1. Impakti psikologjik i sëmundjeve reumatizmale
Dr. Enida Xhaferi

2. Sëmundjet reumatizmale
• Sëmundjet reumatizmale shoqërohen me shfaqjen e dhimbjes
konstante dhe invaliditetit, por impakti i tyre real i tejkalon shpesh
pasojat/demtimet e dukshme fizike. Crregullimet dhe deformimet
që shoqërojnë këto patologji, kufizojnë jetën e pacientëve dhe
influencojnë veprimtarinë e tyre profesionale dhe sociale duke bërë
disa here të pashmangshme ndërprerjen ose ndryshimin e një
karriere për të cilën është investuar shumë, ose pamundësuar
realizimin e aktiviteteve të rëndësishme argëtuese.
• Patologjitë ndikojnë negativisht në mirëqënien ekonomike të të
prekurve, cilësinë e jetës, si dhe influencojnë marrëdhëniet e tyre
fizike dhe emocionale.
Dr. Enida Xhaferi

3. Aspektet psikosociale dhe sëmundjet reumatizmale
Dr. Enida Xhaferi
• Sëmundjet reumatizmale shoqërohen me një aspekt të rëndësishëm
psikosocial.
• Modeli biopsikosocial
• Vetë patologjitë mund të krijojnë konsekuenca te rendesishme psikologjike;
faktorët psikosocial (strategjitë menaxhuese, motivimi për të marrë ilacet
dhe paraqitur tek mjeku, prania e mbështetjes sociale, disiplina për
realizimin e rregullt të ushtrimeve, pranimi i sëmundjes, optimizmi) ndikojnë
ne funksionimin dhe mirëqenien e pacienteve.
• Elementët psikologjik mund të jenë influencues të patogjenezes se
sëmundjes.

4. Invaliditet
Dr. Enida Xhaferi
Pasoja multidimensionale
Sëmundjet reumatizmale
s
Dëmtime psikologjike
Faktorë psikosocial

5. Faktorët psikologjik dhe sëmundjet reumatizmale
Dr. Enida Xhaferi
• Prania e abuzimit të mëparshëm fizik dhe seksual; ekspozimi i shtuar ndaj
stresorëve të ndryshëm (vështirësi financiare/familjare, kosto e lartë e
shërbimeve shëndetësore, ndryshime të mëdha në pamje të jashtme si
rezultat i deformimeve, modifikime të marrëdhënieve sociale etj), ekzistenca
e diagnozave të mëparshme psikiatrike, mos-ndihmueshmëria (helplessness) e
mësuar, crregullimet në ciklin e gjumit, janë disa prej faktorëve që mendohet
të ndikojnë negativisht në adaptimin ndaj sëmundjeve kronike reumatizmale.
• Sëmundja influencohet nga mendimet e pacientëve për procesin patologjik,
strategjitë përballuese që ata zgjedhin të aplikojnë, eksperiencat personale dhe
informacioni që kanë marrë për sëmundjen nga profesionistët mjekësorë,
media, familja dhe miqtë.

6. Faktorët psikologjik dhe biologjia. Sistemi i stresit
• Aksi hipotalamo hipofizar (HPA) dhe sistemin nervor qëndror kanë rol të
rëndësishëm në proceset inflamatore. Mendohet qe ky eshte sistemi
permes se cilit stresi ndikon ne inflamacion.
• Në varësi nga përqëndrim dhe kapaciteti receptor lidhës produktet e tyre –
kortizoli dhe katekolaminat ushtrojnë efekte imunosupresore ose
imunorregullatore. Ato mund të aktivizohen pas reaksioneve stresuese ose
të suprimohen gjatë streseve kronike.
• Në sëmundje inflamatore sistemi i stresit është i kompromentuar.
• Pergjigja akute ndaj stresit eshte e dobishme dhe mundeson mbijetesen.
Aktivizimi kronik i përgjigjeve stresuese dhe clirimi përsëritës i kortizolit
mund të cojnë në disfunksion të tij (mekanizmat e sugjeruara nga literatura
– dëmtim i sekretimit të kortizolit, zbrazje e kortizolit, nxitja e rezistencës
së receptorëve glukokortikoid/ulje e aktivizimit të tyre, hiperndjeshmëri e
sistemit feedback negativ); nxisi dhe amplifikoj dhimbjen e inflamacionin.
Dr. Enida Xhaferi

