En esta serie de casos sobre patología ovárica se exploran las variadas y desafiantes presentaciones atípicas de cuatro procesos que, a pesar de requerir tratamiento especializado, son susceptibles de presentarse ante el médico de Atención Primaria sin una filiación evidente. Por tanto, debemos saber sospecharlas, reconociéndolas como parte del diagnóstico diferencial en presencia de los síntomas que las caracterizan, poR inespecíficos que resulten.
(2017.04.06) - Los Quistes de la Ira, Razonamiento Clínico (PPT)
2. Mujer de 24 años.
Dolor abdominal episódico, dos semanas de
evolución.
› Inconstante, sordo, pélvico, a lumbar.
› Náuseas.
ITU, cistitis hace una semana.
Ibuprofeno, sin mejoría.
3. ¿Harías alguna pregunta más, de entre
las siguientes?
› ¿Cambia el dolor de la postura?
› ¿Tiene posibilidades de estar embarazada?
› ¿Cuál es la fecha de la última regla?
› Las tres anteriores.
4. ¿Harías alguna pregunta más, de entre
las siguientes?
› ¿Cambia el dolor de la postura?
› ¿Tiene posibilidades de estar embarazada?
› ¿Cuál es la fecha de la última regla?
› Las tres anteriores.
5. Mujer de 24 años.
Dolor abdominal episódico, dos semanas de
evolución.
› Inconstante, sordo, pélvico, a lumbar.
› Náuseas.
ITU, cistitis hace una semana.
Ibuprofeno, sin mejoría.
FUR, tres semanas antes de la entrevista.
6. COC, eupneica, NH, NP, NC.
ACP: Normoventila, 90 lpm.
Abdomen:
› Hipogastralgia leve, dolor moderado en vacío
derecho, puñopercusión izquierda positiva. No
otros focos dolorosos. No peritonismo. No masas
ni megalias. Peristaltismo presente.
Pulsos femorales presentes y simétricos.
7. Analítica de orina: No patológica.
Analítica de sangre:
› Hemograma: Anodino.
› Bioquímica: Anodina.
› Hemostasia: Anodina.
Radiografía abdominal: Luminograma
intestinal inespecífico.
¿ECO?
8. Los síntomas de la paciente han
mejorado. ¿Realizarías una prueba de
imagen urgente?
› Sí, una radiografía abdominal.
› Sí, una ecografía urológica.
› Sí, una ecografía transvaginal.
› No.
9. La paciente rechaza realizarse más
pruebas. ¿Cuál es tu actitud con
respecto al alta?
› Alta voluntaria. Obviamente.
› Alta con control por su MAP, con
tratamiento.
› Alta, MAP, Tratamiento, control por parte de
Ginecología.
› Negarse a darle el alta. A esta señora le
pasa algo.
10. La paciente recibe tratamiento sintomático y
es dada de alta para control por su médico
de AP.
Se indica ECO abdominal ambulatoria.
Retorna dos días más tarde: inflamación
incipiente del ovario derecho y nueva
exploración en HMI: masa en ovario
derecho, confirmada por ECO-TV como
TORSIÓN OVÁRICA.
11. Patología quirúrgica
ginecológica.
2-3% de todas las urg.
ginecológicas.
Diagnóstico precoz, evitar
el retraso.
Mujer en edad
reproductiva, más durante
la gestación o en inducción
de la ovulación.
¡Síntomas inespecíficos!
12. Obstrucción de vasos por rotación.
Se relaciona con:
› Quistes ováricos (¡asintomáticos!)
› Gestantes, ligadura de trompa
› Ovario de tamaño incrementado
Pacientes de riesgo especial:
› Premenárquicas
› Postmenopáusicas
13. Sin tratamiento:
› Hidrosálpinx o necrosis
› Pérdida de función ovárica / tubárica
Clínica temprana:
› Dolor en hipogastrio o fosas ilíacas
Puede ser inconstante e insidioso.
› Náuseas con o sin vómitos
› Distensión o masa
› Fiebre (¿leucocitosis?)
› Sangrado anormal (metrorragia, hipermenorrea)
14. Pruebas de laboratorio
› Hematocrito
› Hemograma
› Bioquímica básica
› Prueba de embarazo
› Gonadotropina coriónica
› ¿Marcadores tumorales?
Pruebas de imagen
› RMN
› Poco útil
› TAC
› Diagnóstico diferencial
› Ecografía pélvica
› Ovario redondeado y
agrandado.
