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Épidémiologie des HDH au CHU Hassan II 
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Cas clinique 1 Patient M.H , 85 ans 
HTA sous Coversyl (1 an) 
DID Hémip...
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Cas clinique 2 Patient B.B, 27 ans 10/2009 : double stents nus (artère bis...
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L’HDH augmente la mortalité 
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Rapport bénéfice/risque de l’aspirine
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La mortalité augmente après J7 d’arrêt de l’aspirine 
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Ne pas arrêter l’aspirine augmente le risque d’HDH mais diminue Le taux mo...
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Becker RC, J. Am. ...
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Risque d’hémorragie majeure chez les patients traités par AVK
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Risque thrombo-embolique 
ASGE ,Gastrointestinal endoscopy 2002
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Facteurs de risque de thrombose 
ASGE, Gastrointestinal Endoscopy , 2009
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Surdosage ou hémorragie
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Score de Rockall 
Rockall et al. et al. Gut. 1996 
Evaluation de la gravit...
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Management de l’HDH sous anti-thrombotiques
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Balance des risques d’ HDH et/ou de thrombose chez les patients avec stent...
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  1. 1. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah Les antiagrégants plaquettaires (AAP) Mise en place de stents coronariens Réduction : Incidence des accidents vasculaires cérébraux, L’infarctus du myocarde Des décès dus aux maladies cardiovasculaires R.M. Bauersachs / Thrombosis Research .2012 L . IBANEZ et al. Aliment Pharmacol Ther. 2006
  2. 2. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah L’aspirine (dose ≤ à 325 mg/j) l’AAP le plus fréquemment utilisé. Mais risque d’hémorragie digestive haute (HDH) : 14.5% Risque est fortement majoré si association aspirine et clopidogrel (Augmentation du risque >50%). Les antiagrégants plaquettaires (AAP) R.M. Bauersachs / Thrombosis Research .2012 L . IBANEZ et al. Aliment Pharmacol Ther. 2006
  3. 3. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah Les anti-vitamines K (AVK) Infarctus du myocarde Traitement et prévention Thromboses veineuses profondes et de l'embolie pulmonaire. L’anticoagulant oral : âge > 50 ANS ~1% de la population occidentale HDH: 1,5 to 3%/an 5%/ an si âge > 80 ans Ping-I Hsu et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2012
  4. 4. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah Épidémiologie des HDH au CHU Hassan II AAP AVK Nombre de patients (%) 65 (3,5%) 12 (0,6%) Sexe masculin (%) 61,5% 42% Age (ans) 63,5 [39-100] 64 Age>65 ans 30 (45%) - Hémorragie grave (%) 52% 16% Ulcères gastroduodénaux 63% 58% Mortalité 5 (7,6%) 1 (8%) Janvier 2001-Juillet 2012 (nombre total d’HDH = 1824) N = 77 (4,1%)
  5. 5. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah Facteurs de risque d’hémorragie digestive et utilisation d’IPP. G. Ducrocq et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie . 2012 Enquête observationnelle multicentrique prospective 560 cardiologues. 2182 patients
  6. 6. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah G. Ducrocq et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie . 2012 Nombre de facteurs de risque digestif par patient Répartition des antiagrégants plaquettaires. Facteurs de risque d’hémorragie digestive et utilisation d’IPP.
  7. 7. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah Cas clinique 1 Patient M.H , 85 ans HTA sous Coversyl (1 an) DID Hémiplégie droite avec une aphasie de Broca (4/11/12) TDM cérébrale : AVC ischémique sylvien Aspégic : 100 mg/j (4/11/12) 6/11/12 / Hématémèse sans méléna État hémodynamique stable, HB = 18 g/dl FOGD : ulcère bulbaire Forrest III Que faire?
  8. 8. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah Cas clinique 2 Patient B.B, 27 ans 10/2009 : double stents nus (artère bissectrice , coronaire droite). Double AAP 19/02/12 :  HDH, état hémodynamique stable HB : 3,9, PLQ : 262000, TP = 81% FOGD (19/02/12) :  VO stade II + signes rouges Ligature des VO Que faire?
