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Insuffisance corticosurrénale:
les problèmes thérapeutiques sont-ils
toujours réglés?
Patrick Hindlet (Pharmacie, Hôpital Saint Antoine)
Christel Jublanc (Endocrinologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière)
« Vous avez une insuffisance
surrénalienne… »
Mais… malgré la substitution
Diminution de la qualité de vie
Surmortalité (X2) :
 Insuffisance surrénale aigue: mauvaise gestion
doses lors de pathologies intercurrentes
 Niveau de connaissance des patients?
 Mauvais profil de distribution de l’Hydrocortisone
au cours du nycthémère
 Doses supraphysiologiques d’Hydrocortisone au
long cours (FDR CV, DMO)
Johannson et al. JCEM 2012
Qualité de vie dans l’insuffisance
surrénalienne
• Diminution de la qualité de vie dans l’insuffisance
surrénalienne, primitive et secondaire
• Asthénie+++
• Mieux si Hydrocortisone en 3 prises vs 2 prises/j
• Etude internationale 1245 patients :
– 32% Hydro en 3 prises/j
– 42% Hydro en 2 prises/j
– 10% Hydro en 1 prise/j
– 16% autre
Forss et al. Endoc Disord 2012
Une prise journalière :
Hydrocortisone à libération modifiée
 Plenadren
 Comprimé à libération double:
 Partie externe: libération rapide
 Partie centrale: libération + lente
Johannson et al. JCEM 2012
Hydrocortisone à libération modifiée (LM)
 64 patients en ISP
 Étude ouverte randomisée en cross over pendant 2
périodes de 12 semaines
 Hydrocortisone LM en 1 prise le matin vs Hydrocortisone
libération immédiate en 3 prises (20 à 40mg/j…même
dose journalière pour les 2 groupes)
 Amélioration significative qualité de vie pour certains
paramètres:
 état psychologique (Fatigue Impact Scale questionnaire)
 bien être (Psychological General Well-being questionnaire)
 85% préférence pour Hydro à LM après 12 semaines
Johannson et al. JCEM 2012
L’insuffisance surrénalienne aigue (ISA)
• Incidence= 6,3/100 patients/an (hypoglycémies sévères chez
diabétiques= 10/100 patients/an)
• Cohorte allemande de 444 patients (dont 57% insuffisances
corticotropes)
• étude rétrospective, envoi de questionnaires
Hahner et al. EJE 2010
• Au moins 1 épisode ISA:
– 47% IS primitive ; 35% I corticotrope
• Nécessité utiliser ampoule HC:
– 42,5% IS primitive; 28.4% i corticotrope
• Mais <30% avaient 1 ampoule d’Hydrocortisone injectable…
Facteurs prédicteurs d’ISA?
• Aucun parmi:
• niveau éducation, dose Hydro, BMI, âge au diagnostic,
hypothyroïdie, insuffisance somatotrope
• Pas de corrélation avec niveau d’information (évalué par
le patient)!
• Seuls facteurs prédicteurs:
– Dans IS primitive : existence d’autres pathologies non
endocriniennes
– Dans I corticotrope: sexe féminin, diabète insipide
• 10% patients n’avaient jamais adapté dose
d’Hydrocortisone…
Hahner et al. EJE 2010
Connaissances des patients
Adaptation des doses
• Etude 1993: 61 patients sous Hydro
– 2 questions / adaptation doses (fièvre, vomissements)
– 2/3 bonnes réponses
• Etude 1999: 84 patients sous Hydro
– 8 questions concernant situations dans lesquelles
traitement devait potentiellement être adapté
– 54% patients 5 bonnes réponses/8 (=correct)
– Seuls 4 patients /84 avaient 100% bonnes réponses!
– Patients de + 60 ans = + les mauvaises réponses
– Pas de corrélation avec qualité de l’information…
Flemming et al. J Intern Med 1999
Peacey et al. Postgrad Med J 1993
La carte d’insuffisant surrénalien
 Selon études, 80-94% des patients possèdent
une carte
 Étude 1993: 40% ne l’ont pas sur eux…
Peacey et al. Postgrad Med J 1993
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Et nos patients?
Avez-vous augmenté la dose
d’Hydrocortisone quand vous avez eu de la
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peur de prendre plus, ça fait
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À quoi sert l’ampoule d’Hydrocortisone
injectable?
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fatigué »
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surrénalien?
