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Seminário Nacional Prevenção Quaternária

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Conferências do I Seminário Brasileiro de Prevenção Quaternária

Publié dans : Santé & Médecine
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Seminário Nacional Prevenção Quaternária

  1. 1. PREVENÇÃO QUATERNÁ RIA Quaternary Prevention André L. Silva Mé dico de Família e Comunidade "Pesquisador independente" GT P4 - SBMFC
  2. 2. CONFLITOS DE INTERESSES Sou MFC titulado Atuando na APS - formato ESF no SUS há10 anos Aluno de pó s-graduaç ã o Facilitador de um GT que trata do tema do Seminá rio
  3. 3. P/ Manuel de Souza Solicito colonoscopia Prevenç ão Dr. Luis – CRM 0000
  4. 4. P/ Maria de Souza 6 MESES 1- Hidroclorotiazida 25 mg............... 30 cp 1 cp p/ manhã 2- Captopril 25 mg........................... 180 cp 2 cp de 8/8 h 3- Metformina 850 mg .................... 90 cp 1 cp 3 vezes ao dia, antes das refeiç õ es 4- Carbonato de cá lcio 500 mg .......90 cp 1 cp de 8/8 h 5- Sinvastatina 20 mg .....................30 cp 1 cp à noite 6- AAS 100 mg ................................60 cp 2 cp apó s almoç o 7- Levotiroxina 25 mg ..................... 60 cp 2 cp ao dia 8- Vitamina AD 3000+800 UI .......... 2 fr 10 gotas ao dia 9- Gingko biloba 80 mg .................. 90 cp 1 cp 3 vezes ao dia + fluoxetina 20 mg / dia + diazepam 10 mg / dia + sulpirida 50 mg / dia + paracetamol 500 mg "SN" Dr. Alberto – CRM 0000
  5. 5. FORMAS ATUAIS DE APS MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA AVANÇOS E NOVAS TECNOLOGIAS =
  6. 6. FATORES “PREVENTIVOS” • "Arrogância da medicina preventiva”(Sackett, 2002) • Envelhecimento da população global • Inovação científico-tecnológica veloz • Maiores expectativas da população frente à saúde • Estatuto patológico e epidemia de riscos - "fatorderiscologia"
  7. 7. • (Primordial ria • Primá • Secundá ria precoce ria • Terciá habitaç ã saneamento, á o, gua…) educaç ã em saú imunizaç ã o de/ o rastreamento, diagnó stico reabilitaç ã o • Em 1988 Bury propô s Prevenç ã Quaterná o ria como o cuidado do paciente terminal (paliativo) *
  8. 8. PREVENÇÃO ( PRIMORDIAL ) • Ações que visam erradicar, eliminar, ou minimizar o impacto da doença e morbidade, ou se nenhuma dessas ações é viável, retardar a PROGRESSÃO da doença e morbidade • Para tal, procura-se elaborar e aplicar políticas e programas de promoção de “determinantes positivos de saúde”, na população em geral e em grupos selecionados. Last, JM. A Dictionary of Epidemiology.4th edition [Internet]. OUP. 2000
  9. 9. • Esse tipo de visã é mais centrada o na doenç a. Mé dicos falam sobre E COM pacientes e vê doenç as em ao longo do tempo, quase o tempo todo. o • Vamos considerar a interaç ã entre paciente e mé dico • E vamos tentar evitar o termo “prevenç ã um pouco o”
  10. 10. QUE NÍ VEIS DE RELAÇÃO MÉ DICOPACIENTE TEMOS?
  11. 11. Visã relacional o α (-) Visão do médico (+) ② ③ Visão do paciente ① ④ (-) (+) Ω ①②③ Wonca International Classification Committtee. (1995). An international glossary for general/family practice. WONCA Classification Committee. Family Practice, 12(3), 341–369. Linha do tempo ④ Jamoulle, M. (1986). Information et informatisation en médecine générale [Computer and computerisation in general practice]. Les informa-g-iciens (pp. 193–209). Presses Universitaires de Namur.
