7 6-7 pr-djouadi-les-leucémies

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7 6-7 pr-djouadi-les-leucémies

  1. 1. LEUCEMIES AIGUESLEUCEMIES AIGUES I. DEFINITIONI. DEFINITION Les leucémies aiguës myéloblastiquesLes leucémies aiguës myéloblastiques (LAM)sont des proliférations clonales(LAM)sont des proliférations clonales aiguës ou subaiguës, développées à partiraiguës ou subaiguës, développées à partir des précurseurs hématopoïétiques (blastes)des précurseurs hématopoïétiques (blastes) des lignéesdes lignées myéloblastiquesmyéloblastiques ouou lymphoblastiqueslymphoblastiques .. ces proliférations se développent dansces proliférations se développent dans la moelle osseuse avec un passage dans lela moelle osseuse avec un passage dans le sang et les autres organessang et les autres organes hématopoïétiques (rate, ganglions, foie ...)hématopoïétiques (rate, ganglions, foie ...) ou non hématopoïétiques (peau, gencives,ou non hématopoïétiques (peau, gencives, système nerveux central
  2. 2. II. EPIDEMIOLOGIEII. EPIDEMIOLOGIE • les LAM,les LAM, avec une incidence globale de l’ordre de 3 pouravec une incidence globale de l’ordre de 3 pour 100.000 habitants par an en France, sont pour la100.000 habitants par an en France, sont pour la majorité desmajorité des pathologies de l’adultepathologies de l’adulte .. leur incidence augmente régulièrement avecleur incidence augmente régulièrement avec l’âgel’âge .. l’âge médian de survenue est de 65 ansl’âge médian de survenue est de 65 ans • Les LALLes LAL :: ’enfant ++++’enfant ++++ • Il existe cependant un second pic de fréquence de LALIl existe cependant un second pic de fréquence de LAL après 60 ans.après 60 ans. Les LAL de l’enfant =30-35% des cancers de l’enfantLes LAL de l’enfant =30-35% des cancers de l’enfant • 85%(LA) de l’enfant sont des85%(LA) de l’enfant sont des LALLAL.. • Il faut distinguer les LAL de la lignée B et celles de laIl faut distinguer les LAL de la lignée B et celles de la lignée T.lignée T.
  3. 3. ETIOLOGIEETIOLOGIE • INCONNUEINCONNUE • de facteurs de risque leucémogène ont été identifiés.de facteurs de risque leucémogène ont été identifiés. 1. Facteurs génétiques1. Facteurs génétiques 2. Exposition à des toxiques2. Exposition à des toxiques benzènebenzène radiations ionisantesradiations ionisantes chimiothérapie anticancéreusechimiothérapie anticancéreuse 3. Maladies préleucémiques3. Maladies préleucémiques Sd myeloproliferatifsSd myeloproliferatifs Sd myelodysplasiqueSd myelodysplasique
  4. 4. Affections prédisposant à laAffections prédisposant à la survenue d'une leucémiesurvenue d'une leucémie aiguëaiguë 1/Anomalies chromosomiques constitutionnellesl :1/Anomalies chromosomiques constitutionnellesl : Trisomie 21Trisomie 21 Syndrome de TurnerSyndrome de Turner Syndrome de KlinfelterSyndrome de Klinfelter 2/Aplasie médullaireet cytopénie isolée :2/Aplasie médullaireet cytopénie isolée : Anémie de FanconiAnémie de Fanconi Erythroblastopénie de Blakfan-DiamondErythroblastopénie de Blakfan-Diamond Amégacaryocytose constitutionnelleAmégacaryocytose constitutionnelle Agranulocytose constitutionnelle,Agranulocytose constitutionnelle, Syndrome de KostmannSyndrome de Kostmann Syndrome de Schwachman-DiamondSyndrome de Schwachman-Diamond 3/Syndrome de cassure3/Syndrome de cassure chromosomique :chromosomique : • Syndrome de BloomSyndrome de Bloom Ataxie, télangiectasieAtaxie, télangiectasie • Xeroderma pigmentosumXeroderma pigmentosum 4/Déficits immunitaires4/Déficits immunitaires 5/Neurofibromatose5/Neurofibromatose
  5. 5. III. PHYSIOPATHOLOGIEIII. PHYSIOPATHOLOGIE • Les LAM se développent à partir d’unLes LAM se développent à partir d’un progéniteur myéloïde qui peut être soitprogéniteur myéloïde qui peut être soit pluripotent, soit déjà engagé dans la lignéepluripotent, soit déjà engagé dans la lignée granuleuse.granuleuse. • Le mécanisme de leucémogénèse: est de type "Le mécanisme de leucémogénèse: est de type " multi-étapes " avec mutations successives demulti-étapes " avec mutations successives de gènes de type oncogènes ou de gènesgènes de type oncogènes ou de gènes suppresseurs de tumeur aboutissant à unsuppresseurs de tumeur aboutissant à un phénotype leucémique.phénotype leucémique.