› Masa ovárica.
› Estroma heterogéneo.
› Ovario en posición atípica
› Flujo Doppler reducido o
ausente
› Signo del “remolino”
15. ¡Quirúrgico!
› Comprobar viabilidad
› Preservar si es posible
Detorsión
› Extirpar si no es viable
Benigno: Unilateral
Maligno: Valorar histerectomía
Mujer joven: salpingo-ooforectomía.
Mujer menopáusica: ¿exéresis
17. Anciana de 87 años. Demencia senil, déficit
cognitivo grave. Dependencia completa.
Acude por malestar general y agitación.
Posible estreñimiento (heces caprinas),
dolor abdominal inespecífico.
No se refieren otros síntomas.
18. Consciente, no responde a entrevista, sólo a
estímulos dolorosos. Pálida, NH, NP.
Eupneica en reposo. Afebril.
ACP: Hipoventilación universal, latido rítmico
a 70 lpm.
Abdomen anodino. No masas, no focos
dolorosos, no peritonismo, peristaltismo sin
ruidos patológicos. Puñopercusión negativa.
19. ¿Requiere esta paciente pruebas
urgentes?
› Sí; el completo (radiografía de abdomen,
analíticas de sangre y orina…).
› Sí; descartar patología urológica, analítica
de orina.
› Sí; descartar anemia por sangrado oculto,
hemograma.
› No.
20. ¿Requiere esta paciente pruebas
urgentes?
› Sí; el completo (radiografía de abdomen,
analíticas de sangre y orina…).
› Sí; descartar patología urológica, analítica
de orina.
› Sí; descartar anemia por sangrado oculto,
hemograma.
› No.
21. Analítica de orina: leucocituria, hematuria
(+), nitritos negativos.
Analítica de sangre:
› Hemograma anodino.
› Bioquímica con glucemia 180, PCR 1.
› Hemostasia: No patológica.
Radiografía abdominal: Luminograma
intestinal inespecífico.
24. Dada la sospecha de que la paciente podría
estar pasando un cuadro de infección
urinaria, se pauta antibioterapia sin ECO
abdominal.
Tres meses después, dolor en fosa ilíaca
izquierda, pérdida de tres kilos en el último
mes, diarreas abundantes, pérdida del
estado de conciencia basal, episodios de
vómitos y METRORRAGIA.
25. ¿Qué prueba específica debería
solicitarse ahora en Urgencias?
› ECO abdominal.
› ECO transvaginal.
› Estudio de anemia con vistas a transfusión.
› CA-125.
26. ¿Qué prueba específica debería
solicitarse ahora en Urgencias?
› ECO abdominal.
› ECO transvaginal.
› Estudio de anemia con vistas a transfusión.
› CA-125.
27. Curable en un 90% de los casos…
› … si se coge a tiempo.
Produce síntomas…
› … que son inespecíficos.
Es detectable…
› … pero no tiene screening.
Existe tratamiento…
› … mediante cirugía, citorreducción con lavados,
quimioterapia, radioterapia…
28. Clínica:
› Distensión abdominal
› Perímetro abdominal
› Dolor / molestias
hipogástricas y pélvicas
› Importante en >50 años
› Astenia, pérdida de peso…
Pruebas de imagen
› ECO abdominal; muchas
veces, el cáncer de ovario es
un diagnóstico incidental
› Asociar estudio Doppler color.
› Analítica
› ¡CA-125! Sensible para varias
estirpes (epitelial). Indicado en
mujeres postmenopásicas.
› Inhibina, AFP, β-HCG;
sensibles para estirpes no
epiteliales (germinal y
estromal), típicos de mujeres
jóvenes.
29. En estadíos iniciales (IA y IC), si la mujer es
joven y es unilateral, anexectomía unilateral.
› ¡Hay riesgo importante de recidiva!
Si se erradica, controles 3-4 años por
Oncología. Analíticas con CA-125, ECO TV,
control de hábitos y cribado de cáncer de
colon y mama…
Riesgo de metástasis peritoneal.
30. Acude a Urgencias una
mujer de 25 años de
edad porque desde
hace varias horas
presenta de forma
brusca dolor a nivel de
hipogastrio y fosa ilíaca
derecha
Refiere amenorrea de 7
semanas +5 días.
