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(2016-11-7) Fiebre de origen desconocido (PPT)

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(2016-11-7) Fiebre de origen desconocido (PPT)

  1. 1. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Lorena Rodríguez Elena Elena Rodríguez Marco ( Centro de Salud San José Norte) 1
  2. 2. ?¿CUÁLES SON LOS CRITERIOS PARA DEFINIR FOD ?¿? Temperatura corporal ≥38,3ºC en varias determinaciones Una duración minima de 3 semanas Diagnóstico etiológico incierto tras una semana de estudio intrahospitalario 2
  3. 3. CONCEPTO Categoría de FOD Definición Etiologías más frecuentes CLÁSICA - >3 semanas -Estudio ≥3 días en hospital o 3 visitas ambulatorias Infecciones, neoplasias, enfermedades del colágeno, vasculitis. NOSOCOMIAL -Hospitalización ≥24 horas sin fiebre ni incubación al ingreso -Estudio ≥3 días Colitis por C.difficile, medicamentosa, TEP, sinusitis, tromboflebitis séptica. NEUTROPÉNICA -Neutrófilos < 500/mm3 o que se espera llegará a ese nivel en 24-48 horas -Estudio ≥3 días Infecciones bacterianas oportunistas, infección perianal, aspergilosis, candidiasis, virus herpes. ASOCIADA A VIH -Duración >4 semanas en el paciente ambulatorio y >3 días en el ingresado -Infección VIH confirmada Citomegalovirus, M.aviumintracelulare, M.tuberculosis, P.carinii, medicamentosa, Kaposi, linfomas. 3
  4. 4. CLASIFICACIÓN DE FOD: SEGÚN SU DURACIÓN Fiebre DE CORTA DURACIÓN (FCD): • Fiebre no filiada de menos de 7 días de duración. • Sin antecedentes de estancia hospitalaria ni de inmunodeficiencia. Fiebre DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD): duración mínima de 3 semanas • FOD clásica • FOD nosocomial • FOD neutropénica • FOD asociada al VIH. Fiebre PROLONGADA SIN FOCO O DE DURACIÓN INTERMEDIA: • >38º C, diaria o intermitente • Sin focalidad clínica • Duración entre 1 y 4 semanas • Sin antecedentes de estancia hospitalaria, de inmunodeficiencia u otra enfermedad que ocasione la presencia de fiebre • Tras una evaluación clínica y complementaria elemental permanece sin orientación diagnóstica. 4
  5. 5. 5 ?¿? ES LA FIEBRE UNA FORMA ATÍPICA DE PRESENTACIÓN DE UNA ENFERMEDAD COMÚN O ES LA MANIFESTACIÓN DE UNA ENFERMEDAD RARA ?¿?
  6. 6. 6 ?¿?¿CUÁL ES HOY EN DÍA LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE FIEBRE ¿?¿?
  7. 7. EPIDEMIOLOGÍA 1950 2000 INFECCIONES +++ CAUSA DESCONOCIDA +++7
  8. 8. ETIOLOGÍA Causas de fiebre de origen desconocido clásica en adultos Enfermedades infecciosas (16%) - Bacterias: endocarditis, brucelosis, salmonelosis, abcesos intra-abdominales o dentales, sinusitis, osteomielitis, meningococemia, fiebre Q, enfermedad de Lyme… - Microbacterias: TBC - Virus: CMV, VEB, VIH - Protozoos: toxoplasmosis, amebiasis, paludismo, leishmaniasis - Hongos: candidiasis, criptococosis Neoplasias (7%) - Hematológicas: Linfomas Hodgkin y no Hodgkin y leucemias, Sd mielodisplasico y MM. - Neoplasias sólidas: carcinoma de células renales, hepatocarcinoma, adenoma de colon .. - Tumores metastásicos: metastasis de ovario, carcinomatosis diseminada… Enfermedades colágeno-vasculares (22%) - Vasculitis: vasculitis de la temporal, panarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener, arteritis de Takayasu - Enfermedades del colágeno: LUPUS, AR, fiebre reumática, enfermedad de Still del adulto… Miscelánea (4%) - Enfermedades granulomatosas (Crohn, sarcoidosis, hepatitis granulomatosa idiopática) - Trastornos hereditarios (enfermedad de Fabry; fiebre episódica o periódica; fiebre mediterránea familiar; síndrome de hiper-IgD; síndrome periódico vinculado con receptores del factor de necrosis tumoral; criourticaria familiar; síndrome de Muckle-Wells). - Fiebre facticia/simulada. - Enfermedad tromboembólica (tromboembolismo recurrente pelviano; tromboembolismo pulmonar) - Fiebre por fármacos (diuréticos, analgésicos, antiarritmicos, anticonvulsionantes, sedantes, antibióticos (betalactámicos y la vancomicina), antihistamínicos, barbitúricos, salicilatos, sulfonamidas). El rash y la eosinofilia son infrecuentes. - Trastornos endocrinos (tiroiditis subaguda, hipertiroidismo, feocromocitoma). Casos sin diagnóstico (hasta el 51%) 8
  9. 9. ANCIANO/A NIÑOS/AS + FREC colágeno-vasculares (arteritis de células gigantes) procesos virales autolimitados neoplásicas (cáncer de colon) - FREC causas infecciosas (TBC) 9
  10. 10. 10 ?¿? CONFORME PASA EL TIEMPO LA PROBABILIDAD DE QUE SEA DE CAUSA INFECCIOSA LA FIEBRE ES MÁS O MENOS PROBABLE ?¿?
