3. En los últimos años el estudio de Mindfulness y sus aplicaciones clínicas ha adquirido
una notable relevancia en la literatura científica. El término Mindfulness se ha utilizado
para denominar: a) una forma de meditación específica, b) un proceso psicológico y c) un
constructo teórico.
Aunque existen numerosas definiciones para este término, la mayoría de ellas
comprenden dos aspectos claves:
1 Un comportamiento que es conducido (conciencia del momento presente)
2 El modo en que ese comportamiento es conducido (con determinadas cualidades,
entre las que destaca la aceptación).
Por ejemplo, Mindfulness se ha descrito como una conciencia centrada en el presente, no
elaborativa y no enjuiciadora, en la cual cada pensamiento, sentimiento o sensación que
surge en el campo atencional es reconocido y aceptado tal como es.
Aunque el origen de Mindfulness se encuentra en discursos atribuidos a Buddha
(Satipathana Suttha) y muchas de las técnicas específicas que se utilizan en su
aplicación clínica derivan de determinadas enseñanzas budistas, Mindfulness puede
implementarse como un conjunto de habilidades susceptibles de ser enseñadas con
independencia de su origen religioso o espiritual.
Para integrar Mindfulness en el ámbito de la práctica clínica se han adoptado dos
aproximaciones:
1) las psicoterapias basadas en Mindfulness (utilizan el entrenamiento explícito en
meditación)
2) las psicoterapias orientadas en Mindfulness (no utilizan explícitamente la
meditación en el entrenamiento en atención mindful).
Entre las primeras destacan:
a) el programa de reducción del estrés basado en Mindfulness, que inicialmente se
desarrolló para el manejo del dolor crónico y comúnmente se usa para manejar los
problemas de estrés y ansiedad
b) la terapia cognitiva en prevención de recaídas para la depresión basada en
Mindfulness
c) el entrenamiento en prevención de recaídas para adicciones basado en
Mindfulness
Las intervenciones basadas en Mindfulness se han utilizado para tratar los trastornos de
la alimentación, la preocupación crónica, la ansiedad generalizada, el trastorno obsesivo
compulsivo, y otros trastornos relacionados con el estrés y el estado de ánimo.
Entre las segundas (terapias orientadas en Mindfulness) se encuentran
a) la terapia de aceptación y compromiso que se ha aplicado en una gran variedad
de trastornos psicopatológicos
b) la terapia dialéctico-comportamental que ha mostrado efectividad en el
tratamiento del trastorno de personalidad límite
c) las técnicas basadas en la aceptación para el tratamiento de la ansiedad
generalizada.
Ambas aproximaciones han mostrado eficacia como procedimiento para mejorar la salud
y el bienestar y, en general, todas las aplicaciones que se han citado arriba han logrado
resultados positivos, tal como han informado diversos meta-análisis y revisiones al
respecto
¿De qué hablamos, cuando decimos mindfulness?
Mindfulness no es un descubrimiento moderno, aunque vivamos ahora su
redescubrimiento (y un cierto reencuentro) en el marco de la cultura occidental.
Mindfulness pudo existir desde el momento mismo en que los primeros cerebros
3
4. humanos comenzaron a transformar el planeta, aunque probablemente nunca sabremos
cuándo vivieron los representantes más primitivos de nuestra especie que practicaron
alguna forma de mindfulness de manera sistemática.
Sí que sabemos que hace unos 2.500 años, se alcanzó una cima en esta práctica,
concretamente en la figura de Siddharta Gautama (el Buda Shakyamuni), que fue el
iniciador de una tradición religiosa y filosófica ampliamente extendida por todo el mundo
(el budismo) y cuya piedra angular es, precisamente, la práctica de mindfulness.
Sin embargo, mindfulness no empezó con el Buda Shakiamuni. Él perfeccionó
extraordinariamente un procedimiento que había recibido de otros maestros y que
probablemente existiera desde mucho tiempo antes.
En realidad, mindfulness es, en sí misma, algo muy simple y familiar, algo que todos
nosotros hemos experimentado en numerosas ocasiones de nuestra vida cotidiana.
Cuando somos conscientes de lo que estamos haciendo, pensando o sintiendo, estamos
practicando mindfulness. Lo que sucede es que habitualmente nuestra mente se
encuentra vagando sin orientación alguna, saltando de unas
imágenes a otras, de unos a otros pensamientos. Mindfulness es una capacidad humana
universal y básica, que consiste en la posibilidad de ser conscientes de los contenidos de
la mente momento a momento. Es la práctica de la autoconciencia.
El primer efecto de la práctica de mindfulness es el desarrollo de la capacidad de
concentración de la mente. El aumento de la concentración trae consigo la serenidad. Y
el cultivo de la serenidad nos conduce a un aumento de la comprensión de la realidad
(tanto externa como interna) y nos aproxima a percibir la realidad tal como es. La práctica
prolongada de mindfulness, en un ambiente favorable, abre también la puerta a la
aparición de estados modificados de conciencia. Desde un punto de vista científico,
podemos definir mindfulness como un estado en el que el practicante es capaz de
“mantener la atención centrada en un objeto por un periodo de tiempo, teóricamente,
ilimitado”, “mindfulness es mantener viva la conciencia en la realidad del presente”.