31. Multípara de un parto
cesárea hace 18 meses
No antecedentes de
infertilidad ni otros
antecedentes patológicos de
interés
Actualmente portadora de
DIU
Sin alergias
medicamentosas conocidas
hasta la fecha.
32. Consciente y orientada, Palidez cutánea,
Normohidratada, Regular estado general
Taquipneica
Auscultación cardiaca: RsCsRs en torno a
120 lpm, no soplos ni extratonos
Auscultación pulmonar: Normoventilación,
no ruidos sobreañadidos
Abdomen: Blando y depresible, intenso dolor
a la palpación siendo de mayor intensidad
en hipogastrio y fosa ilíaca derecha, signos
de peritonismo, Blumberg positivo, Murphy
negativo, no masas ni visceromegalias, no
soplos, ritmos intestinales presentes,
puñopercusión bilateral negativa. No
edemas en extremidades inferiores, no
signos de Trombosis venosa profunda
33. Tras la anamnesis y la exploración física
realizada, ¿qué sospecha diagnóstica
tendríais?
› Apendicitis aguda.
› Aborto espontáneo incompleto.
› Cólico renal derecho complicado.
› Embarazo ectópico.
34. Tras la anamnesis y la exploración física
realizada, ¿qué sospecha diagnóstica
tendríais?
› Apendicitis aguda.
› Aborto espontáneo incompleto.
› Cólico renal derecho complicado.
› Embarazo ectópico.
35. Según vuestra orientación diagnóstica,
¿qué pruebas complementarias
solicitaríais?
› TAC abdominal.
› Asociar test de embarazo a la analítica de
orina.
› Llamar a laboratorio y añadir β-HCG.
› B y C son correctas.
37. Según vuestra orientación diagnóstica,
¿qué pruebas complementarias
solicitaríais?
› TAC abdominal.
› Asociar test de embarazo a la analítica de
orina.
› Llamar a laboratorio y añadir β-HCG.
› B y C son correctas.
38. Analítica sanguínea:
› Hemograma: Hemoglobina 6,83 g/dl;
Hematocrito 22,3%; VCM 90 fl, Plaquetas
134.000, Leucocitos 6700
› Bioquímica: Sin alteraciones
› Coagulación: Sin hallazgos significativos
Analítica de orina:
› Normal
39. Ante nuestra sospecha
diagnostica llamamos al
laboratorio para añadir…
› β-HCG con títulos de 1.937
mU/ml…
Hemos solicitado pruebas
cruzadas para transfundir de
urgencia a nuestra paciente
40. Ecografía transvaginal:
› Se observa la presencia en la
trompa derecha de saco gestacional
tubárico rodeado de una formación
ecorrefringente, por presencia de
hemoperitoneo y coágulos
organizados en Douglas, indicativo
de gestación ectópica tubárica
accidentada.
› En el útero se visualizó una imagen
sonolucente localizada en la parte
central del endometrio rodeada de
un anillo ecogénico, debido a la
presencia de líquido en el
endometrio decidualizado
41. Con los resultados de las pruebas
complementarias, ¿cuál sería vuestro
siguiente paso?
› Solicitar pruebas cruzadas para transfundir
a la paciente.
› Hablar… ¿con el adjunto?
› Interconsulta a Ginecología para realizar
ECO transvaginal.
› Todo lo anterior… y que Dios nos asista.
42. Con los resultados de las pruebas
complementarias, ¿cuál sería vuestro
siguiente paso?
› Solicitar pruebas cruzadas para transfundir
a la paciente.
› Hablar… ¿con el adjunto?
› Interconsulta a Ginecología para realizar
ECO transvaginal.
› Todo lo anterior… y que Dios nos asista.
43. Dada la situación clínica de la paciente. ésta es
intervenida quirúrgicamente dos horas después mediante
laparotomía.
Se encuentra un hemoperitoneo de aproximadamente
1.250 cc, la trompa uterina derecha esta dilatada y rota a
nivel del istmo sangrando en escasa cantidad
Se realiza salpingectomía derecha conservando el ovario
ipsilateral y se envía a estudio la biopsia realizada (el
estudio histopatológico del material intratubárico demostró
que efectivamente se trataba de un embarazo ectópico
tubárico).
La evolución postoperatoria de la paciente es
satisfactoria, siendo dada de alta a los 3 días previa
extracción del DIU.
44. Implantación del ovulo fecundado fuera de la cavidad
uterina.
