1. MANEJO DEL PACIENTE
INCÓMODO.
Celia Artal y Marta Castejón. C.S. Torre Ramona.

2. DEFINICIÓN
Grupo heterogéneo, frecuentemente afectados de enfermedades relevantes, cuyo único rasgo común es la
capacidad de producir distrés en el médico y el equipo que los atienden (O’Dowd)
Las pautas de abordaje incluyen actuaciones sobre el entorno, el perfil del profesional y los específicos sobre
pacientes difíciles, intentando cambiar la actitud inicial de rechazo por una de cooperación y ayuda con la
persona que sufre.

3. CASO CLÍNICO 1: paciente varón de 85 años, frágil, DAVD que vive con su hijo. Múltiples FRCV. Acude a
urgencias por cuadro de gastroenteritis aguda infecciosa. Tras múltiples pruebas decidimos ingresarlo y
pasarlo a sala de observación y estando en la sala de observación comienza con un episodio de agitación y
heteroagresividad hacia las enfermeras.
CASO CLÍNICO 2: paciente mujer de 90 años. Tiene cita hoy contigo en el centro de salud cuando acuden
sus hijos a consulta para pedirnos ayuda porque su madre desde que le diagnosticaron alzheimer se agita
mucho y no saben cómo tranquilizarla cuando le dan esos episodios. Los episodios llevan ya meses
ocurriendo.

4. Paciente agitado
1. Diagnóstico diferencial de la causa: Diferenciar lo orgánico de lo psiquiátrico y si la causa es orgánica
tratarla lo antes posible.
2. Tratamiento:
a. No farmacológico
b. Farmacológico
Seguridad: mantener distancia de seguridad sin dar la espalda al
paciente. Debe alejarse todo objeto potencialmente peligroso y
contenciones físicas. Pedir ayuda a personal experto.
Fomentar ambiente relajado con conversación tranquilizadora, con
empatía y preguntas cortas.
Informar al paciente de nuestras actuaciones con respecto a él,
realizando una escucha activa y manteniendo el control de la situación.
En caso de conflicto familiar o de pareja, debe separarse al usuario de
los acompañantes que le generan rechazo.

5. Tratamiento farmacológico
● Agitación leve/moderada: vía oral / sublingual. Diazepam 10 mg. Si el paciente es alcohólico o con
hepatopatía: Lorazepam 1-2 mg.
● Agitación grave: vía parenteral. Haloperidol 2-5 mg i.m/i.v. (la ampolla 5 mg). Si oral 1 mg = 10 gotas,
También Olanzapina, 10 mg v.o. o i.m que tiene una presentación bucodispersable muy apropiada para
pacientes que escupen la medicación.
● En pacientes agitados con demencia: risperidona 0,5 mg (medio comprimido), o tiaprida 50mg cada 12
horas. La Risperidona se puede dar en comprimido o en solución para aquello pacientes con disgafia.
● Síndrome de abstinencia alcohólica o a depresores del SNC (cannabis, barbitúricos, tranquilizantes,
opiáceos, etc.): no neurolépticos por la disminución del umbral convulsivo; mejor las BZD. Añadir el
Clormetiazol si el paciente es alcoholico y cloracepato dipotásico/metadona (40mg.1er día) o
Levomepromazina (50- 100mg/Día) si tiene abstinencia a opiáceos.
INDIVIDUALIZAR

6. CASO CLÍNICO: estamos en urgencias cuando nos viene un paciente derivado de la cárcel por dolor
abdominal y vómitos de 3 días de evolución. Al ir a explorarle se pone agresivo y nos dice que no quiere ser
examinado ni tratado por un médico. Los policías que le acompañan te dicen que siempre dice lo mismo
cuando va al hospital pero que siempre le acaban tratando igualmente.

7. Preso
En todos los casos de asistencia, hay que tener en cuenta la obtención del consentimiento informado.
Existen determinadas situaciones clínicas en las que el médico no tiene la obligatoriedad de recabar el
consentimiento informado de paciente:
a) Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública;
b) Cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso corresponde a sus
familiares o allegados.
c) Cuando la urgencia no permita demoras que podrían ocasionar lesiones irreversibles o por existir
peligro de fallecimiento.
Cuando la policía judicial solicite una copia del parte de lesiones para añadir al atestado, el médico asistencial deberá
atender dicha solicitud.

8. CASO CLÍNICO: paciente de 45 años, hombre, que acude a servicio de urgencias por lumbalgia no irradiada,
sin fiebre. Revisamos sus antecedentes personales y vemos que está en seguimiento por la unidad del dolor
por dolor crónico lumbar de años de evolución. Al hacer la anamnesis al paciente nos cuenta que la unidad del
dolor no le dan la siguiente cita hasta dentro de 2 meses y no puede más con el dolor. Está en tratamiento con
Celecoxib 1 cada 12 horas y Zaldiar un comprimido cada 8 horas.

