O documento discute os mecanismos da dor, incluindo nocicepção, mediadores químicos, nociceptores, vias sensitivas, mecanismos centrais e periféricos da dor neuropática, avaliação da dor e quadros clínicos como polineuropatias e mononeuropatias.

1. Mecanismos da DOR
Prof. Dr. José Geraldo SPECIALI

3. Nocicepção

4. • Lesão tissular
1. Estimulação de nociceptores
2. Liberação de mediadores químicos
3. Liberação de mediadores inflamatórios
• Estimulação dos nociceptores e
sensibilização
Nocicepção

6. • Mediadores químicos
• Serotonina
• Adenosina
• Mediadores inflamatórios
• Bradicinina (canais de sodio)
• Prostaglandina E2 (sensibilizadora)
Nocicepção

7. Nociceptores
Fibras A delta
• Receptores
mecânicos
• Receptores
termomecânicos
Fibras C
• Receptores
polimodais -
mecânicos,
térmicos e
químicos-

8. córtex sensitivo-motorcórtex sensitivo-motor
giro do cíngulogiro do cíngulo
núcleos da basenúcleos da base
núcleosnúcleos talâmicostalâmicos específicosespecíficos
núcleosnúcleos talâmicos inespecíficostalâmicos inespecíficos
substância cinzentasubstância cinzenta
periaqüedutalperiaqüedutal
mesencefálicamesencefálica
formação reticular doformação reticular do
tronco encefálicotronco encefálico
tratotrato espinoespino ee
espinorretículoespinorretículo--
talâmicotalâmico
corno posteriorcorno posterior
da substância cinzentada substância cinzenta
da medula espinalda medula espinalaferenteaferente
primárioprimário
trato pós-trato pós-sinápticosináptico
do funículo posteriordo funículo posterior
hipotálamohipotálamo
Vias Sômato-Sensitivas
Trato Neo-espino-
talâmico

10. Vias Sensitivas
Lobo Frontal
Núcleos
Intralaminares
do Tálamo
Sistema Límbico
Formação Reticular
Hipotálamo
Substância
Cinzenta
Periaquedutal
Corno Dorsal
da Medula
Espinal
Trato Espino-Retículo-Talâmico (Páleo-Espino-Talâmico)

11. Vias Descendentes do Controle
da Dor
Hipotálamo
Mesencéfalo
Ponte
Bulbo
Medula
Espinal
Substância Cinzenta
Periaquedutal
- Inibição no corno
dorsal da medula
espinal

12. Mecanismos Envolvidos na Gênese
dos Sintomas
Fibras aferentes A-δ e C (dor)
– Sintomas espontâneos: dor em queimação e pontada
– Sintomas provocados: hiperalgesia
Fibras aferentes A-β (tato)
– Sintomas espontâneos: disestesia (dolorosa) e
parestesia (não dolorosa)
– Sintomas provocados: alodínia

13. Dimensões da Dor
Neo-espino-talâmico
Sensitiva - Discriminativa
Córtex encefálico
Afetiva - Motivacional
Paleo-espino-talâmico +
Espino-reticulo-talâmico
Cognitiva - Avaliativa

14. • Inflamação neurogênica (estimulação antidrômica)
• Liberação perivascular de substancia P, CGRP, e
neurocicina A
Vasodilatação
Extravasamento de plasma
CGRP = vasodilatação prolongada, liberação controlada por receptores
pré sinápticos da serotonina
Nocicepção

15. • Sensibilização periférica
• Diminuição do limiar das respostas
• Aumento de respostas aos estímulos supralimiares
• Descargas na ausência de estímulos
• Conseqüências
• Hiperalgesia primária (diminuição do limiar + aumento da
dor percebida no local)
Nocicepção

16. Mecanismos - Dor Neuropática
Mecanismos Periféricos
– Sensibilização de neurônios periféricos e dos gânglios
sensitivos
– Brotamento axonal colateral ( “sprouting”)
– Aumento da atividade de axônios lesados e de seus
brotamentos
– Atividade neurovegetativa exagerada
Mecanismos Centrais
– Sensibilização central
– Reorganização da conectividade sináptica
– Desinibição neuronal
– Brotamento neuronal

17. Lesão
do Nervo
Mecanismos da Dor
Neuropática
Alterações
Periféricas
Alterações
Centrais
Dor
Neuropática

18. O aumento da atividade nociceptiva leva à sensibilização
de neurônios do corno posterior da medula espinal
Hiperalgesia Mecânica Evocada Pelo Tato
Intensificação da
Atividade Sináptica
Estímulo
Não Nocivo
Sensação
Dolorosa
Mecanismos Centrais
Sensibilização Central

