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HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DOCENTE RIOBAMBA
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Av. Juan Félix Proaño s/n y Chile
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www.hospitalriobamba.gob.ec
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2014
MsC. María Elena Robalino R
Analista de Calidad
6/27/2014
Práctica organizacional requerida:
Norma cirugía segura (salva vidas)

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AUTORAS
Lic. María Elena Robalino / Analista de Calidad
Silvia Magali Bayas Guatatuca/Interna Rotativa de Enfermería/UCE
COLABORADORES
Dra. Blanca Herminia Cruz Basantes/Coordinadora Médica de Neonatología
Dr. Lino Arturo Rojas Pérez/Coordinador Médico de G-O
Dr. Jorge Oswaldo Ríos Orozco/Tratante de Pediatría
Dr. Ramiro Felipe Ortiz Timbi/Jefe de Residentes
REVISION Nº1 (28/03/2014)
Dr. Wilson Nina/ Gerente del Hospital
Dr. Edison Cepeda/ Director Médico Asistencial
Comité de Acreditación
REVISION Nº2 (02/05/2014)
Dr. Luis Caicedo / Coordinador Médico de Anestesiología
Dr. Cesar Ayala / Tratante de Anestesiología
Dr. Mario Moreno / Tratante de Odontología
Lic. Lupe Machado / Enfermera Líder de Centro Quirúrgico
Lic. Tatiana González / Enfermera Líder de Centro Obstétrico
Lic. Aida Castillo / Enfermera Líder de Ginecología
Lic. Susana Yaulema / Enfermera Líder de Cirugía
VALIDACIÓN DE LA NORMA (10 DE JUNIO DEL 2014)
Lic. Sara Vallejo / Coordinadora de la Gestión de Cuidados de Enfermería
Lic. Adriana Díaz / Enfermera Líder de Neonatología
Lic. Aida Castillo / Enfermera Líder de Ginecología
Lic. Betty Pombosa / Enfermera Líder de Pediatría
Lic. Jheny Ajitimbay / Enfermera Líder de Central de Esterilización
Lic. Lupe Machado / Enfermera Líder de Centro Quirúrgico
Lic. Nancy Escobar / Enfermera Líder de la Unidad de Terapia Intensiva
Lic. Nancy Quinzo / Enfermera Líder de la Unidad de Quemados
Lic. Roció Vallejo / Enfermera Líder de Consulta Externa
Lic. Tatiana González / Enfermera Líder de Centro Obstétrico
Lic. Yolanda Peñafiel / Enfermera Líder de Medicina Interna
Lic. Yolanda Toaquiza / Enfermera Líder de Cirugía (E)
REVISIÓN Nº3
Lic. Sandra Bayas/Comunicación, Imagen y Prensa

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ACUERDO MINISTERIAL
EN EJERCICIO DE LAS ATRIBUCIONES LEGALES CONFERIDAS POR LOS
ARTICULOS 151 Y 154, NUMERAL 1 DE LA CONSTITUCIÓN POLITICA DE LA
REPÚBLICA DEL ECUADOR Y POR EL ARTÍCULO 17 DEL ESTATUTO DEL
RÉGIMEN JURÍDICO Y ADMINISTRATIVO DE LA FUNCIÓN EJECUTIVA.
ACUERDA:
Art.1.- Aprobar y autorizar la adopción y publicación de los documentos "LISTA DE
VERIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA''; “MANUAL DE APLICACIÓN
DE LA LISTA OMS DE VERIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA 2009"; y,
“CIRUGÍA SEGURA SALVA VIDAS", elaborados por la OMS y adoptados por el
Ministerio de Salud Pública.
Art.2.- Disponer que la "LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA
CIRUGÍA'', el “MANUAL DE APLICACIÓN DE LA LISTA OMS DE VERIFICACIÓN DE
LA SEGURIDAD DE LA CIRUGIA 2009”, Y, “LA CIRUGÍA SEGURA SALVA VIDAS"
sean aplicados a nivel nacional obligatoriamente como una normativa del Ministerio de
Salud Pública para el Sistema Nacional de Salud (Red Pública de Salud y Red
Complementaria).
Art.3.- Publicar la "LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA”, el
“MANUAL DE APLICACIÓN DE LA LISTA OMS DE VERIFICACIÓN DE LA
SEGURIDAD DE LA CIRUGIA, 2009”; Y, "LA CIRUGIA SEGURA SALVA VIDAS", en
la página web del Ministerio de Salud Pública.
Art.4.- De la ejecución del presente Acuerdo Ministerial, que entrará en vigencia a partir
de su publicación en el Registro Oficial, encárguese a la Subsecretaria Nacional de
Provisión de Servicios de Salud.(1)

