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Hémorragies Digestives Basses: 
Point de vue du Gastro- entérologue 
Pr F. Haddad-Dr H. Derouich (Casablanca)
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
Définition: un saignement dont l’origine se situe après l’angle de Treitz 
Origine rectocolique ou proctologique ≈ 90% 
20%des hémorragies digestives 
Sujet âgé +++ 
Arrêt spontané: 80-90% 
Mortalité: 5% 
INTRODUCTION
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
Etude Nord-Américaine: 
oIncidence= 20,5/100 000 habitants 
oHomme > Femme (24,2 versus 17,2/ 100 000) 
oSujet âgé > Sujet jeune 
Etude Néerlandaise: 
oIncidence= 8,9/100 000 habitants 
oAge moyen= 72 ans 
oHomme= 53% 
EPIDEMIOLOGIE 
Am J Gastroenterol 1997;92:419-24Gastrointest Endosc 2003;57:AB93 (Abstract)
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
•Aucune définition consensuelle de la gravité d’une HDB 
•Hémorragie abondante (émission de sang rouge par l’anus avec ou sans caillots) associée à un retentissement hémodynamique: 
–Pression artérielle < 100 mmHg 
–Et/ou pouls > 100 b/mn 
–Et/ou hématocrite < 35% 
–Et/ou hémoglobine < 10g/dl 
–Et/ou nombre de culots globulaires élevéà transfuser pour rétablir une hémodynamique satisfaisante 
DEFINITION DE LA GRAVITE 
Endoscopy 2008;Issue03 (Abstract)
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
DEFINITION DE LA GRAVITE 
CATEGORIE 
CLINIQUE 
EVOLUTION 
BILAN 
POURCENTAGE 
1 
Saignement peu abondant 
Evolution spontanément favorable 
75-90% 
2 
Saignement chronique intermittent 
Coloscopie 
3 
Hémorragie abondante menaçant le pronostic vital 
Instabilité hémodynamique 
Coloscopie en urgence 
4 
HDB cataclysmique (éliminer un saignement digestif haut) 
Angiographie 
Geste chirurgical 
Aliment Pharmacol Ther 2005 Juin;21(11):1281-98
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
FACTEURS PREDICTIFS DE MORTALITE HOSPITALIERE 
Clin Gastroenterol hepatol 2008;6:1004-10 
Endoscopy 2008;Issue03 (Abstract)
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
•Score de Strate : 7 facteurs de risque 
–Pouls ≥ 100 b/mn 
–Pression artérielle systolique ≤ 115 mmHg 
–Syncope 
–Absence de douleur abdominale 
–Réctorragiesdans les 4 premières heures avant l’évaluation 
–La prise d’aspirine 
–> 2 comorbidités 
EVALUATION DE LA SEVERITE 
Arch Intern Med 2003;163:838–43
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
3 grades de sévérité: 
oRisque faible: 0 FDR 
oRisque modéré (1 à 3 FDR) 
oRisque élevé (> 3 FDR) 
EVALUATION DE LA SEVERITEAm J Gastroenterol 2005 Aug;100(8):1821-7
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
ETIOLOGIES
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
ETIOLOGIES 
Causes 
Pourcentage (%) 
HDB abondantes 
Diverticules 
30-41 
38 
Angiodysplasies 
3-5,7 
5,7 
Polyes/CCR 
6-12 
4/12 
Post-polypectomies 
3,5 
3,5 
Colites (ischémique/MICI/ 
infectieuse/radique) 
12,5/3,1/3,3/2,4 
8,4/3,7/1,9/2,7 
Anorectales 
5-22,5 
14,9 
Acta Endosc. (2014) 44:98-108
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
HEMORRAGIES DIVERTICULAIRES 
1èrecause des HDB (20-50%) 
3 à 5 % des diverticuloses coliques. 
