1.
SÍNDROME CONFUSIONAL
AGUDO
AUTORES
ÁLVAREZ SANAGUSTÍN, CRISTINA
RUEDA PÉREZ, PABLO
FECHA
17 DE ENERO DE 2023

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ÍNDICE
Definición……………………………………………………………………….………2
Epidemiología…………………………………………………………………...……..2
Fisiopatología…………………………………………………………………………..2
Etiología……………………………………………………………………...…………3
Clínica…………………………………………………………………….…………….4
Diagnóstico……………………………………………………………..………………5
Diagnóstico diferencial………………………………………………..……………….8
Manejo………………………………………………………………………………..…8
Pronóstico…………………………………………………………………………..…12
Conclusiones……………………………………………………………………….…13
Bibliografía……………………………………………………………………….……14

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DEFINICIÓN
El síndrome confusional agudo (SCA) o delirium es un síndrome clínico
agudo originado por una causa orgánica que se caracteriza por fluctuaciones del
estado de la conciencia. Se trata de una alteración transitoria y global. Sus
manifestaciones principales son dos: dificultad para mantener la atención y la
confusión.
La American Psychiatric Association's Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, fifth edition (DSM-V), enumera cinco características
fundamentales que definen el delirium:
1. Alteración en la atención. Habilidad reducida para dirigir, focalizar,
sostener y cambiar la atención.
2. La alteración se desarrolla en un periodo corto de tiempo (horas/días), con
tendencia a fluctuar en severidad durante el curso del día.
3. Una alteración adicional en la cognición (memoria, orientación, lenguaje,
habilidad visuoespacial, percepción).
4. Lo anterior no se explica por un trastorno neurocognitivo preexistente,
establecido o en evolución.
5. Existe evidencia en la historia, exploración física o hallazgos de
laboratorio que la alteración es una consecuencia fisiológica de otra
condición médica, intoxicación por sustancia o retirada, exposición a una
toxina, o se debe a etiologías múltiples.
EPIDEMIOLOGÍA
Es el síndrome psiquiátrico más frecuente entre los pacientes ingresados
en un hospital. En la población general la prevalencia es baja (1-2%) pero su
aparición puede ser motivo de consulta en Urgencias. Las mayores tasas de
incidencia se dan en los pacientes ingresados en las unidades de cuidados
intensivos, unidades de cuidados paliativos y en pacientes postquirúrgicos.
Aproximadamente el 30% de los pacientes ancianos ingresados manifiestan
cuadros de delirium durante su ingreso.
FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología es poco conocida y no existe un único mecanismo
causal. Se han postulado múltiples mecanismos que interactúan y conducen al
delirium, entre los que destacan un estado de baja actividad colinérgica y un
exceso de actividad dopaminérgica.
El delirium es un trastorno generalizado del metabolismo cerebral. Se
asocia a eventos estresantes que desencadenan complejas interacciones entre
procesos psicológicos, neurológicos e inmunológicos. Los ancianos presentan
una menor reserva fisiológica debido al proceso de envejecimiento y, por tanto,
menor capacidad para mantener la homeostasis en respuesta a la deprivación
más o menos brusca del flujo sanguíneo en el sistema nervioso central (SNC)

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provocada por esos eventos estresantes en comparación con los pacientes
jóvenes.
Otro posible mecanismo desencadenante del SCA es la intoxicación
directa del SNC debida al uso inadecuado de determinados fármacos, hasta el
punto de que la toma de tres o más fármacos se considera un factor de riesgo
independiente para padecer este síndrome. Los fármacos más implicados en
esta patología son algunos psicótropos, anticolinérgicos, sedantes,
antiarrítmicos cardíacos, litio, analgésicos y anestésicos.
La causa del delirium suele ser multifactorial con una correlación entre
factores predisponentes y precipitantes. Su aparición depende de la
vulnerabilidad de los pacientes (factores predisponentes) y de la intensidad de
los factores precipitantes.
Algunos factores predisponentes son: Polimedicación, deterioro cognitivo
preexistente, comorbilidades: pluripatología, enfermedades graves, enfermedad
crónica renal/hepática, déficit visual o auditivo, dependencia, síndrome de
inmovilidad, historia de caídas, abuso de alcohol, malnutrición…
Algunos factores precipitantes son: la fiebre / infecciones, la polifarmacia,
la inmovilización, el uso de catéteres / sondas, el estrés emocional, un déficit
visual y/o auditivo, los fármacos psicoactivos y los sedantes / hipnóticos, las
contenciones, los cambios de domicilio, la hospitalización, el internamiento en
unidades especiales (UCI, UVI, etc.), el añadir al paciente varios fármacos
nuevos, la abstinencia farmacológica, la intoxicación enólica, alteraciones
renales, respiratorias, cardíacas, hepáticas, las alteraciones hidroelectrolíticas,
la anemia, la hipoxia, la hipercapnia, el shock séptico, el estreñimiento, la
retención aguda de orina, los ACV, la hiperglucemia e hipoglucemia y los eventos
iatrogénicos.
ETIOLOGÍA
Haciendo una buena investigación diagnóstica se puede identificar la
causa del delirium en hasta el 80% de los casos. El 30% de las causas de
delirium se deben a fármacos.
Las causas más frecuentes de SCA son infecciones, sobre todo del tracto
urinario y respiratorias, fármacos, trastornos hidroelectrolíticos, postquirúrgico,
hipoxia, enfermedades neurológicas y factores ambientales.

