4. Pendahuluan (3) 4 patologis fisiologis jaundice Breast milk jaundice Berkaitan dengan ASI Breastfeeding jaundice
5. Pendahuluan (4) Breast milk jaundice (tahun1963) hiperbilirubinemia tak terkonjugasi yg berkepanjangan Berkaitan dengan faktor dalam ASI yang meningkatkan sirkulasi enterohepatik bilirubin Timbul pada hari ke 4-7 Breastfeeding Timbul pada minggu pertama karena kurangnya intake ASI 5
7. Metabolisme bilirubin pada neonatus Yang perlu diperhatikan : Ekskresi bilirubin ke dalam empedu butuh energi Dalam usus, bilirubin terkonjugasi tidak dapat direabsorbsi Usus bayi baru lahir : Steril Kaya β-glukuronidase ---- menghidrolisis ester bilirubin glukuronida menjadi bilirubin tak terkonjugasi 7
8. Neonatal jaundice Insiden : 60-70% bayi baru lahir cukup bulan Hampir semua bayi prematur Perubahan pada bayi baru lahir : katabolisme heme dan fisiologi bilirubin intrauterin ke ekstrauterin. peningkatan produksi bilirubin penghentian mendadak aliran bilirubin tak terkonjugasi dari fetus ke ibu. 8
10. Peningkatan beban bilirubin di hepar 10 Pe volume eritrosit Pe masa hidup eritrosit Pe bilirubin hasil eritropoisis inefektif Pe sirkulasi enterohepatik blirubin
13. Physiologic jaundice Timbul pada hari ke 2-3 Pe bilirubin tak terkonjugasi Pe produksi bilirubin Keterbatasan sementara konjugasi bilirubin di hepar Kadar bilirubin tak terkonjugasi Bayi cukup bulan me hingga 1 mg/dL pada umur 10-14 hari Bayi premature kenaikan lebih lambat, waktunya lebih lama 13
14. Jaundice yang patologis Timbul pada 24 jam pertama Pe cepat bilirubin (> 5 mg/dL/24 jam) Bilirubin total > 17 mg/dL Timbul hiperbilirubinemia berkepanjangan Pe bilirubin terkonjugasi > 2 mg/dL atau > 20% dari bilirubin total. Adanya latar belakang penyakit 14
15. Efek hiperbilirubinemia Kerusakan sel Neurotoksik kernicterus Tergantung : konsentrasi dan lamanya paparan Bilirubin dapat masuk ke otak bila : Dalam bentuk bebas (tidak terikat albumin) atau tak terkonjugasi Sawar darah otak rusak 15
16. Breast Milk Jaundice (BMJ) Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi yang berkepanjangan pada bayi sehat. Kadar bilirubin > 10 mg/dL 2-4 % bilirubin > 10 mg/dL hingga minggu ke-3 Grunebaum dkk 2 puncak : hari 4-5 dan hari 14-15, dan jaundice bisa nampak hingga minggu ke-12 16
19. Faktor yang diduga berperan dalam BMJ : ASI mengandung inhibitor enzim hepatic glucuronyl transferase ASI me sirkulasi enterohepatik bilirubin 19
20. Inhibitor enzim hepatic glucuronyl transferase dalam ASI Pregnanediol Metabolit progesterone : pregnane-3-α 20-β-diol Asam lemak bebas Akibat aktivitas lipase dalam ASI 20
21. Peningkatan sirkulasi enterohepatik 21 Reabsorbsi bilirubin tak terkonjugasi dari usus Bilirubin tak terkonjugasi Beta-glukuronidase Hidrolisis pada suasana alkali Bilirubin terkonjugasi Pengeluaran mekonium lambat Usus neonatus yg masih steril Pembentukan Urobilinoid terbatas
22. 22 Faktor yang diduga berhubungan dengan hiperbilirubinemia pada bayi yang mendapat ASI
26. Dibawah ini skema pendekatan diagnosis pada neonatal jaundice. Increased indirect bilirubin Increased direct bilirubin Coombs test (-) Coombs test (+) Isoimmunization Rh ABO Other blood group hemoglobin High (polycythemia) Sepsis Intrauterine infection Toxoplasmaosis Cytomegalovirus Rubella Herpes Syphilis Severe hemolytic disease Biliary atresia Giant cell hepatitis Choledochal cyst Cystic fibrosis Galactosemia Alpha1-antitrypsin deficiency Tyrosinemia Normal or low Reticulocyte count Twin transfusion Maternal-fetal transfusion Delayed cord clumping Small for gestational age infant 26