Indolores et de survenue brutale, 
Arrêt spontané dans 80 à 90 % des cas 
Découverte d’une diverticulose colique au cours d’une coloscopie ne suffit pas à affirmer que l’hémorragie est d’origine diverticulaire 
Affirmation: signes endoscopiques de saignement
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
Effet de l’aspirine et des AINS: 
oune cohorte américaine de 47 210 hommes/256 cas hémorragie diverticulaire 
oAspirine 
2 prises/semaine : HR de 1,7 (IC 95 % : 1,21–2,39) 
2-6 prises/semaine: HR de 2,3 (IC 95 % : 1,34–4,02) 
4-6 jours/semaine : HR : 3,1 ; IC 95 % : 1,82–5,38) 
oAINS 
HR de1,74 (IC 95%:1,15–2,64) 
HEMORRAGIES DIVERTICULAIRES 
Gastroenterology 2011;140:1427-33
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
Etude de l’ANGH: 
oHémorragies diverticulaires: 790 cas (34,3%des HDB) 
oAntivitamineK : 26 % 
oAspirine : 25 % 
oCorticoïdes :14 % 
oAINS :12 % 
oClopidogrel:10 % 
HEMORRAGIES DIVERTICULAIRES 
Endoscopy 2008;Issue03 (Abstract)
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
ANGIODYSPLASIES 
3-10%des HDB 
Sujet âgé+++ 
Digs et al.:4159 patients 
o62%coecumet colon droit 
o40%multiplesClin Gastroenterol Hepatol 2011;9:415-20
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
ANGIODYSPLASIES 
•Travail ANGH: 
–Angiodyplasie: 79 cas (3,4%) 
–Hémodynamique instable: 50% 
–Transfusion: 79% 
–Taux d’Hb< 10g/dl: 68% 
–Taux récidive hémorragique: 10% 
–Mortalité intrahospitalière: 7,6% 
Pronostic plus sévère+++ Endoscopy 2008;Issue03 (Abstract)
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
COLITE ISCHEMIQUE 
3-12%des HDB 
Age > 50 ans 
Association rectorragies-diarrhée, douleurs abdominales
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
Etude Américaine 
(n= 65) 
Etude ANGH 
(n= 287) 
Récidive hémorragique 
27,7% 
2,1% 
Mortalité 
7,7% 
2,4% 
Traitement chirurgical 
13,9% 
0,3% 
COLITE ISCHEMIQUE 
Gastrointest Endosc 2011;74:852-7Endoscopy 2008;Issue03 (Abstract)
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES APRES POLYPECTOMIE 
•Complication fréquente des coloscopies après polypectomie 
•2-8%des causes d’HDB 
•Facteurs prédictifs de risque d’hémorragie retardée après une polypectomie: 
•Reprise AVK ou héparine 
•Diamètre du polype 
Endoscopy 2008;40:115-9
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
Signes fonctionnels associés (douleur anale à la défécation, procidence, syndrome rectal,…..) 
Traumatisme (Thérmomètre, lavement, pratiques sexuelles,….) 
