1. Anna Galinsoga Jordà.
Metge de Familia.
ABS Bon Pastor. Octubre 2011
PREVENCIÓ PRIMÀRIA I SECUNDÀRIA
DE LA MALALTIA CARDIOVASCULAR

2. Justificació.
http://www.ceipc.org/printdocpubli.php?IDpublicacion=11
 La malaltia cardiovascular és la primera causa
de la mortalitat a Catalunya.
 Es la primera causa d’hospitalització i el
segon motiu de consulta en atenció primària.
 Coneixem els factors de risc i molts són
potencialment modificables.
 Hi ha un llarg període assimptomàtic i
l’atenció primària és l’única que té accés als
sans.

4. Nivells d’intervenció.
 Estratègia poblacional: modificar estils de
vida i factors ambientals. Prevenir aparició de
malaltia.
 Identificació i actuació en la població sense
malaltia establerta exposada a risc elevat.
Regressar lesió d'òrgan diana.
 Prevenció secundària per evitar
recurrències, complicacions i evolució
desfavorable. Retardar la mort.

5. Factors de risc.
 Tabaquisme.
 HTA.
 Hipercolesterolèmia.
 LDL alt.
 HDL baixa.
 DM.
 Obesitat.
 Sedentarisme

6. Prevenció primària: PAPPS
http://www.papps.org/
 Cribatge poblacional.
 Universal.
 Oportunístic.
 Periodicitat concreta segons evidència.

7. PAPPS: obesitat, sedentarisme
 Pes i alçada entre 15 i 20 anys. Pes cada 4
anys.
 Prescripció d’exercici: activitat que mobilitzi
grans grups musculars, 30 minuts al dia
gairebé cada dia, amb intensitat que faci
suar a l’hivern o dificulti la conversa (60-
85% FCM: 220-edat).
http://sid.usal.es/idocs/F8/FDO25050/seh-
guia-01.pdf

8. PAPPS: tabac
 Preguntar consum i calcular en paq/any.
 Avaluar en quina fase del canvi està.
 Consell mínim en cada visita.
 Als 4 anys de exfumador equipara el risc dels
no fumadors. Als 10 anys pel càncer de
pulmó.

9. PAPPS: DM
 Glicèmia basal en plasma venós >45 anys cada 3
anys.
 Test de O’Sullivan en gestants.
 Anualment i a qualsevol edat si:
 Antecedents familiars de 1º grau.
 Obesitat.
 Macrosomia o diabetes gestacional.
 Diagnòstic previ de IG o GBA.
 HDL <35 i/o TG>250.
 TA >140/90.
 Història de patologia vascular.
 Poliquistosi ovàrica.
 Etnies de risc.

10. PAPPS : HTA
 Determinar la TA cada 4 anys entre 14 i 40 anys.
 Cada 2 anys >40 anys.
 Anualment si TA normal alta (PAS 130-139; i/o
PAD 85-89 mm Hg).
 HTA En absència de LOD i altres FRCV.
 Grau 1:<160/100. Confirmar abans de 2m.
 Grau 2:<180/110. Confirmar i avaluar abans d’un
mes.
 Grau 3: >= 180/110. Confirmar i avaluar
inmediatament o abans d’una setmana (segons
clínica).

11. PAPPS : dislipèmia.
 Prevenció primària:
 Determinació del colesterol total una
vegada abans dels 35 anys en homes i
abans dels 45 anys en dones.
 Cada 5 anys dels 35 als 75 anys en homes i
dels 45 als 75 en dones.
 Si colesterol total >200. Perfil lipídic
complet.
 Prevenció secundària: perfil lipídic anual.

12. http://www.thevisualmd.com/hea
lth_centers/cardiovascular_healt
h/cardiovascular_continuum/the
_cardiovascular_continuum_vid
eo

13. Dislipèmies familiars
HF1 HFC2 BDF3 HP4
Prevalença (%) 0,2 1-2 0,1 3-4
Herència AD5 AD AD PG6
Lipoproteïna LDL LDL,VLDL LDL LDL
Colesterol (mg/dl) 300-600 260-350 290-400 280-320
Xantomes Si No Si No
Cardiopatia (edat) 30-55 45-55 40-55 >60
Història familiar (%) 50 50 50 10-20
Associació HTA, DM2 No Si No No
Defecte Receptor LDL Receptor LDL Partícula LDL Partícula LDL
1. Hipercolesterolèmia familiar heterozigota; 2. Hiperlipèmia familiar combinada; 3. ApoB100 defectuosa familiar; 4.
Hipercolesterolèmia Poligènica; 5. Autosòmica dominant; 6 . Poligènica.