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TABLA DE CONTENIDO
PORTADA……………………………………………………………………………………………….…….I
AUTORES…………………………………………………………………………………………………….II
ACUERDO MINISTERIAL…………………………………………………………………….….………...III
TABLE DE CONTENIDO………………………………..………………………………….…………….. IV
PRESENTACIÓN………………………..………………………………………………………………...1-2
INTRODUCCIÓN……………………………………………….………………………………………..…..3
ANTECEDENTES…..……………………………….........................……………………………………..4
MARCO LEGAL ………………………………………………………………………………….....5
PROPÓSITO……………………………………………………………………………………………….…6
OBJETIVOS…………………………………………………………………………………………………..6
 General
 Específicos
ALCANCE……………………………………………………………………………………………….……7
DEFINICIONES..…………………………………………………………………………………….……7-8
SIMBOLOGIA……………………………...…………………………………………………………..…….8
DISPOSICIONES GENERALES…..………….…………………………………………………….…9-20
 Entrada
 Pausa quirúrgica
 Salida
DISPOSICIONES TRANSITORIAS…………………………………………………………..…………..21
GLOSARIO……………………………….………………………………………………………..….........21
FLUJOGRAMA………………………………………………………………………………….….….……22
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…..……………….………………………………….….…….…....23
ANEXOS……………………………..…………………………………………………………...…….24-38
 Listado de verificación
 Instrumento de evaluaciòn
 Indicadores
 Profilaxis con antimicrobianos en cirugía. Recomendaciones generales
APENDICES…………………………....……………………………………………….………….......39-41

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PRESENTACIÓN
DATOS DE LA INSTITUCION
El Hospital General Docente Riobamba, es un Hospital General, de segundo nivel de
complejidad dentro del Sistema del Ministerio de Salud Pública, destinado a brindar
atención especializada; preventiva, ambulatoria, de recuperación y rehabilitación a los
usuarios/as de las diferentes especialidades y subespecialidades médicas.
La atención está dirigida a usuarios/as con patologías agudas y crónicas a toda la
población del país, en particular de la Zona 3, a través de la referencia y contra
referencia. Desarrolla actividades de Docencia e Investigación en Salud y
fundamentalmente en las especialidades que son: Gineco-Obstetricia, Pediatría, Medicina
Interna y Cirugía.
El Hospital Provincial General Docente Riobamba cuenta con personal médico
profesional y experimentado, así como personal administrativo, trabajadores y técnicos
con experiencia, lo que permite satisfacer de cierta manera las necesidades de la
población.
La institución se encuentra localizada en Ecuador, Provincia de Chimborazo, en el
Cantón Riobamba, Parroquia Veloz, en las Calles Av. Juan Félix Proaño s/n y Chile.
Teléfonos: (2) 628090-628071
MISION
Prestar servicios de salud con calidad y calidez en el ámbito de la asistencia
especializada, a través de su cartera de servicios, cumpliendo con la responsabilidad de
promoción, prevención, recuperación, rehabilitación de la salud integral, docencia e
investigación, conforme a las políticas del Ministerio de Salud Pública y el trabajo en red,
en el marco de la justicia y equidad social.
VISION
Para el 2017 ser un Hospital, Acreditado Internacionalmente, que preste atención de
calidad que satisfaga las necesidades y expectativas de la población bajo principios de
Salud Pública y Bioética, utilizando la tecnología, infraestructura y los recursos públicos
de forma eficiente y transparente.