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bureau à la maison »
Evaluation des patients du service
 But: évaluer le niveau de connaissance / IS
 Auto questionnaires remis aux patients à l’arrivée en HDJ
ou HDS, récupérés complétés avant d’avoir vu le médecin
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 données démographiques
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Résultats
Démographie
n 82
Age (ans) 53,5 (20-81)
Sexe (H/F) 39/43
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Chirurgie adénome
hypophysaire
Adénome hypophysaire
non opéré
Chirurgie crâniopharyngiome
Crâniopharyngiome non opéré
Radiothérapie hypophysaire
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Traumatisme crânien
Corticothérapie
MAI
Autre
 IS hautes : 75%
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Connaissance du traitement
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possèdent un kit
 L’endocrinologue est la principale source
d’information
 Améliorer la rédaction de l’ordonnance ?
Sources d’information
88%
33%
17%
4% 4%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Endocrinologue Généraliste Internet Association Autre
Pourcentagedepatients
63%
54%
0%
20%
40%
60%
80%
Possède la carte Porte la carte
Poucentagedepatients
59%
26%
0%
20%
40%
60%
80%
Possède un kit Sait faire une IM
Pourcentagedepatients
Craintes des patients
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Connaissance du traitement
55%
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20%
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71%
6%
0%
20%
40%
60%
80%
Moins salé Normalement salé Plus salé
Pourcentagedepatients
 Premiers signes mal connus
 Facteurs de déclenchement de l’ISA mal connus
 21% ont déjà oublié le traitement
Résultats
Connaissance de l’ISA
Facteurs déclenchant de l’ISA
76%
10%
1%
22%
2%
15%
0%
20%
40%
60%
80%
C
onvulsions
Ecchym
oses
D
ouleurs
abdom
inales
Pourcentagedepatients
Premiers signes
44%
52%
62%
29%
52%
37%
43%
10%
6%
0%
20%
40%
60%
80%
G
rippe
C
hirurgie
O
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traitem
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S
urdosage
hydrocortisone
Pourcentagedepatients
71%
1%
10%
12%
27%
0%
20%
40%
60%
80%
D
oubler/triplerdose
1/2
dose
N
e
rien
changer
M
angersans
sel
B
ien
boire
Pourcentagedepatients
Comment ajuster ?
Quand ajuster ?
 Ajustement du traitement mal connu
 Score moyen
 Premiers signes
 Facteurs de déclenchement
 Quand ajuster
 Comment ajuster
 Quand utiliser l’ampoule
Traitement IM ?
17/30
67%
61%
6%
33%
2%
16%
45%
0%
20%
40%
60%
80% C
onvulsions
N
V
E
cchym
osesD
ouleurs
abdo.F
ortes
tem
p
ext.
Pourcentagedepatients
35%
59%
4%
0%
20%
40%
60%
80%
Gastroentérite Vomissements Effort physique
Pourcentagedepatients
Résultats
Connaissance de l’ISA
Résultats
Déterminants de la connaissance du traitement
0
5
10
15
20
25
Pas d'ISA l'an passé ISA l'an passé
Score(/30)
NS
Score/antériorité
Score/âge
Score/nombre d’ISA
 Pas d’association entre score et :
 Antériorité
 Âge
 Sexe
 Catégorie socioprofessionnelles
 Nombre d’ISA
p>0,05
0
5
10
15
20
25
30
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Antériorité (ans)
Score(/30)
p>0,05
0
5
10
15
20
25
30
15 25 35 45 55 65 75 85
Age (ans)
Score(/30)
0
5
10
15
20
25
0 source info 1 source info 2 sources info 3 sources info
Score(/30)
*
*
NS
Score/sources d’information
 Augmentation du score si plusieurs sources
d’information
Éducation thérapeutique nécessaire+++
Conclusions (1)
 Traitement mal connu
 Connaissances nécessaires pour prévenir l’ISA sont mal connues
 Connaissances nécessaires à la sécurité des patients non maîtrisées
 Seul facteur prédictif individualisé : nombre de source d’informations
 Nécessité d’éducation thérapeutique
 Proposition d’un programme d’ETP
 Évaluation de l’amélioration des connaissances
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Conclusions (2)

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Insuffisance corticosurrénale : les problèmes thérapeutiques sont-ils toujours réglés ?