14.  El 35% dels homes amb HF, que no reben
tractament, moren abans dels 50 anys d'edat. Les dones
HF el seu risc està endarrerit 10 anys.
 En aquest cas el tractament s’iniciarà als 18 anys en
l’home i als 30 en la dona si no hi ha risc i abans en
pacients de risc.
 Risc baix a 10 anys 160 mg/dL o 4,1 mmol/L
0 factors de risc
Risc moderat a 10 anys 130 mg/dL o 3,4 mmol/L
1 factor de risc
Risc alt a 10 anys 100 mg/dL o 2,6 mmol/L
≥ 2 factors de risc o
Signes d’Arteriosclerosi subclínica

15. A propòsit de l’estimació de
risc cardiovascular.
 Risc cardiovascular/Risc coronari.
Global/restringit/fatal.
 En absència de FR o amb un sol no cal.
 En DM no cal.
 Les taules són per estimacions poblacionals.
No hem d’oblidar l’aspecte clínic.

16. Estimació del risc cardiovascular.
 Framingham.
 Regicor.
 Score.

17. Comparació
Framingham REGICOR SCORE
Esdeveniment Morbimortalitat Morbimortalitat Mortalitat
coronària10 anys coronària10 anys cardiovascular
10 anys
Població 100% EEUU 100% 42% europa
espanyola sud
Edat 35-74 anys 35-74 anys 40-65 anys
Inclou DM Variable Variable X 2 H; x 4 D
dicotòmica dicotòmica
Variables Edat,sexe, Edat,sexe, Edat,sexe,
tabac,DM,HVE, tabac,DM,HVE, tabac, CT,
CT, HDL, TAS CT, HDL, TAS TAS.
Punt de tall 20% (x2.5) 10% moderat. 5%
20% alt.

18. Modificadors del risc.
 Edat: en joves calcular el risc relatiu i en grans
no s’aconsella tractament si risc <10%.*.
 Sedentarisme i obesitat, sobretot obesitat
central

20. Lesió d’organ diana.
 Hipertròfia de ventricle E.
 Retinopatia.
 Alteració de l’Index braç/turmell.
 Microalbuminúria.

21. Prevenció secundària:
Malaltia cardiovascular
 Cerebral: AIT/ ICTUS. Demència vascular.
 Cardiac: ANGOR/IAM.
 Malaltia vascular perifèrica: Claudicació
intermitent/ Amputació. Insuficiència renal
crònica .

22. Objectius de control
 Prevenció primària amb RCV moderat (10-
20%)
 Intervenció sobre el tabaquisme (PRIORITARI).
 Educació sanitària: dieta, exercici.
 Tractament farmacològic de la TA si>160/100 o
>140/90 si LOD.
 Tractament farmacològic de la dislipèmia si CT
>300 o LDL >190.

23. Objectius de control (II)
 Prevenció primària RCV alt (>20%)
 Educació sanitària: exercici, reducció del pes,
consum moderat de sal.
 Intervenció sobre el tabaquisme.
 Tractament farmacològic si TA >140/90.
 Tractament farmacològic de la dislipèmia si
CT>250 o LDL >160.

24. Objectius de control (III)
 Prevenció secundària
 TA Objectiu: <140/90. En DM i joves <130/85. Si
insuf renal <125/75.
 CT objectiu: <200 mg/dl. LDL-C <100 mg/dl .
 TG objectiu: <150 mg/dl.
 HDL >35 mg/dl en homes i 42 mg/dl en dones.
 Intervenció sobre el tabaquisme.
 Control del pes.
 Programa d’exercici físic.
 Antiagregants plaquetaris.