La existencia de muy diversas formas de meditación hace extraordinariamente difícil
sistematizar o clasificar todos las posibles manerasde practicar mindfulness.
Sin embargo, se puede decir que hay un cierto consenso en la distinción de dos
componentes en mindfulness, como se ha mencionado al principio:
Por una parte existe el componente básico, la característica fundamental de
mindfulness, que consiste en mantener la atención centrada en la experiencia inmediata
del presente. Es, por decirlo, así, la instrucción eje que hay que seguir; ser conscientes
de lo que sucede en el presente inmediato (aunque sea posible escoger diversos objetos
para centrar la atención, aspecto en el que no voy a entrar ahora).
Y el segundo componente es la actitud con la que se aborda el ejercicio del primer
componente, es decir, cómo se viven esas experiencias del momento presente.
Hay que reconocer que en revisiones de los estudios electrofisiológicos sobre la
meditación, todavía no ha emergido ningún consenso claro sobre los cambios
neurofisiológicos subyacentes. Esta carencia de consenso no se debe sólo a la
complejidad de los procesos neurofisiológicos implicados. También existen varios
obstáculos metodológicos que impiden de momento sacar el máximo rendimiento a las
técnicas exploratorias que ya se hallan disponibles.
Como obstáculos importantes podemos mencionar:
1 La relativa escasez (o disponibilidad) de sujetos experimentales con un alto nivel
de experiencia meditativa
2 El número y diversidad de técnicas de meditación, que hace difícil generalizar de
unos estudios a otros y agrava el obstáculo mencionado en primer lugar
3 La dificultad inherente al hecho de que se trata de un fenómeno de primera
persona y de que incluso cuando dos sujetos crean que están practicando de la misma
manera, es posible que sus cerebros no se encuentren en el mismo estado funcional
4
5. 4 Lo difícil que resulta encontrar grupos de control apropiados
Hemos escogido una serie de temas, sobre los que ya existen conocimientos científicos,
agrupándolos en los siete apartados siguientes:
− Abandonar los prejuicios
− Abrirse a la novedad y conocerse a sí mismo
− Mindfulness, asimetría prefrontal y disposición afectiva
− Mindfulness e inmunidad
− Empatía y mindfulness
− Mindfulness; la transición del estado al rasgo
− Mindfulness e integración: La corteza prefrontal
− Una conclusión tentativa y esperanzadora.
Abandonar los prejuicios, abrirse a la novedad y conocerse a sí mismo.
Una de las actitudes fundamentales en la práctica de mindfulness es lo que se denomina
mente de principiante: Mente de zen, mente de principiante.
Cuando se practica la atención plena imbuido por esta actitud, uno tiende a liberarse de
todo conocimiento previo, de cualquier expectativa adquirida y se abre a percibir la
realidad como si fuera la primera vez que la viera. Todo se mira con ojos recién
estrenados, con ojos de principiante. Esta actitud permite descubrir en las cosas
aspectos que antes no se nos habían revelado, pues nos acercábamos a ellas
predispuestos a percibir sólo aquello que ya esperábamos.
Es lo que expresa el viejo refrán castellano de que todo es según el color del cristal con
que se mira. Y la dificultad consiste en “quitar” ese cristal para poder ver las cosas sin la
deformación que su presencia comporta.
En términos neurofisiológicos, esa influencia que nos filtra la percepción de la realidad ha
sido bautizada como procesamiento de arriba abajo, en oposición al procesamiento de
abajo arriba, que describe la entrada de información “fresca” desde los órganos
sensoriales. El sistema actúa imponiendo una serie de filtros automáticos que resaltan
los aspectos ya conocidos de la realidad y atenúan, o eliminan del todo, los aspectos
novedosos de la misma. Es ese color del cristal con que miramos, que hace que todo lo
veamos de una tonalidad preestablecida. Los procesos de arriba abajo son muy
poderosos a la hora de esclavizar a la información viva que accede momento a momento.
¿Qué puede hacer mindfulness para cambiar esa situación? ¿Qué significa que entre en
acción la mente de principiante? Al prestar una atención especial y detallada a la
información entrante, comenzamos a dificultar el funcionamiento de los procesos de
arriba abajo y favorecemos la llegada de más riqueza informativa a las instancias
prefrontales. Es interesante señalar que si la auto-observación se mantiene durante
bastante tiempo (como la práctica cotidiana y constante de mindfulness permite), llega un
momento en que realmente podemos ver o apreciar las características de los procesos
de arriba abajo. Si volvemos a la metáfora del cristal a través del cual se mira, diríamos
que llega un momento en que somos capaces de ver el cristal. Antes el cristal era
invisible, creíamos que lo que veíamos era directamente la realidad. Ahora nos damos
cuenta de que sólo estábamos percibiendo la versión que de ella habíamos construido.