Traitement local préalable 
Ancienneté du saignement 
Examen proctologique: 
oAnuscopie et rectoscopie rigide 
oSaignement actif, caillot adhérent+++ 
ETIOLOGIE PROCTOLOGIQUE
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
ETIOLOGIE GRELIQUE
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
PLACE RESPECTIVE DES DIFFERENTES TECHNIQUES D’EXPLORATION
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
ENDOSCOPIE OESOGASTRODUODENALE 
Rectorragies avec retentissement hémodynamique 
Eliminer une cause haute de saignement 
Faible rendement diagnostique de la SNG 
10-15% rectorragiesCause haute d’hémorragieIl est recommandé de réaliser une endoscopie oesogastroduodénale avant la coloscopie devant des rectorragies abondantes
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
COLOSCOPIE 
Rendement diagnostique: 72-97% 
Geste thérapeutique possible: 5-35% 
Taux de complications < 1% 
Préparation PEG+++(sonde nasogastrique si besoin): 4-6 litres 
Lavement à l’eau (pompe à eau): taux de coloscopie complète de 69% 
N Engl J Med 2000;342:78-82Gastrointest endosc 2012;76:367-73
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
DELAI DE REALISATION DE LA COLOSCOPIE 
•Jensen et al : Etude non randomisée 
–Objectif: coloscopie en urgence 
–2 cohortes prospectives de patients ayant une hémorragie diverticulairegrave 
–Coloscopie en urgence (6-12h) 
–Traitement endoscopique/ traitement endoscopique 
–Patients traités par endoscopie: 
•Moins de récidive hémorragique 
•Moins de recours à la chirurgie 
–Recommandations de l’ASGE en 2005: coloscopie dans les 12-48hN Engl J Med 2000;342:78-82Gastrointest Endosc 2005;62:656-60
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
ANGIOSCANNER 
•Outil diagnostique des HDB 
•Débit de saignement 0,3 à 0,5cc par minute 
•Rendement diagnostique de 60%(25-95%), augmenté si saignement actif 
•Avantages: 
–Disponibilité 
–Coupes transversales+++ 
•Inconvénients: 
–Pas de possibilité thérapeutique 
–Exposition aux rayonnements 
–Néphrotoxicité, allergie 
Radiology 2003;228:743-52
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
ANGIOGRAPHIE 
•But diagnostique et thérapeutique 
•Ne nécessite aucune préparation 
•Débit de saignement doit être d’au moins 0,5 à 1cc par minute 
•Localiser l’origine du saignement dans 25 à 70% 
•PAS <90 mmHget transfusion >5CG: facteur prédictif d’angiographie anormale (hémorragie sévère et active) 
•Inconvénient: 
–Absence de visualisation de la muqueuse 
–Absence de diagnostic étiologique 
Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:333-43
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
COLOSCOPIE OU RADIOLOGIE 
•Coloscopie:examen de choix pour la prise en charge des HDB 
•Coloscopie si patient stabilisé et préparation possible: 
–Stratégie la plus efficace 
–La plus sure avec un rendement diagnostique élevé, supérieur aux explorations radiologiques 
•Angiographie/angioscanner> coloscopie en cas d’hémorragie grave
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
COLOSCOPIE OU RADIOLOGIEActa Endosc 2014;44:98-108
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
AUTRES EXPLORATIONS 
Vidéocapsuleendoscopique: 
oÀ la phase hémorragique +++ 
oIntérêt diagnostique(angiomes, ulcères, tumeurs…) et topographique (définit la voie d’approche) 
Entéroscopieprofonde (double, simple ballon, spiralée) : 
oConfirmation et traitement des lésions suspectées 
oAPC+++, injection, polypectomie
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
2 études randomisées: 
oHDB inexpliquée 
oVCE/angiographie 
oDiagnostic: VCE > Angiographie(53% vs 20%; p=0,016) 
oRecul de 5 ans: pas de différence significative (transfusion, hospitalisation, mortalité) 
VIDEOCAPSULE ENDOSCOPIQUEAm J Gastroenterol 2012;107:1370-76Gastroenterol 2010;138:1673-80
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
Saignement digestif inexpliqué: gastroscopie et coloscopie totale normale 
Rentabilité diagnostique: 60 à 80% 
Rentabilité thérapeutique: 40 à 70% 
Limites: 
o2 opérateurs 
oProcédure longue 
ENTEROSCOPIE 
Acta Endosc 2012;42:264-66
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
PLACE RESPECTIVE DES TRAITEMENTS
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE 
•Augmentation du traitement hémostatique si endoscopie précoce 
•Hémostase initiale ≈ 95%des cas 
•Hémostase définitive: résultats variables 
•Traitement endoscopique réalisé dans 8 à 35% devant un saignement actif ou en présence de stigmates d’HD 
•Risque de récidive hémorragique ≈ 20-25% 
•Plusieurs modalités: injection de sérum adrénaliné, méthodes thérmiques, plasma argon, clips, ligature élastique
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
HEMORRAGIE DIVERTICULAIRE-Traitement endoscopique par: -injection d’épinéphrine-Coagulation bipolaire-Diminution significative: -récidive hémorragique (53% vs 0%) -Colectomie (35% vs 0%) N Engl J Med 2000;342:78-82
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
HEMORRAGIE DIVERTICULAIRE 
Ligature élastique n= 31 
Coloscopie de repérage = pose de clip 
Remontée endoscope avec ligateur 
Succès technique = 87%, pas de complication 
Récidive hémorragique précoce = 11% 
Temps moyen = 47 mn 
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Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
HEMORRAGIE DIVERTICULAIRECLIP OU LIGATURE? 