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2
PRESENTACION DE LA NORMA
En el marco de los esfuerzos desplegados por la Organización Mundial de la Salud por
reducir el número de defunciones de origen quirúrgico en todo el planeta, el
departamento de Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
creó el programa “La Cirugía Segura Salva Vidas”. El programa pretende aprovechar el
compromiso político y la voluntad clínica para abordar importantes cuestiones de
seguridad, como las inadecuadas prácticas de seguridad anestésicas, las infecciones
quirúrgicas evitables y la escasa comunicación entre los miembros del equipo quirúrgico.
Se ha comprobado que estos son problemas habituales, que comportan riesgo mortal y
podrían evitarse en todos los países y entornos.
El Ministerio de Salud Pública como Autoridad Sanitaria Nacional de la República del
Ecuador a través de la Dirección Nacional de Normatización y la Organización Mundial de
la Salud (OMS) establece la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente.
Se ha demostrado que su uso se asocia a una reducción significativa de las tasas de
complicaciones y muertes en diversos hospitales y a un mejor cumplimiento de las
normas de atención básicas.
La OMS, con el asesoramiento de cirujanos, anestesistas, enfermeras, expertos en
seguridad para el paciente y pacientes de todo el mundo, ha identificado diez objetivos
fundamentales para la seguridad del paciente que se han recogido de la “Lista de
verificación de la seguridad de la cirugía de la OMS”. Esta Lista de verificación le hemos
adaptado a la realidad de nuestra Institución, manteniendo el objetivo final de la Lista
OMS, que es contribuir a garantizar que los equipos quirúrgicos adopten de forma
sistemática medidas de seguridad esenciales y minimizar así los riesgos evitables más
comunes que ponen en peligro el bienestar y la vida de los pacientes quirúrgicos. La Lista
de verificación establece una interacción verbal entre el equipo como vía para confirmar
que se garantizan las normas de atención adecuadas para cada paciente.
Nuestro trabajo abarca desde la difusión de recomendaciones destinadas a los sistemas
de información y formación sobre la seguridad del paciente a nivel local y nacional, para
aplicar soluciones a los problemas comunes de seguridad de los pacientes.
La Política, en el Hospital Provincial General Docente Riobamba, es: aplicar la “Lista de
verificación de la Cirugía Segura” a todo paciente que va a ser intervenido
quirúrgicamente y/o a un procedimiento invasivo.
La presente norma “Cirugía Segura” rige a partir de la fecha de su aprobación y
publicación, 27 de junio del 2014 y se actualizará el 27 de junio del 2016.

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INTRODUCCION
En Octubre de 2004 la Organización Mundial de la Salud (OMS) creó la Alianza Mundial
para la Seguridad del Paciente en respuesta a la Resolución 55.18 de la Asamblea
Mundial de la Salud, en la que se instaba a la OMS y a los Estados Miembros a prestar la
mayor atención posible al problema de la seguridad de los pacientes. La Alianza
promueve la sensibilización y el compromiso político para mejorar la Seguridad de la
atención y apoya a los Estados Miembros en la formulación de políticas y prácticas para
la seguridad de los pacientes. Cada año la Alianza organiza programas que tratan
aspectos sistémicos y técnicos para mejorar la seguridad de los pacientes en todo el
mundo.
Un elemento fundamental del trabajo de la Alianza es la formulación de retos mundiales
por la Seguridad del Paciente. Cada dos años se formula un nuevo reto destinado a
impulsar el compromiso y la acción internacional en un aspecto relacionado con la
Seguridad del paciente que suponga un área de riesgo importante para todos los Estados
Miembros de la OMS.
Si el primer reto se centró en las infecciones relacionadas con la atención sanitaria, el
tema elegido para el segundo reto mundial por la Seguridad del Paciente es la seguridad
de las prácticas quirúrgicas. (1)
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la mayoría de las complicaciones
y las muertes podrían ser evitadas. Lanzó una iniciativa para reducir los riesgos de las
complicaciones y la mortalidad relacionadas con las cirugías, en expansión mundial.
En el mundo se realizan 234 millones de cirugías al año. Los estudios han demostrado
que en los países industrializados, las graves complicaciones ocurren en un 3 a un 16%
de las intervenciones con tasas de discapacidad y de mortalidad final que oscilan entre el
0,4 y el 0,8%, según la OMS.
Para reducir los riesgos, la OMS publicó una lista de controles para los equipos
quirúrgicos de los quirófanos en el marco de su iniciativa bautizada 'Safe Surgery Save
Lives' ('Una Cirugía Segura Salva la Vida')
El objetivo de la OMS es reducir hasta en un 50% todas las complicaciones que se
pueden presentan en una cirugía, tras la aplicación rigurosa y disciplinada de un
esquema de trabajo mediante el cual se verifica el cumplimiento de una serie de pasos
que se deben tomar en cuenta en tres momentos fundamentales:
1. Antes de que el paciente reciba la anestesia,
2. Antes de la incisión quirúrgica y
3. Antes de que el paciente egrese del quirófano.

