2. Varón de 34 años que acude por CEFALEA
ESPONTÁNEA, NO TRAUMÁTICA
ANTECEDENTES PERSONALES:
Datos clínicos: No alergias, no refiere enfermedades ni IQ de
interés. Apendicitis a los 25 años.
Medicación actual: No toma medicación.
Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
3. “Doctora… ya estuve ayer…”
ENFERMEDAD ACTUAL:
Cefalea de hace 2 días, ha dormido mal los últimos días. Hoy al
levantarse de la cama ha tenido un mareo con sudoración fría que ha
cedido al tumbarse de nuevo.
EXPLORACIÓN GENERAL:
TA 132/72, FC 63 pm, Tª 37,10 ºC bucal.
Expl. Neuro. Completamente normal, pupilas reactivas e isocóricas,
meníngeos negativos, pares normales, reflejos normales, Glasgow 15.
Abdomen blando y depresible sin defensa ni megalias, Murphy y
Blumberg negativos, ACR normal, no se auscultan soplos o
extratonos. ORL congestiva y seca con irritación, no adenopatías.
BEG. Cefalea de predominio frontoparietal que permite el descanso.
4. “Doctora… ya estuve ayer…”
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
784.0 CEFALEA TENSIONAL.
TRATAMIENTO AL ALTA:
Ibuprofeno cada 8 h.
Diazepam 10 mg 1/24 h 3días.
Control por su centro de salud, si no mejora volver a consultar.
6. CEFALEA ESPONTÁNEA, NO TRAUMÁTICA
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente con cefalea desde hace 4-5 días en zona parietal dcha. Y
ambas sienes.
Hace 2 días acudió a este Servicio por cefalea y mareo,
encontrándose exploración neurológica normal. Se diagnosticó de
cefalea tensional y se prescribió Ibuprofeno cada 8 h y Diazepam
cada 24 h (al acostarse).
Hoy acude por persistir cefalea, dice que va igual o peor, en la misma
localización. El dolor dificulta el descanso; dice que esta tarde el
dolor le ha despertado. Por la noche duerme mal a pesar del tto. Con
Diazepam.
El Ibuprofeno le alivia durante las 2 h posteriores a la toma.
No pérdidas de conciencia, no convulsiones, no náuseas ni vómitos.
No otros síntomas acompañantes.
7. CEFALEA ESPONTÁNEA, NO TRAUMÁTICA
EXPLORACIÓN GENERAL:
TA 118/66, FC 73 pm, Sat O2 97%, Tª 36,5 ºC.
CORP. NH y NC.
AC: RsCsRs a 60 lpm. No soplos ni extrasístoles.
AP: Normoventilación. No roncus ni sibilancias.
Abdomen: Peristaltismo conservado. Blando, depresible, algo
doloroso a la palpación profunda en ambas FFII. Blumberg y Murphy
negativos.
Expl. Neuro.: Glasgow 15. PICNR. Oculomotricidad normal. No
nistagmus. Resto de pares craneales normales. Fuerza y sensibilidad
superficial conservadas. Dedo-nariz y talón-rodilla normales. No
signos meníngeos. Romberg negativo. Mingazzinni negativo. Marcha
normal, de puntillas, de talones y en tándem sin alteraciones.
8. CEFALEA ESPONTÁNEA, NO TRAUMÁTICA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Bioquímica: Glu 110, Urea 50, Cr 1,26.
Hemograma: Leucos 7.900 (N 65,5 %), Hb 15, Hto 43,9, Plaq
204.000.
Coagulación: INR 0,97.
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS:
Nolotil 1 amp en 100 cc SF.
9. CEFALEA ESPONTÁNEA, NO TRAUMÁTICA
Clasificación de la Sociedad Internacional de
Cefaleas:
Cefaleas primarias: Suponen en torno al 78% de las
cefaleas, tienden a no ser graves, aunque el dolor puede ser
muy intenso:
Migraña.