28. Pemeriksaan Bilirubin Fraksi bilirubin : Direk : Fraksi yang bereaksi dengan diazotized sulfanilic acid membentuk azobilirubin Bilirubin terkonjugasi Indirek Fraksi yang bereaksi dengan diazotized sulfanilic acidhanya bila ditambah dengan akselerator 28
29. Metode transcutaneous bilirubin Non invasif Menggunakan spectral reflectance multi-wavelenght Berkorelasi baik dengan kadar bilirubin dalam serum (r=0,8) 29
30. Metode pemeriksaan bilirubin Jendrassik-grof Penentuan bilirubin direk dan bilirubin total Prinsip : Bilirubin direk Diazotized sulfanilic acid bereaksi dengan bilirubin membentuk azobilirubin, warna yang terbentuk dibaca pada panjang gelombang 600 nm Bilirubin total Menggunakan caffeine-sodium benzoate sebagai akselerator, kemudian ditambahkan diazotized sulfanilic acid membentuk azobilirubin, dibaca pada 600 nm 30
31. Lanjutan... Metode Bilirubin DPD (Lab PK) Penentuan bilirubin total Dikembangkan oleh Wahlefeld et al Akselerator : detergen Prinsip : Sampel ditambahkan detergen/HCL , kemudian reagen 2,5 dichlorophenyl diazonium tetrafluoroborate (DPD) pada suasana asam berikatan sangat cepat dengan semua bilirubin, membentuk azobilirubin 31
32. Lanjutan... Direct spectrophotometric Penentuan bilirubin total pada bayi baru lahir Prinsip : Bila bilirubin ada dalam sampel, absorbans pada 454 nm sebanding dengan kadar bilirubin. Pada bayi baru lahir, serumnya tidak mengandung lipokrom (seperti karoten) yang akan mempengaruhi absorbans pada 454 nm. 32
33. Lanjutan.... Pemeriksaan dalam urine carik celup Urobilinogen Prinsip : urobilinogen bereaksi dengan reagen erlich membentuk warna merah Bilirubin Prinsip : bilirubindalam urine akan bereksi dengan garam diazonium dan asam, yang menyebabkan perubahan warna merah menjadi ungu 33
34. Penatalaksanaan Pemberian ASI Menghindari : kekurangan intake dan kelaparan Meminimalkan penurunan berat badan Bila bilirubin serum 20-25 mg/dL Mengganti ASI dengan susu formula selama 24-48 jam untuk mengurangi absorbsi bilirubin dalam usus 34
35. Fototerapi Menggunakan panjang gelombang warna biru Mengubah bilirubin tak terkonjugasi menjadi kurang toksik dan larut dalam air. Menurunkan bilirubin serum 1-2 mg/dL hingga 2-3 mg/dL dalam 4-6 jam. 2 macam cara : konvensional dan bili blanket Fototerapi dihentikan bila bilirubin serum kurang dari 15 mg/dL Bila tidak berhasil dilakukan exchange transfusion 35
36. Exchange tranfusion Indikasi : Fototerapi tidak efektif Potensial terjadi ensefalopati Fenobarbital Me ligandin, sehingga menambah binding site bilirubin Me konjugasi dan ekskresi bilirubin 36
38. Metabolisme bilirubin pada neonatus 38 Bilirubin tak terkonjugasi terikat kuat dengan albumin dlm plasma Uptake terjadi di permukaan hepatosit Bilirubin dlm hepatosit diikat oleh ligandin (protein Y dan Z)) Ikatan ini untuk mencegah bilirubin kembali ke sirkulasi Bilirubin ditranspor ke RE halus utk konjugasi oleh enzim UDPG-T Bilirubin monoglukuronida Enzim transferase pada membran hepatosit Bilirubin diglukuronida Ekskresi butuh energi bile
39. Lanjutan... 39 Bilirubin terkonjugasi Usus Β-glukuronidase Bilirubin terkonjugasi Bilirubin tak terkonjugasi Direduksi oleh bakteri pada orang dewasa Pada bayi baru lahir msh steril Direabsorbsi kembali masuk ke sirkulasi sterkobilin Masuk ke hepar (enterohepatik)
41. Faktor risiko hiperbilirubinemia Delayed cord clamping krn bayi mempunyai massa eritrosit yang lebih besar shg produksi bilirubin meningkat Vacum, forcep dll bruising resorbsi eritrosit Buchan et al (1959) bayi yg lahir dengan induksi oksitosin mengalami hemolisis, krn oksitosin menurunkan deformitas eritrosit (ditunjukkan dengan osmotic sweeling pd eritrosit akibat efek oksitosin yang me uptake air membran eritrosit) 41