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ANTECEDENTES
“La Cirugía Segura Salva Vidas” cuyo objetivo es reducir en todo el mundo el número de
muertes de origen quirúrgico. La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente fue
puesta en marcha por el Director General de la Organización Mundial de la Salud en
Octubre del 2004.
En respuesta a la Resolución 55.18 de la Asamblea Mundial de la Salud instando a
prestar la mayor atención al problema de Seguridad de pacientes. Creada con el
propósito de coordinar, difundir y acelerar las mejoras en materia de Seguridad del
paciente en todo el mundo, la Alianza es un medio que propicia la colaboración
internacional y la acción de los Estados Miembros, la Secretaría de la OMS; expertos,
usuarios y grupos de profesionales y de la industria.
Su creación destaca la importancia internacional de la cuestión de la Seguridad del
paciente. Promueve la sensibilización y el compromiso político para mejorar la seguridad
de la atención sanitaria.
Apoya a los Estados Miembros en la formulación de prácticas y políticas para la
seguridad del paciente.(1)
En el año 2013 se firma un convenio entre el MSP del Ecuador y Acreditación Canadá,
con la finalidad de acreditar a 44 hospitales nacionales de segundo y tercer nivel de
atención, dentro de los objetivos a alcanzar se encuentran las Practicas Organizacionales
Requeridas, con un cumplimiento del 100%, una de ellas es la implementación de la
Norma Cirugía Segura (SALVA VIDAS) fundamental para garantizar la calidad asistencial
y evitar errores que puedan dañar o incluso hacer peligrar la vida del paciente.

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MARCO LEGAL
Que: El Estatuto Orgánico de Gestión Organización por Procesos del Ministerio de
Salud Pública, emitió mediante Acuerdo Ministerial No. 00001034 de 1 de
noviembre de 2011, publicado en el Registro oficial No. 279 de 30 de marzo de
2012, dispone como Misión de la Dirección Nacional de Normatización definir
normas, manuales de protocolos clínicos, protocolos terapéuticos, protocolos
odontológicos y guías de manejo clínico, por ciclos de vida y niveles de atención,
así como de procesos de organización y gestión;
Que: con oficio No.MSP-SDM-10-2013-1472 del 2 de julio de 2013, esta Cartera de
Estado solicitó al Representante Interino de la OPS/OMS en Ecuador, se autorice
la adaptación de la Lista de Verificación de Cirugía Segura (Check-list) y del
Manual de Aplicación de la lista OMS de Verificación de Cirugía Segura;
Que: a través de la comunicación cuya referencia es: ECU/THS/OS/01 (43060-13) de
12 de septiembre de 2013, dirigida a la infrascrita Ministra de Salud Pública, el
Doctor Manuel Peña Escobar, Representante Interino de la OPS/OMS en el
Ecuador, manifestó que el Check-list y sus materiales pueden usarse por parte de
este Portafolio previo pedido formal de autorización a la OMS, a través del
determinado link, de la página web de la OMS;
Que: mediante oficio No. MSP-SDM-10-2013-2366-0 de 2 de octubre de 2013, el Dr.
Miguel Malo Serrano en su calidad de Ministro de Salud Pública, Subrogante,
puso en conocimiento del representante interno de la OPS/OMS en Ecuador que
el funcionario responsable y delegado para este tema es el Coordinador de
Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Dirección Nacional de Gestión y
Calidad de los Servicios, quien realizó el requerimiento on line a la OMS para la
adaptación de los documentos;
Que: la Sra. Dolores Campanario, funcionaria de la OMS para Gestión de Permisos y
Derechos de Reimpresión, vía on line, autorizó la adopción de los documentos
referidos anteriormente; y,
Que: los documentos denominados “Lista de Verificación de Seguridad de la Cirugía”
con el respectivo Manual y la Cirugía Segura Salva Vidas, contribuirán a
garantizar que los equipos quirúrgicos adopten de forma sistemática, medidas de
seguridad esenciales que sirvan para minimizar los riesgos evitables más
comunes que ponen en peligro el bienestar y la vida de los pacientes quirúrgicos.

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PROPOSITO
Garantizar que las cirugías sean en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al
paciente correcto, con la finalidad de prevenir errores. En el Hospital Provincial General
Docente de Riobamba, aplicamos la “Lista de verificación de la Cirugía Segura”, que en
su interior contiene el protocolo universal.
OBJETIVO
 GENERAL
Mejorar la seguridad de la cirugía reduciendo el riesgo de error en los pacientes
sometidos a una Intervención Quirúrgica y/o procedimiento invasivo.
 ESPECIFICOS
La OMS define 10 objetivos específicos para cirugía segura:
1. El equipo operará al paciente correcto en el sitio correcto.
2. El equipo utilizará métodos para prevenir daño causado por la administración de
anestésicos, mientras que protege al paciente contra el dolor.
3. El equipo reconocerá y se preparará con eficacia para reaccionar a pérdidas de
vía aérea o de función respiratoria que podrían ser letales.
4. El equipo reconocerá y se preparará con eficacia para el riesgo de alta pérdida de
sangre.
5. El equipo evitará inducir una reacción alérgica o una reacción negativa entre
drogas en casos en los cuales se sabe que el paciente está bajo alto riesgo de
estos eventos.
6. El equipo utilizará constantemente los métodos conocidos para reducir al mínimo
el riesgo para la infección del sitio quirúrgico.
7. El equipo prevendrá la retención inadvertida de instrumentos o de esponjas en
heridas quirúrgicas.
8. El equipo guardará e identificará exactamente todos los especímenes quirúrgicos.
9. El equipo comunicará e intercambiará con eficacia la información crítica para la
conducta segura de la operación.
10. Los hospitales y los sistemas de la salud pública establecerán un sistema de
vigilancia rutinaria de la capacidad, del volumen y de los resultados quirúrgicos.