7. Faktorët psikologjik dhe biologjia. Stresi
• Studimet kanë treguar se stresi kronik shoqërohet me rritje të
prekshmërisë nga virusi i influenzes, përgjigje më të ulur
antikorpale ndaj vaksinave, zgjatje të kohës së shërimit të plagës,
rritje të morbiditetit dhe mortalitetit të sëmundjeve autoimune,
infektive, neoplazike.
Dr. Enida Xhaferi

8. Sindroma e të qënit sëmurë
• Gjatë sëmundjeve mjekësore dhe stresit kronik psikologjik, clirimi i citokinave
inflamatore TNF-α, IL-6 dhe ndërveprimet komplekse ndërmjet sistemit imun
dhe sistemit nervor qëndror shoqërohen me ndryshim të mënyrës sesi individët
e perceptojnë shëndetin e tyre, përmes uljes së mirëqënies dhe funksionit social
dhe psikologjik. Shfaqet ne kete menyre sindroma e të qënit i sëmurë.
• Sindroma humane e të qënit i sëmurë karakterizohet nga prania e një game të
gjërë simptomash si : lodhje, dobësi, letargji, mungesë interesi për mjedisin
rrethues, anoreksi, hiperalgjezi, ndryshim të ciklit të gjumit etj.
• Simptomat e sindromës mund të riprodhohet si tek njerëzit ashtu dhe tek kaviet
laboratorike përmes injektimit të citokinave. Bllokimi i citokinave tek kafshët
laboratorike u shoqërua me ulje ose parandalim të krijimit të sindromës.
• Si kafshët dhe njerëzit mund ti rrezistojnë sindromës të të qënit të sëmurë
përmes strategjive përballuese dhe motivimit personal.
Dr. Enida Xhaferi

9. Impakti psikologjik i sëmundjeve reumatizmale
Dr. Enida Xhaferi
• Një studim i realizuar nga Eular në vitin 2008 tregoi se per rreth 70% të
pacientëve dhe kujdestarëve te tyre sëmundja reumatizmale u shoqërua me
dëmtim emocional dhe të humorit; vetëm 35% e te prekurve e ndanë këtë
shqetësim me mjekun.
• Disa nga çrregullimet psikologjike/psikiatrike më të shpeshta që janë vënë re
tek pacientët me sëmundje reumatizmale përfshijnë praninë - e depresionit,
ankthit, shtim të varësisë, dëshpërimit të tejzgjatur, vështirësive në shprehjen e
zëmërimit, ndryshimeve në marrëdhëniet ndërpersonale/aktivitetin
seksual/cilësinë e jetës.

10. Depresioni
• Crregullimet e humorit/afektive përfshijnë një grup të gjere patologjish të karakterizuara nga
prania e humorit patologjik dhe demtimeve shoqëruese vegjetative dhe psikomotore.
• Në këtë grup bëjnë pjesë crregullimi depresiv madhor (MDD)/depresioni unipolar,
depresioni bipolar dhe distimia e ciklotomia.
• Ndryshe nga ndjenjat normale të hidhërimit/ të mosqënit i gëzuar pas një fatkeqësie apo
periudhe të mjerueshme, të sëmurët me depresion kane humor te deprimuar, pakësim te
energjisë, mendime pesimiste, mungese argëtimi, dhe ne anen tjeter te spektrit emocional
hiper-reaktiviteti, humor te ngritur dhe ide rëndësie te ekzagjeruar personale (mania).
• Ka një sërë modelesh qe mundohen te shpjegojne psikopatologjine e depresionit: modeli i
agressionit të kthyer nga brënda, -humbja dhe depresioni, modeli konjitiv, mos-
ndihmëshmëria e mësuar (learned helplessness). depresioni dhe përforcuesit, prani imbalance
aminash biogjenike, përqasjet neurofiziologjike.
• Sipas modelit konjitiv të sëmurët ndërtojnë skemata depresive – pikëpamje të shtrëmbëruara,
negative për veten, botën rrethuese, gjitheshka.
• Në rastet më të rënda vihet re depresioni psikotik i karakterizuar nga prania e deluzioneve (të
fajësisë, hipokondriake, nihilistike, të varfërisë, te persekutimit) dhe halucinacioneve.
Dr. Enida Xhaferi

11. Faktorët e rriskut
Dr. Enida Xhaferi
Humbjet e aferta
Mungesa e mbështetjes sociale
Ngjarje stresuese jetësore
Prania e sëmundjeve të ndryshme
Vështirësitë gjatë martesës/divorci
Vështirësi në punë
Faktorët gjenetik