  9. 9. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah Agents anti-thrombotiques durée d’action et antidote ASGE, Gastrointestinal endoscopy ,2009
  10. 10. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah L’HDH augmente la mortalité Nikolsky E et al. J Am Coll Cardio. 2010
  11. 11. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah Rapport bénéfice/risque de l’aspirine
  12. 12. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah La mortalité augmente après J7 d’arrêt de l’aspirine Sung JY et al. Ann Inter Med. 2010
  13. 13. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah Ne pas arrêter l’aspirine augmente le risque d’HDH mais diminue Le taux mortalité Sung JY et al. Ann Inter Med. 2010
  14. 14. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah Risque thrombotique chez un patient porteur d’un stent SFED-HAS / Recommandations de bonne pratique / Juin 2012 STEMI : infarctus avec sus-décalage du segment ST NSTEMI : infarctus sans sus-décalage du segment ST
  15. 15. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah Facteurs de risque de thrombose des stents coronariens Becker RC, J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 54: 2261–76.
  16. 16. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah Facteurs de risque d’HDH sous antiagrégants plaquettaires Abraham NS et al. J Am Coll Cardiol. 2010
  17. 17. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah L . IBANEZ et al. Aliment Pharmacol Ther. 2006 Facteurs de risque d’HDH sous antiagrégants plaquettaires
  18. 18. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah Les corticoïdes augmentent le risque d’HDH Garcia Rodriguez LA et al. Circulation. 2011
  19. 19. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah L’Oméprazole réduit l’action du Clopidogrel Bhatt DL et al. N Engl J Med. 2010
  20. 20. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah Les IPP sont plus efficaces que les anti-H2 Ng FH et al. Gastroenterology. 2010
  21. 21. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah Risque d’hémorragie majeure chez les patients traités par AVK
  22. 22. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah Risque thrombo-embolique ASGE ,Gastrointestinal endoscopy 2002
  23. 23. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah Facteurs de risque de thrombose ASGE, Gastrointestinal Endoscopy , 2009
  24. 24. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah Surdosage ou hémorragie
  25. 25. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah Score de Rockall Rockall et al. et al. Gut. 1996 Evaluation de la gravité de l’HDH > 8 : mortalité : 46,5% <3 : mortalité : 4,2% < 2 : mortalité : 0,8%
  26. 26. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah Goy, Crowther. Seminars in Thrombosis & Hemostasis. 2012 Management de l’HDH sous anti-thrombotiques
  27. 27. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah Management de l’HDH après mise en place récente d’un stent V.P. Tan et al. / Cardiovascular Revascularization Medicine 10 (2009) CCU : coronary care unit HDU : high dependency unit
  28. 28. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah Endoscopie en urgence Recommandations de l’ASGE Anderson MA, et al. Gastrointest Endoscopy. 2009
  29. 29. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah Management de l’HDH sous anti-thrombotiques
  30. 30. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah HDH associée à une double anti-agrégation plaquettaire V.P. Tan et al. / Cardiovascular Revascularization Medicine 10 (2009) BMSs : stents métalliques nus
  31. 31. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah Balance des risques d’ HDH et/ou de thrombose chez les patients avec stents coronariens FKL Chan, Journal of Gastroenterology and Hepatology 27 (2012)
  32. 32. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah Arrêt de l’AVK avant endoscopie Proposer un bridge HBPM, HNF Reprendre l’AVK après l’endoscopie (le même jour au soir). Reprendre HBPM ou HNF dés que possible Continuer HBPM ou HNF jusqu’à INR cible Balance des risques d’ HDH et/ou de thrombose chez les patients avec stents coronariens Hauts risques hémorragique et thrombotique FKL Chan, Journal of Gastroenterology and Hepatology 27 (2012)
  33. 33. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah Ping-I Hsu et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology . 2012 Algorithme de prise en charge d’une HDH sous AAP
  34. 34. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah Ping-I Hsu et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology . 2012 Management des ulcères non compliqués associés à la prise d’anti-agrégants plaquettaires
  35. 35. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah Framingham calculator : http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp Management des ulcères non compliqués associés à la prise d’anti-agrégants plaquettaires Ping-I Hsu et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology . 2012
  36. 36. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah Comment réduire le risque? JAMA, December 7, 2011—Vol 306, No. 21
  37. 37. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah Prévention des HDH et des ulcères chez les patients candidats à un Traitement AAP Ping-I Hsu et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology 27 (2012)
  38. 38. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah Performance diagnostique des différents moyens diagnostics de l’infe ction à Helicobacter pylori en cas d’HDH JAMA. 2011;306(21):2367-2374
  39. 39. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah Conclusion Prescription fréquente d’AAP et/ou d’anti- coagulants Bonne évaluation du patient : Risque hémorragique Risque de thrombose Mesures de prévention (intérêt des IPP) Nécessité d’études
  40. 40. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah
  41. 41. Meknès, le 14 Mars 2013 Pr BENAJAH Dafr-Allah

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