2. IPERTENSIONE PORTALE

3. IPERTENSIONE PORTALE

4. IPERTENSIONE PORTALE

5. IPERTENSIONE PORTALE

6. IPERTENSIONE PORTALE

7. IPERTENSIONE PORTALE

8. IPERTENSIONE PORTALE

9. Cirrosi

11. Cirrosi macronodulare

12. IPERTENSIONE PORTALE 1000 - 2000 ml/min flusso 7 - 10 mmHg Pressione Portale Quando vi è un ostacolo PRE - INTRA - POST - Epatico , vene collaterali si dilatano e diventano Vie Alternative Vena Gastrica Sinistra, e vasi brevi hanno SHUNTS con il sistema Azygos (vv. intercostali, diaframmatiche, esofagee ) Varici Esofagee (Emorroidi, caput medusae, vene portali endocelomatiche)

13. Circoli collaterali

14. Circoli collaterali

15. IPERTENSIONE PORTALE Etiopatogenesi - 90% Cirrosi I.P. sinusoidale - Presinusoidale Extraepatica (trombosi, ostruzione splenica) Intraepatica (schistosomiasi, fibrosi congenita, sclerosi epatoportale - Postsinusoidale Sindrome di Budd - Chiari (ostruzione vv. epatiche)

17. IPERTENSIONE PORTALE CLINICA - VARICI : Emorragia (Esofago, Stomaco) - Varici Duodenali o Rettali: sanguinanti non massivamente - Varici Retroperitoneali: - raramente sanguinano - problema chirurgico - Gastropatia Ipertensiva (alto rischio di sanguinamento, raramente massivo, difficile da trattare) - ASCITE - IPERSPLENISMO (leucopenia, trombocitopenia) - Encefalopatia Cronica

18. Ipersplenismo

19. Caput medusae

20. Caput medusae

21. Caput medusae

22. Spider nevi

23. Ascite

24. Ascite

25. Ascite paracentesi

26. Edemi (anasarca)

27. Ittero

28. Ittero

29. Ginecomastia

30. Varici esofago

31. IPERTENSIONE PORTALE VALUTAZIONE CLINICA Storia Clinica 1) Etiologia : alcool, epatiti, trasfusioni, sepsi neonatali, contraccettivi, viaggi o origini 2) Evoluzione : gravità e numero di sanguinamenti 3) Condizioni generali : funzionalità epatica, affaticamento, anoressia, ascite

32. IPERTENSIONE PORTALE VALUTAZIONE CLINICA Esame Fisico Ittero Foetus Epatico Encefalopatia Tremori Porpora Ginecomastia Edemi ADDOME ISPEZIONE PERCUSSIONE PALPAZIONE

34. IPERTENSIONE PORTALE Cirrosi: Stadiazione sec. Child-Pugh Ascite Assente Ben Mal Controllata Controllata Encefalopatia Assente Minima Manifesta Albumina g% > 3,5 3,5 - 3 < 3 Tempo di Quick % > 80 80 - 50 < 50 Bilirubinemia mg % < 2 2 - 3 > 3 Punteggio di ogni parametro 1 2 3 Rischio A B C Punteggio 5-6 7-9 10-15

35. IPERTENSIONE PORTALE VARICI nel 60% dei cirrotici Mortalità in aumento CHILD C: 70 - 80% Primo Sanguinamento: Mortalità 40%

36. IPERTENSIONE PORTALE Varici Esofagee

37. IPERTENSIONE PORTALE Varici Esofagee

38. IPERTENSIONE PORTALE Varici Esofagee

39. IPERTENSIONE PORTALE Varici Gastriche

40. IPERTENSIONE PORTALE Gastropatia da Ipertensione Portale

41. IPERTENSIONE PORTALE Varici Duodenali

42. IPERTENSIONE PORTALE VARICI nel 60% dei cirrotici Mortalità in aumento CHILD C: 70 - 80% Primo Sanguinamento: Mortalità 40%