19. Lesão do Nervo
– Disparo espontâneo ao longo do axônio
Ausência
do Estímulo
Sensação
Dolorosa
Na+
α
Mecanismos Periféricos
Fenômeno do Neuroma

20. Mecanismos Periféricos
Sensibilização periférica
innocuous
stimulus
innocuousinnocuous
stimulusstimulus
pain
sensation
painpain
sensationsensation
nociceptornociceptornociceptor
nociceptornociceptornociceptor
NGF
NGF
NGF
NGF
Estímulo
Não Nocivo
Hiperalgesia Mecânica e Térmica
Sensação
Dolorosa
A dor espontânea nos aferentes primários pode
produzir sensibilização periférica nos axônios lesados
e nos adjacentes íntegros
A desnervação parcial leva a aumento relativo dos níveis
de NGF nas células intactas

21. Lesão do Nervo
– Disparo espontâneo de neurônios do corno posterior
Ausência
do Estímulo
Sensação
Dolorosa
Mecanismos Centrais
Sensibilização Central

22. Brotamento (“Sprouting”) de Fibras Tipo A-β
Terminação normal dos aferentes primários no
corno posterior
Gânglio
da raiz
dorsal
Fibras A-β
Fibras C
superficial
profundo
Mecanismos Centrais
Reorganização da conectividade sináptica
Corno posterior

23. Lesão nervosa
– atrofia de terminações das fibras C
– terminais de fibras A-β “brotam” em direção a porções
superficiais da raiz dorsal
Gânglio
da raiz
dorsal
Fibras A-β
Fibras C
superficial
profundo
Brotamento (“Sprouting”) de Fibras Tipo A-β
Mecanismos Centrais
Reorganização da conectividade sináptica
Corno posterior

24. A excitabilidade dos neurônios do corno posterior é
determinada pela somatória de estímulos excitatórios
e inibitórios (locais e descendentes)
Neurônio
do Corno
Posterior
Vias Inibitórias
Descendentes
Neurônio Inibitório
Local
Sinapse Excitatória
Sinapse Inibitória
RESPOSTA
NORMAL
Estímulo
Nocivo ou
Inócuo
Mecanismos Centrais
Desibinição
Encéfalo

25. A lesão nervosa diminui a entrada inibitória:
– Estímulos aferentes induzem resposta mais intensa
– Neurônios do Corno Posterior podem disparar
espontaneamente
Sinapse Excitatória
Sinapse Inibitória
RESPOSTA
DOLOROSA
EXACERBADA
Estímulo
Nocivo ou
Inócuo
Neurônio
do Corno
Posterior
Vias Inibitórias
Descendentes
Neurônio Inibitório
Local
Mecanismos Centrais
Desibinição
Encéfalo

26. Avaliação da Dor
Anamnese e Exame Físico
Doenças e lesões existentes
Aparelho locomotor
Exame neurológico
Aspectos psicológicos e cognitivos
Ônus pessoal e social
Qualidade de vida

27. Avaliação da Dor
Características da dor
Duração
Localização
Intensidade
Qualidade
Periodicidade e duração dos episódios dolorosos
Evolução
Fatores de piora e melhora
Sintomas associados

28. Características da Dor
Neuropática
• Perda sensitiva
• Dor evocada pelo tato
• Dor evocada por pressão
• Dor evocada por picada
• Hiperalgesia
• Paroxismos dolorosos
• Pontos de gatilho
• Sensações posteriores aos estímulos
• Sintomas do “wind up”

29. DOR
5o. Sinal Vital
( pulso, pressão, temperatura,
respiração)

30. Avaliação da Dor

31. Avaliação da Dor
Inventário para Dor de Wisconsin
Quanto a dor interfere:
humor
atividade geral
sono
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
não interfere interfere totalmente
trabalho
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
não interfere interfere totalmente
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
não interfere interfere totalmente
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
não interfere interfere totalmente