42. Lanjutan faktor risiko.... Bupivacaine tidak diketahui Larut dalam membran eritrosit deformitas eritrosit mempercepat dekstruksi sel. Bayi yang lahir dari ibu DM Hipoksia, plethora, keterlambatan maturasi hepatik uptake bilirubin Hiperbilirubinemia hanya terjadi pada macrosomic infant 42
43. Gilbert’t syndrom Penurunan uptake bilirubin di hepar Diturunkan autosomal dominant Kadar serum bilirubin : Steady state : < 5 mg/dL Range : 0,8-10 mg/dL Bilirubin dalam empedu : Total bilirubin: normal Bilirubin terkonjugasi : ada (50% monoglukuronida) Aktivitas UDPG-T : 20-30% normal Klirens bilirubin : 20-30 % normal. 43
44. Crigler-Najjar Syndrome Defisiensi UDPG-T Uptake hepatik normal Bilirubin serum Steady state ; > 20 mg/dL Range : 14-50 mg/dL Bilirubin dalam empedu : Total : < 10 mg/dL Terkonjugasi : tidak ada Klirens bilirubin : sangat menurun Respon terhadap fenobarbital : Bilirubin plasma tidak berubah Aktivitas UDPG tidak ada Glukuronidasi : meningkat RE halus : hipertrofi 44
45. Efek hiperbilirubinemia 45 Kerusakan sel neurotoksik Menghambat enzim mitokondria dan mempengaruhi sintesis DNA Memicu kerusakan untai DNA Menghambat sintesis protein dan fosforilasi Menghambat uptake tirosin marker transmisi sinaptik Mempengaruhi signal neuroexcitatory dan konduksi syaraf Menghambat pertukaran ion dan transpor air pada sel ginjal Encefalopati pada kernicterus Edema neuronal
48. ETCOc Karena CO dan biliverdin diproduksi dalam jumlah yang sama pengukuran CO dalam nafas atau darah dapat digunakan sebagai indeks degradasi heme dan produksi bilirubin invivo. ETCOc (end-tidal carbon monoxide corected for inhaled CO) estimates of endogenous CO production 48
49. ETCOc (end-tidal carbon monoxide) Pengukuran produksi bilirubin dengan perkiraan nafas membantu diagnosis hemolisis Monitoring pengobatan dengan inhibitor HO menjadi lebih baik dapat menilai respon terapi. 49
54. 54 FUNCTIONAL DESCRIPTION The external appearance of the device BILITEST is given in Figure 1, where the device's body, the liquid-crystal display and the movable optic head are shown. When the optic head is gently pressed against the infant's forehead it switches the device automatically from the standby mode to the measuring mode and initiates a light-emitting diode to flash inside the device. The light emitted by the light-emitting diode passes through the optic head glass, penetrates into subcutaneous tissue and scatters in it. A part of scattered light passes through the other glass of the optic head and through two corresponding interference filters and then reaches two photocells. The optic-electronic scheme analyses reflected light and displays the information on skin bilirubin content, measured in TcBI units.
55. 55 Switching the device from the standby mode to the measuring mode as well as measuring process and indication of the result on the digital display are performed automatically during 2-3 seconds within one measuring cycle after pressing the front side of the movable optic head.
56. 56 INDICATIONThe intended use of the BILITEST Hyperbiliruinemia Analyzer is to screen newborn infants for hyperbilirubinemia, including: to determine the degree of jaundice and to monitor its dynamics; to identify newborn infants whose degree of hyperbilirubinmia indicates that a serum bilirubin test is (is not) necessary; to assess the therapy efficiency.