  11. 11. 11 ?¿? PUEDEN SER LOS FÁRMACOS UNA CAUSA DE FOD TRAS UNA SEMANA DESPUÉS DE HABERLOS ELIMINADO ?¿?
  12. 12. 12 Causas de fiebre de origen desconocido de más de 6 meses de duración - No identificada - Simulada/facticia - Hepatitis granulomatosa - Neoplasias indolentes - Enfermedad de Still - Infecciones de evolución subaguda/crónica. Destaca la TBC - Enfermedades colágeno-vasculares - Fiebre mediterránea familiar.
  13. 13. DIAGNÓSTICO 1. ANAMNESIS - Hª familiar: si otros miembros de su familia o allegados tienen o han tenido un cuadro similar puede ser debido a un agente etimológico común o una enfermedad hereditaria como la fiebre mediterranea familiar - Antecedentes medico-quirurgicos: - Exposición a animales (mascotas, ocupacionales, vivir en granja…) importante investigar sobre la profesión del paciente. - Viajes: ¿hay viajes al extranjero que puedan indicar la presencia de una enfermedad endémica? - Drogas e historia de tóxicos o toxinas *IMP valorar el patrón de la fiebre: intermitente, remitente o continua? mayor elevación de la temperatura por la mañana o por la noche? disociación pulso- temperatura ? .. 13
  14. 14. 2. EXPLORACIÓN FÍSICA: - Examen de la piel, uñas y lechos subungueales (nódulos cutáneos = probable manifestación de la metástasis de una neoplasia) - Examen área ORL: boca, faringe y fosas nasales ( incluida su percusión) - Palpación y auscultación de tiroides - Z. esternal y ósea: dolor probable enfermedad mieloproliferativa o metástasis tumoral - Adenopatía cardiaca: soplos o roces cambiantees a lo largo del día - Abdomen: soplo z.hepática descartar hepatocarcinoma o hepatitis aguda alcohólica - Exploración del escroto, recto y vagina - Examen fondo de ojo: investigar posibles focos de coriorretinitis, manchas de Roth, tubérculos conoideos 14 LOCALIZACIÓN HALLAZGO ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA CABEZA Dolor en senos sinusitis ARTERIA TEMPORAL engrosamiento, nódulos Arteritis de la temporal OROFARINGE ulceraciones, tumefacciones abceso OCULAR petequias, manchas de Roth endocarditis TIROIDES dolor, aumento de tamaño tiroiditis subaguda CORAZÓN soplos endocarditis ABDOMEN esplenomegalias, adenopaatías linfoma TACTO RECTAL dolor y fluctuaciones abcesos CUELLO adenopatías linfoma EEII dolor, empalamiento tomboflebitis TESTICULOS nódulo testicular vasculitis, tuberculosis
  15. 15. 15 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1ER PASO Hemograma : • Monocitosis: enf granulomatosa (TBC, brucelosis, sifilis) • Neutropenia (TBC millar, linfoma, brucelosis, neutropenia clinica..) • Eosinofilia (poliarteritis nodosa, Hodgkin, parásitos..) Pruebas hepáticas: transaminasas, FA, LDH, bilirrubina, CPK, aldolasa Proteinograma, Ionograma, Cr VSG: puede llegar a traducir la gravedad del cuadro PCR y PCT FR 2º PASO Estudios microbiológicos: • 3 sets de hemocultivos extraidos de distintos puntos de venopunción separados entre si varias horas y sin estar en tratamiento con antibiótico • Urocultivo u otros cultivos de líquidos orgánicos • Serologías: VDRL, VIH, CMV, VEB • Frotis de sangre periférica (Plasmodium, Babesia, Trypanosoma, Leishmania, Rickettsia, Borrelia) • MANTOUX