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ALCANCE
Esta norma es una herramienta de control de calidad que se ejecuta en todo
procedimiento invasivo y/o quirúrgico.(2)
DEFINICIONES
Re-intervención: Procedimiento quirúrgico repetido en un periodo inferior a 30 días,
motivado por causas relacionadas con una intervención anterior, no programado.
Complicaciones de la técnica quirúrgica: Consecuencia de intervención quirúrgica,
incluye lesiones inmediatas y las tardías. Infecciones, enfermedad tromboembolia, muerte
asociada a anestesia, cuerpos extraños, paciente u órgano equivocado, extirpación no
programada de un órgano.(3)
Seguridad del Paciente: “Al conjunto de estructuras o procesos organizacionales que
reduce la probabilidad de eventos resultantes de la exposición al sistema de atención
médica a lo largo de enfermedades y procedimientos”. Ausencia de accidentes o lesiones
prevenibles producidos en la atención médica, ésta se garantiza con servicios oportunos
y satisfactorios.
Evento Adverso: Se entiende como un incidente inesperado e indeseable, relacionado
directamente con la atención o los servicios prestados al cliente/paciente. El incidente se
produce durante el proceso de recepción de los servicios de salud. El evento adverso es
un resultado adverso, lesión o complicación para el paciente.
Evento Adverso Prevenible: Aquella lesión o daño que se habría evitado mediante el
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento
determinado.
Evento Adverso no Prevenible: Aquella lesión o daño que se presenta a pesar del
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.
Evento Centinela: Se entiende un suceso inesperado que produce la muerte o pérdida
importante y perdurable de la función del paciente, se refiere a un deterioro sensorial,
motor, fisiológico o psicológico, que no está presente en el momento en que se solicitó o
comenzaron los servicios, es decir, un cliente muere o es afectado gravemente.
Cuasi accidente (Cuasi evento): Es un evento o situación que podría haber producido
un accidente, lesión o enfermedad a un cliente (paciente) pero que no ocurrió, bien sea
por azar o a través de una intervención oportuna.
Incidente: Toda situación en la que se redujo de hecho, o pudo haberse reducido, el
margen de seguridad del paciente.
 Independiente de error,
 Independiente del resultado (4)
Cirugía segura: Es un conjunto básico de normas que se aplican en el proceso
quirúrgico para otorgar calidad y seguridad del paciente, en la prevención de infecciones
de la herida quirúrgica, seguridad de la anestesia, seguridad de los equipos quirúrgicos y
medición de los servicios quirúrgicos.

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SIMBOLOGÍA
Simbología Significado
Operación/ Actividad
Símbolo de proceso representa la realización de una operación
por actividad relativa a un procedimiento.
Documento
Representa cualquier tipo de documento que entra, se utilice,
se genere o salga del procedimiento
Decisión o Alternativa
Indica un punto dentro del flujo en que son posibles varios
caminos alternativos
Inicio/ Fin
Indica el inicio y el final del diagrama.
Dirección de flujo o línea de unión.
Conecta los símbolos señalando el orden en que se debe
realizar las distintas operaciones.