  6. 6. les principaux mécanismesles principaux mécanismes moléculaires en causemoléculaires en cause • activation transriptionnelle d’un gène.activation transriptionnelle d’un gène. • Création d’un gène de fusion avecCréation d’un gène de fusion avec expression d’un ARN et d’une protéine deexpression d’un ARN et d’une protéine de fusion ayant des propriétés leucémogènesfusion ayant des propriétés leucémogènes • Double mutation ou délétion d’un gèneDouble mutation ou délétion d’un gène suppresseur de tumeur.suppresseur de tumeur.
  7. 7. Causes accumulation desCauses accumulation des blastesblastes l’accumulation des cellules leucémiques:l’accumulation des cellules leucémiques: 1- capacité de prolifération accrue1- capacité de prolifération accrue 2- perte de capacité de différenciation totale2- perte de capacité de différenciation totale jusqu’à la cellule mature, conférant auxjusqu’à la cellule mature, conférant aux cellules tumorales un avantage de surviecellules tumorales un avantage de survie lié à un échappement aux règles de mortlié à un échappement aux règles de mort cellulaire programmée (apoptose).cellulaire programmée (apoptose).
  8. 8. physiopathologiephysiopathologie • Envahissement médullaire: SignesEnvahissement médullaire: Signes d’insuffisance médullaire.d’insuffisance médullaire. • Envahissement de organes:Sd tumoralEnvahissement de organes:Sd tumoral • Blastes = cellules jeunes riche acidesBlastes = cellules jeunes riche acides nucleiquesnucleiqueslyse tumoralelyse tumorale→cmplc°→cmplc° metaboliques:insf renale ,k+,Na+ etc….metaboliques:insf renale ,k+,Na+ etc….
  9. 9. ETUDE CLINIQUEETUDE CLINIQUE Circonstances de découverteCirconstances de découverte • une altération de l’état général une altération de l’état général  • un syndrome d’insuffisance médullaire un syndrome d’insuffisance médullaire  • des douleurs osseuses ;des douleurs osseuses ; • un syndrome tumoral lié à une infiltrationun syndrome tumoral lié à une infiltration tumorale tissulaire ;tumorale tissulaire ; • un syndrome d’hyperviscosité dans les grandesun syndrome d’hyperviscosité dans les grandes hyperleucocytoses blastiques ;hyperleucocytoses blastiques ; • un syndrome de lyse tumorale avec son cortègeun syndrome de lyse tumorale avec son cortège métabolique et rénal dans les formes demétabolique et rénal dans les formes de leucémies aiguës à prolifération rapide.leucémies aiguës à prolifération rapide.
  10. 10. CLINIQUECLINIQUE • Les signes d’insuffisanceLes signes d’insuffisance médullairemédullaire • Les manifestationsLes manifestations tumoralestumorales
  11. 11. Les manifestations tumoraleLes manifestations tumorale ss • -- d’une hypertrophie des organesd’une hypertrophie des organes hématopoïétiqueshématopoïétiques :: adénopathies superficielles,adénopathies superficielles, hépatomégalie, splénomégalie ;hépatomégalie, splénomégalie ; - de lésions cutanées : nodules ou placards fermes- de lésions cutanées : nodules ou placards fermes enchâssés dans le derme, indolores, lie de vinenchâssés dans le derme, indolores, lie de vin • localisation neuro-méningéelocalisation neuro-méningée  : à rechercher et à : à rechercher et à prévenir de façon systématique par des PL. On note desprévenir de façon systématique par des PL. On note des signes d’hypertension crânienne (céphalée,signes d’hypertension crânienne (céphalée, vomissement), une atteinte des nerfs crâniens...Ellesvomissement), une atteinte des nerfs crâniens...Elles sont plus fréquentes lors des rechutes.sont plus fréquentes lors des rechutes. • atteinte des gonadesatteinte des gonades (testicules, ovaires) : surtout(testicules, ovaires) : surtout lors des rechutes (atteinte testiculaire initiale rare : 1-2%lors des rechutes (atteinte testiculaire initiale rare : 1-2% des garçons).des garçons).