9. Paciente con dolor crónico.
Lo primero que tenemos que hacer es evaluar el dolor. Escalas como el EVA o una escala verbal simple (no
dolor, leve, moderado, intenso, muy intenso, insoportable).
El objetivo del tratamiento del dolor es mantener al paciente cómodo el mayor tiempo posible, asegurando su
descanso nocturno y la calidad de vida.
Es de elección la vía oral, la vía intravenosa o intramuscular la utilizaremos en urgencias para inicio rápido.
Los adyuvantes que utilicemos dependerán del paciente, de la tolerancia y por supuesto de la sintomatología
que tenga el paciente. Entre los más usados, los IBPS, los antieméticos, ansiolíticos, laxantes o corticoides.

10. Tratamiento
Dolor leve:
AINE + Coadyuvante.
Dolor que no cede con AINE o
moderado:
AINE + Coadyuvante + opioide
débil.
● Codeína (30-60 mg/6-8 horas)
● Tramadol (dosis máxima
recomendada de 400 mg/dia)
Dolor que no cede con escalón 2 o
dolor grave:
AINE + Coady+ opioide fuerte.
● Morfina
● Oxicodona/naloxona
● Fentanilo TD
● Dolantina
TRAMADOL TAPENTADOL MORFINA OXICODONA FENTANILO TD BUPRENORFINA TD
400-600 mg 50 mg 20 mg 10 mg 12 mcg/h 17,5 mcg/h

11. CASO CLÍNICO: Varón de 56 años con supuesta intoxicación etílica, oliendo a alcohol y bajo nivel de
conciencia. En la historia clínica observas varios episodios similares en el último año.

12. Intoxicación etílica/enolismo crónico
1. Estabilización del paciente y en la identificación del agente tóxico.
2. Valoración neurológica (reflejos pupilares, estímulos dolorosos, etc.), que es
muy complicada.
3. Recabar información de acompañantes si los hay.
4. Descartar síndrome de abstinencia.
5. Glucemia (diagnóstico diferencial con hipoglucemias). Fundamental para
posterior tratamiento (encefalopatía de Wernicke).
6. Intoxicaciones múltiples
7. Exploración piel y articulaciones: heridas, cortes, traumatismos…
8. Descartar consumo con intención autolítica. Si fuera el caso, requeriría
evaluación psiquiátrica previa al alta.

13. Volvemos al caso…
Exploración neurológica inicial: no responde a la llamada, pero sí estímulos dolorosos.
Está somnoliento, responde a algunas preguntas (cantidad y tipo de alcohol). Ha
ingerido solo alcohol, dice que 7 cubatas de whisky y 3 cervezas. Niega haberse caído o
traumatismos. Le ha traído la policía, en contra de su voluntad.
La entrevista es muy complicada, se duerme. La urgencia está tranquila, por lo que
decidimos dejarlo dormir y reevaluarlo en 15 minutos (avisar a enfermería de que estén
pendientes).
¡! Complicaciones

14. Pruebas complementarias y manejo
Glucemia + constantes vitales, únicos parámetros que se determinan en todos los pacientes.
Las manifestaciones clínicas varían en función del grado de alcoholemia, del tipo de alcohol, de la
cantidad y rapidez de consumo, del tiempo transcurrido desde la ingesta y del hábito alcohólico.
La solicitud de otras pruebas dependerá de si la intoxicación es leve, moderada o grave:
● Intoxicación leve: (0,5-1g/L) Fetor enólico, rubefacción facial, desinhibición, euforia, mareo,
ataxia, vómitos y agitación. En el bebedor crónico estos síntomas son escasos. No será
necesaria ninguna prueba complementaria, salvo que se acompañe de otra clínica o
sospecha complicaciones. No hay tratamiento específico.
Manejo: mantenerlos en observación unas 4-6 horas y vigilancia domiciliaria.

15. ● Intoxicación moderada-grave: 1-3g/L. Letargia, bradipsiquia, diplopia, agitación mayor,
agresividad. En crónicos, puede haber euforia y descoordinación motora. En estos casos, si
es posible, se sacará analítica completa y tóxicos en orina.
Manejo moderada: observación 12-24 horas según los síntomas y la evolución.
● Intoxicación muy grave: 3-5g/L. Coma, hipotermia, hipotensión, taquicardia, midriasis
arreactiva, abolición de ROT profundos.
● Excesivamente grave: >5g/L. Coma con depresión respiratoria, PCR y riesgo de muerte.
Manejo en graves:
➔ Ingreso en planta: si alteraciones iónicas y del ECG mantenidas.
➔ Ingreso en UCI: cuando la alcoholemia es >5g/L, Glasgow <8, inestabilidad
hemodinámica o insuficiencia respiratoria con criterios de intubación orotraqueal
(IOT).

16. Tratamiento
En intoxicaciones moderadas-graves:
1) Medidas generales, con monitorización multiparámetro no invasiva y dieta absoluta.
2) ABC para asegurar la permeabilidad de la vía aérea y la estabilidad hemodinámica.
Vigilancia neurológica.
3) Oxigenoterapia si hay insuficiencia respiratoria.
4) Vía venosa periférica: analítica, gasometría arterial y tóxicos si procede.