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DISPOSICIONES GENERALES
 RESPONSABILIDAD Y AUTORIDAD
Para el traslado del paciente a Centro Quirúrgico y a Centro Obstétrico, es de
responsabilidad del personal de Enfermería de cada Servicio y de la misma manera
desde Centro Quirúrgico y Centro Obstétrico a cada Servicio.
El personal de Enfermería confirmará verbalmente con el paciente (si es posible) su
identidad, el lugar anatómico de la intervención y el procedimiento, así como su
consentimiento para ser operado. Confirmará visualmente que se ha delimitado el sitio
quirúrgico (si procede) y revisará verbalmente con el anestesista el riesgo de hemorragia,
de dificultades en el acceso a la vía aérea y de reacciones alérgicas que presenta el
paciente, y si se ha llevado a cabo una comprobación de la seguridad del equipo de
anestesia y la medicación.
La “Pausa de Seguridad” es responsabilidad del primer Cirujano de acuerdo a la norma,
siendo la Enfermera asignada quien lidera y registra en forma oportuna.
El “Pase de Salida”, es de responsabilidad de la Enfermera asignada quien lidera y
registra en forma oportuna.
 FUNDAMENTO
Las intervenciones quirúrgicas y/o procedimientos invasivos presentan riesgo para los
pacientes, riesgos de errores, de falta de equipos y otros que pueden llevar a generar
graves daños.
El objetivo final de la Lista de la OMS de verificación de la seguridad de la cirugía es
contribuir a garantizar que los equipos quirúrgicos adopten de forma sistemática medidas
de seguridad esenciales y minimicen así los riesgos evitables más comunes que ponen
en peligro el bienestar y la vida de los pacientes quirúrgicos.
 DESARROLLO
Equipo quirúrgico: Se compone por todas las personas involucradas en el
procedimiento quirúrgico, cada una de las cuales desempeña una función de la que
dependen la seguridad y el éxito de una operación: Cirujanos, Anestesistas, Personal de
Enfermería, Técnicos y demás personal de quirófano involucrado.
Entrada o Pasaporte de Ingreso a Quirófanos: Período anterior a la inducción
de la anestesia con el fin de confirmar la seguridad del procedimiento.
Pausa de Seguridad: “Interrupción momentánea de todo el equipo justo antes de
la incisión cutánea con el fin de confirmar la realización de diversos controles de
seguridad esenciales.”
Pase de Salida: Procedimiento detallado que debe completarse antes de que el
paciente salga del quirófano. El objetivo es facilitar el intercambio de información

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importante entre los miembros del equipo de Salud (Tim quirúrgico) que se
encargarán de atender al paciente después de la operación
ENFERMERA COORDINADORA DE LA LISTA.-
Única persona encargada de aplicar y rellenar la Lista de verificación durante un
procedimiento quirúrgico (operación), será una Enfermera/o Circulante, que esté
debidamente capacitada.
MATERIAL Y EQUIPOS
Formulario de Lista de Verificación de Cirugía Segura, adaptado para la
aplicación en el Hospital.
DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD
Debe haber una única persona encargada de aplicar la Lista de verificación durante una
operación. Por lo general, la “persona de la lista” será un Enfermero/a Circulante, que
participe en la operación.
La Lista de verificación divide la operación en tres fases, cada una correspondiente a un
período de tiempo concreto en el curso normal de una intervención:
a) El periodo anterior a la inducción de la anestesia: PASAPORTE o Entrada.
b) El periodo posterior a la inducción de la anestesia y anterior a la incisión
quirúrgica: PAUSA QUIRÚRGICA
c) El periodo de cierre de la herida quirúrgica o inmediatamente posterior, pero
anterior a la salida del paciente del quirófano: SALIDA.
A continuación describiremos detalladamente cada uno de los pasos:

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PASAPORTE O
ENTRADA

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A. PASAPORTE o ENTRADA
a. La fase de “Pasaporte o Entrada” requiere la presencia al menos del anestesista
y del personal de Enfermería. Idealmente el cirujano debiera estar presente en la
fase de Entrada, puede tener antecedentes de la hemorragia prevista, alergias u
otros problemas.
b. EL PACIENTE CONFIRMA SU IDENTIDAD, EL SITIO QUIRÚRGICO, EL
PROCEDIMIENTO Y SU CONSENTIMIENTO.
La Enfermera confirmará verbalmente, si es posible con el paciente:
 Identidad.
 Lugar anatómico de la intervención
 Procedimiento
 Consentimiento informado para ser operado.
Si el paciente no pudiera confirmar estos datos, en el caso de niños o pacientes
incapacitados, puede asumir esta función un familiar o tutor.
Si no está presente el tutor o un familiar y se omite este pasó, por ejemplo en una
emergencia, se dejará sin marcar la casilla correspondiente y se deberá registrar la
novedad.
2. El ANESTESISTA confirma a la Enfermera si el Paciente tiene:
2.1. ¿ALERGIAS CONOCIDAS? ¿Cuáles?
La pregunta ha de formularse, para confirmar así que el anestesista es consciente de la
existencia de alergias que supongan un riesgo para el paciente. Sólo entonces se
marcará la casilla correspondiente. Si la Enfermera tiene conocimiento de alguna alergia
que el anestesista desconozca, debe comunicarle esa información.
2.2 ¿VÍA AÉREA DIFÍCIL / RIESGO DE ASPIRACIÓN?
La Enfermera confirmará verbalmente que el equipo de anestesia ha valorado de forma
objetiva si el paciente presenta:
 Problema en la vía aérea que pueda dificultar la intubación.
Si el Medico Anestesiólogo, indica un alto riesgo de vía aérea difícil, grado 3 o 4, un
asistente capacitado (segundo anestesista, cirujano o un miembro del equipo de
enfermería) deberá estar presente físicamente para ayudar en la inducción de la
anestesia.
 Riesgo de aspiración. El anestesista debe preparase para una posible aspiración.
Ante un paciente con vía aérea difícil o riesgo de aspiración, sólo deberá marcarse la
casilla (e iniciarse la inducción) después de que el anestesista haya confirmado que
dispone del equipo adecuado y que la asistencia necesaria está presente junto a la mesa
de operaciones.