12. Shenja dhe simptoma klinike të depresionit
Dr. Enida Xhaferi
• Mungesa e shpresës dhe prania e
mos –ndihmueshmërise.
• Të ndjerit i pavlerë
• Pesimizem
• Mendime negative
• Ide suicidale
• Humbje ose shtim në peshë
• Vonesë psikomotore
• Ndjenja te shtuara fajesie
• Mungesë energjie dhe paaftësi për
të punuar
• Prani crregullimesh të gjumit
• Vështirësi për të fjetur/e fjetur e
shtuar
• Ndryshime humori
• Vështirësi përqëndrimi
• Ulje e libidos
• Ndjenjë de-realizimi
• Dëmtim i funksionimit social
• Konstipacion
• Amenore
• Hipokondriaze

13. Diagnoza e depresionit sipas kritereve DSM-IV
Dr. Enida Xhaferi
Një person duhet të ketë të paktën pesë nga simptomat e mëposhtme, pjesën më të
madhe të kohës, pothuajse cdo ditë për një periudhë 2 javore. Një nga simptomat
duhet të jetë 1) humor i deprimuar ose 2) humbja e interesit/kënaqësisë në aktivitetet
normale.
1. Humor i deprimuar
2. Humbje e theksuar e interesit ose kënaqësisë per pjesën më të madhe të
aktiviteteve.
3. Humbje ose shtim i konsiderueshëm peshe (rritje e më shumë se 5% e peshës
trupore a me teper, per një muaj në mungesë diete) ose rritje/ulje e oreksit
4. Mungese gjumi ose e fjetur e shtuar
5. Axhitim ose prapambetje psikomotore e vënë re nga të tjerët
6. Lodhje dhe humbje energjie
7. Ndjenja estreme fajesie ose pavlefshmërie
8. Kufizim i aftësisë për të menduar, përqëndruar dhe marrë vendime
9. Mendime të shpeshta suicidale ose përpjekje suicidale

14. Depresioni në artritin reumatoid
Dr. Enida Xhaferi
• Individët me sëmundje invalidizuese kanë tendencë të kenë nivele të larta depresioni.
Prevalence e dëmtimit në të sëmurët me artrit reumatoid varion ndërmjet 13-20% dhe
është 2 herë më e lartë se ajo qe vihet re ne popullatën e përgjithëshme.
• Sëmundja prek më shpesh gratë se burrat.
• Në një studim Kanadez (Mcwilliams et al, 2008) u raportua prania e depresionit madhor në
6.5% të individëve pa artrit dhe 9.8% të pacienteve me artrit; distimia u zbulua në 1.6 % të
individëve pa artrit dhe 3% të individëve me artrit.
• Studimet që krahasuan pacientët me artrit dhe kontollet e shëndetshëm treguan se te
semuret ishin në mënyrë të konsiderueshme më të deprimuar se grupi kontroll.
• 90 % e pacienteve gra me artrit reumatoid qe kane kryer suicide, kane rezultuar te kene
vuajtur nga një crregullim depresiv.
• Studimi i Van Dyke et al., 2004 tregoi se pacientët me artrit reumatoid që janë të deprimuar
kanë rrisk më të larte për tu prekur nga ankthi.
• Depresioni është nje sëmundje e rëndësishme dhe duhet bërë diagnostikimi dhe trajtimi i
duhur i tij.
• Instituti Kombëtar Anglez i Shëndetit dhe Kujdesit rekomandon bërjen e dy pyetjeve
thelbësore për zbulimin e depresionit tek pacientet reumatizmale. (A keni qënë gjatë muajit
të kaluar shpesh i deprimuar ose i pashpresë).

15. Depresioni ne osteoartrit
Dr. Enida Xhaferi
• Tek te semuret me osteoartrit të duarve dhe artikulacionit
koksofemoral/gjunjëve prevalenca e depresionit luhatet ndërmjet 14% -
17%.
• Gignac et al 2013, raportoi se pacientët e moshës së mesme me
osteoartrit kanë depresion më të lartë se subjektet më të mëdhenj në
moshë me te njejtin nivel rendese te patologjise.
• Studime te ndryshme kane vene në dukje se prevalenca e ankthit dhe
depresionit korrelon pergjithesisht me indeksin e dhimbjes artikulare,
praninë e dhimbjes në zona specifike, intensitetin e ndjenjes se dhimbjes
dhe rëndesën e patologjisë
• Pacientet femra preken pergjithesisht me shpesh nga depresioni dhe
prania e crregullimit shoqerohet me rritje të vizitave mjeksore dhe numrit
te rekomandimeve për perdorim medikamentesh.