Causa más frecuente morbilidad y mortalidad
materna primer trimestre gestación (9% muertes)
Localización:
› 98% en trompas de Falopio (80% en la región ampular)
› Cornual (3%)
› Abdominal (1,3%)
› Ovárico (0,5%)
› Cervical (0,1%)
› Intraligamentario (0,1%)
45. Factores de riesgo:
› Antecedente embarazo ectópico o abortos
previos
› Utilización de DIU
› Uso de anticonceptivos orales (gestágenos)
› Historia de infertilidad previa
› Técnicas de reproducción asistida
› Intervenciones quirúrgicas de las trompas
uterinas y a nivel abdominal
› Endometriosis
› Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI)
› Tabaquismo
46. Amenorrea:
› Generalmente >4 semana
Sangrado vaginal:
› Continuo o intermitente
› Pequeño marronáceo hasta verdadera hemorragia
(signos de shock hemodinámico)
Hipersensibilidad región abdomino-pélvica
persistente
Masa anexial palpable
Asintomáticas !!!
47. Exploración física
Analítica orina (test embarazo)
Analítica sanguínea (Hb, Hto, Cr, β-HCG…)
Ecografía transvaginal:
› Ausencia saco gestacional intraútero
› Presencia de liquido libre
Otras pruebas: culdocentesis, legrado uterino y
laparoscopia
Diagnostico diferencial:
› Aborto espontaneo incompleto
› Enfermedad trofoblástica gestacional
› Cuerpo lúteo hemorrágico y quiste de ovario accidentado
› Enfermedad inflamatoria pélvica
› Apendicitis, diverticulitis, infección del tracto urinario, cólico renal…
48. Sospecha no confirmada, paciente asintomática
y estable:
› Alta, explicar signos rotura y reevaluación en 48
horas (repetir β-HCG y ecografía)
Sospecha confirmada y paciente estable:
› Cirugía conservadora: Salpingostomía lineal
› Tratamiento medico: Metrotrexate
Sospecha confirmada y paciente inestable:
› Siempre tratamiento quirúrgico (laparoscopia o
laparotomía urgente): Salpinguectomía
50. Paciente de 27 años que acude
al servicio de Urgencias porque
desde hace varios días presenta
intenso dolor abdominal
localizado a nivel de fosa iliaca
derecha, no irradiado, que no ha
cedido pese a la toma de
analgesia
No refiere sensación nauseosa ni
vómitos, ultima deposición de
aspecto y consistencia normales,
no síntomas miccionales, no
sensación distérmica en
domicilio.
51. Paciente asmática en
tratamiento con Symbicort
Turbuhaler 1 inhalación cada
12 horas. No antecedentes de
intervenciones quirúrgicas
No antecedentes de
reacciones adversas a
fármacos.
52. Consciente y orientada, Normohidratada y
Normocoloreada, Buen estado general, Eupneica en
reposo
Auscultación Cardiaca: RsCsRs en torno a 85 lpm,
no soplos ni extratonos
Auscultación pulmonar: Normoventilación, no ruidos
sobreañadidos
Abdomen: Ligeramente distendido, timpánico,
blando y depresible, doloroso a la palpación en fosa
Iliaca derecha, Blumberg positivo, Murphy negativo,
Rosving negativo, Psoas negativo, no signos de
irritación peritoneal, no se palpan masas ni
visceromegalias, no soplos , ritmos intestinales
presentes, puñopercusión renal bilateral negativa.
No edemas en extremidades inferiores, no signos de
Trombosis Venosa Profunda.
53. Tras la anamnesis y la exploración física
realizada, ¿qué sospecha diagnóstica
tendríais?
› Apendicitis aguda.
› Cólico biliar no complicado.
› Enfermedad inflamatoria pélvica.
› Torsión ovárica.
54. Tras la anamnesis y la exploración física
realizada, ¿qué sospecha diagnóstica
tendríais?
› Apendicitis aguda.
› Cólico biliar no complicado.
› Enfermedad inflamatoria pélvica.
› Torsión ovárica.
55. ¿Qué pruebas diagnósticas solicitarías
para esta paciente?
› Combo típico de Urgencias.
› Ecografía abdominal.
› TAC abdominal.
› Ninguna más, me parece un dolor
abdominal inespecífico.
56. ¿Qué pruebas diagnósticas solicitarías
para esta paciente?
› Combo típico de Urgencias.
› Ecografía abdominal.
› TAC abdominal.
› Ninguna más, me parece un dolor
abdominal inespecífico.