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2.3. ¿RIESGO DE HEMORRAGIA > 500 ML (7 ML/KG EN LOS NIÑOS)?
Si el anestesista no conoce el riesgo de hemorragia del paciente, debe comentarlo con el
cirujano antes de inducir la anestesia.
Si el riesgo de hemorragia es superior a 500 ml, se recomienda:
 Antes de la incisión cutánea colocar al menos dos líneas intravenosas de gran
calibre o un catéter venoso central.
 Confirmar disponibilidad de líquidos o sangre para la reanimación.
Durante la “Pausa quirúrgica” el Cirujano volverá a revisar la previsión de hemorragia, lo
que permite un segundo control de Seguridad al Anestesista y al personal de Enfermería.
3. DEMARCACIÓN DEL SITIO O NO PROCEDE.
La Enfermera de la lista debe confirmar que el Cirujano que va a realizar la operación ha
marcado el sitio quirúrgico si procede (por lo general con un rotulador).
 El marcaje más común son las iniciales del cirujano o la palabra “si”:
 Si implica lateralidad (distinción entre izquierda y derecha) o múltiples estructuras
o niveles (Ej. un dedo, una lesión cutánea o una vértebra).
 En estructuras mediales (como el tiroides) o únicas (como el bazo), la delimitación
del sitio dependerá de la práctica local.
4. CONTROL DE LA SEGURIDAD DE LA ANESTESIA
La Enfermera pedirá al Anestesista confirmación que se ha realizado un control de la
seguridad de la anestesia:
 Inspección formal del instrumental anestésico
 Fármacos
 Equipo de intubación y aspiración de la vía aérea
 Sistema de ventilación (incluidos el oxígeno y los fármacos inhalados)
 Sistema de aspiración
 Dispositivos y equipos de urgencia
Asegurar que todo esté disponible y en buenas condiciones de funcionamiento.
5. OXÍMETRO DE PULSO COLOCADO Y EN FUNCIONAMIENTO
La Enfermera de la lista de verificación confirmará:
 Oximetro de pulso colocado antes de la inducción de la anestesia
 Funcionamiento correcto.
 Lectura del dispositivo visible para el equipo quirúrgico.
 Idealmente utilizar sistema de señal sonora que alerte el pulso y la saturación de
oxígeno.
En caso de urgencia, para salvar un miembro o la vida, puede obviarse este requisito,
pero en ese caso se dejará sin marcar esta casilla.