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CLÍNICA
La clínica es muy variable, pero se caracteriza por disminución de la
atención y dificultad para mantenerla, cambios en la conducta del individuo y
alteración de funciones cognitivas que aparecen de forma aguda.
El cuadro fluctúa en horas o días, es decir, el paciente a veces se
encuentra en su estado basal de conciencia, donde es capaz de mantener una
conversación adecuada, pero en otros momentos se deteriora. La alteración de
la atención es muy frecuente, el paciente va a tener problemas para recordar
palabras o eventos (memoria reciente) o para poder cumplir con una serie de
órdenes (función ejecutiva), por su incapacidad para prestar atención a la
información dada.

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El orden de aparición de los síntomas suele ser el siguiente: Primero
aparece la desorientación temporal especialmente nocturna, lo que se conoce
como síndrome crepuscular. Luego se altera la memoria a corto plazo (la
memoria a largo plazo permanece intacta). Después aparece la desorientación
espacial, actividad motora inadecuada, trastornos del sueño y finalmente, ideas
delirantes.
TIPOS
Hiperactivo: En estos casos el paciente se presenta hiperalerta, inquieto,
deambulando sin rumbo y/o agitado. Puede presentar conductas agresivas tanto
de forma física como verbal. Se asocia a caídas frecuentes y a mayor uso de
neurolépticos para su tratamiento.
Hipoactivo: En estos casos el paciente se encuentra somnoliento e inatento.
Presenta disminución del movimiento y aletargamiento. Este cuadro presenta
mayor gravedad dado que cursa con mayor número de complicaciones, como
estancia hospitalaria más prolongada e incluso mayor mortalidad.
Mixto: En estos casos los pacientes presentan clínica de ambos subtipos
anteriormente comentados. Es el tipo más frecuente.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del delirium es eminentemente clínico, y se trata de un
trastorno muy infradiagnosticado. Se basa tanto en la historia clínica (es esencial
corroborar la información con una persona cercana al paciente) como en el
examen físico del enfermo.

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ENTREVISTA CLÍNICA
Se deben obtener los siguientes datos esenciales durante la entrevista
clínica: el estado cognitivo basal del paciente, la duración del padecimiento
actual, buscar posibles desencadenantes y la lista de medicamentos que toma.
Considerando que el delirio por definición establece un cambio agudo (horas o
días) en el estado cognitivo, se debe establecer cuando fue este cambio e
identificar todos los factores que de una u otra manera pudieron contribuir. Los
medicamentos representan 1/3 de las causas de delirio, por lo que se debe ser
exhaustivo en la lista de fármacos que el paciente utiliza.
El diagnóstico se realiza basándose en el DSM-V cuyos criterios han sido
descritos en la definición.
La herramienta diagnóstica más frecuentemente utilizada para definir la
presencia o ausencia del delirium es el algoritmo diagnóstico de 4 elementos del
Confusion Assesment Method (CAM) que se puede aplicar a familiares en caso
de escasa colaboración por parte del paciente. Para diagnosticar el delírium con
esta herramienta se requiere cumplir con los 2 primeros criterios y con alguno de
los 2 últimos. Esta herramienta es fácil de usar, para cumplimentarla son
necesarios sólo 2 o 3 minutos y requiere poco entrenamiento.
EXAMEN FÍSICO
A continuación, se realizará el examen físico que consta de un examen
físico general y una exploración de las funciones mentales:
Exploración física general: Se realiza con el objetivo de identificar el factor o
factores desencadenantes del SCA (signos de deshidratación, traumatismos,
fiebre, infecciones, retención aguda de orina, impactación fecal...). La
exploración general deberá incluir una exploración neurológica minuciosa
(signos meníngeos, crisis convulsivas, déficit neurológico...).