17. Medidas farmacológicas:
a. Tiamina (vitamina B1): Benerva® 100 mg (1 ampolla) IM, antes del suero glucosado.
Continuando con 100 mg IM o 300 mg vía oral durante 3 días. No se recomienda utilizar
este preparado por vía iv.
b. Suero glucosado al 5% después de la tiamina: 500 ml/h en las 2 primeras horas;
posteriormente, ajuste de sueroterapia con SG al 5% y SSF al 0,9%.
c. Protección gástrica: omeprazol 40 mg iv.

18. ● Si hipoglucemia: glucosa hipertónica al 50% (Glucosmon® R50%) 1 ampolla iv.
● Si náuseas o vómitos: metoclopramida (Primperan®) 10 mg iv/8 horas
● Si agitación o delirio: tiaprida (Tiaprizal®) 100 mg iv/12h, diazepam 5 mg iv o
midazolam 3 mg iv (vigilar aparición de depresión respiratoria y efectos
paradójicos). Se puede utilizar la contención mecánica si es necesaria para
evitar traumas o caídas.
● Si sospecha intoxicación asociada con opiáceos o BZD: naloxona (0,4 mg) o
flumazenilo 1 ampolla (0,5 mg) iv. Se recomienda empezar por 0,2 mg y 0,25
mg respectivamente.
● Tratamiento habitual de posibles alteraciones iónicas.

19. La segunda evaluación está despierto, reactivo, sentado en la camilla. Investigamos sobre su
consumo: dice que tiene consumo habitual desde hace años, que es “un borracho, una
vergüenza para toda su familia, que ha intentado dejarlo en varias ocasiones pero que no es
capaz”. Se describe como un “lastre y un fracasado”, niega intención autolítica.
Tiene voluntad de cambio.

20. En intoxicación leve, una vez estabilizado -> intervención breve sobre el consumo
de alcohol.
- Vulnerabilidad
- Predisposición
- Voluntad de cambio

21. - Tipo de consumo
- Si ya ha intentado dejarlo
- Desintoxicación
- Deshabituación
- Tratamientos farmacológicos que ha podido llevar.
- Indicaciones al alta
- UASA y CMAPA
- Si dudas, psiquiatría

22. Manejo paciente incómodo
● Actitud evaluativa. El simple hecho de plantear esta visión analítica puede, per se, hacer
desaparecer el componente emocional de la relación con el paciente, que es el que nos aparta de
nuestro papel como profesional y que en general es el componente problemático.
● Opinión de otros profesionales.
● Mantener nuestra “sintonía emocional”.
● No intentar razonar con el paciente hostil. Contrabalanceo emocional
● Aceptación e interés.
● Reconducción por objetivos.
● Autoestima, negociación, la corresponsabilización y el pacto.
● Rechazar la fantasía de establecer una relación perfecta.

23. Conclusiones:
➔ No es posible cambiar al paciente, sí mejorar nuestro modo de afrontarlo.
➔ Aceptar situación actual y real, con las limitaciones existentes, sin esperar que
lleguen unas condiciones ideales.
➔ Nuestra seguridad es importante.
➔ Agitación psicomotriz: medidas previas a los fármacos. Evitar un fármaco extra
en un paciente ya polimedicado.
➔ Preso: paciente como otro cualquiera, autonomía y su libertad para decidir
sobre su tratamiento o su rechazo del mismo.
➔ Dolor crónico: elección individualizada de los fármacos, dosis, pautas de
rescate.
➔ Intoxicación etílica: si leve, intervención breve sobre el consumo de alcohol.
➔ Autocontrol emocional, desde el respeto, ayuda si necesario.

24. Bibliografía
1. J. Ágreda, E. Yanguas. El paciente difícil: quién es y cómo manejarlo. ANALES Sis San Navarra 2001; 24 (Supl. 2): 65-72.
2. José Ramón Casal Codesido, Manuel Vázquez Lima. Guía de actuación en urgencias. Buenos Aires, Madrid Etc.:
Panamericana, Cop; 2017.
3. Amando Martín Zurro, Francisco J, Joan Gené Badia. Atención primaria. Problemas de salud en la consulta de medicina de
familia. Elsevier Health Sciences; 2019.
4. García Guerrero J. Aspectos éticos y deontológicos del rechazo al tratamiento médico por el paciente preso. Revista Española
de Sanidad Penitenciaria [Internet]. 2008;10(3):90–3.
5. María Sánchez Vilanova. El consentimiento en el tratamiento médico penitenciario. 2021 Jan 1;(7):50.
6. Guía clínica del tratamiento del dolor en atención primaria de la sociedad aragonesa del dolor. M. Rodrigo Royo, J. Quero
López, P. Cía Blasco, P. Acín Lázaro.
7. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Key substance use and mental health indicators in the United
States: Results from the 2020 National Survey on Drug Use and Health. United States Department of Health and Human
Services, Rockville, MD 2021.

25. ¡Gracias!