  12. 12. MUDANDO O PARADIGMA • Vamos ver o problema de saú de atravé s da relaç ã mé dico-paciente, cada um com suas o demandas, medos, expectativas e modelos explicativos. • O mé dico tem sido treinado para encontrar doenç a • O paciente tem algumas razõ para abordar o es mé dico, sentindo-se bem ou doente • Cruzando essas visõ muda-se a visã global es o • Vamos pegar o modelo da tabela 2x2
  13. 13. Visão do mé dico Visão do paciente Prevenç ão Primária Prevenç ão Primária Prevenç ão Secundária Prevenç ão Quaternária Prevenç ão Quaternária Prevenç ão Terciária Aç ão feita para previnir o Aç ão feita ①para feita para evitar evitar ou Aç ão ② ou remover remover a a causa causa de de um desenvolvimento de um problema de um problema de before problema de saúde em um saúde desde os estágios iniciais no em um Avoiding false negative Intervention saúde indivíduo ou populaç ão antes indivíduo disease ou populaç ão (ex: indivíduo ou populaç ão antes dele ocorrer (ex: imunizaç ão). screening). dele ocorrer (ex: imunizaç ão). Aç ão feita para identificar um Aç ão feita para identificar umAç ão feita para reduzir o efeito ou ④ ③ paciente em risco de superpaciente em risco de super-prevalência de um problema de saúde medicalizaç ão para protegê-lo de medicalizaç ão para protegê-lo decrô nico em um indivíduo ou Avoiding false positive uma nova invasão mé dica e Cure & preventing uma nova invasão mé dica epopulaç ão(ex: seguimento do sugerir a ele intervenç õ es complications es sugerir a ele intervenç õ diabetes).. eticamente aceitáveis. (ex: EBM) eticamente aceitáveis. (ex: EBM) *
  14. 14. No mesmo modelo, é proposto o conceito de P4 Prevenção Quaternária Ação feita para identificar um paciente em risco de super- medicalização para protegêlo de uma nova invasão médica e sugerir a ele intervenções ETICAMENTE ACEITÁVEIS. Jamoulle M, Roland M. Quaternary prevention. WICC annual workshop Hong Kong: Wonca congress proceedings; 1995 Bentzen N. Wonca Dictionary of General/Family Practice. Maanedsskr. Copenhagen; 2003.
  15. 15. ETICAMENTE ACEITÁ VEIS - PRINCÍ PIOS NÃO MALEFICÊ NCIA NOCERE BENEFICÊ NCIA AUTO-DETERMINAÇÃO JUSTIÇA SIGILO – PRIMUM NON
  16. 16. CONCEITO Conjunto de aç õ que visam evitar es a iatrogenia associada às intervenç õ es mé dicas como a sobremedicalizaç ã o ou os "excessos preventivos". (Jamoulle, 2008)
  17. 17. O COM EÇO DE TUDO... Jamoulle, M.[Computer and computerisation in general practice]. Les informa-g-iciens (pp. 193–209). Presses Universitaires de Namur. 1986 Apresentado no WONCA mundial de Hong Kong em 1995, o modelo de tabela cruzada 2x2, construído na relação médico-paciente, permite definir quatro campos de atividades na MFC incluindo também atividades preventivas ao longo da linha do tempo.
  18. 18. As 3 definições de Prevenção Primária, Secundária e Terciária já publicadas no glossário de MFCs da WONCA de 1995 se encaixam perfeitamente no modelo da tabela 2x2. A definição do campo perdido, o quarto, chamado Prevenção Quaternária, proposta no encontro da WICC de Durmhan foi aprovado por todo o grupo da WICC, ovacionado e editado no dicionário de MFC da Wonca em 2003
  19. 19. O conceito de prevenção quaternária está se espalhando rapidamente pelo mundo 2008 Adotado pela European Union of General Practioners (UEMO) 2009 Workshop em Basel no Wonca Europe Congress 2010 Conferência em Brasília 2010 Conferência no Congresso francês de MFC, Nice( fr) 2011 CRIAÇÃO DO GT P4 SBMFC 2011 SIAP Seminar pela Equipo Cesca em Barcelona (sp) 2012 Seminários em Buenos Aires , Mendoza & Rio de la Plata (ar) 2013. Seminários at Harvard (us), Lausanne (ch) & Paris (fr) 2013 Sessão de abertura do congresso da SBMFC, Belém (br) & APMGF, Covilhã (po) 2013 Workshop em Praga, no Wonca World Congress 2013 HOJE!!!
  20. 20. QUE DIABOS É ISSO? COMO SE USA? ISSO VAI ME AJUDAR A SER UM BOM MÉ DICO? MENOS É MAIS?
  21. 21. Na verdade a Prevenç ã Quaterná se aplica a todos os o ria campos da relaç ã mé dico-paciente. Tendo em mente a o profunda influê ncia das atividades do mé dico e crenç as do paciente e as interaç õ de ambos os atores do es cuidado, pode-se considerar a P4 em cada está gio da atividade mé dica, que é indicada pela seta circular no slide seguinte.
  22. 22. E AGORA?