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Exploración de funciones mentales:
 Atención (ej. Recitar meses del año o días de la semana en orden inverso,
contar hacia atrás comenzando en 20 o palabras que comiencen por una
letra determinada.)
 Orientación (ej. Fecha, país, ciudad, hospital…).
 Memoria (ej. Fecha y lugar de nacimiento, por qué está ingresado…)
Exploración de funciones no intelectivas:
 Comportamiento: La actividad psicomotora puede estar disminuida o
aumentada.
 Estado afectivo: Agresividad, ansiedad, temor, depresión, indiferencia…
 Ciclo sueño-vigilia: El insomnio es lo más común, con empeoramiento de
la confusión durante la noche e hipersomnia diurna.
 Sistema neurovegetativo: Sudoración, taquicardia, HTA, hipertermia,
fiebre…
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Las pruebas complementarias deben solicitarse basándose en los datos
obtenidos en la historia clínica y exploración física. Ante todo paciente con
síndrome confusional agudo se debe realizar hemograma, (anemia, leucocitosis
trombopenia) glucemia capilar inmediata, bioquímica sanguínea (glucosa, iones,
calcio, creatinina), sistemático de orina, Rx de tórax (insuficiencia cardiaca, TEP,
neumonía, masas) y ECG (arritmias, IAM, hiperpotasemia, TEP). Siempre debe
considerarse la búsqueda de focos infecciosos y un examen toxicológico.
A continuación, se realizarán pruebas dirigidas según la sospecha para
completar el diagnóstico:
Datos de laboratorio: función hepática, serologías, cultivos microbiológicos,
alteración de electrolitos, tóxicos en sangre y orina, hormonas tiroideas. La
punción lumbar debe realizarse siempre que la etiología no está clara o exista
sospecha de infección del sistema nervioso central.
Estudios de neuroimagen: Puede realizarse TAC con o sin contraste, RMN, entre
otros. El TAC cerebral o RMN cerebral se realizan si hay alta sospecha de ictus
o hemorragia cerebral o si es un delirium persistente.
EEG: Es de gran ayuda en la evaluación del SCA, algunos patrones
electroencefalográficos pueden orientar sobre la etiología del proceso. Puede
servir para el diagnóstico diferencial con la demencia, depresión, crisis
epilépticas, simulación, episodios psicóticos no orgánicos y ansiedad.
La decisión de realizar estas exploraciones en urgencias o durante el
ingreso depende de la sospecha diagnóstica y de los medios disponibles en cada
hospital (por ejemplo, será urgente hacer una TC craneal y una punción lumbar
a un paciente en el que se sospecha una encefalitis herpética, pero no una
determinación de hormonas tiroideas si se sospecha hipotiroidismo).

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es importante realizar un diagnóstico diferencial con otras enfermedades
que pueden dar cuadros clínicos similares. A continuación se muestra una tabla
que compara el delirium con la demencia y la psicosis.
Demencia. No se acompaña de disminución del nivel de conciencia. El inicio del
cuadro es gradual y se trata de un proceso progresivo.
Psicosis. Tiene un inicio súbito. El nivel de conciencia se encuentra sin
alteraciones. Las alucinaciones son frecuentes y suelen ser auditivas (a
diferencia de en el delirium que estas suelen ser visuales).
Depresión. Cursa con trastorno del ánimo. No cursa con alteración en el nivel de
conciencia ni fluctuación en la clínica.
MANEJO
El manejo del delirium se basa tres grandes principios:
1. Prevenir el delirium actuando sobre los diferentes factores de riesgo que
pueden desencadenarlo o agravarlo, como la polimedicación,
deshidratación, inmovilización, etc.
2. Identificar y tratar la enfermedad subyacente causante del delirium.
3. Tratar la agitación mediante medidas farmacológicas, apoyándonos sobre
todo en agentes antipsicóticos.
PREVENCIÓN
Medidas no farmacológicas
Varias investigaciones han demostrado la eficacia de la prevención
mediante medidas no farmacológicas. En general, consistirá en identificar los

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factores que causan o contribuyen al delirio en pacientes de riesgo y adoptar
estrategias preventivas directas. Las medidas más recomendadas se resumen
en la siguiente tabla:
Se debe intentar evitar el uso de medidas de contención física, ya que
tienden a incrementar la intensidad y duración de la agitación, y además pueden
crear problemas adicionales tales como pérdida de movilidad, úlceras por
presión y broncoaspiración. Por ello constituyen la última opción, solo cuando la
agitación del paciente ponga en peligro su integridad física o la de sus cuidadores
(agresividad, caída de la cama, arrancamiento de vías, catéteres u otros
dispositivos).
Es importante hacer partícipes a los cuidadores o familiares de estas
medidas, ya que ellos serán quienes las pongan en marcha y las mantengan en
el tiempo.
Medidas farmacológicas
Existen diversos estudios sobre la utilización de medicamentos para
prevenir el delirio, como el uso de inhibidores de la colinesterasa, antipsicóticos