  12. 12. Les manifestationsLes manifestations tumoraletumoraless • hypertrophie gingivalehypertrophie gingivale très évocatrice detrès évocatrice de leucémie aiguë monoblastique .leucémie aiguë monoblastique . • atteinte osseuseatteinte osseuse peu fréquentepeu fréquente • tumeur localiséetumeur localisée : rare mais pouvant: rare mais pouvant constituer un piège diagnostique, (chlorome) deconstituer un piège diagnostique, (chlorome) de siège variable de nature myéloblastiquesiège variable de nature myéloblastique • syndrome desyndrome de leucostaseleucostase correspondant à descorrespondant à des formes de LA très hyperleucocytaires et à tempsformes de LA très hyperleucocytaires et à temps de doublement très rapide. Le syndrome associede doublement très rapide. Le syndrome associe des signes neurologiques (confusion...) et desdes signes neurologiques (confusion...) et des signes pulmonaires (dyspnée, cyanose...).signes pulmonaires (dyspnée, cyanose...).
  13. 13. Les signes d’insuffisanceLes signes d’insuffisance médullairemédullaire • un syndrome anémiqueun syndrome anémique : pâleur, dyspnée,: pâleur, dyspnée, tachycardietachycardie • un syndrome infectieuxun syndrome infectieux : fièvre isolée ou: fièvre isolée ou associée à un point d’appel cliniqueassociée à un point d’appel clinique (pneumopathie, angine, lésions(pneumopathie, angine, lésions cutanéomuqueuses surinfectées...)cutanéomuqueuses surinfectées...)
  14. 14. Les signes d’insuffisanceLes signes d’insuffisance médullairemédullaire un syndrome hémorragique :un syndrome hémorragique : caractère spontanécaractère spontané hémorragieshémorragies • cutanées (pétéchies, hématomescutanées (pétéchies, hématomes • muqueuses (gingivorragies, épistaxis)muqueuses (gingivorragies, épistaxis) • CIVD : existence de vastes hématomes ou deCIVD : existence de vastes hématomes ou de saignements prolongés aux points de piqûre doitsaignements prolongés aux points de piqûre doit faire évoquer une (coagulation intra vasculairefaire évoquer une (coagulation intra vasculaire disséminée).disséminée). • visceralesviscerales
  15. 15. GINGIVORRAGIESGINGIVORRAGIES
  16. 16. BIOLOGIEBIOLOGIE HémogrammeHémogramme • Globules blancs: normal / élevé / diminuéGlobules blancs: normal / élevé / diminué neutropenie++++neutropenie++++ • Hémoglobine :Hémoglobine :anémieanémie normocytaire ounormocytaire ou macro normochrome arégenerativemacro normochrome arégenerative • Plaquettes :Plaquettes :thrombopeniethrombopenie
  17. 17. BIOLOGIEBIOLOGIE FROTTIS SANGUINFROTTIS SANGUIN: goutte: goutte sang /étalement/sang /étalement/ coloration MGGcoloration MGG GR : NNGR : NN PLA :rarePLA :rare GB: neutropénie / inversion de laGB: neutropénie / inversion de la formule/lymphocytose relativeformule/lymphocytose relative BLASTES ++++:BLASTES ++++: cellules jeunescellules jeunes taille 15 – 20 Utaille 15 – 20 U Rapport N/P : élevéRapport N/P : élevé noyau:chromatine fine nucleoléenoyau:chromatine fine nucleolée cytoplasme: basophile /granulations +/-cytoplasme: basophile /granulations +/- bâtonnets d’Auer = LAM+++/Certitudebâtonnets d’Auer = LAM+++/Certitude
  18. 18. • Medullogramme=Medullogramme=clé du diagnosticclé du diagnostic.. • Ponction:épine iliaque postéro supérieure, le plusPonction:épine iliaque postéro supérieure, le plus souvent sous anesthésie générale chez l’enfant.souvent sous anesthésie générale chez l’enfant. • réalisation de prélèvements médullaires multiplesréalisation de prélèvements médullaires multiples permettant la réalisation :permettant la réalisation : 1-étude cytologique1-étude cytologique: suc médullaire/étalement: suc médullaire/étalement /coloration MGG/coloration MGG 2- immunophénotypique,2- immunophénotypique, 3- cytogénétique et biologie3- cytogénétique et biologie moléculaire.moléculaire. • IlIl confirme le diagnosticconfirme le diagnostic montrant une infiltrationmontrant une infiltration médullaire par desmédullaire par des blastes > 20%blastes > 20%