16. Sëmundje të tjera reumatizmale
• Çrregullimi depresiv eshte i pranishem edhe tek pacientët me lupus
eritematoz sistemik (LES) së bashku me dëmtimet e tjera të tipit -
çrregullime organike mendore, psikoza, deficite konjitive/adaptimi;
spondilit ankilozant, fibromialgji.
Dr. Enida Xhaferi

17. Faktorë parashikues të depresionit
Dr. Enida Xhaferi
Rëndesa e sëmundjes
Niveli i dhimbjes dhe invaliditetit
Faktorët personalë konjitiv-behaviourist

18. Llojet e depresionit që shoqërojnë sëmundjet
reumatizmale dhe taktikat e trajtimit
Dr. Enida Xhaferi
Depresion i lehtë
Depresion i moderuar
I rëndë pa simptoma psikotike
I rëndë me simptoma psikotike

19. Trajtimi i depresionit
Dr. Enida Xhaferi
Depresioni i lehtë reagon mirë ndaj terapisë ushtrimore (rekomandohet realizimi
i deri në tre seancave në javë që zgjasin 45min-1 orë) dhe aktiviteteve të
drejtuara (ofrohet material i shkruar) vëtë ndihmuese.
Mund të jenë me vlere këshillimi i pacienteve, ofrimi i terapive te struktuara
zgjidhëse të problemeve dhe seancave të shkrurtra terapie sjelljeje.
Nuk rekomandohet përdorimi i medikamenteve antidepresivë dhe terapive
psikologjike si terapi e zgjatur sjelljeje ose psikoterapi interpersonale; ose te
aplikohen në rastet kur metodat e thjeshta nuk kanë qënë efektive.
Antidepresivët përbëjnë terapinë bazë për trajtimin e depresionit mesatar dhe të
rëndë. Antidepresivët triciklik kanë qënë për dekada linja e parë e terapisë
(amitriptyline). Në vënd të para tani janë inhibitorët e rikapjes së serotoninës.

20. Ankthi
Dr. Enida Xhaferi
• Eshte një crregullim i përhapur. Të paktën 17 % e adultëve raportojnë të
kenë patur demtim ankthi gjatë jetës së tyre. Një në 10 adulte vuan aktualisht
nga ky crregullim.
• Ankthi karakterizohet nga prania e një ndjenje të pakëndëshmë tensioni,
shqetësimi, tmerri, e shoqëruar shpesh me simptoma autonome si dhimbja e
kokës, palpitacione, djerësitje, shtrëngime gjoksi, diskonfort abdominal dhe
lëvizshmëri te shtuar qe shfaqet si paaftësi për të qëndruar në një vend për
kohë të gjatë. Ankthi lidhet me rritje të aktivitetit të sistemit nervor simpatik
dhe është një reagim i ekzagjeruar ndaj ngjarjeve të lehta stresuese.
• Në crregullimet e ankthit përfshihen: crregullimi i përgjithëshëm i ankthit,
ataku i panikut, agoraphobia, crregullimi i ankthit social, ankthi i ndarjes dhe
fobitë specifike.
• Per klasifikimin e demtimeve perdoren kriteret e DSM-IV por shumë njerëz
kanë ndenja të theksuara ankthi pa i plotësuar në mënyrë strikte kriteret
diagnostike

21. Diagnostikimi i atakut të panikut sipas DSM IV
Dr. Enida Xhaferi
Ataku i panikut perfshin një ndjenjë akute frike e tensioni që maksimalizohet brënda rreth
10 minutash dhe gjatë kësaj kohe shfaqen katër nga simptomat e mëposhtme:
1. Palpitacione ose shtim i frekuencës kardiake
2. Shtim i djerësitjes
3. Shfaqja e dridhjeve ose lëkundjeve
4. Prani marrje fryme ose ndjenjë sufokimi
5. Ndjenjë mbytjeje
6. Dhimbje ose diskonfort gjoksi
7. Nauze ose dhimbje abdominale
8. Marrje mëndsh, zbraztësirë në kokë, cekuilibrim, rënie të fikësh
9. Prani afshesh të ngrohta
10. Ndjenja derealizimi dhe/ose depersonalizimi
11. Frikë se po humbet kontrollin ose cmëndet
12. Frike nga vdekja
13. Ndjenjë ngurtësimi ose mpirje (parestezi)

22. Ankthi në sëmundjet reumatizmale
Dr. Enida Xhaferi
• Ankthi vihet re shpesh tek të sëmurët që jetojnë me pasiguritë e
sëmundjeve reumatizmale
• Një studim tregoi se kalimi i pragut të ankthit klinik ishtë katër herë më i
shpeshte tek pacientët reumatizmal se tek grupi kontroll;
• Mcwilliams et al, 2008 tregoi se crregullimet e ankthit ishin te pranishme
në 20% të pacientëve me artriti dhe në 13% të atyre pa artrit.