44. IPERTENSIONE PORTALE Sanguinamento da Varici Esofagee

45. IPERTENSIONE PORTALE Sanguinamento da Varici Esofagee

46. IPERTENSIONE PORTALE Varici Gastriche

47. IPERTENSIONE PORTALE

48. IPERTENSIONE PORTALE

49. IPERTENSIONE PORTALE TRATTAMENTO Sengstaken - Blakemore Endoscopia + Scleroterapia o Legatura Elastica Vasocostrittori (Rischio Necrosi)

50. IPERTENSIONE PORTALE TRATTAMENTO Endoscopia Legatura Elastica

51. IPERTENSIONE PORTALE Legatura Varici Esofagee Sanguinanti

52. IPERTENSIONE PORTALE Legatura Varici Esofagee Sanguinanti

53. IPERTENSIONE PORTALE Legatura Varici Esofagee Sanguinanti

54. IPERTENSIONE PORTALE Legatura Varici esofagee Sanguinanti

55. Legatura Varici esofagee Sanguinanti

56. IPERTENSIONE PORTALE Scleroterapia endoscopica Varici Esofagee Sanguinanti esofago

57. IPERTENSIONE PORTALE Scleroterapia endoscopica Varici Esofagee Sanguinanti fondo gastrico

58. IPERTENSIONE PORTALE TRATTAMENTO Sengstaken - Blakemore Endoscopia + Scleroterapia o Legatura Elastica Vasocostrittori (Rischio Necrosi) Trapianto - OLTx TIPS (shunt con stent pervia transgiugulare: Problema di Trombosi nel 66% entro 1 anno) TRATTAMENTO CHILD B e C

59. IPERTENSIONE PORTALE ASCITE Trattamento +++ Medico - Diuretici - Riduzione Apporto di Sodio - Paracentesi “ Large Volume” Shunts porto sistemici Shunts Peritoneo - Giugulare

60. IPERTENSIONE PORTALE conservativo Sonda Sengstaken-Blakemore Pallone gastrico = 250 ml Pallone esofageo = 20 mmHg

61. IPERTENSIONE PORTALE Sonda Sengstaken-Blakemore Pallone gastrico = 250 ml Pallone esofageo = 20 mmHg

62. IPERTENSIONE PORTALE Sonda Linton Pallone gastrico = 250 ml

63. Circoli collaterali

64. Radiologia interventistica TIPSS Trans-jugular Porto-sistemic-shunt

65. Radiologia interventistica

66. Radiologia interventistica

67. Radiologia interventistica - TIPPS Angiografia post-TIPSS

68. IPERTENSIONE PORTALE CHIRURGIA SHUNT Porto Cavali Non selettivi Selettivi (Warren)

69. Angio RNM SHUNT Porto Cavali Selettivi (Warren)

70. CHIRURGIA Transezione esofago

71. Shunt peritoneo-venoso

72. Shunt peritoneo-venoso

73. Shunt peritoneo-venoso

74. IPERTENSIONE PORTALE Caso Clinico Uomo, 44 aa. Caucasico, etilista Ammissione: Ematemesi e melena FC 115 b/m, PA 80/60 mmHg Paz. pallido, freddo, agitato, modicamente itterico E.O.: Milza e fegato palpabili, modica ascite

75. IPERTENSIONE PORTALE Caso Clinico Hb: 7,8 g/dl Bilirubina 2,5 mg/dl Albumina 3,4 g/dl PT: 15,0 sec. SGOT: 230 U/L SGPT: 90 U/L Epatite: Markers negativi Esami di Laboratorio CHILD B

76. IPERTENSIONE PORTALE Caso Clinico - Riequilibrio Volemico (trasfusione) - Plasma fresco - Endoscopia + sclerosi - Ecografia: Modica Ascite Vena Porta Pervia Vene sovraepatiche pervie Biopsia: Cirrosi Alcoolica

77. IPERTENSIONE PORTALE Caso Clinico Evoluzione: - Ripetute Endoscopie e sclerosi - Sviluppo di una grande varice gastrica - non più Ascite - Child B ---> Child A - Indicazione a “Warren” - OK

79. IPERTENSIONE PORTALE