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(2022-11-15) MANEJO DEL ASMA EN AP (PPT).pptx

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En esta sesión se aborda la patología del asma y sus particularidades. Hemos considerado importante su estudio debido a la gran prevalencia de la enfermedad y a la necesidad de un buen control de la misma por parte de los/las profesionales de Atención Primaria. Comentaremos la clínica, diagnóstico y su tratamiento, así como algunos de los nombres comerciales de los inhaladores más utilizados hoy en día.

En esta sesión se aborda la patología del asma y sus particularidades. Hemos considerado importante su estudio debido a la gran prevalencia de la enfermedad y a la necesidad de un buen control de la misma por parte de los/las profesionales de Atención Primaria. Comentaremos la clínica, diagnóstico y su tratamiento, así como algunos de los nombres comerciales de los inhaladores más utilizados hoy en día.

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  1. 1. Manejo del asma en Atención Primaria Marta Castejón Rabinad Celia Artal Marteles Sesión 15 noviembre 2022
  2. 2. Definición ● Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias ● Hiperreactividad bronquial ● Obstrucción variable al flujo, total o parcialmente reversible.
  3. 3. Epidemiología La prevalencia en adultos varía según la zona, en España es en torno al 2-10% de la población. 52% de asmáticos no están diagnosticados. 26% no siguen ningún tratamiento a pesar de tener síntomas frecuentes.
  4. 4. Diagnóstico etiopatogénico ● Síntomas ○ Sibilantes espiratorios (más característico) ○ Tos (por la noche o principio de la mañana) ○ Opresión pecho ○ Disnea ● Anamnesis ○ Rinitis ○ Pólipos nasales ○ Atopia / Alergias (Prick test, IgE específicas) ○ Hª familiar asma ● Patrón asmático ○ Fluctuaciones de la clínica ○ Desencadenantes
  5. 5. Desencadenantes ○ Sensibilizantes ocupacionales. El asma ocupacional representa alrededor del 5% del asma en los adultos. ○ El tabaquismo es responsable de una rápida disminución de la función pulmonar en los asmáticos, agrava los síntomas y estos responden peor al tratamiento con corticoides. ○ La obesidad. La secreción de leptinas puede afectar a la función pulmonar y se asocia a dificil control del asma. ○ Estrés emocional, como enojo, llanto o risa intensos ○ Actividad física. ○ Infecciones ○ Determinados medicamentos, como la aspirina.
  6. 6. Diagnóstico de la gravedad del asma ● Espirometría (FEV1) ● SatO2 ● Gasometría arterial ● Sintomatología
  7. 7. Diagnóstico Patrón clínico + limitación variable flujo + descartar otros diagnósticos - Clínica, exploración física - Historia personal y familiar
  8. 8. - Función pulmonar: demostrar de forma objetiva la obstrucción. - Descartar otros diagnósticos - Respuesta al tratamiento Rx tórax: solo si clínica severa o inusual, resistencia a tto o sospecha complicaciones.
  9. 9. Algoritmo
  10. 10. Estudio de la función pulmonar: ESPIROMETRÍA Los parámetros a valorar son el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC); sus valores de referencia deben adecuarse a la edad y etnia/raza de cada paciente. La obstrucción se define como un cociente FEV1/FVC por debajo de 0,7. Un FEV1 reducido -> gravedad de la obstrucción e indica un mayor riesgo de exacerbaciones. Prueba de broncodilatación: 4 inhalaciones sucesivas de 100μg de salbutamol mediante un inhalador presurizado con cámara espaciadora y repetir la espirometría a los 15 minutos.
  11. 11. Reversibilidad RESPUESTA POSITIVA: FEV1 ≥ 12 % y ≥ 200 ml respecto al valor basal. Un criterio de broncodilatación alternativo = aumento del flujo espiratorio máximo (PEF) > 20 %. - Mejoría del FEV1 o del PEF tras 2 semanas de tratamiento con glucocorticoides sistémicos (40 mg/día de prednisona o equivalente) o 2-8 semanas de glucocorticoides inhalados (1.500-2.000 μg/día de propionato de fluticasona o equivalente). Puede no estar presente. La variabilidad se valora con la medición del pico de flujo espiratorio máximo: PEF ≥ 20 % es diagnóstica. - Ante crisis asmática, PEF = mejor indicador de gravedad que los signos clínicos. Además, permite valorar la respuesta al tratamiento. Puede ser NORMAL -> NO descarta el diagnóstico de asma. Prueba provocación -> hiperreactividad bronquial.
  12. 12. Diagnóstico diferencial: Dx infancia, pero una clínica como la descrita en adultos no puede pasar desapercibida. - Síntomas acompañantes como disfonía, ronquera, esputo, síntomas constitucionales o la falta de mejoría con el tratamiento, orientarán a otros diagnósticos. - Síntomas nocturnos o durante el sueño se pueden relacionar a RGE o apnea del sueño. - Si los síntomas inician después de infección respiratoria, pueden orientar a una bronquiolitis o la presencia de bronquiectasias si el paciente ha presentado infecciones recurrentes o un episodio de neumonía previa. El inicio de los síntomas en la edad precoz sugiere una asociación más frecuente con atopia, a diferencia del asma de inicio tardío en el adulto que puede ser más severa y con menos asociación a alergias.