  • 1. Insuffisance corticosurrénale: les problèmes thérapeutiques sont-ils toujours réglés? Patrick Hindlet (Pharmacie, Hôpital Saint Antoine) Christel Jublanc (Endocrinologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière)
  • 2. « Vous avez une insuffisance surrénalienne… »
  • 3. Mais… malgré la substitution Diminution de la qualité de vie Surmortalité (X2) :  Insuffisance surrénale aigue: mauvaise gestion doses lors de pathologies intercurrentes  Niveau de connaissance des patients?  Mauvais profil de distribution de l’Hydrocortisone au cours du nycthémère  Doses supraphysiologiques d’Hydrocortisone au long cours (FDR CV, DMO) Johannson et al. JCEM 2012
  • 4. Qualité de vie dans l’insuffisance surrénalienne • Diminution de la qualité de vie dans l’insuffisance surrénalienne, primitive et secondaire • Asthénie+++ • Mieux si Hydrocortisone en 3 prises vs 2 prises/j • Etude internationale 1245 patients : – 32% Hydro en 3 prises/j – 42% Hydro en 2 prises/j – 10% Hydro en 1 prise/j – 16% autre Forss et al. Endoc Disord 2012
  • 5. Une prise journalière : Hydrocortisone à libération modifiée  Plenadren  Comprimé à libération double:  Partie externe: libération rapide  Partie centrale: libération + lente Johannson et al. JCEM 2012
  • 6. Hydrocortisone à libération modifiée (LM)  64 patients en ISP  Étude ouverte randomisée en cross over pendant 2 périodes de 12 semaines  Hydrocortisone LM en 1 prise le matin vs Hydrocortisone libération immédiate en 3 prises (20 à 40mg/j…même dose journalière pour les 2 groupes)  Amélioration significative qualité de vie pour certains paramètres:  état psychologique (Fatigue Impact Scale questionnaire)  bien être (Psychological General Well-being questionnaire)  85% préférence pour Hydro à LM après 12 semaines Johannson et al. JCEM 2012
  • 7. L’insuffisance surrénalienne aigue (ISA) • Incidence= 6,3/100 patients/an (hypoglycémies sévères chez diabétiques= 10/100 patients/an) • Cohorte allemande de 444 patients (dont 57% insuffisances corticotropes) • étude rétrospective, envoi de questionnaires Hahner et al. EJE 2010 • Au moins 1 épisode ISA: – 47% IS primitive ; 35% I corticotrope • Nécessité utiliser ampoule HC: – 42,5% IS primitive; 28.4% i corticotrope • Mais <30% avaient 1 ampoule d’Hydrocortisone injectable…
  • 8. Facteurs prédicteurs d’ISA? • Aucun parmi: • niveau éducation, dose Hydro, BMI, âge au diagnostic, hypothyroïdie, insuffisance somatotrope • Pas de corrélation avec niveau d’information (évalué par le patient)! • Seuls facteurs prédicteurs: – Dans IS primitive : existence d’autres pathologies non endocriniennes – Dans I corticotrope: sexe féminin, diabète insipide • 10% patients n’avaient jamais adapté dose d’Hydrocortisone… Hahner et al. EJE 2010
  • 9. Connaissances des patients Adaptation des doses • Etude 1993: 61 patients sous Hydro – 2 questions / adaptation doses (fièvre, vomissements) – 2/3 bonnes réponses • Etude 1999: 84 patients sous Hydro – 8 questions concernant situations dans lesquelles traitement devait potentiellement être adapté – 54% patients 5 bonnes réponses/8 (=correct) – Seuls 4 patients /84 avaient 100% bonnes réponses! – Patients de + 60 ans = + les mauvaises réponses – Pas de corrélation avec qualité de l’information… Flemming et al. J Intern Med 1999 Peacey et al. Postgrad Med J 1993
  • 10. La carte d’insuffisant surrénalien  Selon études, 80-94% des patients possèdent une carte  Étude 1993: 40% ne l’ont pas sur eux… Peacey et al. Postgrad Med J 1993 Hahner et al. EJE 2010 Flemming et al. J Intern Med 1999
  • 11. Et nos patients? Avez-vous augmenté la dose d’Hydrocortisone quand vous avez eu de la fièvre? « Oui j’ai pris ½ cp en plus, j’avais peur de prendre plus, ça fait grossir la cortisone» À quoi sert l’ampoule d’Hydrocortisone injectable? « À boire quand on est fatigué » Avez-vous votre carte d’insuffisant surrénalien? « oui, elle est dans mon bureau à la maison »
  • 12. Evaluation des patients du service  But: évaluer le niveau de connaissance / IS  Auto questionnaires remis aux patients à l’arrivée en HDJ ou HDS, récupérés complétés avant d’avoir vu le médecin  Etude de novembre 2011 à juillet 2012  Thématiques du questionnaire:  données démographiques  25 QCM : connaissance traitement IS connaissance ISA score / 30  Recueil et analyses des données: Patrick Hindlet et Christel Jublanc
  • 13.
  • 14.
  • 15.
  • 16.
  • 17.