Ligature N=18 
Clip N=48 
p 
Hémostase initiale 
18 
48 
NS 
Récidive hémorragique 
1 
16 (33%) 
0,018 
Surg Endosc.2011Nov;25(11):3574-8
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
CONCLUSION 
•HDB: 
–Graves 
–Engager le pronostic vital 
–Hémodynamique instable: meilleur moyen d’apprécier la sévérité 
•Diverticulose hémorragique+++ 
•Coloscopie: examen de choix+++ 
•Hémorragie non contrôlée: 
–Embolisation 
–Chirurgie d’hémostase
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
Hémorragie digestive basseRetentissement hémodynamiqueOui 
Restauration hémodynamique 
Endoscopie haute en urgenceSource de l’hémorragie identifiée 
Oui 
NonTraitement endoscopique
Pr F. HADDAD 
Fès, le 26 Avril 2014 
Hémorragie digestive basseRetentissement hémodynamique 
Non 
ColoscopieSource de saignement identifiéPas de cause identifiéeHémorragie grave sans cause identifiée 
Traitement endoscopique 
ou autre 
Exploration de l’intestin grêle par vidéo-capsule 
AngiographieAngioscannerChirurgie
Hémorragie digestive basseRetentissement hémodynamiqueNon 
Coloscopie 
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saignement identifié 
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  • 1. Hémorragies Digestives Basses: Point de vue du Gastro- entérologue Pr F. Haddad-Dr H. Derouich (Casablanca)
  • 2. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Définition: un saignement dont l’origine se situe après l’angle de Treitz Origine rectocolique ou proctologique ≈ 90% 20%des hémorragies digestives Sujet âgé +++ Arrêt spontané: 80-90% Mortalité: 5% INTRODUCTION
  • 3. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Etude Nord-Américaine: oIncidence= 20,5/100 000 habitants oHomme > Femme (24,2 versus 17,2/ 100 000) oSujet âgé > Sujet jeune Etude Néerlandaise: oIncidence= 8,9/100 000 habitants oAge moyen= 72 ans oHomme= 53% EPIDEMIOLOGIE Am J Gastroenterol 1997;92:419-24Gastrointest Endosc 2003;57:AB93 (Abstract)
  • 4. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 •Aucune définition consensuelle de la gravité d’une HDB •Hémorragie abondante (émission de sang rouge par l’anus avec ou sans caillots) associée à un retentissement hémodynamique: –Pression artérielle < 100 mmHg –Et/ou pouls > 100 b/mn –Et/ou hématocrite < 35% –Et/ou hémoglobine < 10g/dl –Et/ou nombre de culots globulaires élevéà transfuser pour rétablir une hémodynamique satisfaisante DEFINITION DE LA GRAVITE Endoscopy 2008;Issue03 (Abstract)
  • 5. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 DEFINITION DE LA GRAVITE CATEGORIE CLINIQUE EVOLUTION BILAN POURCENTAGE 1 Saignement peu abondant Evolution spontanément favorable 75-90% 2 Saignement chronique intermittent Coloscopie 3 Hémorragie abondante menaçant le pronostic vital Instabilité hémodynamique Coloscopie en urgence 4 HDB cataclysmique (éliminer un saignement digestif haut) Angiographie Geste chirurgical Aliment Pharmacol Ther 2005 Juin;21(11):1281-98
  • 6. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 FACTEURS PREDICTIFS DE MORTALITE HOSPITALIERE Clin Gastroenterol hepatol 2008;6:1004-10 Endoscopy 2008;Issue03 (Abstract)
  • 7. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 •Score de Strate : 7 facteurs de risque –Pouls ≥ 100 b/mn –Pression artérielle systolique ≤ 115 mmHg –Syncope –Absence de douleur abdominale –Réctorragiesdans les 4 premières heures avant l’évaluation –La prise d’aspirine –> 2 comorbidités EVALUATION DE LA SEVERITE Arch Intern Med 2003;163:838–43