  16. 16. 16 3er PASO Rx Tórax:regiones superiores en busca de calcificaciones, fibrosis, infiltrados que indiquen tuberculosis. Estudio de calcificaciones, endocarditis si el paciente tiene prótesis valvulares… Rx Abdomen: existencia de calcificaciones, desplazamiento de las asas intestinales por masas o megalias, borramiento de la linea del posas por patología retroperitoneal ECG: valorar si hay bloqueo AV, alteraciones en la repolarización, arritmias…. ECO abdominal Tránsito gastrointestinal y/ó colonoscopia 4º PASO TC toraco-abd: - nódulos pulmonares que no se ven en la RxT, infiltrados pulmonares, tromboembolismo pulmonar, adenopatías, lesiones parenquimatosas - abcesos ocultos, neos, adenopatías, enfermedades granulomatosas y hematomas ECOcardio transtorácica no descarta una endocarditis por el elevado número de FN por ello ante la sospecha de una endocarditis hacer una ECOcardio transesofágica Medicina nuclear: cuando la evaluación inicial ha sido negativa y se quiere hacer un muestreo de todo el cuerpo ante una sospecha diagnóstica concreta Muestras histológicas - PAAF/BIOPSIA dirigidas ó empirica de MO, hepática, pleural, pericardica en casos de fiebre persistentes con MEG ó de ganglios linfáticos si hay linfadenomegalia OTRAS PRUEBAS: ARTERIOGRAFÍA, PL (si cc NRL ó alt nivel conciencia), PRUEBAS NEUROIMAGEN
  17. 17. 17 TRAS UNA PRIMERA EVALUACIÓN SEGUNDA EVALUACIÓN EN UN PLAZO < DE 7 DIAS - anamnesis - exploración fisica - revisión de las pruebas complementarias hay una resolución espontánea o con tratamiento empírico se realizará una nueva revisión en 3sem para confirmar la evolución del paciente e intentar conocer la etiología del proceso se alcanza un diagnóstico etiológico persistencia de la fiebre sin transcurrir 4 semanas desde su comienzo pruebas invasivas +/- tratamiento empírico
  18. 18. 18 ?¿? CUÁNDO DERIVAMOS AL HOSPITAL ?¿? SIGNOS DE ALARMA ?¿? Disnea intensa (Frecuencia respiratoria de más de 24 resp/min.) Hipotensión o shock Ictericia franca Signos de irritación peritoneal Alteración del nivel de conciencia Convulsiones Signos meníngeos Trastornos hidroelectrolíticos Diátesis hemorrágica Oligoanuria
  19. 19. 19 ?¿? ES PERJUDICIAL LA FIEBRE PARA EL SER HUMANO ?¿?
  20. 20. 20 TRATAMIENTO Aunque exista una tendencia general a disminuir la temperatura corporal, no se ha demostrado que la fiebre sea perjudicial para el s.h salvo a temperaturas cercanas a los 42ºC A 42ºC se produce: daño celular, lesion del endotelio vascular, coagulación intravascular diseminada y lesiones a nivel cerebral, muscular y cardiaco. IMP vigilar la temperatura especialmente en pacientes con: - hiperpirexia o hipertermia - enfermedad cardiopulmonar - encefalopatía - niños menores de 3-4 años con convulsiones previas - desnutridos o deshidratados - embarazadas con riesgo de aborto - gran malestar durante la fiebre OPCIONES TERAPEÚTICAS 1. Medidas físicas: mantener ambiente fresco con poca ropa y compresa de agua tibia 2. Medidas higiénicas: reposo, hidratación, ingesta pequeñas y frecuentes de alimento 3. Fármacos antipiréticos: - Paracetamol: (de elección) 325-1000mg/4-6h vo - AAS - AINES: útil en pacientes con cuadros febriles crónicos (fiebre secundaria a neoplasias) - Metamizol: 0,5 - 1gr en 100ml de s.f porque puede causar hipotensión
  21. 21. 21 ?¿? ESTA INDICADA LA ALTERNANCIA PARACETAMOS E IBUPROFENO Ó AAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA FOD ?¿?
