Actualización en tratamiento de úlceras

1. ... Y... ¿Cómo curo esto...?
ACTUALIZACIÓN EN EL
TRATAMIENTO DE ÚLCERAS Y
HERIDAS CRÓNICAS
Ana Gómez Duro
EIR1 Enfermería Familiar y Comunitaria
C.S. Almozara
María Blanca Vera Sáez-Benito
EIR1 Enfermería Familiar y Comunitaria
C.S. Torre Ramona

2. INTRODUCCIÓN
Las úlceras y heridas crónicas constituyen uno de los problemas más comunes
en la práctica diaria de Enfermería, siendo nuestra responsabilidad tanto su
prevención como su tratamiento.
Para el abordaje de este problema existe un gran arsenal terapéutico formado
por diferentes clases de apósitos, geles, cremas y pomadas que nos permiten ir
adaptando las curas de estas heridas crónicas a las características que vayan
presentando con el paso del tiempo. Sin embargo, a pesar de esta gran variedad de
productos, los profesionales sanitarios muchas veces presentan serias dudas en el
manejo de las úlceras o heridas crónicas, la mayoría de las ocasiones por
desconocimiento de las características de estos productos.
El objetivo de esta sesión será aclarar conceptos en el abordaje de las úlceras y
heridas crónicas así como realizar una actualización de los principales productos de
curas disponibles hoy en día.
TRATAMIENTO TÓPICO
Las curas deben realizarse de una forma sistematizada, y para ello disponemos
de varios métodos que nos guían en un adecuado manejo de las mismas. Uno de los
métodos más conocidos y utilizados debido a su eficiencia es el método TIME. El
método TIME es un método organizado que permite optimizar los esfuerzos de los
profesionales de cara a conseguir una adecuada preparación del lecho de la herida
(PLH) y por tanto conseguir una óptima cicatrización de las heridas.
El concepto TIME tiene como misión ofrecer una guía práctica y sistemática
para el tratamiento de las heridas crónicas. Trata los cuatro elementos que se deben
abordar en la preparación del lecho de la herida:

3. T- Control del tejido no viable
I – Control de la inflamación e infección
M – Control del exudado/ humedad (moisture)
E – Estimulación de bordes epiteliales (Edges)
Tejido no viable
La presencia de tejido desvitalizado aumenta el riesgo de infección, ya que
favorece el crecimiento bacteriano, y retrasa la cicatrización. Es fundamental una
buena limpieza y eliminar el tejido necrótico y todo tejido desvitalizado que interfiera
en la buena evolución de la herida.
El método de desbridamiento se debe elegir en función de la condición de la
herida, la condición del paciente y los objetivos de la atención.
Métodos de desbridamiento:
• Cortante: Técnica estéril. Rápido pero cruento para el paciente. Se debe tener
precaución con los pacientes anticoagulados y es aconsejable utilizar previamente
analgesia o anestésico tópico.
• Autolítico: Mediante el uso de hidrogeles se consigue la humedad adecuada en la
herida, que potencia la acción de enzimas endógenas. Es una técnica indolora y
lenta. Se debe tener cuidado con la piel perilesional, pues existe riesgo de
maceración. Este tipo de desbridamiento es tan eficaz o más que el
desbridamiento con colagenasa.
• Enzimático: Mediante aplicación de Colagenasa (Iruxol). Se debe tener en cuenta
que la colagenasa se inactiva ante la presencia de plata, antibióticos y antisépticos.

4. Es recomendable aportar humedad a la zona a desbridar, ya que se potencia su
acción (unir con hidrogel).
En caso de que aparezca una úlcera en talón o nuca de origen isquémico, es
preferible no utilizar desbridamiento cortante. Es de elección el enzimático, y aplicarlo
mediante la realización de pequeños cortes con bisturí antes de aplicar la pomada.
Las placas necróticas secas en talón sin edema, eritema, que no fluctúen o drenen,
podría no ser necesario su desbridamiento ya que existe riesgo de osteomielitis.
Inflamación e infección
La carga bacteriana de una herida puede encontrarse en cuatro fases:
- Contaminación: Presencia de microorganismos sin multiplicación. Todas las heridas se
encuentran contaminadas
- Colonización: Multiplicación activa sin generar problemas clínicos
- Colonización crítica: Desequilibrio bacteriano. Se retrasa la cicatrización, cambio de
color, exudado…
- Infección: Aparece eritema, dolor en aumento, edema, olor…
Nuestro objetivo será eliminar o reducir la carga bacteriana que impide que la
herida evolucione favorablemente. Una limpieza y desbridamiento eficaz minimizan la
colonización de las heridas y favorecen su curación.
- Limpieza de la herida
Como normal general, se deben limpiar las heridas con suero fisiológico, agua
destilada o agua del grifo potable y no se deben utilizar antisépticos (povidona,
clorhexidina, agua oxigenada…) en la limpieza de las heridas crónicas, ya que son
agresivos y provocan daños en el nuevo tejido de granulación. Por tanto, no se
utilizarán con el fin de reducir el nivel de bacterias en la herida.
La fricción con gasas y esponjas produce pequeños traumatismos en el lecho, que
incrementan el riesgo de infección y retrasan la curación.