Mindfulness nos permite llegar a captar la realidad por una parte y la forma en que
nuestra mente la deforma, por otra. Ajahn Chah (2002) compara la experiencia que vive
la mente que observa, con la de alguien que, sentado en su casa, recibe a diversos
huéspedes que acuden a visitarlo; los huéspedes son los distintos estados mentales. Los
visitantes siempre quieren algo del observador, pero éste se limita a saludarlos
amablemente, constata su presencia y los deja ir. No permite que lo impliquen en sus
asuntos. El observador permanece en su puesto, sin moverse. Al no encontrar sitio para
quedarse, los huéspedes se van yendo, uno tras otro. El observador, repitiendo esta
5
6. experiencia una y otra vez, aprende a conocer la propia mente y sus estados. De esta
manera, la mente del observador va adquiriendo apertura, flexibilidad y paciencia.
Simplemente, observa y aprende.
Mindfulness, asimetría prefrontal y disposición afectiva
Una de las razones por las que el uso de la atención plena está teniendo éxito en clínica
es porque contribuye al restablecimiento del equilibrio emocional (como sucede en la
ansiedad o en el trastorno límite de personalidad), y porque favorece los estados de
ánimo positivos y las actitudes de aproximación frente a las de evitación, razón por la que
se ha utilizado en el tratamiento de los cuadros depresivos. Existe al menos un trabajo
que ha estudiado los efectos directos de mindfulness sobre la actividad cerebral en
relación con el estado de ánimo y con lo que se ha llamado la disposición afectiva.
Un programa, llevado a cabo por J. Kabat- Zinn, constaba de reuniones semanales de
unas 3 horas para practicar meditación, un retiro en silencio durante la sexta semana y
un deber para casa que incluía prácticas de meditación para realizar durante una hora al
día, 6 días a la semana.
El EEG de los sujetos fue registrado en tres ocasiones; antes de las 8 semanas de
tratamiento, inmediatamente después del tratamiento y cuatro meses tras finalizar el
tratamiento. Los datos electroencefalográficos fueron elaborados matemáticamente hasta
obtener una medida de la activación cerebral de cada hemisferio, derecho e izquierdo,
que a su vez se utiliza para calcular el grado de asimetría existente entre ambos lados.
Tras el periodo de mindfulness de 8 semanas, los meditadores experimentaban una
desviación de su actividad cerebral hacia la izquierda. Estos resultados hay que
interpretarlos a la luz de una extensa literatura que ha encontrado una relación muy
consistente entre los estados emocionales positivos y un predominio de la activación
cerebral anterior izquierda, y los estados afectivos negativos y el predominio de la
activación cerebral anterior derecha.
Mindfulness e inmunidad
La relación que acabamos de describir entre mindfulness y la asimetría cerebral anterior
nos sirve de puente para abordar otra posible área de influencia de la práctica de la
meditación: los mecanismos inmunitarios.
Los indicadores inmunitarios estudiados en diversos estudios fueron varios, pero el
hallazgo más significativo fue que las mujeres que poseían una activación frontal derecha
más extrema tenían niveles más bajos de actividad de las células NK.
Los sujetos con mayor activación del lado derecho mostraban niveles inferiores de
función basal de las células asesinas y, además, que durante periodos de estrés
mostraban una disminución de la respuesta de células NK.
Por el contrario, los sujetos con mayor actividad cerebral del lado izquierdo, mostraban
un aumento mayor en la función de las células asesinas. Estos hallazgos no representan
más que un comienzo en el estudio de una relación que puede resultar
extraordinariamente fructífera: la posibilidad de influir en el sistema inmunitario a través
de la meditación.
Empatía y Mindfulness
En mindfulness estamos desarrollando empatía, comprensión, amor, compasión, con
nuestra propia experiencia y con nuestro propio self. Tenemos una neurocepción de
seguridad con nosotros mismos y consecuentemente nos conectamos, sintonizamos y
resonamos con nuestro yo más auténtico (evidentemente con las limitaciones que el nivel
de auto-conocimiento de cada uno imponga en un momento dado). Es fácil deducir que el
6
7. fomentar esta emoción de auto-empatía puede tener un claro valor terapéutico,
especialmente cuando los sentimientos autodestructivos desempeñan un destacado
papel en el cuadro patológico.
En mindfulness podemoscambiar de perspectiva y observarnos y experimentarnos a
nosotros mismos como si fuéramos otro.
Mindfulness: la transición del estado al rasgo.
Existe suficiente consenso como para afirmar que mindfulness, en cualquiera de sus
formas de expresión, es un estado mental. Se define el estado mental como el patrón
total de activaciones del cerebro en un momento concreto en el tiempo y señala que un
estado mental tiene dos funciones fundamentales:
1) coordinar la actividad del momento y 2)crear un patrón de activación cerebral que
tendrá mayor probabilidad de producirse en el futuro.
Con la repetición de un estado mental, estamos incrementando la probabilidad de que
estados parecidos se produzcan con una frecuencia cada vez mayor y esto equivale a
decir que lo que al principio era un estado de la mente localizado temporalmente en un
momento circunscrito, pueda convertirse en un rasgo duradero del sujeto.
Esto es, exactamente, lo que parece suceder con la práctica de la meditación.