  • 8. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 3 grades de sévérité: oRisque faible: 0 FDR oRisque modéré (1 à 3 FDR) oRisque élevé (> 3 FDR) EVALUATION DE LA SEVERITEAm J Gastroenterol 2005 Aug;100(8):1821-7
  • 9. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 ETIOLOGIES
  • 10. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 ETIOLOGIES Causes Pourcentage (%) HDB abondantes Diverticules 30-41 38 Angiodysplasies 3-5,7 5,7 Polyes/CCR 6-12 4/12 Post-polypectomies 3,5 3,5 Colites (ischémique/MICI/ infectieuse/radique) 12,5/3,1/3,3/2,4 8,4/3,7/1,9/2,7 Anorectales 5-22,5 14,9 Acta Endosc. (2014) 44:98-108
  • 11. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 HEMORRAGIES DIVERTICULAIRES 1èrecause des HDB (20-50%) 3 à 5 % des diverticuloses coliques. Indolores et de survenue brutale, Arrêt spontané dans 80 à 90 % des cas Découverte d’une diverticulose colique au cours d’une coloscopie ne suffit pas à affirmer que l’hémorragie est d’origine diverticulaire Affirmation: signes endoscopiques de saignement
  • 12. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Effet de l’aspirine et des AINS: oune cohorte américaine de 47 210 hommes/256 cas hémorragie diverticulaire oAspirine 2 prises/semaine : HR de 1,7 (IC 95 % : 1,21–2,39) 2-6 prises/semaine: HR de 2,3 (IC 95 % : 1,34–4,02) 4-6 jours/semaine : HR : 3,1 ; IC 95 % : 1,82–5,38) oAINS HR de1,74 (IC 95%:1,15–2,64) HEMORRAGIES DIVERTICULAIRES Gastroenterology 2011;140:1427-33
  • 13. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Etude de l’ANGH: oHémorragies diverticulaires: 790 cas (34,3%des HDB) oAntivitamineK : 26 % oAspirine : 25 % oCorticoïdes :14 % oAINS :12 % oClopidogrel:10 % HEMORRAGIES DIVERTICULAIRES Endoscopy 2008;Issue03 (Abstract)
  • 14. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 ANGIODYSPLASIES 3-10%des HDB Sujet âgé+++ Digs et al.:4159 patients o62%coecumet colon droit o40%multiplesClin Gastroenterol Hepatol 2011;9:415-20
  • 15. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 ANGIODYSPLASIES •Travail ANGH: –Angiodyplasie: 79 cas (3,4%) –Hémodynamique instable: 50% –Transfusion: 79% –Taux d’Hb< 10g/dl: 68% –Taux récidive hémorragique: 10% –Mortalité intrahospitalière: 7,6% Pronostic plus sévère+++ Endoscopy 2008;Issue03 (Abstract)
  • 16. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 COLITE ISCHEMIQUE 3-12%des HDB Age > 50 ans Association rectorragies-diarrhée, douleurs abdominales
  • 17. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Etude Américaine (n= 65) Etude ANGH (n= 287) Récidive hémorragique 27,7% 2,1% Mortalité 7,7% 2,4% Traitement chirurgical 13,9% 0,3% COLITE ISCHEMIQUE Gastrointest Endosc 2011;74:852-7Endoscopy 2008;Issue03 (Abstract)
  • 18. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES APRES POLYPECTOMIE •Complication fréquente des coloscopies après polypectomie •2-8%des causes d’HDB •Facteurs prédictifs de risque d’hémorragie retardée après une polypectomie: •Reprise AVK ou héparine •Diamètre du polype Endoscopy 2008;40:115-9
  • 19. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Signes fonctionnels associés (douleur anale à la défécation, procidence, syndrome rectal,…..) Traumatisme (Thérmomètre, lavement, pratiques sexuelles,….) Traitement local préalable Ancienneté du saignement Examen proctologique: oAnuscopie et rectoscopie rigide oSaignement actif, caillot adhérent+++ ETIOLOGIE PROCTOLOGIQUE
