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La douleur incite à consulter plus tôt
  hélas, le saignement est souvent
                négligé


                        Dr Ali OUKAOUR
                        Gastro-entérologue
   Cabinet de gastro-entérologie: proctologie 10 à 15%

   Motifs de consultation
           75% Douleurs
           50% Saignement
            13% Prurit
              4.5%Suintement
            4.3% Dyschesie
            0.1% Incontinence
            1% Lésions cutanées
80

70

60                           Douleurs
50                           Saignement
                             Prurit
40
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30                           Dyschesie
20                           Llésions cutanées
                             Incintinence
10

0
     Motifs deconsultation
   Aigue
   Récurrente
   Chronique supérieure à 3/6 mois



   Exclusion des douleurs pelvienne d’origine
    urologique ou gynécologique et les douleurs
    postopératoires immédiates
   Interrogatoire
         souvent orienter, diriger
         parfois suggérer
         ne pas influencer
   Atcd
          médicaux
          chirurgicaux,
          proctologiques
          obstétricaux
   Circonstance d’apparition
        aigue, récurrente, chronique,
        Début brutale ou progressif
   Siège
       marginale
       intra canalaire
       intra rectale
   Intensité EVA !!!???
   Irradiations
   facteurs déclenchant, soulageant
   Rapport avec l’exonération, cycle menstruel
   Position assise , debout, allongée
   Signes accompagnateurs: Rectorragies,digitation
    écoulement, fièvre, signes urinaires
   Sexualité (délicat)



            le diagnostic est évoqué
   Inspection passive
      Examen de la marge anale
      Harmonie des plis radiés curugator cutis ani

   Inspection active
      Etirement t des plis radiés
      Contraction volontaire
      Toux      reflexe S3 S4

      Effort de défécation accroupi
   Toucher proctologique ou du périnée
    postérieur
         toucher de la marge anale
         toucher anal
         toucher rectal
         toucher osseux: coccyx sacrum
   Toucher vaginal
                                          
    Reflexe anal S4: effleurement ou piqure de la
    marge anale entraine Contraction brève et rapide
    Reflexe bulboanal ou clitorido-anal S3:
    pincement du clitoris ou du gland entraine une
    contraction du sphincter anal

   Sensibilité
   S5 ovoïde : perianal ou anococcygien
   S4 triangle à pointe antérieure: (postero vulvaire
    et peri anal
   S3: OGE et partie externe des fesses
Homme   Femme
   Anuscopie

   Rectoscopie




    90% des diagnostics sont posés
   Reprendre l’examen le lendemain
   Avis spécialisé
    Passerelle pelvi-perineologie
              proctologue ,urologue, gynécologue
              rhumatologue, neurologue, Psychiatre
   Examen sous anesthésie générale (théorique)

   *** Se méfier du tout psychologique
   *** Eviter de traiter des affections
    quiescentes
   Radiographies Profil sacrococcygien +++
   Echgraphie endo_anale
   IRM +++
   Scintigraphie osseuse +++
   Défecographie
   Manometrie
   Exploration neuro physiologique
   Crise hémorroïdaire
          parfois permanente
           au passage de la selle
    Hémorroïdes internes, (arteriel)
         Saignement et prolapsus prédominent
        Anuscopie: endo-anal pathologique
   Hémorroïdes externes (veineux)
        Douleur prédomine (inflammation ou
    thrombose)
        Anuscopie: Endo-anal en général normal
   Papillite
   Fissure anale
        douleurs en 3 temps
        sphincteralgies hypertonie sphinctérienne
        ulcération en raquette , souvent polaire
   Fissure anale ancienne
        moins douloureuse
        sur infection
fistule



fissure
   Abcès d’origine crypto-glandulaire
        intensité croissante , permanente
        non rythmées par les selles
        signes généraux inconstants

   Abcès des glandes sous pectineales
   Sinus pilonidal
   Maladie de Verneuil
   I ST Herpes ,gonococcie, Amibiase
   Gangrène gazeuse sd infectieux prédomine
sonde

Orifice
interne
             abcés
sonde




Orifice
interne


abcés
    Caractéristiques de la douleur
                Intra canalaire
                Pesanteur
                Digitation
   Constipation
                par passage de selles dures
   Fécalome :
               béance anale
   Prolapsus rectal interne ou étranglé
   Ulcère solitaire du rectum
   MICI L A P
     problème si inaugurales
     souvent Sd rectal associé
      fissures peu douloureuses
     Ulcérations
      Abcès
      Sténoses

   Tuberculose ?
Pyoderma du pli interfessiee
   Hémopathie phase terminale
   Cancer de l’anus
           souvent fissure « négligée »
            7 cas( en 20ans ) 6H/ 1F… !?