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a dosis bajas, gabapentina, melatonina y analgésicos, pero debido a las
limitaciones que presentan, no existe evidencia disponible que respalde el uso
de estos fármacos.
TRATAMIENTO
El tratamiento del delirium debe incluir dos vertientes: tratamiento
etiológico de la causa subyacente, y tratamiento sintomático de la agitación. En
muchas ocasiones será necesaria la derivación del paciente hacia el medio
hospitalario para completar un diagnóstico y un tratamiento integral. Sin
embargo, es necesario considerar que, en ocasiones, el ingreso hospitalario
puede agravar un estado confusional, por lo que la decisión de hospitalizar al
paciente requiere valorar múltiples aspectos. En determinados casos se podría
plantear el manejo de un paciente estable en domicilio cuando la causa
subyacente se ha diagnosticado y puede ser resuelta con los medios disponibles
y el paciente cuenta con cuidadores y apoyo social adecuados.
Conviene tener en cuenta también que el estado de síndrome confusional
se puede mantener incluso días después de haber corregido la causa etiológica,
hecho que será necesario recordar tanto a la hora de derivar a un paciente a los
servicios de urgencias hospitalarios como cuando es dado de alta desde el
segundo nivel asistencial para continuar seguimiento por el médico de familia.
Identificar y tratar la enfermedad subyacente
Va a ser la medida de mayor importancia, pues supone la génesis del
delirium. Prácticamente cualquier condición médica puede producir o precipitar
el delirium, sobre todo en pacientes vulnerables. Las siguientes son las más
frecuentes:
 Encefalopatía metabólica:
o Deshidratación y alteraciones electrolíticas: hipo/hipernatremia,
hipo/hipercalcemia.
o Infecciones: respiratorias, urinarias, celulitis, sepsis.
o Hipoglucemia.
o Fallo orgánico: insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria
global, retención aguda de orina, fallo hepático…
 Medicamentos.
 Abstinencia de alcohol u otras drogas sedantes.
Medidas no farmacológicas para tratar la agitación
Algunas de ellas ya las hemos visto en el apartado de “Prevención”.
Cuando el delirium ya está instaurado, debemos hacer hincapié en
procedimientos médicos que eviten la evolución del delirium:
 Revisar las medicaciones del paciente. Evitar o reemplazar aquellos
fármacos con elevado riesgo de desencadenar delirium.
 Tratar la deshidratación mediante una correcta ingesta de agua, si el
estado de consciencia lo permite, o mediante fluidoterapia intravenosa.
 Asegurar una nutrición adecuada.
 Evitar el estreñimiento.

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 Evitar la hipoxia y optimizar la saturación de oxígeno.
 Evaluar la presencia de infecciones no tratadas y evitar sondas y vías
innecesarias.
 Optimizar el tratamiento analgésico.
Medidas farmacológicas para tratar la agitación
La literatura acerca del uso de antipsicóticos en el delirium es muy
limitada, debido principalmente a la dificultad metodológica para realizar estudios
en pacientes con un estado mental alterado. Por ello el manejo farmacológico
del delirium se basa principalmente en la experiencia clínica, y no tanto en
estudios clínicos controlados. Actualmente no existe ninguna medicación
aprobada por la US Food and Drug Administration (FDA) para el manejo del
delirium. Aun con ello, los medicamentos antipsicóticos suponen la primera
elección en casos de agitación severa que ponga en peligro la integridad del
paciente o sus cuidadores, o cuando las medidas no farmacológicas no han sido
efectivas.
Como regla general se recomienda el uso de antipsicóticos en periodos
de corta duración (menos de una semana), y titular las dosis con precaución
según la respuesta clínica. Esto se debe a un mayor riesgo de mortalidad, ictus
y deterioro cognitivo en pacientes con demencia tratados con antipsicóticos.
Es importante tener en cuenta que, si el delirium no se resuelve tras medidas
farmacológicas, hay que reevaluar al paciente y descartar la presencia de
demencia.
Haloperidol
Es el fármaco con mayor grado de recomendación por ser el más utilizado
clásicamente. Puede administrarse de manera oral (gotas) o parenteral
(intravenoso, intramuscular). Se recomienda comenzar con dosis de 0.5-1mg,
pudiendo repetirse cada 4 horas, hasta un máximo de 5mg al día. Como RAM
destaca el síndrome de QT largo y los efectos extrapiramidales, que pueden
tratarse mediante la administración de Biperideno. Como contraindicación
principal destacan los pacientes con enfermedad de Parkinson o demencia por
cuerpos de Lewy.
Antipsicóticos atípicos
Los nuevos antipsicóticos atípicos (Quetiapina, Risperidona, Tiaprida)
tienen un perfil con menos efectos adversos extrapiramidales, y cuando se
comparan frente a Haloperidol presentan una efectividad similar o mayor,
habiéndose observado una menor agitación y duración del delirium. Pueden
administrarse de forma oral o parenteral (intravenoso, intramuscular). Se
comienza con dosis bajas (Quetiapina 12.5-25mg cada 12 horas, hasta un
máximo de 200mg al día; Risperidona 0.5-1mg cada 12 horas, hasta un máximo
de 3mg al día). Pueden usarse en pacientes con Parkinson o demencia por
cuerpos de Lewy, aunque con precaución.