  19. 19. COLORATIONSCOLORATIONS CYTOCHIMIQUESCYTOCHIMIQUES • Myeloperroxydase ou noir soudan:Myeloperroxydase ou noir soudan: LAM si blastes + >3%LAM si blastes + >3% LAL si blastes +<3%LAL si blastes +<3% • Esterases inhibées par NaFluEsterases inhibées par NaFlu LAM4 ou LAM5LAM4 ou LAM5
  20. 20. FROTTIS SANGUNFROTTIS SANGUN
  21. 21. LAM 2LAM 2 LAM3LAM3
  22. 22. • Etude histologique :Etude histologique : L’étude histologique de la moëlle osseuse parL’étude histologique de la moëlle osseuse par biopsie ostéo médullaire (BOM) n’a aucunebiopsie ostéo médullaire (BOM) n’a aucune indication dans le diagnostic en dehors deindication dans le diagnostic en dehors de certaines formes dans lesquelles l’os est tropcertaines formes dans lesquelles l’os est trop dur et la moëlle inaspirable témoignant endur et la moëlle inaspirable témoignant en général d’unegénéral d’une myélofibrosemyélofibrose associée (LAM7).associée (LAM7).
  23. 23. Etude immunologiqueEtude immunologique • Interet diagnosticInteret diagnostic :: 1-1- identifier la lignée en causeidentifier la lignée en cause CD79a pour la lignée B,CD79a pour la lignée B, CD3 pour la lignée T,CD3 pour la lignée T, myéloperoxydase pour la lignée myéloïdemyéloperoxydase pour la lignée myéloïde 2-2- identifier le stade de maturationidentifier le stade de maturation 3-3- d’identifier une leucémie aiguë biphénotypiqued’identifier une leucémie aiguë biphénotypique • Interet pronosticInteret pronostic :: LA biphenotypique /LAM0/LA biphenotypique /LAM0/
  24. 24. ETUDE CYTOGENETIQUEETUDE CYTOGENETIQUE • diagnostic : anomalies typiques dediagnostic : anomalies typiques de certaines formes de LAL et LAMcertaines formes de LAL et LAM • Pronostic: primordiale pour les décisionsPronostic: primordiale pour les décisions thérapeutiques surtout de l’enfant (ex :thérapeutiques surtout de l’enfant (ex : chromosome Philadelphie dans les LAL :chromosome Philadelphie dans les LAL : de très mauvais pronostic, nécessitant unde très mauvais pronostic, nécessitant un recours à une allogreffe médullairerecours à une allogreffe médullaire
  25. 25. CLASSIFICATIONCLASSIFICATION MORPHOLOGIQUE DES LAM: FABMORPHOLOGIQUE DES LAM: FABType FABType FAB DefinitionDefinition perroxydase / noirperroxydase / noir soudansoudan esteraseesterase InhibitionInhibition FF LAM0LAM0 INDIFFEREINDIFFERE __ -_-_ LAM1LAM1 Sans maturationSans maturation ++ __ LAM2LAM2 maturationmaturation ++++ __ LAM3LAM3 promyelocytairepromyelocytaire ++ __ LAM4LAM4 MyeloMyelo monocytairemonocytaire ++ + +++ ++ ++++++ LAM5LAM5 monoblastiquemonoblastique +/-+/- ++++++ ++++++ LAM6LAM6 erythroleucemieerythroleucemie LAM7LAM7 megacaryocytairemegacaryocytaire
  26. 26. CLASSIFICATIONCLASSIFICATION MORPHOLOGIQUE DES LAL: FABMORPHOLOGIQUE DES LAL: FAB TYPETYPE L1L1 L2L2 L3L3 TailleTaille Petite homogenePetite homogene Grande heterogeneGrande heterogene Grande homogeneGrande homogene Rapport N/PRapport N/P élevéélevé Moins élevéMoins élevé moyenmoyen NoyauNoyau régulier, normalrégulier, normal irrégulier, encochéirrégulier, encoché régulier, rond ou ovalerégulier, rond ou ovale chromatinechromatine homogènehomogène variablevariable variablevariable NucleoleNucleole 0 ou 1, petit0 ou 1, petit 1 ou +, volumineux1 ou +, volumineux 1 ou +, volumineux1 ou +, volumineux cytoplasmecytoplasme BasophilieBasophilie faiblefaible variable, parfoisvariable, parfois intenseintense très intensetrès intense vacuolesvacuoles présence variableprésence variable présence variableprésence variable présentes etprésentes et volumineusesvolumineuses