   Métastases osseuses
          cancer de la prostate
           cancer du sein
métastase


                   cote
            lyse
   Traumatisme sexuel : sodomie consentie ou abusée
   Corps étranger
   Rectite radique
   Lavements
           traumatique face antérieure
            caustique par contact
   Suppositoires AINS
   Désinfectants d’endoscopie
           canaux operateurs
           mauvais rinçage
    Post opératoire tardive : séquelles
   Sportif: toboggans, jet ski, cycliste…………
Stenose
iatrogène




clip
   Proctalgies fugace
           1s à 20mn
   Profonde, intense, sans irradiations
    particulières
   Terrain psychologique anxieux, perfectionniste
    , hyperactivité du SI
    Diagnostic clinique
    Pas de traitement
   Syndrome du releveur ou coccygodynie à forme
    rectale
          Douleur ano-rectale intense,+ 20 mn
          déclenchée par la défécation
          station assise aggravante


    Dc TR contracture des releveurs

   Coccygodynies
        instabilité discale coccygienne ou sacro-
    coccygienne
         changement de position


    Dc cliché comparatif profil debout et assis
    (hyper mobilité, luxation.. )
   Syndrome du muscle piriforme
         douleur profonde
         association fréquente de sciatalgies
         sportif
    Femme 50/70 ans
     * insidieuse, paresthésie du territoire
      * siège et irradiations caractéristiques
     * chronique, devient permanente
       *jamais de prurit ni paroxystique
      * soulagée par la position debout et
    l’endormissement

    Siège du conflit
           canal sous piriforme
           pince ligamentaire
            canal d’Alcock ou pudendal
   Absence d’organicité ou limite des explorations

   Terrain psychologique altéré
   Mauvaise systématisation
   Transfert médecin /malade
   Multiplication des actes opératoires !!!

   Trt :Neuroleptique, anticonvulsivant, placebo
vitiligo
   Souvent trouble psychologique sous jacent
   Sujet âgé
   Lésions de grattage ou lichenification
   Utilisation de procédés traumatiques ou caustiques
   Cat
        Régularisation du transit
        traitement anti oxyure d’épreuve,
        dermocorticoïdes
         CAPSAICINE

   Ines 9 ans
   _ Papa, la gastro, va d’où à où?
   _ de la bouche à la fin du tube digestif…l’anus
   _ Ben, c’est là où j ai mal !
   _ .va voir ta mère(passerellepelviperineologie)