5. - Toma de cultivos
Aspiración percutánea: Es el mejor método por su sencillez y facilidad para obtener
muestras de úlceras, abscesos y heridas superficiales. Para realizarlo, se desinfecta la
piel perilesional con antiséptico, se realiza una punción con una inclinación de unos
45º a través de la piel perilesional íntegra y se aspira un volumen de 1-5ml.
Frotis mediante hisopo: Pueden detectar sólo los contaminantes de la superficie y no
reflejar el verdadero microorganismo que provoca la infección tisular, teniendo
dudoso valor diagnóstico. Las muestras así recogidas son de escasa rentabilidad y
deberían obtenerse sólo cuando no se pueda recoger la muestra mediante otros
métodos.
No obstante, ya que esta práctica es habitual en los diferentes niveles asistenciales, se
recomienda limpiar la herida con suero fisiológico y girar el hisopo sobre los dedos
recorriendo los bordes de la herida. Se debe rechazar el exudado o pus para el cultivo.
Biopsia tisular: Es un procedimiento de alta efectividad diagnóstica. Se toman
muestras de tejidos por escisión cortante de zonas que manifiesten signos de
infección.
- Apósitos de plata
Estos apósitos tienen un amplio espectro de actividad antimicrobiana y el inicio de su
actividad es prácticamente inmediato. Tienen un efecto residual muy importante
(hasta 14 días en algún apósito). Se deben utilizar en heridas infectadas durante un
máximo de 2 semanas. En caso de diseminación de la infección (celulitis o infección
sistémica) se debe dar antibiótico por vía sistémica.
No se deben combinar con colagenasa ni antisépticos
- Aquacel Extra Ag - Apósito absorbente con plata. Heridas exudativas con signos de
infección, no humedecer. Incompatible con pomadas.

6. - Atrauman Ag - Apósito de plata en malla. Compatible con hidrogel e incompatible
con pomadas.
- Vliwaktiv Ag – carbón activado + plata. No recortar.
- Mepilex Ag - Apósito poliuretano y silicona con plata. Indicado si piel lesional frágil
(silicona).
No se recomienda el uso de pomadas antibióticas (Sulfadiazina argéntica -Silvederma ,
flamazine- o nitrofurazona -Furacín- ) puesto que su efecto es de 8-12 horas y se
debería realizar nueva cura al acabar este efecto.
Humedad
El control de la humedad en la herida es imprescindible, puesto que un exceso
de humedad provoca maceración de la herida y su defecto provoca que el lecho esté
seco y se retrase la cicatrización.
El exudado está influido por gran cantidad de factores locales y sistémicos, por
lo que el control de la humedad debe ser un proceso dinámico, en el que valoremos los
cambios que se van produciendo para encontrar un equilibrio.
Se valorará la cantidad, consistencia, olor y cantidad del exudado. Además,
valoraremos el tipo de tejido, localización y piel perilesional para la elección del
apósito correcto. El apósito correcto debe retener parte del exudado en el lecho de la
úlcera, pero evitando que este exudado macere los bordes.
No se deben usar gasas (Cura en ambiente seco). Retrasan la curación y
aumentan el dolor puesto que se adhieren a la herida, y precisan cambios más
frecuentemente que mediante el uso de apósitos.

7. Apósitos para manejo del exudado
-Espumas de poliuretano
Son apósitos absorbentes que además aportan protección local en zonas de presión.
No recortar. Pueden ser adhesivos o no adhesivos. Allevyn Adhesive, Allevyn Sacrum,
Allevyn Heel, Tegaderm Foam Adhesive, Askina Foam…
Para pieles frágiles se recomiendan los de silicona o bordes siliconados, puesto que la
retirada es menos traumática para la piel. Allevyn Life, Mepilex…
-Alginatos
Indicados en heridas muy exudativas. Son también hemostáticos. No utilizar en heridas
secas y no se deben humedecer. Kaltostat, Curasorb
- Hidrocoloides
Favorecen el desbridamiento, la granulación y la epitelización de la herida. Se utilizan
en heridas con exudado leve o moderado y como protección local en zonas de fricción.
No se deben utilizar en heridas infectadas, puesto que son oclusivos. Varihesive
extrafino, Tegaderm Hidrocoloide, Sureskin…
Las hidrofibras de hidrocoloides (Aquacel), absorben el exudado transformándolo en
un gel que mantiene el medio húmedo para facilitar el proceso de cicatrización y
desbridamiento.
- Fibras gelificantes
Durafiber. Heridas altamente exudativas, desbridamiento autolítico. No se deben
humedecer
- Carbón activado
Recomendados en heridas exudativas y con mal olor. Carboflex, Actisorb…
- Otros
Urgoclean - Apósito de poliacrilato, desbridamiento, favorece granulación y absorbe
exudado.