Cefalea tensional
Cefalea en racimos (Cluster Headache, cefalea histamínica y
cefalea de Horton) y otras cefalalgias trigéminoautonómicas: En este apartado se incluye también la
hemicránea paroxística que es muy poco frecuente.
Otras cefaleas primarias: Se incluyen varios subtipos, entre
ellos
la
cefalea asociada a la actividad sexual,
la
cefalea benigna por tos, la cefalea benigna por ejercicio y la
cefalea hípnica.
10. CEFALEA ESPONTÁNEA, NO TRAUMÁTICA
Cefaleas secundarias: Son aquellas que están provocadas por una
enfermedad conocida. Pueden deberse a enfermedades muy diversas y se dividen
en los siguientes grupos:
Cefalea atribuida a traumatismo craneal, cervical o ambos. Son cefaleas
por traumatismo craneoencefálico.
Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal o cervical
Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular. Por ejemplo:
cefalea por aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo, cefalea por
disminución de la presión del líquido cefalorraquídeo, o cefalea por
neoplasia intracraneal.
Cefalea atribuida a una sustancia o a su supresión. Son
cefalea por abuso de medicación, drogas o por síndrome de abstinencia.
Cefalea atribuida a infección. Causada por infección intracraneal, como la
meningitis y la encefalitis; o por infecciones generales, como la gripe.
Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis: hipoxia, diálisis,
hipertensión arterial, hipotiroidismo.
Cefalea o dolor facial atribuido a trastorno del cráneo, cuello, ojos,
oídos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o
craneales. Se incluyen las cefalea causada por alteraciones del oído, como la otitis,
de los senos paranasales entre ellas la sinusitis y del ojo, por ejemplo el glaucoma
agudo.
Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico.
11. CEFALEA ESPONTÁNEA, NO TRAUMÁTICA
Neuralgias craneales y dolor facial central y primario y
otras cefaleas:
Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial. Incluye la
cefalea por neuralgia del trigémino, por neuralgia del nervio glosofaríngeo
y la cefalea por estímulos fríos o "cefalea del helado".
Otros tipos de cefalea, neuralgia craneal y dolor facial central o
primario. Incluye todas aquellas cefaleas que no pueden encuadrarse en
ninguno de los apartados anteriores.
12. CEFALEA ESPONTÁNEA, NO TRAUMÁTICA
SEÑALES DE ALARMA EN UNA CEFALEA:
Cambios en el patrón de la cefalea o aumento importante de la
frecuencia:
Unilateralidad estricta.
Síntomas neurológicos focales durante la cefalea en vez de ir
precediéndola.
Irritación meníngea.
Cefalea crónica diaria de inicio reciente.
Cefalea de inicio brusco.
Aura no típica.
Cefalea y edema de papila.
Cefalea de novo en paciente > 50 años.
13. CEFALEA ESPONTÁNEA, NO TRAUMÁTICA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
TAC Craneal c/s contraste:
Se realiza estudio secuencial estándar del cráneo. Sistema
ventricular de tamaño y morfología normal, línea media centrada.
Cisternas de la base libres. No se detectan colecciones ni otros
procesos expansivos en la actualidad. Buena diferenciación entre
sustancia blanca y gris, sin signos de complicación isquémica. No
hay signos de hemorragia intracraneal. Ocupación del seno frontal
izdo. y de celdillas etmoidales bilaterales.
14. CEFALEA ESPONTÁNEA, NO TRAUMÁTICA
Palpación de senos paranasales:
No dolor a la palpación de senos frontales ni maxilares.
EVOLUCIÓN:
Con la analgesia el paciente ha mejorado.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
461.9 SINUSITIS AGUDA.
TRATAMIENTO AL ALTA:
Augmentine Plus 2 comp cada 12 h 1 semana.
Ibuprofeno 600 mg cada 8 h.
Si dolor, Nolotil 575 mg 1-2 caps cada 8 h entre las tomas de Ibuprofeno.