La concentración de la atención momento a momento, que al principio exige un esfuerzo
considerable, (persistir, por ejemplo, en la atención a la respiración, evitando
constantemente la intrusión de pensamientos o emociones), con el tiempo se va
convirtiendo en un hábito automático, que no requiere apenas esfuerzo. Esta transición
desde la atención al presente con esfuerzo, a la atención al presente sin esfuerzo es lo
que separa al principiante del meditador experimentado.
En el caso ideal, se llega a estar en estado de presencia continua, de atención plena
durante todo el día, sea cual sea la actividad que estemos realizando. Lo que al principio
era un estado transitorio se va transformando, con la práctica, en un rasgo.
Mindfulness e integración: La corteza prefrontal.
Otra manera de sistematizar el papel funcional que desempeña la corteza prefrontal es
destacar una serie de funciones que correlacionan con la actividad de esta parte del
cerebro. Siegel en su libro The Mindful Brain (2007), enumera nueve funciones de la
corteza prefrontal medial. Estas funciones son las siguientes: Regulación corporal,
comunicación sincronizada con otras mentes a través de procesos de resonancia,
equilibrio emocional, flexibilidad de respuesta, empatía, auto-conocimiento (insight),
modulación del miedo, intuición y moralidad. Siegel considera que todas estas funciones
están relacionadas con mindfulness (ya hemos hecho referencia a varias de éstas en
este trabajo).
Una conclusión tentativa y esperanzadora.
Nuestra opinión es que con la práctica prolongada de mindfulness, se producen cambios
neurológicos duraderos en diversas zonas cerebrales cruciales para los procesos de
integración, cambios que, yendo más allá de la actividad concreta que los provocó,
acaban modificando una gran cantidad de comportamientos y formas de reacción del
individuo, de manera que tienen un efecto multiplicador sobre su vida y sus relaciones
interpersonales, debido precisamente a la gran repercusión que poseen, por su propia
naturaleza, los procesos integradores cerebrales.
Un símil deportivo sería el de comparar la meditación con la práctica de la gimnasia. La
musculatura adquirida dentro del recinto de un gimnasio, puede tener notables
repercusiones en el rendimiento del individuo en diversas actividades deportivas (fútbol,
natación, atletismo, etc.), aparentemente muy alejadas de los ejercicios que originalmente
promovieron el desarrollo muscular.
Pero creemos que ya podemos afirmar que nos encontramos ante la eclosión de un
7
8. fenómeno que va a modificar sustancialmente la manera de enfocar muchas actividades
humanas, entre ellas la psicoterapia.
TERAPIAS BASADAS EN MINDFULNESS
• Reducción de Estrés Basada en la Conciencia Plena (MBSR)
Es el enfoque pionero en la integración de técnicas de meditación en la medicina y
psicología occidentales. Fue desarrollado en 1982 por Jon Kabat-Zinn. Este autor es
miembro del consejo de dirección del Mind & Life Institute de Washington, que tiene
como objetivo investigar las aplicaciones clínicas de la meditación. Procedía de la
biología molecular cuando, después de practicar durante varios años ejercicios de Yoga y
meditación zen, fundó en 1979 la Clínica de reducción de Estrés dentro de la División de
Medicina Preventiva y Conductual de la Universidad de Massachussets.
El actual Centro para la Conciencia Plena en Medicina, Cuidado de la Salud y de la
Sociedad (CFM) es la continuación de aquella clínica. Los médicos que tratan patologías
susceptibles de generar estrés (psoriasis, cáncer, fibromialgia, recuperación post-infarto,
etc.) remiten los pacientes al programa MBSR, que se considera un complemento del
tratamiento médico. Miles de personas han completado el programa MBSR en el CFM y
el programa es tan popular que, desde hace unos 20 años, se imparte en más de 200
hospitales y clínicas de los EE.UU., habiéndose desarrollado adaptaciones para
pacientes hospitalizados.
De acuerdo con las enseñanzas del Budismo, en el MBSR se considera que el
sufrimiento humano es ubicuo y es consecuencia de los apegos (deseos y aversiones)
que impiden aceptar la impermanencia y crean la ilusión de que se posee una identidad
estática y separada del entorno. Mientras la mente persigue la consecución de sus metas
se sitúa fuera del momento presente y la persona actúa con una especie de piloto
automático identificándose con sus pensamientos y sentimientos. Para poder afrontar el
sufrimiento y el estrés, el MBSR propone adoptar unas actitudes concretas durante la
práctica de los ejercicios integrados en el programa. Todas ellas provienen del Zen y son
las siguientes: no juzgar, tener paciencia, adoptar una “mente de principiante”, tener
confianza en la propia bondad y sabiduría básicas, no esforzarse por conseguir ningún
propósito, aceptar y dejar pasar (no apegarse).
La duración del programa es de ocho semanas. Los participantes cumplimentan
autorregistros y practican los ejercicios individualmente en sus casas con la ayuda de
cintas y vídeos. Se realiza además una reunión semanal de 2 horas y media para la
práctica grupal.