  27. 27. LAL L2LAL L2
  28. 28. LAL L3/BURKITTLAL L3/BURKITT
  29. 29. Autres examensAutres examens Radiographie pulmonaireRadiographie pulmonaire systématique à l’entrée pour recherchersystématique à l’entrée pour rechercher • un foyer infectieux,un foyer infectieux, • une cardiomégalie pouvant témoignerune cardiomégalie pouvant témoigner d’une insuffisance cardiaque,d’une insuffisance cardiaque, • un poumon de leucostase.un poumon de leucostase. Ponction lombairePonction lombaire
  30. 30. Examens complementairesExamens complementaires • Bilan d’hémostaseBilan d’hémostase : CIVD :LAM3+++: CIVD :LAM3+++ • temps de Quicktemps de Quick • Temps de cephaline activéTemps de cephaline activé • dosage des cofacteurs II, V, VII + X,dosage des cofacteurs II, V, VII + X, dosage du fibrinogène, recherche dedosage du fibrinogène, recherche de complexes solubles et de produits decomplexes solubles et de produits de dégradation du fibrinogène (PDF).dégradation du fibrinogène (PDF).
  31. 31. ComplicationsComplications metaboliquesmetaboliques • Ionogramme sanguinIonogramme sanguin uricémie,uricémie, Bilan renal:créatininémie et urémieBilan renal:créatininémie et urémie calcemiecalcemie CesCes anomalies métaboliquesanomalies métaboliques doiventdoivent être corrigées avant le début duêtre corrigées avant le début du traitement.traitement.
  32. 32. Complications infectieusesComplications infectieuses PrélèvementsPrélèvements microbiologiquesmicrobiologiques :: hémocultures,hémocultures, • ECBUECBU • prélèvement de gorge et de tout foyerprélèvement de gorge et de tout foyer infectieux en cas de fièvre,infectieux en cas de fièvre, • coproculture si diarrhée.coproculture si diarrhée.
  33. 33. Facteurs pronostiquesFacteurs pronostiques 1. Pronostic immédiat et urgences thérapeutiques1. Pronostic immédiat et urgences thérapeutiques Le pronostic immédiat est engagé :Le pronostic immédiat est engagé : 1 /dans les formes1 /dans les formes hyperleucocytaireshyperleucocytaires (plus de 50.000 leucocytes par mm3 dans(plus de 50.000 leucocytes par mm3 dans le sang périphérique) ;le sang périphérique) ; 2/syndrome2/syndrome hémorragiquehémorragique sévère: thrombopénie inférieure à 20 000/mm3sévère: thrombopénie inférieure à 20 000/mm3 Retinienne /cérébro-méningées ;Retinienne /cérébro-méningées ; coagulation intravasculaire disséminée = CIVD).coagulation intravasculaire disséminée = CIVD). 3/syndrome3/syndrome iinfectieuxnfectieux sévère : infection à bacilles Gram négatif ,cocci Gram positif,sévère : infection à bacilles Gram négatif ,cocci Gram positif, d’origine ORL, digestive ou cutanée (Echerichia Coli, Proteus, streptocoque,d’origine ORL, digestive ou cutanée (Echerichia Coli, Proteus, streptocoque, staphylocoque ...) ;staphylocoque ...) ; hospitalisation d’urgence dans un service spécialiséhospitalisation d’urgence dans un service spécialisé