23. Trajtimi
Dr. Enida Xhaferi
• Terapia e sjelljes (cognitive behavioral therapy) përdor
rikonstruktimin konjuktiv të mendimeve disfunksionale dhe ideve
shqetësuese, trajnimin relaksues, ekspozimin ndaj situatave,
mendimeve dhe mjediseve stresuese
• Terapia farmakologjike përfshin dhënien e benzodiazepinave.

24. Dëmtime të tjera psikologjike që shfaqen gjatë
sëmundjeve reumatizmale
Dr. Enida Xhaferi
Lodhja
Ndryshime të cilësisë të jetesës
Ndryshime të roleve jetësore

25. Disa instrumenta matës
Dr. Enida Xhaferi
• SF36- përdoret për vlerësuar cilësinë e jetesës te pacienteve
• EuroQol 5D – vlerëson lëvizshmërinë, kujdesin për veten,
dhimbjen, aktivetet e zakonshme, ankthin depresionin
• HAQ – përcakton nivelin e invaliditetit dhe dhimbje
• AIMS – lëvizshmërinë, aktivitetin fizik, depresionin, ankthin,
dhimbjen, aktivitetet e përditshme, aktivitetet në shtëpi.

26. Moderatorët e impaktit të sëmundjeve reumatizmale
Disa nga faktorët që përcaktojnë rëndesën e impaktit psikologjik tek
pacientët reumatizmal përfshijnë :
• Mendimet personale rreth sëmundjes
• Strategjitë rregulluese të emocioneve
• Mekanizmat evitues të frikës,
• Aftësitë për vetë-menaxhim,
• Prania e mbështetjes social(bashkëshort mbështetës dhe marrëdhënie
sociale të afërta të konsiderueshme),
• Ndjekja e protokolleve terapeutike/fizioterapike etj
Dr. Enida Xhaferi

27. Ndërhyrjet psikologjike që ndihmojnë në
menaxhimin e sëmundjeve reumatizmale
Dr. Enida Xhaferi
• Edukimi
• Psikoterapitë vecanërisht ajo e sjelljes
• Vetëmenaxhimi (kalimi i përgjegjësisë nga mjeku tek pacienti)
• Terapia fizike
• Rritja e motivimit për të marrë ilacet dhe ndjekur terapinë

28. Konkluzione
• Pacientët me sëmundje reumatizmale mund të shfaqin shenja të çrregullimeve
psikologjike të cilat duhet njihen dhe kërkohen nga mjekët e personeli që merret me
trajtimin e tyre.
• Natyra e paparashikueshme e sëmundjeve reumatizmale, karakterizimi i tyre nga prania
e periudhave të aktivizimit dhe qetësisë me nivel variabël dhimbjeje dhe invaliditeti
mund të influencojnë reagimin dhe përgjigjen adaptuese/përballuese edhe te atyre
pacientëve te cilet, kanë qënë më përpara efektiv në këtë drejtim. Për këtë arsye mjeket
duhet te bejne dallimin/zbulimin e shpejte te problemeve e vështirësive psikologjike
me te cilat jane renduar pacientët; ti dëgjojne me ata me kujdes dhe të ofrojnë
teknika/strategji/trajtime efektive për përballimin me sukses te ketyre “shoqeruesve”e
relativisht te shpeshte te patologjive invalidizuese reumatike.
Dr. Enida Xhaferi