  • 20. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 ETIOLOGIE GRELIQUE
  • 21. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 PLACE RESPECTIVE DES DIFFERENTES TECHNIQUES D’EXPLORATION
  • 22. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 ENDOSCOPIE OESOGASTRODUODENALE Rectorragies avec retentissement hémodynamique Eliminer une cause haute de saignement Faible rendement diagnostique de la SNG 10-15% rectorragiesCause haute d’hémorragieIl est recommandé de réaliser une endoscopie oesogastroduodénale avant la coloscopie devant des rectorragies abondantes
  • 23. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 COLOSCOPIE Rendement diagnostique: 72-97% Geste thérapeutique possible: 5-35% Taux de complications < 1% Préparation PEG+++(sonde nasogastrique si besoin): 4-6 litres Lavement à l’eau (pompe à eau): taux de coloscopie complète de 69% N Engl J Med 2000;342:78-82Gastrointest endosc 2012;76:367-73
  • 24. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 DELAI DE REALISATION DE LA COLOSCOPIE •Jensen et al : Etude non randomisée –Objectif: coloscopie en urgence –2 cohortes prospectives de patients ayant une hémorragie diverticulairegrave –Coloscopie en urgence (6-12h) –Traitement endoscopique/ traitement endoscopique –Patients traités par endoscopie: •Moins de récidive hémorragique •Moins de recours à la chirurgie –Recommandations de l’ASGE en 2005: coloscopie dans les 12-48hN Engl J Med 2000;342:78-82Gastrointest Endosc 2005;62:656-60
  • 25. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 ANGIOSCANNER •Outil diagnostique des HDB •Débit de saignement 0,3 à 0,5cc par minute •Rendement diagnostique de 60%(25-95%), augmenté si saignement actif •Avantages: –Disponibilité –Coupes transversales+++ •Inconvénients: –Pas de possibilité thérapeutique –Exposition aux rayonnements –Néphrotoxicité, allergie Radiology 2003;228:743-52
  • 26. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 ANGIOGRAPHIE •But diagnostique et thérapeutique •Ne nécessite aucune préparation •Débit de saignement doit être d’au moins 0,5 à 1cc par minute •Localiser l’origine du saignement dans 25 à 70% •PAS <90 mmHget transfusion >5CG: facteur prédictif d’angiographie anormale (hémorragie sévère et active) •Inconvénient: –Absence de visualisation de la muqueuse –Absence de diagnostic étiologique Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:333-43
  • 27. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 COLOSCOPIE OU RADIOLOGIE •Coloscopie:examen de choix pour la prise en charge des HDB •Coloscopie si patient stabilisé et préparation possible: –Stratégie la plus efficace –La plus sure avec un rendement diagnostique élevé, supérieur aux explorations radiologiques •Angiographie/angioscanner> coloscopie en cas d’hémorragie grave
  • 28. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 COLOSCOPIE OU RADIOLOGIEActa Endosc 2014;44:98-108
  • 29. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 AUTRES EXPLORATIONS Vidéocapsuleendoscopique: oÀ la phase hémorragique +++ oIntérêt diagnostique(angiomes, ulcères, tumeurs…) et topographique (définit la voie d’approche) Entéroscopieprofonde (double, simple ballon, spiralée) : oConfirmation et traitement des lésions suspectées oAPC+++, injection, polypectomie