Los componentes del programa son cinco: la meditación estática, la atención en la vida
cotidiana, la meditación caminando, la revisión atenta del cuerpo (Body Scan) y un
conjunto de estiramientos suaves procedentes del Hatha Yoga.
Meditacion estática: KabatZinn adoptó la meditación estática del zen, que se practica
normalmente sentado en una silla o en el suelo, con la cabeza, el cuello y la espalda
alineados verticalmente. La postura tiene que ser relajada pero se ha de mantener una
actitud de alerta. La instrucción básica al principio del programa es observar la
respiración y cuando involuntariamente se dirige la atención hacia otro objeto,
simplemente volver a la respiración. A medida que se avanza, se pasa a observar el
cuerpo, los sonidos, los pensamientos y sentimientos, etc. Se trata de invertir la
tendencia natural a “hacer” y permitirse simplemente “ser”.
8
9. La atención en la vida cotidiana proviene también del Zen y consiste en poner toda la
atención en el momento presente, en cualquier lugar y haciendo cualquier cosa: poner la
mesa, comer, lavar los platos, hacer la colada, limpiar la casa, etc. Se entiende que, al
poner toda la atención en la experiencia inmediata, ésta se convierte en más vívida, más
brillante y más real. El objetivo es convertir la calma, el equilibrio y la visión clara en parte
de la vida cotidiana.
Meditación caminando: Consiste en prestar atención a la experiencia de caminar. Se
puede avanzar en círculos o en línea recta girando sobre los propios pasos. Se camina
lentamente sin ningún propósito aprovechando cualquier ocasión en la que se deba
caminar, siempre que sea posible adoptar una actitud consciente. Se observan las
sensaciones de los pies, de las piernas o de todo el cuerpo. Se puede integrar también la
atención en la respiración. Lo importante es “estar” en cada paso.
La revisión atenta del cuerpo (Body Scan) se plantea como otra forma de meditación que
tiene como objetivo restablecer el contacto con el propio cuerpo. Su práctica desarrolla la
capacidad de concentrar la atención, pero también la flexibilidad para enfocarla. La
persona ha de concentrarse secuencialmente en diversas partes del cuerpo mientras
permanece echada con los ojos cerrados. Empieza por los dedos de los pies y acaba en
la parte superior de la cabeza. Se trata de observar cuidadosamente las sensaciones, de
“sintonizar” con cada zona. No hay sensaciones buenas ni malas. Simplemente hay que
observar la propia experiencia en cada momento, incluyendo, no sólo las sensaciones,
sino también los pensamientos y sentimientos que emergen, aceptándolos y siguiendo
adelante.
El Hatha Yoga consciente se considera la tercera técnica formal de meditación del MBSR,
junto con la meditación estática y la revisión atenta del cuerpo. Kabat-Zinn incorporó este
ejercicio al MBSR porque adoptó la máxima de los fisioterapeutas “si no lo usas, lo
pierdes”, que alude al estado cambiante del cuerpo en función de las demandas a las
que tiene que atender. El desuso de determinados grupos musculares conduce a su
atrofia. La técnica incluye diversas posturas sencillas, al alcance de todo el mundo, con
objeto de obtener mayor conciencia de las sensaciones corporales. En ningún caso se
trata de forzar los límites del propio cuerpo. Se instruye a los pacientes para que avancen
lentamente en los estiramientos respirando justo en el límite de sus posibilidades, pero
sin enfatizar la idea de “progreso”.
• Terapia Cognitiva Basada en la Conciencia Plena (MBCT)
Las técnicas y las actitudes del MBSR han sido incorporadas también al MBCT, que ha
sido desarrollado por Segal, Williams y Teasdale (2002) para prevenir las recaídas en la
depresión crónica. En el modelo teórico propuesto por estos autores, las recaídas se
deben a la reactivación de los patrones de pensamiento negativos cuando surgen
estados de ánimo disfóricos. Además de las técnicas provenientes del MBSR, el MBCT
incluye técnicas cognitivo-conductuales (colocarse “detrás de la cascada” de los
pensamientos, escribirlos, ponerles una etiqueta, no huir de los pensamientos negativos,
etc.). A diferencia de las terapias cognitivas clásicas que se centraban en cambiar el
contenido de los pensamientos de los clientes, los creadores del MBCT enfatizan la
importancia de la relación de los pacientes con sus pensamientos. La recomendación
fundamental es que dejen de considerarlos como necesariamente verdaderos. Han
denominado a esta actitud “descentramiento”
9
10. • Terapia Conductual Dialéctica (TCD)
Es un programa desarrollado para tratar personas con desregulación emocional y
conductas disfuncionales severas como intentos suicidas y conductas autolesivas, siendo
las personas con Trastorno Límite de Personalidad las principales beneficiadas de este
tratamiento, aunque en los últimos años se ha ampliado su uso a Adicciones y Trastornos
de Conducta Alimentaria. Fue creada por la psicóloga Marsha Linehan en la década del
90, pertenece a la llamada tercera generación de terapias psicológicas (basadas
fundamentalmente en la aceptación). La TCD combina elementos conductuales con
validación y aceptación basados en filosofías budistas y zen, buscando una dialéctica
entre la aceptación y el cambio. El tratamiento original consiste en un paquete de
entrenamiento en habilidades, terapias individuales, consultas telefónicas y terapia para
los familiares. En la TCD el mindfulness forma parte de una de las cuatro habilidades que
los pacientes deben aprender, que le sirve para tolerar el malestar así como regular sus
emociones.