  13. 13. DD EPOC
  14. 14. Tratamiento ● Objetivos a corto plazo: ○ Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio físico. ○ Mantener una función pulmonar normal o casi normal. ○ Sin restricciones en la vida cotidiana. ○ Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias. ● Objetivos a largo plazo: ○ Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad. ○ Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar. ○ Evitar los efectos adversos del tratamiento.
  15. 15. Tratamiento
  16. 16. Escalón 1 ● SABA inhalado a demanda en pacientes con síntomas diurnos ocasionales y leves y sin síntomas nocturnos. ● Corticoide inhalado. De elección en GINA. Mayor prevención de la obstrucción y una mayor reducción de los niveles de FeNO.
  17. 17. Escalón 2 ● De elección en este nivel es un corticoide inhalado a dosis bajas. ● Opción alternativa sería los ARLT (Antagonistas de los receptores de los leucotrienos).
  18. 18. Escalón 3 ● De elección es la combinación de un GCI a dosis bajas con un LABA inhalado. ● Los LABA nunca deben utilizarse en monoterapia en el asma. ● Las combinaciones de GCI con formoterol (que es un LABA de inicio rápido) se usan tanto como tratamiento de mantenimiento como de rescate (terapia MART/SMART). ● Budesonida + formoterol: Duoresp spiromax®, Symbicort turbuhaler® ● Beclometasona + formoterol: Foster nexthaler® ● Fluticasona + vilanterol: Relvar ellipta®
  19. 19. Escalón 4 GCI a dosis medias + LABA. En los pacientes que hayan tenido al menos una exacerbación en el año previo, la combinación de un GCI a dosis baja (budesonida o beclometasona) y formoterol, es más eficaz en la reducción de las exacerbaciones que la misma dosis de GCI y LABA en pauta fija, o que dosis más altas de GCI. Si sigue sin controlarse, se puede considerar la triple terapia: GCI a dosis medias + LABA + LAMA (tiotropio o glicopirronio) en un solo inhalador o en dispositivos diferentes. Triple terapia: Formoterol + glicopirronio + beclometasona: Trimbow ellipta®
  20. 20. Escalón 5 GCI dosis alta + LABA. A dosis medias y altas, la mayoría de los GCI se administran habitualmente 2 veces al día, pero con budesonida se puede hasta 4 veces al día. - ARLT o de teofilinas de liberación retardada. - no control: adición de tiotropio (en diferentes inhaladores) o glicopirronio (en inhalador único) como tto de mantenimiento ha demostrado mejorar la función pulmonar y reducir las exacerbaciones. - ATB: azitromicina administrada 3 días a la semana varios meses.
  21. 21. Escalón 6 En aquellos pacientes cuya asma permanezca mal controlada y con exacerbaciones frecuentes, debe considerarse la adición de fármacos biológicos tras evaluación especializada y según el fenoendotipo del paciente. En estos casos, la decisión terapéutica será tomada por el especialista de Neumología.
  22. 22. Control:
  23. 23. Conclusiones ● El asma es una enfermedad muy prevalente en nuestro medio y está infradiagnosticada. ● Importancia de la clínica a pesar de una espirometría en valores normales. ● Medidas no farmacológicas ● Adhesión terapéutica ● Modificar factores de riesgo ● Ajuste de medicación: escalar y desescalar. ● Revisar técnica inhalatoria
  24. 24. Bibliografia 1. ¿Qué es el asma? [Internet]. NHLBI, NIH. [citado el 24 de octubre de 2022]. Disponible en: https://www.nhlbi.nih.gov/es/salud/asma 2. Zurro AM, Cano Perez JF, Badia JG, editores. Atención Primaria. Problemas de Salud En La Consulta de Medicina de Familia. 8a ed. Elsevier; 2019. 3. Asensi Monzó MT, Duelo Marcos M, García Merino Á. Manejo integral del asma en Atención Primaria. En: AEPap (ed.). Curso de Actualización Pediatría 2018. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2018. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2018. p. 489-506. 4. Barría P, Holguin F, Wenzel S. Asma severa en adultos: enfoque diagnóstico y tratamiento. Tema central: Enfermedades pulmonares en el adulto. Elsevier 2015; 26 (3): 267-275. 5. Ekerljung L, Mincheva R, Hagstad S, Bjerg A, Telg G, Stratelis G, et al. Prevalence, clinical characteristics and morbidity of the Asthma-COPD overlap in a general population sample, Journal of Asthma. 2018; 55: 5: 461-9. 6. Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, Boushey HA, Busse WW, Casale TB, et al. A new perspective on concepts of asthma severity and control. Eur Respir J. 2008; 32: 545-54.

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