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  • 19. Résultats Démographie n 82 Age (ans) 53,5 (20-81) Sexe (H/F) 39/43 Durée d’IS (ans) 3 (0-47) Chirurgie adénome hypophysaire Adénome hypophysaire non opéré Chirurgie crâniopharyngiome Crâniopharyngiome non opéré Radiothérapie hypophysaire Autre lésion hypophysaire Traumatisme crânien Corticothérapie MAI Autre  IS hautes : 75%
  • 20. Résultats Connaissance du traitement  2/3 des patients possèdent une carte et 59% possèdent un kit  L’endocrinologue est la principale source d’information  Améliorer la rédaction de l’ordonnance ? Sources d’information 88% 33% 17% 4% 4% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Endocrinologue Généraliste Internet Association Autre Pourcentagedepatients 63% 54% 0% 20% 40% 60% 80% Possède la carte Porte la carte Poucentagedepatients 59% 26% 0% 20% 40% 60% 80% Possède un kit Sait faire une IM Pourcentagedepatients
  • 21. Craintes des patients  Nombreuses fausses craintes :  Prise de poids  Troubles du sommeil  HTA  …  Régime adapté chez 71% des patients Résultats Connaissance du traitement 55% 13% 26% 18% 10% 11% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Prise de poids Modifications de la glycémie Insomnies HTA Diarrhées Acouphènes Poucentagedepatients Adaptation du régime 23% 71% 6% 0% 20% 40% 60% 80% Moins salé Normalement salé Plus salé Pourcentagedepatients
  • 22.  Premiers signes mal connus  Facteurs de déclenchement de l’ISA mal connus  21% ont déjà oublié le traitement Résultats Connaissance de l’ISA Facteurs déclenchant de l’ISA 76% 10% 1% 22% 2% 15% 0% 20% 40% 60% 80% C onvulsions Ecchym oses D ouleurs abdom inales Pourcentagedepatients Premiers signes 44% 52% 62% 29% 52% 37% 43% 10% 6% 0% 20% 40% 60% 80% G rippe C hirurgie O ublidu traitem ent S urdosage hydrocortisone Pourcentagedepatients
  • 23. 71% 1% 10% 12% 27% 0% 20% 40% 60% 80% D oubler/triplerdose 1/2 dose N e rien changer M angersans sel B ien boire Pourcentagedepatients Comment ajuster ? Quand ajuster ?  Ajustement du traitement mal connu  Score moyen  Premiers signes  Facteurs de déclenchement  Quand ajuster  Comment ajuster  Quand utiliser l’ampoule Traitement IM ? 17/30 67% 61% 6% 33% 2% 16% 45% 0% 20% 40% 60% 80% C onvulsions N V E cchym osesD ouleurs abdo.F ortes tem p ext. Pourcentagedepatients 35% 59% 4% 0% 20% 40% 60% 80% Gastroentérite Vomissements Effort physique Pourcentagedepatients Résultats Connaissance de l’ISA
  • 24. Résultats Déterminants de la connaissance du traitement 0 5 10 15 20 25 Pas d'ISA l'an passé ISA l'an passé Score(/30) NS Score/antériorité Score/âge Score/nombre d’ISA  Pas d’association entre score et :  Antériorité  Âge  Sexe  Catégorie socioprofessionnelles  Nombre d’ISA p>0,05 0 5 10 15 20 25 30 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Antériorité (ans) Score(/30) p>0,05 0 5 10 15 20 25 30 15 25 35 45 55 65 75 85 Age (ans) Score(/30) 0 5 10 15 20 25 0 source info 1 source info 2 sources info 3 sources info Score(/30) * * NS Score/sources d’information  Augmentation du score si plusieurs sources d’information Éducation thérapeutique nécessaire+++
  • 25. Conclusions (1)  Traitement mal connu  Connaissances nécessaires pour prévenir l’ISA sont mal connues  Connaissances nécessaires à la sécurité des patients non maîtrisées  Seul facteur prédictif individualisé : nombre de source d’informations
  • 26.  Nécessité d’éducation thérapeutique  Proposition d’un programme d’ETP  Évaluation de l’amélioration des connaissances  Optimisation de l’éducation par la suite Conclusions (2)

Notes de l'éditeur

  1. Pas de cp à 5 mg en France
  2. Evolution favorable sur paramètres metab Taux F un peu &gt; 4 1eres heures puis + bas Schema: concentrations moy HC LM ou classique (plusieurs doses)
  3. 30mg=dose la+ fréquente (59%)
  4. Tout ou rien (1 ou 2 et 6 ou 7)
  5. Pas d’evaluation de l’education therapeutique