  23. 23. As atividades mé dicas (ou a pressã assistencial) poderiam conduzir o o paciente no campo 4 de forma errô nea enquanto a ansiedade ou falta de informaç ã do paciente está atraindo o paciente p/ fora do o campo 4 de muito preocupado. Evitar tais situaç õ es é a meta da Prevenç ã o Quaterná ria representada por uma barra vermelha (CAMPO DE FORÇA) MJ 2008
  24. 24. Visã do paciente o Informaç ã em o saú de ① Educaç ã em o saú de Intervention before disease Imunizaç ã o ④ Avoiding false positive O mé dico conduz o paciente no campo 4 + O paciente vulnerá vel à desinformaç ã o ② Rastreamento Avoiding false negative Diagnó stico precoce ③ Terapia Cure & preventing complications Incidentaloma Time line Diagnó sticos perdidos Aplicando P4 Ω
  25. 25. A barra vermelha estátambé m relacionada a: Mal-entendido Falta de comunicação Educação em saúde ansiogênica Medo pessoal do médico Campanha espontânea de rastreamento Medicina complementar sem controle….. Cuidado sem controle baseado no especialista focal Tecnologia não controlada Ansiedade do provedor do cuidado Crenças de saúde errôneas Programa de saúde pública ruim Cuidado antiético Medicina defensiva Perda da garantia de qualidade *
  26. 26. Comportamento doentil Somatizatio Worried n Somatofo well rm disorder Somatic Está na sua cabeça fixation em nada t illness o ormal Você nã Abn Non dbehaviour Hipocondria isease Fun ctio nal syndrome som atic ase synd dise do r om ea s e eocupa di s esxcessivamente pr E Histeria Non Medically unexplained symptoms MJ 2008
  27. 27. O que está “fora do campo de forç a” sã as o influê ncias mé dicas, a seguir
  28. 28. public health Institut policy ional corrupt ion classifications Incidentalom a Overm edicali satio n Fake Over diagpublications nosi s ase ing ise ger d D n Ba cine edi mo Bigpharm m Harm Branding a condition Overscree s nin g Marketing Overtreatmen disease t Academ edical MJ 2008 ics l M edica M ns ss
  29. 29. APESAR DE TUDO ISSO... PREVENÇÃO QUATERNÁ RIA NÃO É • • • • • • Medicina complementar isolada Naturopatia “Throw away your pills” Eliminar os medicamentos Stop screening Rigor científico puro – dualismo holismo x MBE
  30. 30. PREVENÇÃO QUATERNÁ RIA NÃO É • • • • • • "Caç a às bruxas“ à indú stria farmacê utica Negligê ncia Cortar exames e procedimentos - corte de custos Extrema esquerda da medicina alopá tica Medicina heurística “Rastreio de sobretratamento e sobrediagnó stico”
  31. 31. MAIS UM CONCEITO “Grupo de atividades sanitárias que atenuam ou evitam as conseqüências das intervenções desnecessárias ou excessivas do sistema sanitário.” (Guérvas, 2004)
  32. 32. Mídia Indústria Médico + Paciente Políticas Públicas A "jaula" Corpora ção médica da Silva, 2013
  33. 33. Mídia ise á l ca An íti cr Política s Pública s Indústria Corpora ção médica Médico Sistema + E/ou Sanitário Paciente da Silva, 2013
  34. 34. Micro level: During patient physician communication both patient and physician should consider the risk of overmedicalization and plan "ACTION" for preventing it Meso Level Medical scientific societies and non governmental organizations advocate for P4 P4 Groups. "Choosing Wisely": http://www.abimfoundation.org/Initiatives/Choosing-Wisely.aspx Slow Science Manifesto Dr. Skeptic: http://www.doctorskeptic.blogspot.com/ Macro level Ministries of Health and governments as a whole do "ACTION" of P4 by healthy policies and legislations that protect patients and populations from risk of overmedicalization Pezeshki, M.