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Benzodiacepinas
El uso de las benzodiacepinas está muy limitado en esta enfermedad, ya
que pueden empeorar la confusión y la sedación. Su indicación principal es en
el tratamiento del delirium causado por abstinencia de alcohol u otras drogas
sedantes. También pueden utilizarse en el delirium clásico cuando los
antipsicóticos fallan o están contraindicados. El fármaco más utilizado en nuestro
medio es el Midazolam intravenoso, pudiendo iniciarse con dosis de 1-2mg. Otro
aspecto a tener en cuenta es si retirarlos en pacientes que los tomaban
previamente y sufren un cuadro de delirium, en esos casos hay que hacer un
balance beneficio/riesgo entre tratar el delirium y la abstinencia a
benzodiacepinas.
PRONÓSTICO
El delirium tiene un gran impacto en la salud de las personas mayores, ya
que tienden a estados de inmovilidad y confusión, lo que eleva el riesgo de
mortalidad, deterioro cognitivo y funcional, hospitalización e institucionalización;
todo ello ajustado a factores de confusión tales como diferencia de edad,
comorbilidades y presencia de demencia o no. También se ha observado una
relación directa entre duración del delirium y mortalidad. Además, los pacientes
hospitalizados por delirium tienden a tener una evolución más complicada de su
enfermedad o enfermedades principales.
Los síntomas del delirium pueden durar 12 meses o más, sobre todo en
pacientes con demencia. En esos casos se habla de delirium persistente. Este
trastorno se ha visto asociado con un deterioro cognitivo más severo.

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CONCLUSIONES
1. Las mayores tasas de incidencia de delirium se dan en los pacientes
ingresados en unidades de cuidados intensivos, unidades de cuidados
paliativos y en pacientes postquirúrgicos.
2. La causa del delirium suele ser multifactorial, con una correlación entre
factores predisponentes y precipitantes.
3. El diagnóstico del delirium es eminentemente clínico, apoyándose en
pruebas complementarias básicas según la sospecha.
4. Cuando se detecta una enfermedad aguda subyacente responsable del
delirium, su tratamiento específico es la medida más efectiva para
combatir el delirium.
5. Los fármacos antipsicóticos atípicos han demostrado tener un perfil de
efectividad similar y menos efectos adversos que el Haloperidol. Deben
usarse en periodos cortos de tiempo, y titularlos con precaución.
6. Las benzodiacepinas deben evitarse en pacientes con riesgo de delirium
o delirium establecido, excepto en aquellos casos en que se debe a
abstinencia por alcohol u otras drogas sedantes o cuando los fármacos
antipsicóticos fallan o están contraindicados.
7. El delirium tiene un gran impacto en la salud de las personas mayores, ya
que tienden a estados de inmovilidad y confusión, lo que eleva el riesgo
de mortalidad, deterioro cognitivo y funcional, hospitalización e
institucionalización

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BIBLIOGRAFÍA
1. Francis J, Young GB. Diagnosis of delirium and confusional states. In:
UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2022.
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prognosis. In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2022.
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MA: EBSCO Information Services, 2022.
4. Williams, S. T., Dhesi, J. K. & Partridge, J. S. L. Distress in delirium: causes,
assessment and management. Eur. Geriatr. Med. 11, 63–70 (2020).
5. AGS/NIA Delirium Conference Writing Group, Planning Committee and
Faculty. The American Geriatrics Society/National Institute on Aging
Bedside-to-Bench Conference: Research Agenda on Delirium in Older
Adults. J Am Geriatr Soc 2015; 63(5):843–52.