  34. 34. 4/4/ anémieanémie inférieure à 60 g/l d’Hb ou angorinférieure à 60 g/l d’Hb ou angor 5/5/ évolution hématologique très rapide appréciée par la progression d’uneévolution hématologique très rapide appréciée par la progression d’une hyperleucocytosehyperleucocytose sur les hémogrammes successifssur les hémogrammes successifs 6/6/ signessignes neurologiquesneurologiques pouvant faire craindre une localisationpouvant faire craindre une localisation spécifique essentiellement observée dans les formes hyperleucocytaires etspécifique essentiellement observée dans les formes hyperleucocytaires et monoblastiques (LAM 4 et 5) ou un saignement neuro-méningémonoblastiques (LAM 4 et 5) ou un saignement neuro-méningé 7/7/ leucostaseleucostase viscérale associée aux formes hyperleucocytaires, liée àviscérale associée aux formes hyperleucocytaires, liée à l’hyperviscosité sanguine s’exprimant en général sous forme de leucostasel’hyperviscosité sanguine s’exprimant en général sous forme de leucostase pulmonaire (détresse respiratoire) ou cérébrale (signes neurologiques), etpulmonaire (détresse respiratoire) ou cérébrale (signes neurologiques), et potentiellement déclenchée ou aggravée par la réalisation de transfusionspotentiellement déclenchée ou aggravée par la réalisation de transfusions érythrocytaires.érythrocytaires.
  35. 35. FACTEURS PC LAMFACTEURS PC LAM • L’âgeL’âge :: plus le patient est âgé (>60 ans) et plus les risques d’échecplus le patient est âgé (>60 ans) et plus les risques d’échec sont importants ;sont importants ; - Le caractère- Le caractère secondairesecondaire de la LAM.de la LAM. • Hyperleucocytose initiale > 30 x 109/l ;Hyperleucocytose initiale > 30 x 109/l ; • Type cytologiqueType cytologique : meilleur pronostic des formes M3 et M4: meilleur pronostic des formes M3 et M4 éosinophiles, plus mauvais pronostic des formes M0 et M7 ;éosinophiles, plus mauvais pronostic des formes M0 et M7 ; • Phénotype immunologiquePhénotype immunologique : l’expression du marqueur CD34 et/ou: l’expression du marqueur CD34 et/ou de la protéine gp170 codant le gène MDR1 (résistance multiple auxde la protéine gp170 codant le gène MDR1 (résistance multiple aux médicaments) est corrélée à un mauvais pronosticmédicaments) est corrélée à un mauvais pronostic • Formes biphénotypiquesFormes biphénotypiques
  36. 36. FACTEURS PC LAMFACTEURS PC LAM Anomalies cytogénétiques clonalesAnomalies cytogénétiques clonales Bon pcBon pc • la translocation t(15 ;17) caractéristique de la LAM 3 •la translocation t(15 ;17) caractéristique de la LAM 3 • • la translocation t(8 ;21) retrouvée dans environ 25 % des LAM 2 •la translocation t(8 ;21) retrouvée dans environ 25 % des LAM 2 • • l’inversion du chromosome 16 caractéristique de la LAM 4 •l’inversion du chromosome 16 caractéristique de la LAM 4 • Mauvais pcMauvais pc • 5 et/ou 7, les trisomies 8, les anomalies du chromosome 11 [(bande5 et/ou 7, les trisomies 8, les anomalies du chromosome 11 [(bande (11q23)], ou les remaniements chromosomiques complexes, qui(11q23)], ou les remaniements chromosomiques complexes, qui sont associés aux transformations aiguës d’AREB et aux LAMsont associés aux transformations aiguës d’AREB et aux LAM secondaires ;secondaires ; pronostic intermédiairepronostic intermédiaire .. • les caryotypes normaux• les caryotypes normaux
  37. 37. FACTEURS PC LALFACTEURS PC LAL 1/ Age1/ Age • < 12 mois et surtout 6 mois ;< 12 mois et surtout 6 mois ; • > 10 ans et surtout 15 ans.> 10 ans et surtout 15 ans. Le pronostic est particulièrement sombreLe pronostic est particulièrement sombre après 60 ans essentiellement en raison deaprès 60 ans essentiellement en raison de la fréquence du chromosome Ph1 dansla fréquence du chromosome Ph1 dans cette catégorie d’âge.cette catégorie d’âge.