   Depuis, elle n’ose plus dire à l’école ma
    profession

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Anus douloureux

  • 1. La douleur incite à consulter plus tôt hélas, le saignement est souvent négligé Dr Ali OUKAOUR Gastro-entérologue
  • 2. Cabinet de gastro-entérologie: proctologie 10 à 15%  Motifs de consultation  75% Douleurs  50% Saignement  13% Prurit 4.5%Suintement  4.3% Dyschesie  0.1% Incontinence  1% Lésions cutanées
  • 3. 80 70 60 Douleurs 50 Saignement Prurit 40 Suintement 30 Dyschesie 20 Llésions cutanées Incintinence 10 0 Motifs deconsultation
  • 4. Aigue  Récurrente  Chronique supérieure à 3/6 mois  Exclusion des douleurs pelvienne d’origine urologique ou gynécologique et les douleurs postopératoires immédiates
  • 5.
  • 6. Interrogatoire  souvent orienter, diriger  parfois suggérer  ne pas influencer  Atcd  médicaux  chirurgicaux,  proctologiques  obstétricaux
  • 7. Circonstance d’apparition  aigue, récurrente, chronique,  Début brutale ou progressif  Siège  marginale  intra canalaire  intra rectale
  • 8. Intensité EVA !!!???  Irradiations  facteurs déclenchant, soulageant  Rapport avec l’exonération, cycle menstruel  Position assise , debout, allongée  Signes accompagnateurs: Rectorragies,digitation écoulement, fièvre, signes urinaires  Sexualité (délicat)  le diagnostic est évoqué
  • 9. Inspection passive  Examen de la marge anale  Harmonie des plis radiés curugator cutis ani  Inspection active  Etirement t des plis radiés  Contraction volontaire  Toux reflexe S3 S4  Effort de défécation accroupi
  • 10. Toucher proctologique ou du périnée postérieur  toucher de la marge anale  toucher anal  toucher rectal  toucher osseux: coccyx sacrum  Toucher vaginal 
  • 11. Reflexe anal S4: effleurement ou piqure de la marge anale entraine Contraction brève et rapide  Reflexe bulboanal ou clitorido-anal S3: pincement du clitoris ou du gland entraine une contraction du sphincter anal  Sensibilité  S5 ovoïde : perianal ou anococcygien  S4 triangle à pointe antérieure: (postero vulvaire et peri anal  S3: OGE et partie externe des fesses
  • 12. Homme Femme
  • 13. Anuscopie  Rectoscopie 90% des diagnostics sont posés
  • 14. Reprendre l’examen le lendemain  Avis spécialisé  Passerelle pelvi-perineologie proctologue ,urologue, gynécologue rhumatologue, neurologue, Psychiatre  Examen sous anesthésie générale (théorique)  *** Se méfier du tout psychologique  *** Eviter de traiter des affections quiescentes
  • 15. Radiographies Profil sacrococcygien +++  Echgraphie endo_anale  IRM +++  Scintigraphie osseuse +++  Défecographie  Manometrie  Exploration neuro physiologique
  • 16. Crise hémorroïdaire  parfois permanente au passage de la selle  Hémorroïdes internes, (arteriel) Saignement et prolapsus prédominent  Anuscopie: endo-anal pathologique  Hémorroïdes externes (veineux)  Douleur prédomine (inflammation ou thrombose)  Anuscopie: Endo-anal en général normal  Papillite
  • 17.
  • 18.
  • 19. Fissure anale  douleurs en 3 temps  sphincteralgies hypertonie sphinctérienne  ulcération en raquette , souvent polaire  Fissure anale ancienne  moins douloureuse  sur infection
  • 20.
  • 21.
  • 23.
  • 24. Abcès d’origine crypto-glandulaire  intensité croissante , permanente  non rythmées par les selles  signes généraux inconstants  Abcès des glandes sous pectineales  Sinus pilonidal  Maladie de Verneuil  I ST Herpes ,gonococcie, Amibiase  Gangrène gazeuse sd infectieux prédomine
  • 25.
  • 26.
  • 29.
  • 30.
  • 31.
  • 32. Caractéristiques de la douleur  Intra canalaire  Pesanteur  Digitation  Constipation par passage de selles dures  Fécalome :  béance anale  Prolapsus rectal interne ou étranglé  Ulcère solitaire du rectum
  • 33. MICI L A P  problème si inaugurales  souvent Sd rectal associé  fissures peu douloureuses  Ulcérations  Abcès  Sténoses  Tuberculose ?
  • 34.
  • 35.
  • 36. Pyoderma du pli interfessiee
  • 37. Hémopathie phase terminale  Cancer de l’anus  souvent fissure « négligée »  7 cas( en 20ans ) 6H/ 1F… !?   Métastases osseuses  cancer de la prostate  cancer du sein
  • 38. métastase cote lyse
  • 39. Traumatisme sexuel : sodomie consentie ou abusée  Corps étranger  Rectite radique  Lavements  traumatique face antérieure  caustique par contact  Suppositoires AINS  Désinfectants d’endoscopie  canaux operateurs  mauvais rinçage  Post opératoire tardive : séquelles  Sportif: toboggans, jet ski, cycliste…………
  • 41.
  • 42.
  • 43. Proctalgies fugace  1s à 20mn  Profonde, intense, sans irradiations particulières  Terrain psychologique anxieux, perfectionniste , hyperactivité du SI  Diagnostic clinique  Pas de traitement
  • 44. Syndrome du releveur ou coccygodynie à forme rectale  Douleur ano-rectale intense,+ 20 mn  déclenchée par la défécation  station assise aggravante   Dc TR contracture des releveurs  Coccygodynies  instabilité discale coccygienne ou sacro- coccygienne  changement de position   Dc cliché comparatif profil debout et assis (hyper mobilité, luxation.. )
  • 45. Syndrome du muscle piriforme  douleur profonde  association fréquente de sciatalgies  sportif
  • 46. Femme 50/70 ans  * insidieuse, paresthésie du territoire  * siège et irradiations caractéristiques  * chronique, devient permanente  *jamais de prurit ni paroxystique  * soulagée par la position debout et l’endormissement   Siège du conflit  canal sous piriforme  pince ligamentaire  canal d’Alcock ou pudendal
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  • 49.
  • 50. Absence d’organicité ou limite des explorations  Terrain psychologique altéré  Mauvaise systématisation  Transfert médecin /malade  Multiplication des actes opératoires !!!  Trt :Neuroleptique, anticonvulsivant, placebo
  • 52. Souvent trouble psychologique sous jacent  Sujet âgé  Lésions de grattage ou lichenification  Utilisation de procédés traumatiques ou caustiques  Cat  Régularisation du transit  traitement anti oxyure d’épreuve,  dermocorticoïdes  CAPSAICINE 
  • 53. Ines 9 ans  _ Papa, la gastro, va d’où à où?  _ de la bouche à la fin du tube digestif…l’anus  _ Ben, c’est là où j ai mal !  _ .va voir ta mère(passerellepelviperineologie)   Depuis, elle n’ose plus dire à l’école ma profession