  22. 22. 22 ¿?¿ EL INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO ANTE LA PRESENCIA DE FIEBRE ES UNA OPCIÓN CORRECTA ?¿?
  23. 23. 23 El uso de ANTIBIÓTICOS de forma EMPÍRICA SÓLO se contempla en caso de: - Deterioro clinico marcado - Neutropenia - Pacientes con cirrosis - Pacientes con asplenia - Pacientes en tratamiento con inmunosupresores - Pacientes que han viajado recientemente a zonas de riesgo para determinados microorganismos *Imp que si se inicia tratamiento con antibiótico empírico se debe de recoger muestras para cultivos (hemocultivos, orina..) antes de su inicio. Por ello en ATENCIÓN PRIMARIA los aspectos más destacados en el manejo de la FOD son la observación y la exploración ininterrumpidas evitando el tratamiento antibiótico empírico siempre que se pueda
  24. 24. CASO CLÍNICO Mujer de 68 años que acude a la consulta por presentar picos febriles vespertinos de 38,5ºC de media de 15 días de evolución sin otra clínica acompañante. No alergias medicamentosas AP: HTA, DMNIDP, Anemia ferropénica IQ: Apendicitis Tratamiento actual: Indapamida (0-0-1/2), Acovil 10mg (1-0-0) Tardyferon (1-0-0), Metformina 850mg (1/2-0-1/2) 24
  25. 25. 25 EXPLORACIÓN FÍSICA: AC: rítmica, no soplos audibles ni extratonos AP: mvc sin ruidos patológicos añadidos ABD: blando, depresible, no doloroso a la palpación, no masas ni megalias, peristaltismo presente, percusión normal, no distensión abdominal, no signos de irritación peritoneal PPR bilateral negativa OROFARINGE: normal OTOSCOPIA: sin alteraciones ANALÍTICA SANGRE: BQ: Fe 53, Ferritina 53.3 ,Ac Fólico 5, Vit B12 356, Glucosa 130 , HbA1c 6.7, Cr 0.9, TAGs 208, Colesterol 202, HDL 62, LDL 98, GFR-MDRD4 62.27, GOT 12, GPT 12, GGT 18, LDH 183, Proteínas 6.6 (Albúmina 4,3) CPK 87, PCR 1.05 HEMOGRAMA: leucos 7,9 (neutros 53,9%) Hb 11,6 Hto 36,6 Plaquetas 271 PROTEINOGRAMA: Beta 2 microglobulina 0,28 Inmunoblobulina G (IgG) 611 A(IgA) 121 M (IgM) 54,9 Complemento C3 159 C4 30,2 Globulina Alfa-1 59,1 Alfa-2 7,4 Beta 12,5 Gamma 7. HC: (-) TIRA REACTIVA DE ORINA: (-) ANALÍTICA ORINA: sin alteraciones UC: (-) MANTOUX: (-)
  26. 26. 26 SEROLOGÍA: - Rubeola IgG (-) - VHB (-) - VHC (-) - VIH (-) - CMV (-) - VEB IgG (+) - Parotiditis IgG (+) FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: - Brucella (-) - Enfermedad Lyme (-) - Rickettsias (-) Rx DE TÓRAX: No se identifica foco consolidativo ni otras alteraciones reseñables. Rx y ECO ABD: sin alteraciones COLONOSCOPIA: Informe Endoscópico: Plexo hemorroidal moderadamente congestivo. La ampolla rectal es normal. Se explora hasta fondo de ciego identificando el orificio apendicular y la válvula ileocecal (foto), sin detectar alteraciones. DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO: Colonoscopia normal y Hemorroides internas. TC toraco-abdominal: (pte informar)
  27. 27. 27 PACIENTE CON CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE FOD Anamnesis + EF + pruebas de laboratorio + estudios microbiológicos + RxT SI NO - 3 sets de HC extraidos de diferentes puntos de venopunción separados entre si varias horas y sin antibioticoterapia en curso - UC y otros cultivos de líquidos orgánicos - serologías: VDRL, VIH, CMV, VEB - Frotis de sangre periférica (plasmodium, babesia, trypanosoma, leishmania, rickettsia, borrelia) - Mantoux - hemograma completo - electroforesis proteinas plasmáticas; crioglutininas - VSG, PCR, FR - Serología AI (ANCA) - Perfil hepático: LDH, CPK, aldolasa - Urinoanálisis, Cr, iones - Calcemia, sideremia, ferritina, transferrina, vitamina B12 ¿SOSPECHA DIAGNÓSTICA CONCRETA? EXPLORACIÓN ESPECIFICA TC toraco-abd +/- transito GI +/- colonoscopia +/- eco abdominal +/- ETE +/- broncoscopia con lavado broncoalveolar +/- biopsias +/- otras pruebas invasivas SINO Gammagrafia +/- biopsia dirigida según sospecha basada en resultados anteriores