57. Analítica sanguínea
› Hemograma: Leucocitosis 11800 con desviación izquierda, sin otros
hallazgos de interés.
› Bioquímica: Sin alteraciones significativas
› Coagulación: Sin hallazgos patológicos
Analítica sanguínea:
› Hallazgos compatibles con la normalidad
› Test de embarazo: Negativo
Ecografía abdominal:
› Vesícula de grosor parietal normal, sin litiasis en su interior.
Vía biliar intra y extrahepática no dilatadas y sin litiasis.
Hígado de tamaño, contorno y ecogenicidad normales sin lesiones focales.
Ambos riñones de tamaño y ecogenicidad normales sin dilatación de sus
sistemas colectores.
Páncreas y bazo normal.
No se identifica apéndice vermiforme si bien no se observan cambios
inflamatorios locorregionales ni otros signos indirectos que sugieran
proceso apendicular agudo.
En ovario derecho se observa lesión de morfología redondeada,
Contornos bien definidos y contenido hiperecogénico. Se acompaña de
pequeña cantidad de líquido en su vecindad así como interasas.
Conclusión: lesión hiperecogénica y bien circunscrita que parece depender
de ovario derecho y sugiere como primera posibilidad quiste
hemorrágico.
Ovario izquierdo con algunos quistes foliculares en su periferia de tamaño
normal.
58. Ecografía vaginal:
› Anejo derecho con
imagen de quiste
simple de contenido
heterogéneo
compatible con quiste
hemorrágico de 34×38
mm.
› Anejo izquierdo de
aspecto normal.
› Escasa cantidad de
líquido libre en
Douglas.
59. Si fuéseis los responsables finales de la
paciente, ¿qué manejo terapéutico le
plantearíais?
› Alta domiciliaria con control de su evolución
por su MAP.
› A quirófano. De cabeza, vamos.
› Alta, control por MAP y en Ginecología en 8-
12 semanas.
› Ingreso, por supuesto, en Medicina Interna.
60. Si fuéseis los responsables finales de la
paciente, ¿qué manejo terapéutico le
plantearíais?
› Alta domiciliaria con control de su evolución
por su MAP.
› A quirófano. De cabeza, vamos.
› Alta, control por MAP y en Ginecología
en 8-12 semanas.
› Ingreso, por supuesto, en Medicina Interna.
61. Estando hemodinámicamente estable, la
paciente fue dada de alta a su domicilio:
› Tratamiento:
Anticonceptivos orales: Yasmin 1 comprimido cada 24
horas durante tres meses
Antiinflamatorio:1 comprimido de Ibuprofeno 600 mg
cada 8 horas si dolor
› Se explican signos de alarma por los que volver
› Control sintomático por su MAP
› Se deriva a Ginecología de área para nueva
reevaluación en 8-12 semanas.
62. Transformaciones quísticas benignas de las glándulas ováricas
cíclicas: crecimiento anatómico exagerado y anormal y aumento de
su actividad secretora
Principales causas de masas durante la edad reproductiva (20-45
años)
Clasificación:
› Quistes foliculares
› Quistes del cuerpo lúteo (luteínicos de la granulosa)
› Quistes de la teca luteínica
› Quistes hemorrágicos
Causas:
› Trastornos hormonales
› Complicación proceso inflamatorio crónico
› Tabaquismo
› Tamoxifeno
63. Asintomáticos
Sintomatología:
› Dolor a nivel pélvico
Intermitente: Torsión
Continuo: Torsión + Isquemia
› Distensión a nivel abdominal
› Sangrado:
Sin relevancia clínica
Compromiso hemodinámico!!!
› Precocidad sexual, trastornos menstruales,
hiperplasia del endometrio…
64. Exploración física
Analítica sanguínea
Analítica de orina (con test de embarazo)
Ecografía vaginal:
› Unilaterales
› Paredes delgadas y lisas
› Uniloculares y móviles
Quiste hemorrágico: disminuyen de tamaño y se hacen
anecogénicos un tiempo antes de su resolución
Otras Pruebas: Eco-Doppler, TAC Abdomino-pelvico,
resonancia magnética…
67. A. Castán Senar, G. Riazuelo Fantova, I. M. Escartin Martinez, C. Ospina Moreno, I. Montejo Gañán, J. J. Castillo
Escudero. Revisión de la patológica ovárica: importancia de las técnicas de imagen en su manejo diagnóstico.
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