  38. 38. PC LALPC LAL • 2/ Les formes hyperleucocytaires2/ Les formes hyperleucocytaires > 50 Giga/l.> 50 Giga/l. • 3/ le syndrome tumoral3/ le syndrome tumoral et élargissement médiastinal.et élargissement médiastinal. • 4/ atteinte neurologique4/ atteinte neurologique d’embléed’emblée : l’atteinte du : l’atteinte du SNC au diagnostic est rare (1.5%) et constitue unSNC au diagnostic est rare (1.5%) et constitue un facteur de mauvais pronostic.facteur de mauvais pronostic. • 5/ les critères immunologiques5/ les critères immunologiques – CD 10 ou CALLA négatifCD 10 ou CALLA négatif – LA biphénotypique (marqueurs myéloïdesetlymphoïdes)LA biphénotypique (marqueurs myéloïdesetlymphoïdes) – LesLAL-T considérées historiquement plus défavorablesLesLAL-T considérées historiquement plus défavorables
  39. 39. PC LALPC LAL 6/ les critères cytogénétiques6/ les critères cytogénétiques • Hypoploïdie ;Hypoploïdie ; • t(9 ;22) ou chromosome Philadelphie ;t(9 ;22) ou chromosome Philadelphie ; • t(4 ;11) ;t(4 ;11) ; • t(1 ;19) chez l’adulte.t(1 ;19) chez l’adulte. • 7/ les critères de réponse à la7/ les critères de réponse à la thérapeutiquethérapeutique • corticorésistance et chimiorésistance initiales ;corticorésistance et chimiorésistance initiales ; • maladie résiduelle importante à l’issue demaladie résiduelle importante à l’issue de l’inductionl’induction
  40. 40. PC LALPC LAL CHEZ L’ENFANTCHEZ L’ENFANT , les 3 critères majeurs du, les 3 critères majeurs du pronostic dans les LALpronostic dans les LAL • l’âge : < 1 an > 10 ans ;l’âge : < 1 an > 10 ans ; • le leucocytose au diagnostic : < ou > 50 Giga/l ;le leucocytose au diagnostic : < ou > 50 Giga/l ; • la cytogénétiquela cytogénétique • CHEZ L’ADULTECHEZ L’ADULTE, la présence d’un chromosome, la présence d’un chromosome philadelphie et/ou l’expression d’un transcritphiladelphie et/ou l’expression d’un transcrit bcr-abl constituent des facteurs de gravité desbcr-abl constituent des facteurs de gravité des LAL de l’adulte.LAL de l’adulte.
  41. 41. Bilan pretherapeutiqueBilan pretherapeutique • Groupe sanguinGroupe sanguin avec phénotypage completavec phénotypage complet • recherche d’agglutinines irrégulières en prévision desrecherche d’agglutinines irrégulières en prévision des transfusions globulaires et plaquettairestransfusions globulaires et plaquettaires • Serologies virales:Serologies virales: HIV ,HBV ,HCVHIV ,HBV ,HCV • GlycemieGlycemie • Electrocardiogramme et échocardiographieElectrocardiogramme et échocardiographie indispensables à la recherche d’une souffranceindispensables à la recherche d’une souffrance myocardique contre-indiquant l’utilisation desmyocardique contre-indiquant l’utilisation des anthracyclines.anthracyclines.