• Terapia de aceptación y compromiso (ACT)
ACT (se pronuncia “act”, no “a. c. t.”) es una forma de psicoterapia que se caracteriza por
estar orientada a la clarificación de los valores personales y a la acción comprometida en
coherencia con dichos valores, a fin de crear una vida rica y significativa. Uno de sus
mensajes centrales es la aceptación de lo que está fuera del control personal y el
compromiso con acciones que enriquecen y mejoran la vida, y el abandono de la lucha
contra lo que es inevitable.
Dicho más simplemente: no hay que esperar a estar bien (no tener miedo, tristeza,
recuerdos desagradable, pensamientos recurrentes de preocupación, etc.) para empezar
a vivir bien (hacer aquello que para nosotros representa una vida buena, nuestros
valores). Se entiende que concentrar nuestros esfuerzos en combatir el malestar es
contraproducente, porque conduce a la rigidez psicológica, la evitación experiencial y a
un espacio vital cada vez más reducido y pobre. En esta terapia, la intervención no se
encamina a la reducción sintomática sino la expansión del repertorio conductual y a
incrementar la flexibilidad psicológica. Para ello, emplea una gran variedad de recursos
que incluyen metáforas, ejercicios experienciales y estrategias de atención plena y
aceptación
• Terapia Breve Relacional (BRT)
Ha sido desarrollado por Safran y Muran en el 2005, no es un enfoque multicomponente,
sino una forma de abordar sesiones de psicoterapia. Es un enfoque psicodinámico
basado en el constructivismo dialectico y la perspectiva hermenéutica, según la cual la
realidad es tanto construida como descubierta. La BRT no tiene un formato fijo ni una
duración predeterminada sino que se define por una forma particular de abordar las
sesiones individuales de psicoterapia y por el uso de estrategias de resolución de las
rupturas de la alianza terapéutica. La BRT considera que el desarrollo del mindfulness en
10
11. los pacientes es básico para la consecución de los objetivos de la psicoterapia, ya que
requieren aprendizaje experiencial que solo se puede obtener manteniendo la atención,
así como el mindfulness, también puede ayudar a desautomatizar el funcionamiento
cognitivo para dejar de adherirse a los propios pensamientos y sentimientos.
MINDFULNESS. APLICACIONES CLÍNICAS.
Aunque los objetivos iniciales en la investigación con mindfulness fueron el dolor, el
estrés y calidad de vida, las posibles aplicaciones clínicas se han ido incrementando y
diversificando con el paso de los años. Enumeraremos las principales aplicaciones
clínicas con su correspondiente evidencia clínica:
Estrés – Distres:
La evidencia sobre mindfulness incluye revisiones sobre estrés y distres, la mayoría no
define la diferencia entre estos términos, usándolos indistintamente. Khoury en el 2013,
en un metaanalisis sobre Intervenciones basadas en Mindfulness, revisó un total de 209
estudios, concluyendo que las intervenciones basadas en mindfulness son tratamientos
efectivos para una variedad de problemas psicológicos, en especial el estrés. También
Khoury en otro metaanalisis sobre MBSR publicado este año, de un total de 29 estudios,
se concluyó que el MBSR es moderadamente efectivo para reducir el estrés.
Trastornos del estado de ánimo:
Klainin-Yobas, Cho y Creedy en el 2012, realizaron un metaanalisis donde se evaluó la
eficacia de las intervenciones basadas en mindfulness en síntomas depresivos en
personas con patologías mentales, que incluyó 39 estudios. Se concluyó que las
intervenciones basadas en mindfulness eran eficaces para aliviar los síntomas
depresivos y sugerían usarlo en conjunto con otros tratamientos. Teasdale en el 2000 y el
2004 encontró que existe un mayor riesgo de recaídas en pacientes con tres o más
episodios depresivos, debido a que estos tienen rumiaciones depresivas conectados a
emociones negativas independientemente de factores externos. Así mismo, tienen
procesos de recaída relacionados fundamentalmente con factores internos, al contrario
que las personas con dos episodios depresivos, que tienen un patrón de recaída
relacionado fundamentalmente con sucesos externos. Piet y Hougaard en un
metaanalisis que evaluó la eficacia del MBCT en la prevención de recaída de pacientes
con depresión mayor recurrente, indican que la MBCT es efectiva para prevenir recaídas
en pacientes con depresión mayor recurrente, sobre todo con tres a más episodios
previos. La MBCT resultaría eficaz para prevenir recaídas en pacientes recuperados con
tres o más recaídas porque interrumpe el patrón de pensamiento rumiador en momento
de riesgo de recaídas. Williams, Alatiq y Crane realizaron un estudio preliminar
evaluando los efectos de la MBCT en trastorno bipolar entre los episodios de
funcionamiento. Este estudio sugiere un efecto positivo inmediato sobre los síntomas
ansiosos y depresivos así como la ideación suicida en estos pacientes. Perich en el 2013
en estudio de seguimiento de 12 meses comparó un grupo de pacientes con trastorno
bipolar que recibió MBCT y otro grupo que solo recibió fármacos. No se observo una
reducción significativa de síntomas depresivos o maniacos, del número total de episodios
o gravedad de los síntomas los 12meses de seguimiento, sin embargo si hubo
disminución de ansiedad en el grupo que recibió MBCT.