32. ESCALA DE INTENSIDADE NUMÉRICA DE DOR:
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DESCRITORES DE DOR AGUDA (Sant’Ana, Pereira, Marquez e Faleiros Sousa - 2004):
1-Terrível 1. Que infunde ou causa terror; terrificante. 2. Extraordinária; estranha.
3. Muito grande; enorme. 4. Muito ruim; péssima.
2-Insuportável 1. Não suportável; intolerável. 2. Incômoda; molesta.
3-Enlouquecedora 1. Que endoidece; que torna louca; que faz perder a razão.
4-Profunda 1. Que tem extensão, considerada desde a entrada até o extremo oposto.
2. Muito marcada. 3. Que penetra muito; dor profunda.
4. Enorme; desmedida; excessiva; demasiada. 5. De grande alcance; muito importante.
5-Desesperadora 1. Que desespera; que faz desesperar; desesperante; desesperativa.
2. Aquela que faz desesperar.
6-Fulminante 1. Que fulmina; despede raios; fulminadora. 2. Que assombra.
3. Cruel; terrível; atroz.
7-Aniquiladora 1. Que reduz a nada; que nulifica; anula. 2. Que destrói; mata; extermina.
8-Monstruosa 1. Enorme, extraordinária.
9-Alucinante 1. Que alucina; faz perder o tino; a razão; o entendimento; alucinatório. Estonteante.
10-Desumana 1. Que desespera; que faz desesperar; desesperante; desesperativa.
2. Aquela que faz desesperar.

33. DESCRITORES DE DOR CRÔNICA
(Sant’Ana, Pereira, Marquez e Faleiros Sousa - 2004):
1. Deprimente
2. Persistente
3. Angustiante
4. Desastrosa
5. Prejudicial
6. Dolorosa
7. Insuportável
8. Assustadora
9. Cruel
10. Desconfortável

35. Quadro Clínico -
Polineuropatias
Diminuição da sensibilidade (em uma ou mais modalidades) nas
extremidades (em “bota”, “luva”) - pode ser discreta
Pode haver comprometimento dos reflexos (aquileu,
principalmente)
Pode ocorrer déficit de força
Alterações tróficas
A Dor Neuropática pode ocorrer isoladamente, na
ausência dos outros achados

36. Polineuropatias
Etiologias Mais Comuns
Diabética
Carencial-alcoólica
Infecciosas (HIV)
Tóxica-medicamentosas (anti-retrovirais)
Metabólicas (uremia, hipotireoidismo)
Paraneoplásicas
Outras

37. Neuropatias Diabéticas
A polineuropatia distal simétrica é a forma mais
comum de neuropatia diabética
Outros tipos: amiotrofia diabética, radiculopatia
torácica, paralisia de nervos cranianos
Cerca de 60% dos diabéticos desenvolve algum
tipo de neuropatia diabética

38. Neuropatia Relacionada ao
HIV
Quadro com sintomatologia predominantemente
álgica
– Pode haver déficit sensitivo
– Déficit motor é raro
Dor debilitante
Etiologia: vírus e antiretrovirais (principalmente os
análogos de nucleosídeos: ddI, ddC, d4T, etc.)

39. Mononeuropatias
Radiculopatias
Dor/ perda sensitiva na distribuição do território
de inervação de um nervo ou raiz nervosa
Causas mais comuns
– Diabetes (nervos oculomotores, cutâneo lateral da
coxa)
– Compressivas (síndrome do túnel do carpo)
– Pós-infecciosas (nevralgia pós-herpética)
– Dor por compressão radicular (hérnia de disco)

40. Nevralgia Pós-Herpética
Dor neuropática no(s) dermatômeros(s)
previamente afetados pelo Herpes zoster
Dor ardente constante, dor paroxística espontânea
ou provocada por estímulos sensitivos mínimos
Dermatômeros acometidos
– Torácicos (50%)
– Trigeminais (principalmente ramo oftálmico - 25%)
– Lombo-sacros e cervicais

41. Dor Complexa Regional
A lesão nervosa induz fenômenos periféricos e
centrais
Dor neuropática - alodínia e/ou hiperalgesia
– Alterações tróficas de pele, anexos e aparelho
locomotor
– Alterações sudomotoras
– Alterações vasomotoras
– Edema
– Alterações circulatórias
Excluir outras causas
Dor mantida por mecanismos simpáticos

42. Antidepressivos tricíclicos
Neurolépticos
Anticonvulsivantes
Antiarrítmicos
Bloqueio anestésico local e bloqueio simpático
Anestésicos tópicos
Métodos não farmacológicos
Tratamento da Dor Neuropática

43. Neuropatia diabética
– Gabapentina
– Amitriptilina
– Carbamazepina
– Mexiletina
– Desipramina
Nevralgia pós-
herpética
– Gabapentina
– Amitriptilina
– Mexiletina
– Capsaicina
– Opióides em
altas doses
Nevralgia do trigêmeo
– Carbamazepina
– Gabapentina
– Fenitoína
– Clonazepam
– Lamotrigina
Tratamento Farmacológico da
Dor Neuropática