  42. 42. TRTTRT BUTS:BUTS: 1/Preserver le pc immediat1/Preserver le pc immediat :TRT:TRT ComplicationsComplications 2/Obtention remission2/Obtention remission completecomplete:: • Disparition du syndrome tumoral (examenDisparition du syndrome tumoral (examen clinique normal) ;clinique normal) ; • Hémogramme normal ;Hémogramme normal ; • Moins de 5% de blastes médullairesMoins de 5% de blastes médullaires 3/Obtenir une guérison:greffe MO3/Obtenir une guérison:greffe MO
  43. 43. TRAITEMENTTRAITEMENT 1/ TRT Symptomatique:1/ TRT Symptomatique: Lutter contreLutter contre • l’anemiel’anemie:transfusion culots globulaires phenotypés:transfusion culots globulaires phenotypés • Sd hemorragique:Sd hemorragique:corticoides dosecorticoides dose hémostatique:0,25mg/kg/jour, cup,csphémostatique:0,25mg/kg/jour, cup,csp • SdSd infectieuxinfectieux:isolement,hygiène corporelle, bains de:isolement,hygiène corporelle, bains de bouche,si t°>38bouche,si t°>38→recherche foyers infectieux→ATB large→recherche foyers infectieux→ATB large spectre adapter ulterieurement atbiogrammespectre adapter ulterieurement atbiogramme • Cplc° MétaboliquesCplc° Métaboliques: hyperhydratation:3 L/m2: hyperhydratation:3 L/m2 SB1/3 ,SS1/3 ,SG1/3SB1/3 ,SS1/3 ,SG1/3
  44. 44. TRT SPECIFIQUETRT SPECIFIQUE • un traitement d’inductionun traitement d’induction qui a pour but de réduire la massequi a pour but de réduire la masse tumorale à un niveau de maladie résiduelle imperceptible ettumorale à un niveau de maladie résiduelle imperceptible et restaurer une hématopoïèse normale ;restaurer une hématopoïèse normale ; • La prophylaxie méningéeLa prophylaxie méningée • un traitement de consolidationun traitement de consolidation qui a pour but de réduire laqui a pour but de réduire la maladie résiduelle ;maladie résiduelle ; • et la mise en place en fonction de l’âge et de l’existenceet la mise en place en fonction de l’âge et de l’existence ou non d’un donneur HLA-identiqueou non d’un donneur HLA-identique familial:familial: -soit d’un traitement intensif avec greffe de cellules souches-soit d’un traitement intensif avec greffe de cellules souches hématopoïétiques autologues ou allogéniques,hématopoïétiques autologues ou allogéniques, -soit un 2eme traitement de consolidation-soit un 2eme traitement de consolidation -soit un traitement d’entretien chez le sujet plus âgé-soit un traitement d’entretien chez le sujet plus âgé
  45. 45. Induction LALInduction LAL • Les médicaments utilisés sont :Les médicaments utilisés sont : • Corticoïde ImmunosuppressionCorticoïde Immunosuppression • la chimiothérapiela chimiothérapie Vincristine Neurotoxicité,alopécie,muciteVincristine Neurotoxicité,alopécie,mucite Anthracycline Cardiotoxicité, alopécie, mucite,Anthracycline Cardiotoxicité, alopécie, mucite, NauséeNausée Asparaginase Thrombose, diabète, pancréatiteAsparaginase Thrombose, diabète, pancréatite les autres modalités de traitementles autres modalités de traitement sont en évaluationsont en évaluation : : • les anticorps monoclonaux : Ac anti CD 20 , CD 22...les anticorps monoclonaux : Ac anti CD 20 , CD 22... • le STI-571 (Glivec) dans les LAL à chromosome Philadelphiele STI-571 (Glivec) dans les LAL à chromosome Philadelphie
  46. 46. TRT LAMTRT LAM • Le traitement d’induction des LAMLe traitement d’induction des LAM • l’association d’unel’association d’une anthracycline etanthracycline et de lade la cytosine arabinosidecytosine arabinoside (ARA-C)(ARA-C) (éventuellement associées à une troisième drogue) permettant ainsi d’obtenir des(éventuellement associées à une troisième drogue) permettant ainsi d’obtenir des taux de rémission complète (RC) de 75 à 80 %.taux de rémission complète (RC) de 75 à 80 %. • CONSOLIDATION/CONSOLIDATION/d’ARA-C à forte dose associée à une anthracycline.d’ARA-C à forte dose associée à une anthracycline. • prévention des rechutesprévention des rechutes Trois modalités sont ensuite possibles pour :Trois modalités sont ensuite possibles pour : - L’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques- L’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques - L’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques- L’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques - La chimiothérapie intensive.- La chimiothérapie intensive. --
  47. 47. conclusionconclusion • Les LAL de l’enfant constituent desLes LAL de l’enfant constituent des maladies curables. Avec les traitementsmaladies curables. Avec les traitements actuels, la majorité des enfants traitésactuels, la majorité des enfants traités pour LAL guérissent sans séquelles.pour LAL guérissent sans séquelles. • ADULTE : pc réservéADULTE : pc réservé

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