29. 1. Ahles TA, Khan SA, Yunus MB, et al. Psychiatric status of patients ëith primary fibromyalgia, patients ëith rheumatoid arthritis, and subjects ëithout pain: a blind
comparison of DSM-III diagnoses. Am J Psychiatry 1991; 148:1721.
2. Blalock SJ, DeVellis RF, Broën GK, ëallston KA. Validity of the Center for Epidemiological Studies Depression Scale in arthritis populations. Arthritis Rheum 1989;
32:991.
3. Cassileth BR, Lusk EJ, Strouse TB. Psychosocial status in chronic illness: A comparative analysis of six diagnostic groups. N Engl J Med 1984;311:506 - 11.
4. Haëley DJ, ëolfe F. Anxiety and depression in patients ëith rheumatoid arthritis: A prospective study of 400 patients. J Rheumatol 1988;15:932 - 41.
5. Katz PP, Yelin EH. Prevalence and correlates of depressive symptoms among persons ëith rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1993; 20:790.
6. Clemmey PA, Nicassio PM. Illness self-schemas in depressed and nondepressed rheumatoid arthritis patients. J Behav Med 1997; 20:273.
7. Groarke A, Curtis R, Coughlan R, Gsel A. The role of perceived and actual disease status in adjustment to rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2004; 43:1142
8. Frank RG, Beck NC, Parker JC, et al. Depression in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1988; 15:920.
9. McFarlane AC, Brooks PM. An analysis of the relationship betëeen psychological morbidity and disease activity in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1988;15:926- 31.
10. Berglund K, Persson L-O. Dimensions of psychological adjustment to illness in rheumatoid arthritis. A preliminary report. Scand J Rheumatol 1990;17:263 - 71.
11. Murphy S, Creed F, Jayson MIV: Psychiatric disorder and illness behaviour in rheumatoid arthritis. Br J Rheum 1988; 27:357-63.
12. Creed F: Psychological disorders in rheumatoid arthritis: A groëing consensus? Ann Rheum Dis 1990; 49:808:12.
13. ëolfe F1, Haëley DJ. The relationship betëeen clinical activity and depression in rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 1993 Dec;20(12):2032-7.
14. Dickens C, Creed F., The burden of depression in patients ëith rheumatoid arthritis, Rheumatology (Oxford). 2001 Dec;40(12):1327-30.
15. Bittner A, Goodëin RD, ëittchen HU, Beesdo K, Höfler M, Lieb R. ëhat characteristics of primary anxiety disorders predict subsequent major depressive disorder? Journal
of Clinical Psychiatry. 2004;65:618–626. doi: 10.4088/JCP.v65n0505.
16. Black DS, Cole Së, Irëin MR, Breen E, St Cyr NM, Nazarian N, Lavretsky H. Yogic meditation reverses NF-κB and IRF-related transcriptome dynamics in leukocytes of
family dementia caregivers in a randomized controlled trial. Psychoneuroendocrinology. 2013;38:348–355. doi: 10.1016/j.psyneuen.2012.06.011.
17. Blatt SJ. Experiences of depression: Theoretical, clinical, and research perspectives. ëashington, DC: American Psychological Association; 2004.
18. Borovikova LV, Ivanova S, Zhang M, Yang H, Botchkina GI, ëatkins LR, Tracey KJ. Vagus nerve stimulation attenuates the systemic inflammatory response to
endotoxin. Nature. 2000 Jan 12;405:458–462. doi: 10.1038/35013070.
19. Boëer JE, Crossëell AD, Slavich GM. Childhood adversity and cumulative life stress: Risk factors for cancer-related fatigue. Clinical Psychological Science. 2014;2:108–
115. doi: 10.1177/2167702613496243.
20. Boëer JE, Ganz PA, Irëin MR, Arevalo JM, Cole Së. Fatigue and gene expression in human leukocytes: Increased NF-κB and decreased glucocorticoid signaling in breast
cancer survivors ëith persistent fatigue. Brain, Behavior, and Immunity. 2011;25:147–150. doi: 10.1016/j.bbi.2010.09.010.
21. Appleton KM, Rogers PJ, Ness AR. Updated systematic revieë and meta-analysis of the effects of n–3 long-chain polyunsatu-rated fatty acids on depressed mood.
American Journal of Clinical Nutrition. 2010;91:757–770. doi: 10.3945/ajcn.2009.28313.
22. Aschbacher K, Epel E, ëolkoëitz OM, Prather AA, Puterman E, Dhabhar FS. Maintenance of a positive outlook during acute stress protects against proinflammatory
reactivity and future depressive symptoms. Brain, Behavior, and Immunity. 2012;26:346–352. doi: 10.1016/j.bbi.2011.10.010.
23. Avitsur R, Stark JL, Sheridan JF. Social stress induces glucocorticoid resistance in subordinate animals. Hormones and Behavior. 2001;39:247–257. doi:
10.1006/hbeh.2001.1653.
24. Belcon MC, Haynes RB, Tugëell P: A critical revieë of compliance studies in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1984; 27:1227-33.
Dr. Enida Xhaferi
Referenca

30. Dr. Enida Xhaferi