable comenzar con una dosis inicial de 150 mg por la mañana
durante 15 días y subir la dosis a 300 mg por la mañana.
La dosis de Duloxetina sería de 60 mg por la mañana, hasta 60 mg por la mañana y 30
mg en las comidas.
Otra opción terapeútica posible sería la asociación de Pregabalina (Lyrica) con
Duloxetina (Cymbalta), al igual que los Reumatólogos.
Otras terapias: analgésicos y medicamentos antiinflamatorios: Paracetamol o Tramadol
solos o en combinación. Los AINES y los glucocorticoides no se utilizan con primera
elección. Pero sin embargo los AINES pueden tener un efecto sinérgico beneficioso
sobre el dolor cuando de combinan con medicamentos con acción sobre el sistema
nervioso central como los antidepresivos y los anticonvulsionantes.
Citar que podemos encontrar numerosas revisiones, muy interesantes, sobre el papel de
los fármacos Antagonistas de los receptores NMDA, que parece que abre un nuevo
horizonte en el tratamiento del dolor neuropático, aunque requieren la asociación de
otros analgésicos y normalmente actúan como coadyudantes, para combatir el dolor
crónico de los pacientes con fibromialgia.
La Memantina es uno de estos fármacos, el cuál está indicado en el tratamiento de la
demencia de la enfemedad de Alzheimer. Su mecanismo de acción es la disminución de
la facilitación intracortical y aumenta la inhibición intracortical.
Experimentalmente ha demostrado características antinociceptivas en la fase secundaria
a la inflamación, disminuyendo la hiperalgesia térmica y mecánica.
Otros medicamentos en investigación: Pramipexol (Agonista de la dopamina) mejora el
dolor, y Esreboxetine (Inhibidor selectivo de la recaptación de la norepinefrina) mejora
el dolor, el deterioro funcional y el estado general.
PRONÓSTICO
La mayoría de los pacientes con fibromialgia continúa sufriendo d dolor crónico y
fatiga, además de trastornos del sueño, ansiedad y depresión.
∼20∼

23. Sin embargo son un tipo de pacientes, que en los 2/3 de los casos nos informan que
siguen trabajando a tiempo completo y que la fibromialgia interfiere en sus vidas sólo
modestamente.
Mencionar que en contraste con el estudio de la población de pacientes tratados por los
médicos de atención primaria éstos presentan mejor pronóstico.
Una actitud catastrófica sobre el dolor de la fibromialgia se asocia con una mayor
conciencia del dolor, así que un mejor pronóstico se asocia con ciertos factores
psicológicos y con el comportamiento.
En estos pacientes suele estar presente una mayor tasa de suicidio, comparado con otros
tipos de pacientes.
INFORMACIÓN PARA LOS PACIENTES
Tenemos dos tipos de materiales para los pacientes, “Lo básico” y “Más allá de lo
básico”.
“Lo básico” está escrito en un lenguaje muy sencillo, y responde a las 4 o 5 preguntas
clave que un paciente pueda tener sobre la fibromialgia, con una visión general.
“Más allá de lo básico” ofrece una información más detallada, con un lenguaje más
sofisticado y con jerga médica.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
La fibromialgia es una enfermedad crónica. Su manejo debe de ser de forma global y en
función de la evolución, cuyos objetivos van dirigidos disminuir el impacto de la
enfermedad y mejorar la calidad de vida.
En una primera etapa debemos confirmar el diagnóstico, explicar la enfermedad,
(especial hincapié, en una correcta y adecuada aceptación de la enfermedad, que centren
su vida en “vivirla”, no centrarse en combatir la enfermedad), programar la realización
de ejercicio físico progresivo y recomendar medidas no farmacológicas para el
tratamiento de las alteraciones del sueño.
Los pacientes deben de ser educados sobre el diagnóstico y el tratamiento de la
fibromialgia, la incertidumbre de la patogénesis, y el papel del paciente en su propio
tratamiento.
El ejercicio puede ser de gran beneficio para el dolor, por lo que recomendamos
entrenamiento de la aptitud cardiovascular para los pacientes con fibromialgia.
Actividades aeróbicas de bajo impacto como caminar rápido, andar en bicicleta, nadar o
hacer ejercicios acuáticos aeróbicos son los más exitosos.
El tipo y la intensidad del programa debe ser individualizado y debe basarse en la
preferencia del paciente y en la presencia de comorbilidades.
∼21∼

24. En una segunda etapa debemos de inciar el tratamiento con dosis bajas de
antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina) o Ciclobenzaprina, e iniciar terapia cognitivo
conductual o combinada.
El tratamiento de la fibromialgia está dirigido a reducir los síntomas principales de esta
enfermedad como por ejemplo el dolor crónico generalizado, fatiga, insomnio y
disfunción cognitiva.
El tratamiento debe de ser individualizado y multidisciplinario, que implica tanto
medidas farmacológicas como no farmacológicas (más frecuentemente ocurre en
pacientes tratados en consultas de atención primaria).
En los pacientes que no responden a antidepresivos tricíclicos o que cursan con efectos
adversos intolerables, la elección de medicamentos se quía por las preferencias del
paciente, por los síntomas del paciente y por las comorbilidades.
En la tercera y última etapa, se debe de derivar al paciente al especialista (reumatólogo,
psiquiatra, fisioterapeuta, clínica del dolor); probar tratamiento con ISRS o ISRN-S y
considerar la combinación con anticonvulsionantes.
En los pacientes que no responden a un programa que incluye la educación, el ejercicio
y la monoterapia con fármacos, se debe de plantear las intervenciones psicológicas,
terapia física supervisada., y consultas adicionales con otros especialistas.
∼22∼

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