8. Bordes epiteliales
La cicatrización de las heridas ocurre de los bordes hacia el interior, por
migración celular. Se deben utilizar productos que aceleren la cicatrización mediante
procesos biológicos, que favorezcan la formación de tejido de granulación y
epitelización de los bordes de la herida.
Para la cicatrización, el borde debe encontrarse en condiciones óptimas. Esto
implica que los bordes estén limpios y secos, evitando que se maceren debido al
exceso de exudado. Para ello, utilizaremos apósitos que lo manejen correctamente y
productos barrera (cremas o películas).
Cremas barrera: protección de la piel perilesional frente al exceso de exudado,
dermatitis y maceraciones por humedad, piel periostomal.
- Pasta lassar (Anticongestiva Cusí): óxido de zinc al 25%
- Menalind: Óxido de zinc al 10%
- Secura: Óxido de zinc al 30%. Retirar con loción limpiadora (Secura Cleanser)
Películas barrera: (Cavilon) Protección y tratamiento en piel expuesta a la humedad,
piel perilesional y periostomal. No es necesario retirarlo.
Ácidos Grasos Hiperoxigenados (AGHO): Mepentol, corpitol. Prevención y tratamiento
de úlceras por presión grado I (siempre en piel integra). No masajear. 2-3 veces/día
Colágeno en polvo: Catrix. Cicatrizante para heridas en fase de granulación y/o
epitelización. Aplicar una capa fina y uniforme cada 24-72h. Contraindicado su hay
infección, no mezclar con colagenasa. Si es poco exudativa, mezclar con hidrogel
Urgostart: Acelera la granulación. No en heridas infectadas.

9. OTROS PRODUCTOS PARA EL TRATAMIENTO DE HERIDAS
- Mallas
Urgotul: malla hidrocoloide+ vaselina . Heridas superficiales, cambio c/ 48-72h
Linitul: vaselina. Heridas superficiales, cambio c/24h
Mepitel: malla silicona, útil en quemaduras y abrasiones. NO es necesario el cambio en
cada cura, puede permanecer hasta 14 días
Se recomienda establecer una sistemática de tratamiento y mantenerla al
menos 8-10 días, excepto reacciones adversas o alergias, para asegurar si el
tratamiento está siendo útil o no.
Es imprescindible un buen registro de todas las características de la lesión para
poder valorar su evolución y que haya continuidad en los cuidados en caso de que
distintos profesionales trabajen con un mismo paciente.
SOPORTE NUTRICIONAL
Debemos tener en cuenta que una mala evolución de la lesión no implica
necesariamente una inadecuada selección del producto. En estos casos hay que
evaluar otros factores implicados como desnutrición, polimedicación, determinadas
patologías, etc… Es recomendable que pensemos en añadir un aporte extra proteico si
no existen contraindicaciones.
La nutrición juega un papel relevante en la prevención y el abordaje de la
cicatrización de las heridas.
- Un buen soporte nutricional favorece la cicatrización de las UPP, también puede
evitar la aparición de éstas, y de la infección.
- Las necesidades nutricionales de una persona con ulceras por presión están
aumentadas debido a las necesidades inherentes al proceso de cicatrización.
- La dieta del paciente con ulceras por presión deberá garantizar el aporte como
mínimo de:

10. · Calorías (30-35 Kcal x Kg. peso/día )
· Proteínas (1.25 - 1.5 gr./Kg. peso/día, pudiendo ser necesario un aumento de
hasta un máximo de 2 gr./Kg. peso/día).
· Minerales: Zinc, Hierro, Cobre
· Arginina
· Vitaminas: Vit C, Vit A, Complejo B
· Aporte hídrico (1cc Agua x Kcal. día) (30 cc Agua/día x Kg. peso)
En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades se
debe recurrir a dietas enriquecidas, según pauta

11. BIBLIOGRAFÍA
 Titón Bouza E, Pazos Platas S, Álvarez Díaz M, Marcos Espino MP, Quintela
Varela ME. Cura en ambiente húmedo en úlceras crónicas a través del
Concepto TIME. Recomendaciones basadas en la evidencia. Enfermería
Dermatológica. 2013; (20): 31-42.
 Guía para la prevención, diagnóstico y tratamiento de las úlceras por presión.
Gobierno de La Rioja.
 Anca Urbano Y, Tizón Bouza E. Manejo enfermero de un caso de úlcera vascular
de miembro inferior postraumática. Aplicación del concepto TIME. Enfermería
Dermatológica. 2011; (12): 27-30.

12. ANEXOS
 Anexo 1. Asociaciones peligrosas en el manejo de apósitos y productos de
curas en nuestra práctica clínica habitual.
ASOCIACION DE
PRODUCTOS PARA CURAR.pdf