Trastornos de ansiedad:
11
12. En un estudio realizado por Evans en el 2008 se evaluó a once pacientes con trastorno
de ansiedad generalizada (TAG) que recibieron entrenamiento en MBCT. Los resultados
obtenidos indicaron significativa reducción de síntomas ansiosos y depresivos respecto a
la línea basal, por lo que los investigadores concluyeron que el MBCT es un efectivo
tratamiento para el TAG . En otro estudio, Hoge en el 2013 comparó 39 pacientes con
TAG que recibieron por ocho semanas entrenamiento en MBSR y un grupo control. Los
resultados informaron significativa reducción de la ansiedad en el grupo con MBSR, por
lo que los autores concluyeron en que la MBSR puede ser beneficiosa para reducir
síntomas ansiosos en TAG, así como disminuir la reactividad al estrés. En relación al
Trastorno por estrés postraumático (TEPT), una revisión hecha por Kim en el 2013, sobre
la práctica mente y cuerpo (que incluyen prácticas de meditación), indican que estas
prácticas mejoran la constelación de síntomas del TEPT tales como pensamientos
intrusivos, evitación e hiperactivación. Polusny en el 2009 evaluó a dos grupos de
veteranos de guerra, un grupo asignado a recibir MBSR y el otro grupo recibió terapia
grupal centrada en el presente. En ambos grupos hubo mejoría clínica de los síntomas de
TEPT, pero en el grupo de MBSR la mejoría fue más significativa.
Somatización:
En una revisión sistemática realizada en el 2013, para evaluar la eficacia de las
intervenciones basadas en mindfulness, Lakha y Schofield hallaron que estas
intervenciones disminuían el dolor, la ansiedad, depresión y la severidad de los síntomas
asociados con al somatización y mejoraba la calidad de vida de los pacientes. Los
autores concluyeron que las intervenciones basadas en mindfulness podrían ser útiles
para tratar algunos aspectos del trastorno de somatización. Fjorback en el 2013 en un
estudio randomizado con un año de seguimiento evaluó un total de 119 pacientes con
somatización y síndromes funcionales somáticos como fibromialgia, colon irritable y
síndrome de fatiga crónica. Se les coloco de manera aleatoria en dos grupos, uno recibió
MBSR y MBCT, mientras que el otro recibió atención médica y terapia cognitivo
conductual breve. La mejoría se obtuvo al final del tratamiento para el grupo de MBSR y
MBCT y se mantuvo durante el año de seguimiento, en cambio el otro grupo no obtuvo
ningún cambio al final del seguimiento.
Abuso de sustancias:
Chiesa y Serretti en el 2014 realizaron una revisión sistemática, que incluyo 24 estudios,
indicando que la evidencia actual sugiere que las intervenciones basadas en mindfulness
pueden reducir la compulsión por el consumo de sustancias como alcohol, cocaína,
marihuana, anfetaminas, tabaco y opiáceos, en un grado significativamente mayor que
los controles de lista de espera y los grupos de apoyo
Trastornos de conducta alimentaria:
Kristeller creó en 1999 un programa denominado Entrenamiento de la Conciencia de la
Alimentación basada en Mindfulness (MB-EAT), programa creado para tratar el trastorno
por atracones y situaciones similares. El MB-EAT busca que el paciente cultive, a través
de sesiones individuales y grupales, el mindfulness, la conciencia de comer, el balance
emocional y la autoaceptación. La evidencia actual refiere que este programa disminuye
el número de atracones, mejora el sentido de autocontrol y disminuye los síntomas
depresivos.
Trastornos de personalidad:
12
13. El uso de mindfulness en trastornos de personalidad se ha dado casi a exclusividad en el
contexto del tratamiento del Trastorno Límite de Personalidad a través de la TCD. La TCD
cuenta con mayor apoyo empírico frente a otras terapias para el tratamiento del Trastorno
Límite de Personalidad, reduciendo el número de intentos suicidas e ideas suicidas, el
número de internamientos y visitas a servicios de emergencias y el abandono de la
terapia. También se vio que era útil en poblaciones con gran comorbilidad y abuso de
sustancias.
Dolor:
Dos estudios controlados compararon MBSR y MBSR asociado masajes versus un
control de lista de espera y encontraron que estas intervenciones fueron más eficaces
para reducir el dolor y el malestar psicológico que el tratamiento usual. Además, ambas
intervenciones proveyeron un incremento significativo de la aceptación del dolor y de la
función física. Reiner,Tibi y Lipsitzen el 2013 realizaron una revisión de 16 estudios sobre
intervenciones basadas en mindfulness para el dolor, hallando que estas intervenciones
disminuían la intensidad del dolor en pacientes con dolor crónico. Sin embargo la
evidencia sobre el rol del mindfulness en el dolor aun no es concluyente, ya que existen
otras revisiones y metaanalisis que informan que no hay datos suficientes para afirmar
que el mindfulness alivia el dolor.