  35. 35. APLICAÇÃO • • Todo o tempo da APS – TIME LINE Em toda consulta, para evitar limitar os danos causados pela pró pria atividade do sistema de saú de(programas, “acolhimento”, demanda, universalidade)
  36. 36. •Adotar perspectiva biopsicossocial, encarando o paciente globalmente e praticando a ACP •Aceitar que háqueixas nã o-explicá veis •Evitar pseudo-diagnó sticos e ró tulos •Trabalhar no reforç o da relaç ã mé dico-paciente – EMPATIA!! o •Envolver o paciente nas decisõ es
  37. 37. APLICAÇÃO - FERRAMENTAS • • • • • Continuidade do cuidado Sintoma como diagnó stico – CIAP2 Demora permitida Watchful waiting - "acesso" Habilidades de comunicaç ã – EMPATIA o (Gusso, 2012)
  38. 38. APLICAÇÃO - FERRAMENTAS Medicina baseada em CIÊ NCIA QUESTIONAR, RELATIVIZAR E SINTETIZAR+ESPERAR (da Silva, 2013 – prelo) POR QUE AINDA NÃO É UM MeSH TERM? (DE VITO, 2013)
  39. 39. A literatura crescente sobre conceitos ligados à P4 1966 Canguiheim G The Normal and the Pathological 1976 Illitch Y Medical Nemesis 1985 Carpentier J Medical flipper 1993 Lebrun JP De la maladie médicale 1994 Skrabanek Petr Death of human medicine 2002 Moerman D. Meaning, Medicine and the placebo 2005 Blech J. Les inventeurs de maladies 2006 Moynihan R, Cassels A. Selling Sickness effect *
  40. 40. A literatura crescente sobre conceitos ligados à P4 2008 Lane C. Shyness 2008. Brownlee S. Overtreated 2009. Gori R, Volgo M La santé totalitaire [totalitarian health] 2012 Overdiagnosed Welch HG. 2012. Hadler NM. Worried Sick 2012 Drugs for life Dumit J • Healy D 2013 St-Onge J-C. 2012 Goldacre B. • Gervás J. 2013 Gotzche P. Pharmageddon Tous fous [All the mad] Bad Pharma Sano y Salvo Deadly Medicine and Organized Crime
  41. 41. P4: Uma revisão integrativa Em 25/11/2013: - 23 artigos ao todo -Pubmed: 18 artigos -Scielo: 5 artigos -P4 como título ou palavra-chave: 15 -8 citam na discussão o termo P4 -2 editoriais da Silva, AL 2013
  42. 42. Recursos de Controle International society of drug Bulletin ; http://www.isdbweb.org/ Prescrire fr ; http://www.prescrire.org/fr/ Groupe de Recherche et d’Action pour la Santé ; http://www.grouperechercheactionsante.com/ Australian therapeutic guidelines; http://www.tg.org.au/ Canadian therapeutic initiative : http://www.ti.ubc.ca/ Belgian Minerva: http://www.minerva-ebm.be The Cochrane Collaboration ; http://www.cochrane.org/ Finnish EBMguidelines ; http://onlinelibrary.wiley.com/book/10.1002/0470057203 Belgian EBMpracticenet ; https://www.ebmpracticenet.be/fr/Pages/Welkom.aspx Spanish Equipo Cesca ; http://equipocesca.org/ Belgian Centre for Pharmacovigilance : http://www.faggafmps.be/en/human_use/medicines/medicines/pharmacovigilance/bcph/ French centers for pharmacovigilance ; http://www.centres-pharmacovigilance.net Brazilian Bireme ; http://www.bireme.br/php/level.php?lang=pt&component=107&item=107 Alter Dictionnaire ; http://alterdictionnaire.homovivens.org/ Selling sickness movement : http://sellingsickness.com/ Right Care alliance ; http://lowninstitute.org/right-care-alliance/ Surmedicalisation France : http://surmedicalisation.fr/
  43. 43. Uma rede de P4 de crescimento rápido •WICC http://ph3c.org Rubrica da prevenção quaternária (JAMOULLE) •Argentina http://prevencion4.com.ar/ prevencion-cuaternaria@gruposyahoo.com.ar •Bélgica http://docpatient.net/mj/P4_citations.htm •Brasil groups.google.com/forum/gtprevencaoquaternaria/ gtprevencaoquaternaria@gmail.com Twitter @prevquaternaria www.facebook.com/pages/Prevenção-Quaternária/ •Irã http://earthcitizenshealth.blogspot.com •Espanha SIAP2011@yahoogroups.com •Uruguai www.facebook.com/pages/Prevención-Cuaternaria/
  44. 44. •Dizer não a propostas inaceitáveis, oferecendo alternativas prudentes e científicas •Fazer bom uso dos meios: 1. Medicina Baseada na Narrativa 2. Medicina Baseada em CIÊNCIA 3. POEMs •Trocar a “malícia em saúde” pelo bem-estar de saber que o que importa é a qualidade de vida(Guervás, 2007)
  45. 45. P5? O FUTURO? POR QUE NÃO UM 5º NÍVEL? BLIND SPOT? E SE INVERTERMOS A TABELA?
  46. 46. CCHR Psychiatry—Labeling Kids with Bogus 'Mental Disorders'.mp4
  47. 47. THE END ( OR THE BEGINNING ) ! andreldsilva@me.com gtprevencaoquaternaria@gmail.com https://groups.google.com/group/gtprevencaoquaternaria Facebook – Prevenção Quaternária HAVE A Twitter – @prevquaternaria NICE P4 TIME!!

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