  • 30. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 2 études randomisées: oHDB inexpliquée oVCE/angiographie oDiagnostic: VCE > Angiographie(53% vs 20%; p=0,016) oRecul de 5 ans: pas de différence significative (transfusion, hospitalisation, mortalité) VIDEOCAPSULE ENDOSCOPIQUEAm J Gastroenterol 2012;107:1370-76Gastroenterol 2010;138:1673-80
  • 31. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Saignement digestif inexpliqué: gastroscopie et coloscopie totale normale Rentabilité diagnostique: 60 à 80% Rentabilité thérapeutique: 40 à 70% Limites: o2 opérateurs oProcédure longue ENTEROSCOPIE Acta Endosc 2012;42:264-66
  • 32. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 PLACE RESPECTIVE DES TRAITEMENTS
  • 33. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE •Augmentation du traitement hémostatique si endoscopie précoce •Hémostase initiale ≈ 95%des cas •Hémostase définitive: résultats variables •Traitement endoscopique réalisé dans 8 à 35% devant un saignement actif ou en présence de stigmates d’HD •Risque de récidive hémorragique ≈ 20-25% •Plusieurs modalités: injection de sérum adrénaliné, méthodes thérmiques, plasma argon, clips, ligature élastique
  • 34. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 HEMORRAGIE DIVERTICULAIRE-Traitement endoscopique par: -injection d’épinéphrine-Coagulation bipolaire-Diminution significative: -récidive hémorragique (53% vs 0%) -Colectomie (35% vs 0%) N Engl J Med 2000;342:78-82
  • 35. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 HEMORRAGIE DIVERTICULAIRE Ligature élastique n= 31 Coloscopie de repérage = pose de clip Remontée endoscope avec ligateur Succès technique = 87%, pas de complication Récidive hémorragique précoce = 11% Temps moyen = 47 mn Gastrointest Endosc 2012;75:382-7
  • 36. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 HEMORRAGIE DIVERTICULAIRECLIP OU LIGATURE? Ligature N=18 Clip N=48 p Hémostase initiale 18 48 NS Récidive hémorragique 1 16 (33%) 0,018 Surg Endosc.2011Nov;25(11):3574-8
  • 37. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 CONCLUSION •HDB: –Graves –Engager le pronostic vital –Hémodynamique instable: meilleur moyen d’apprécier la sévérité •Diverticulose hémorragique+++ •Coloscopie: examen de choix+++ •Hémorragie non contrôlée: –Embolisation –Chirurgie d’hémostase
  • 38. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Hémorragie digestive basseRetentissement hémodynamiqueOui Restauration hémodynamique Endoscopie haute en urgenceSource de l’hémorragie identifiée Oui NonTraitement endoscopique
  • 39. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Hémorragie digestive basseRetentissement hémodynamique Non ColoscopieSource de saignement identifiéPas de cause identifiéeHémorragie grave sans cause identifiée Traitement endoscopique ou autre Exploration de l’intestin grêle par vidéo-capsule AngiographieAngioscannerChirurgie
  • 40. Hémorragie digestive basseRetentissement hémodynamiqueNon Coloscopie Source de saignement identifié Pas de cause identifiée Hémorragie grave sans cause identifiée Traitement endoscopique ou autre Exploration de l’intestin grêle par vidéo-capsuleAngiographieAngioscannerChirurgie Oui Restauration hémodynamique Endoscopie haute en urgenceSource de l’hémorragie identifiée Oui NonTraitement endoscopique