25. Ús d’antiagregants.
 Indiscutible en prevenció secundària.
 No queda tant clar el benefici en prevenció
primària.
 L’AAS és de primera elecció.
 No hi ha estudis concloents en la dosi.
 L’anticoagulació no millora el risc ni en prevenció
secundària, excepte si hi ha una patologia
embolígena que ho justifiqui.
http://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?page=A
rticlePage&id=126&lang=CAS

26. Casos clínics

27. CAS 1
 Home 42 anys, sense antecedents d’interés.
 Motiu de consulta: sol·licita IT per fractura
de peroné en accident de trànsit.
PAPPS ....

28. Anamnesi i exploració física
 No té antecedents familiars de interès.
 Fumador 10 cig/d (5 dels 16 als 18; 20 dels 19 als
28; 0 dels 29 als 41 i 10 dels 41 als 42).
 Bevedor de 3 cerveses i una copa de whisky
diàriament i 4 combinats el cap de setmana.
 Consumidor esporàdic de cocaïna inhalada.
 Separat des de fa 1 any, actualment no té parella
fixa.
 Estil de vida sedentari
 TA (3 determinacions) 142/87; 135/85; 128/83
 Pes 85 Kg. Talla 1,73. IMC

29. Analítica
 GGT 80 (VR <40).
 Glicèmia 87.
 Colesterol total 268. (LDL 170/35/210)
 Marcadors HBV, HCV, HIV, serologia luètica
negatius.

30. Factors de risc CV
 TA 135/85 (normal alta)
 Fumador 11 paq/any
 Colesterol >200. LDL >160.
 IMC 28,3 (sobrepès).
 Sedentari.

31. Càlcul risc CV
 Estimació del risc cardiovascular.

32. Tractament
 Consell antitabac.
 Consell exercici.
 Consell pes. (Recomanacions dieta
hipocalòrica i cardiosaludable).
 Consell altres tòxics i sexe segur.

33. Propers controls
 TA 1 any
 Colesterol: sol·licitar perfil lipídic anual.
 Glucèmia: anual.
 Preguntar sobre consum i consell mínim en
cada visita.

34. Cas 2
 Dona de 32 anys que aporta revisió laboral.

35. Anamnesi i exploració física
 Pare mort sobtada als 52 anys. Tieta paterna
IAM als 60 anys. Dos germans més grans, 1
amb hipercolesterolèmia.
 Mai ha fumat. Beu vi esporàdicament el cap
de setmana i nega altres tòxics.
 Va al gimnàs 2 d/setmana. Es desplaça en
transport públic.
 TA 118/75.
 Pes 50 Kg; Talla 157; IMC 24,2.

36. Ananlítica
 Col 325 LDL 225 HDL 58 TG 137.
 Glicèmia 82.
 Resta de l’estudi b{sic normal.

37. Càlcul risc CV
 Per l’edat no correspondria.
 Per la sospita de HF s’ha de tractar.

38. Tractament
 Estatina.
 Derivar a Unitat de lípids per diagnòstic i
estudi familiar.

39. Cas 3
 Visita anual de seguiment de pacient home de 68
anys d’edat.
 Problemes de salut:
 DM de 12 anys d’evolució.
 HTA de 15 anys d’evolució.
 Obesitat (IMC 32, perímetre abdominal 110 cm).
 Sense episodis cardiovasculars.
 Tractament habitual
 Metformina 850 mg 1-1-1.
 Glibenclamida 80 mg 0-1-0.
 Enalapril 20 mg 1-0-1.
 Hidroclorotiazida 50 mg ½-0-0.

40. Resultats
 TA mitja 152/87.
 Pes 91 kg. Talla 1.72 m. IMC 31.
 HbA1c 7,8.
 Creatinina 1,2. FG >60.
 Perfil lipídic 258/45/160/256.

42. Anamnesi
 No fuma des dels 52 anys. Bevedor de cava
brut el diumenge.
 Cuina la seva dona, que coneix i intenta que
faci una dieta per racions (en les visites
d’infermeria consta mal seguiment).
 Refereix prendre la medicació, però quan
preguntem per efectes secundaris la
metformina li fa mal de panxa i els dies que
ha de sortir no pren el diurètic. Sembla que
també té problemes de disfunció erèctil