Control por MAP. Valorar realizar RX senos de control.
Si incidencias, volver a Urgencias.
15. SINUSITIS AGUDA
DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA:
La sinusitis aguda es una infección localizada en la mucosa de uno o más senos
paranasales. Generalmente se acompaña de inflamación de las fosas nasales
constituyendo una rinosinusitis.
Generalmente tiene un origen vírico y se resuelve espontáneamente en 7-10 días.
Sólo un pequeño porcentaje de dichas sinusitis (2% aproximadamente) se
sobreinfectan en forma de sinusitis bacteriana. Las sinusitis bacterianas también son
cuadros autolimitados: el 75% de los casos se resuelven sin tratamiento en el plazo de
un mes, pero hay que tener en cuenta que la aparición de complicaciones es más
frecuente si no se instaura tratamiento antibiótico.
CLASIFICACIÓN:
Sinusitis aguda: Duración menor a 4 semanas
Sinusitis subaguda: Duración:4 a 12 semanas
Sinusitis crónica: Duración superior a 12 semanas con posibles reagudizaciones. Los
pacientes presentan síntomas respiratorios persistentes (tos, rinorrea...) con síntomas
de sinusitis aguda en las reagudizaciones. Generalmente se asocian a otras patologías:
alergias, poliposis, alteraciones estructurales...
16. SINUSITIS AGUDA
ETIOLOGÍA:
Sinusitis vírica (lo más frecuente): Rhinovirus, parainfluenza, influenza..
Sinusitis bacteriana adquirida en la comunidad: Streptococcus pneumoniae
y Haemophilus influenzae (50%), Moraxella catarrhalis...
Sinusitis nosocomial (en casos de intubación, sondaje nasogátrico...):
Staphylococcus aureus, Pseudomonas y otros Gram negativos, Candida
albicans...
CLÍNICA:
Generalmente existe el antecedente de un proceso de infección respiratoria
alta.
La clínica se caracteriza por la persistencia de síntomas de infección
respiratoria con congestión nasal, secreción nasal purulenta, dolor facial,
fiebre, dolor dentario maxilar e hinchazón facial También puede existir
cefalea frontal o maxilar que típicamente empeora al agachar la cabeza,
hiposmia, tos...
17. SINUSITIS AGUDA
DIAGNÓSTICO/ EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
El diagnóstico es fundamentalmente clínico.
EXÁMEN CLÍNICO:
Inspección facial y orbitaria: Es fundamental para diagnosticar la
presencia de complicaciones. Conviene valorar la existencia de
deformidades, tumefacción, hiperemia, movilidad ocular...
Rinoscopia anterior: La presencia de secreción purulenta en meato
medio es altamente predictiva de sinusitis maxilar. Se debe
descartar poliposis u otras lesiones
Inspección de faringe: observar si existe rinorrea posterior
Otoscopia: La sinusitis puede acompañarse de otitis media
(sobretodo en niños)
Palpación cervical (para apreciar ADP) y palpación de senos
paranasales (Existe aumento de sensibilidad a la palpación del
seno afectado)
18. SINUSITIS AGUDA
RADIOGRAFÍA DE SENOS (Proyecciones de Cadwell y Waters): En
general el uso de la radiología simple no está indicado en el manejo
de la sinusitis. Un velamiento periférico de la cavidad se ve
frecuentemente, siendo un hallazgo poco específico. Son hallazgos
más específicos la presencia de una opacificación total del seno o de
niveles hidroaéreos (pero sólo se observan estos hallazgos en un 60%
de los pacientes con sinusitis)
TAC DE SENOS: Se reserva para el diagnóstico y seguimiento de
complicaciones, para diagnósticos poco claros o en casos de
evolución tórpida...
PUNCIÓN SINUSAL: Es la técnica gold-standard pero debido a su
invasividad no se practica habitualmente.