Cáncer:
Ledesma y Kumano en el 2009, evaluaron los efectos del MBSR en el estado de salud
física y mental de varios pacientes con cáncer. Los resultados sugirieron que MBSR
puede mejorar el ajuste psicosocial de los pacientes con cáncer. En el 2012, Cramer
realizó un metaanalisis cuyo objetivo fue evaluar la eficacia de la MBSR en pacientes con
cáncer de mama. En comparación con los cuidados habituales, MBSR fue superior en la
disminución de la depresión y la ansiedad, pero aun los resultados no son
generalizables. Por lo tanto el mindfulness podría ser una importante intervención para
mejorar la calidad de vida de los pacientes con cáncer.
Enfermedad cerebrovascular:
Un revisión sistemática hecha por Lawrence en el 2013,que tuvo por objetivo evaluar los
beneficios de las intervenciones basadas en mindfulness en el ataque isquémico
transitorio y el accidente cerebrovascular, encontró una tendencia positiva a favor de los
beneficios de las intervenciones basadas en mindfulness en una serie de factores
psicológicos, fisiológicos y psicosociales, como ansiedad, depresión, presión arterial,
percepción de la salud y calidad debida. Otra revisión sistémica hecha por Lazaridou,
Philbrooky Tzika en el 2013 evaluó la eficacia la práctica de yoga y mindfulness para
rehabilitación del accidente cerebrovascular. Los estudios informaron resultados
positivos, incluyendo mejoras en la cognición, el estado de ánimo, el equilibrio y la
reducción de estrés.Por lo tanto el yoga y el mindfulness podrían ser valiosas opciones
de intervención autoadministradas para la rehabilitación del accidente cerebrovascular.
Otras aplicaciones:
Se han encontrado resultado clínicos positivos del mindfulness también en: hipertensión
13
14. arterial (disminución de los niveles de presión), esclerosis múltiple (mejora en la calidad
de vida y salud mental), fibromialgia (disminución del dolor) y artritis reumatoide
(reducción del malestar y depresión) .
Poblaciones no clínicas
Diversos estudios aleatorios han comprobado el efecto beneficioso de la práctica del
MBSR en poblaciones no clínicas. Uno de los primeros verificó su eficacia para reducir
las puntuaciones de ansiedad, de malestar psicológico y de depresión en estudiantes de
medicina durante el periodo de exámenes (Shapiro et al., 1998). Más recientemente otra
muestra de estudiantes de medicina que ha participado en el programa MBSR ha
reportado una mejora en su perfil de estado de ánimo (Rosenzweig et al., 2003). En el
entorno educativo, alumnos de escuelas primarias entrenados en MBSR han obtenido
puntuaciones más altas otorgadas por sus profesores en atención selectiva, atención
sostenida y habilidades, así como puntuaciones más bajas en ansiedad (Napoli et al.,
2005). En personas adultas, se han hallado mejoras en cuanto al impacto percibido de
los acontecimientos perturbadores cotidianos, estrés psicológico y síntomas médicos
(Williams, Kolar et al., 2001), así como reducción de la ansiedad (Davidson et al., 2003).
Un estudio piloto ha evaluado la eficacia de este programa para mejorar la calidad de
vida de mujeres menopáusicas y reducir la severidad de los sofocos y ha obtenido
mejoras significativas en ambas variables (Carmody et al., 2006). El programa MBSR
también ha sido eficaz para reducir las puntuaciones de burnout de un grupo de
enfermeras (Cohen-Katz et al., 2005) y para disminuir el estrés y mejorar la calidad de
vida y la auto-compasión de profesionales sanitarios (Shapiro et al., 2005).
En conclusión, existen en la actualidad varios enfoques psicoterapéuticos que usan el
mindfulness como herramienta de trabajo dentro de sus programas y otros que se basan
en el mindfulness. Estos enfoques han demostrado utilidad en el manejo del estrés,
recaídas depresivas y reparación de rupturas de alianza terapéutica.
La evidencia clínica muestra una serie de aplicaciones clínicas para el mindfulness, tanto
para problemas de salud mental y física, además de ser útil en la relación terapéutica y el
fortalecimiento de habilidades necesarias para todo terapeuta. Sin embargo a pesar de
existir abundantes estudios sobre las aplicaciones del mindfulness, aun no son
concluyentes sus hallazgos. Estos se puede deber a la heterogeneidad del concepto del
mindfulness, a la falta de operacionalizacion de los conceptos relacionados al mismo, a
las poblaciones pequeñas encontrada en los estudios y los diferentes programas que
usan mindfulness y a que la mayoría de los estudios usan autoreportes para evaluar los
resultados de las intervenciones.
BIBLIOGRAFÍA
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de Granada.
García Campayo, Javier. 2008. “La práctica del estar atento (mindfulness en medicina.
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