  28. 28. 28 CONCLUSIONES 1. Para el diagnóstico de FOD se requieren tres criterios: Temperatura corporal ≥38,3ºC en varias determinaciones, una duración mínima de 3 semanas y un diagnóstico etiológico incierto tras una semana de estudio intrahospitalario. 2. Actualmente la causa más frecuente de fiebre es de origen desconocido. 3. Es con más frecuencia la forma atípica de presentación de una enfermedad común que la manifestación de una entidad rara 4. A medida que se prolonga el tiempo de evolución de la fiebre, disminuye la posibilidad de que el origen sea infeccioso 5. La fiebre que permanece más de una semana después de haber eliminado el posible agente causal hace improbable el diagnóstico de fiebre por fármacos. 6. Ante un paciente con fiebre es conveniente realizar un abordaje sistemático escalonado; empezaremos por una correcta anamnesis y exploración fisica, una analítica completa, una serología y una radiografía de tórax. Si tras éstas pruebas no encontramos la causa, realizaremos pruebas complementarias como: TC toraco-abdominal, ECO abdominal, gastroscopia- colonoscopia, ecocardiograma transesofágico, pruebas de medicina nuclear y toma de muestras por PAAF o biopsias. 7. Ante ciertos signos de alarma nos vemos obligados a trasladar al paciente al hospital 8. No se ha demostrado que la fiebre sea en sí misma perjudicial para los seres humanos salvo que alcance temperaturas cercanas a los 42ºC. 9. En el manejo de la FOD son la observación y la exploración ininterrumpidas evitando el tratamiento antibiótico empírico siempre que se pueda .
  29. 29. 29 BIBLIOGRAFÍA 1. Álvarez ML, García G. Fiebre prolongada sin foco. Asturias; Fisterra. 2008. 2. Arnow PM, Flaherty JP. Fever of unknown origin. Lancet 1997; 350:575. 3. Barbado FJ: Manejo del enfermo con fiebre prolongada de causa no aclarada. En: Conthe P, editor. Temas básicos en Medicina Interna. 1ª ed. Madrid: Jarpyo Editores. 2010; p. 11-9 4. Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, de Kleijn EM, et al. A prospective multicenter study on fever of unknown origin: the yield of a structured diagnostic protocol. Medicine (Baltimore) 2007; 86:26. 5. Durack, DT, Street, AC. Fever of unknown origin: Re-examined and redefined. In: Current Clinical Topics in Infectious Diseases, Remington, JS, Swartz, MN (Eds), Blackwell Science, Boston 1991. p. 35. 6. Hirschmann JV. Fever of unknown origin in adults. Clin Infect Dis 1997;24:291-300 7. Mackowiak PA, LeMaistre CF. Drug fever: a critical appraisal of conventional concepts. An analysis of 51 episodes in two Dallashospitals and 97 episodes reported in the English literature. Ann Intern Med 1987; 106:728. 8. Mourad O, Palda V, Detsky AS. A comprehensive evidence-based approach to fever of unknown origin. Arch Intern Med 2003;163:545-51 9. Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine (Baltimore). 1961; 40:1-30. 10. Portales M. Síndrome febril. En: Cabrera F, Domínguez F. Urgencias médicas. 2ªed. Madrid; Marbán; 2012. P. 321-326 11. Roth AR, Basello GM. Approach to the adult patient with fever of unknown origin. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8

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