19. SINUSITIS AGUDA
TRATAMIENTO:
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO:
Analgésicos: Paracetamol (± Codeína), Ibuprofeno
Descongestionantes: Fenilefrina o clorhidrato de oximetazolina
tópicos (No se recomienda prolongar el tratamiento más de una
semana por el riesgo de inducir rinitis medicamentosas).
Antihistamínicos: En general no se recomienda su uso en sinusitis
agudas. Pueden utilizarse en casos de sinusitis crónicas con
componente alérgico o cuando existe gran congestión
Corticoides: No se ha demostrado el beneficio del tratamiento con
corticoides por vía oral. El uso de corticoides por vía nasal es
controvertido
Lavados nasales con suero fisiológico: para favorecer el drenaje de
las secreciones
20. SINUSITIS AGUDA
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO: En general se recomienda iniciar tratamiento
antibiótico cuando los síntomas persisten más de 7 días, cuando se acompaña de
rinorrea purulenta persistente con cefalea o hipersensibilidad facial y cuando el cuadro
es de predominio unilateral.
Amoxicilina:1 Es el antibiótico de elección. (A dosis de 500mgrs/8hs o
875mgrs/12hs) durante 10 días. Puede considerarse la posibilidad de utilizar
Amoxicilina a dosis altas: 3-4 grs. al día.
Amoxicilina-Clavulánico (875/125 cada 12hs durante 7-10días) sobretodo si se
sospecha origen dentario o si no hay mejoría clínica a las 48hs de haber
iniciadotratamiento con Amoxicilina, o en casos de sinusitis crónica
Si existe alergia a penicilinas: Eritromicina (500mgrs/6hs durante 7-10
días),Claritromicina
(250-500mg/12hs
durante
7-10días),
Azitromizina
(500mgrs/día durante 3-5 días)
Otras alternativas de tratamiento son: Cefuroxima axetilo (500/12horas durante 10
días) Cefpodoxima (200 mgrs. cada 12 hs), Cefdinir (600 mgrs una vez al día),
Levofloxacino (500 mgrs una vez al día durante7-10 días) o Moxifloxacino (400
mgrs. una vez al día durante 7-10 días): Son tratamientos que por su amplio
espectro y su potencial para desarrollar resistencias, sólo deben utilizarse en
tratamientos fallidos o sinusitis complicadas.
21. SINUSITIS AGUDA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Cuando no existe respuesta al
tratamiento médico o en caso de complicaciones
COMPLICACIONES: (Requieren ingreso)
OCULO-ORBITARIAS: Generalmente secundarias a etmoiditis.
Existen 5 grados en función de las alteraciones oculo-motoras y
visuales: celulitis preseptal, orbitaria, absceso subperióstico, absceso
orbitario y trombosis del seno cavernoso.
CRANEALES
(mastoiditis)
/ENDOCRANEALES:
Abscesos
cerebrales (frontal y frontoparietal), meningitis, empiema subdural,
trombosis del seno cavernoso y del seno lateral
22. SINUSITIS AGUDA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS QUE SUGIEREN COMPLICACIONES:
Presencia de dolor ocular coincidente con los movimientos oculares.
Proptosis. Quemosis. Ptosis. Midriasis
Limitación de la motilidad ocular
Diplopia. Pérdida de visión
Deterioro cognitivo o síntomas de focalidad neurológica.
Afectación de pares craneales
Cefalea intensa brusca, que impide la conciliación del sueño y que no
responde a tratamiento analgésico.
Nauseas, vómitos. Rigidez de nuca.
Otalgia. Enrojecimiento retro-auricular
Tras la sospecha clínica el diagnostico se confirma a través de la realización
de pruebas de imagen (TAC, RMN, angiografías) y/o punción lumbar.
La presencia de complicaciones de sinusitis es CRITERIO DE INGRESO,
requiriéndose tratamiento antibiótico iv y/o tratamiento quirúrgico posterior