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PAUSA
QUIRUGICA

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B. PAUSA QUIRÚRGICA
1. CONFIRMAR QUE TODOS LOS MIEMBROS DEL EQUIPO SE HAYAN
PRESENTADO POR SU NOMBRE Y FUNCIÓN
La Enfermera responsable de la lista de verificación, pedirá a cada una de las personas
presentes en el quirófano que se presente indicando:
 Nombres, y
 Función
Los equipos que continúan la secuencia del acto quirúrgico pueden confirmar que todos
se conocen, pero las personas que hayan entrado al quirófano después de la última
operación, entre ellos los estudiantes y otro tipo de personal, deben presentarse
personalmente.
2. CONFIRMACION VERBAL DE LA IDENTIDAD DEL PACIENTE, EL SITIO
QUIRÚRGICO Y EL PROCEDIMIENTO
Antes de que el Cirujano realice la incisión cutánea, La Enfermera responsable de la lista
de verificación pedirá a los presentes que se detengan y confirmen verbalmente:
 Identidad del paciente.
 Procedimiento o tipo de intervención que va a realizar.
 Sitio quirúrgico, localización anatómica.
 Posición del paciente si procede, para evitar operar al paciente o en el sitio
equivocado.
Ejemplo: El Enfermero/a circulante anunciaría “Hagamos la pausa quirúrgica” y añadiría
“¿Estamos todos de acuerdo en que este es el paciente X, al que vamos a operar de una
hernia inguinal derecha?”.
La casilla no deberá marcarse hasta que el Anestesista, el Cirujano, la Enfermera
instrumentista y el Enfermero/a circulante hayan confirmado de forma explícita e
individual que están de acuerdo. Si el paciente no está sedado, es conveniente obtener
también su confirmación.
3. PREVISIÓN DE EVENTOS CRÍTICOS
La Enfermera responsable de la lista de verificación dirigirá una conversación rápida
entre el Cirujano, el Anestesista y el personal de Enfermería sobre los principales peligros
y los planes operatorios:
 Formulará a cada miembro del equipo la pregunta correspondiente en voz alta.
 La casilla correspondiente sólo se rellenará después de que cada disciplina clínica
haya aportado su información.
 Procedimientos rutinarios o con los cuales todo el equipo esté familiarizado, el
Cirujano puede anunciar: “Este es un caso rutinario de X tiempo de duración” y

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preguntar al Anestesista y al personal de Enfermería si tienen alguna reserva en
particular.
3.1 El cirujano revisa los pasos críticos o imprevistos, la duración de la
operación y la pérdida de sangre prevista
El objetivo mínimo de hablar sobre los “pasos críticos o imprevistos” es informar a todos
los miembros del equipo de cualquier actuación que ponga al paciente en riesgo por
PROTOCOLO CIRUGIA SEGURA, hemorragia rápida, lesión u otra morbilidad
importante. Igualmente ofrece la oportunidad de revisar los pasos que puedan requerir
equipos, implantes o preparativos especiales.
3.2 El Equipo de Anestesia revisa si el Paciente presenta algún problema
específico.
En pacientes en los que el procedimiento entrañe riesgo de:
 Hemorragia intensa
 Inestabilidad hemodinámica
 Otra morbilidad importante
Un miembro del equipo de anestesia debe revisar en voz alta los planes y problemas
específicos de la reanimación, especialmente la intención de utilizar Hemoderivados y
cualquier característica o co-morbilidad del paciente (enfermedades cardiacas o
pulmonares, arritmias, hemopatías, etc.) que complique la situación.
Si la intervención no entraña riesgos o problemas particularmente críticos, el anestesista
puede decir simplemente: “Este caso no presenta problemas especiales”.
3.3 El equipo de enfermería revisa si se ha confirmado la esterilidad (con
resultados de los indicadores) y si existen dudas o problemas relacionados
con el instrumental y los equipos.
La Enfermera instrumentista, que prepara el instrumental y el equipo necesarios para la
operación, debe confirmar verbalmente:
 Que el instrumental se ha esterilizado
 El instrumental esterilizado por calor, se han verificado los indicadores de
esterilidad.
Cualquier discrepancia deberá comunicarse a los miembros del equipo y solucionarse
antes de la incisión. Si no hay cuestiones especiales, el instrumentista puede decir
“Esterilidad comprobada. Ninguna duda al respecto.” PROTOCOLO CIRUGIA
SEGURA”.

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4. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN LOS ÚLTIMOS 60 MINUTOS
La Enfermera responsable de la lista de verificación, preguntará al Anestesista o Cirujano
en voz alta durante la pausa quirúrgica ¿se ha administrado profilaxis antibiótica en los
últimos 60 minutos?
 El responsable de esta administración, que suele ser el Anestesista y/o la
Enfermera circulante, debe confirmarlo verbalmente.
 Si no se hubieran administrado antibióticos profilácticos, deben administrarse en
ese momento, antes de la incisión.
 Si se hubieran administrado más de 60 minutos antes, el equipo debe considerar
la posibilidad de administrar una nueva dosis; se administrará vía intravenosa
inmediatamente antes de la intervención, en la inducción anestésica o al menos
dentro de la hora previa a la incisión.
 Es importante tomar en cuenta la duración de la profilaxis, en general una dosis
única es suficiente. No existe ningún beneficio añadido si se administra
rutinariamente una dosis postoperatoria adicional.
 Se deberá administrar una nueva dosis en: intervenciones de más de 4 horas de
duración o cuando se realiza circulación extracorpórea o existe pérdida de sangre
superior a 1,5 litros en adultos y más de 25ml/kg peso en niños.
 Si no se administra, la casilla se dejará en blanco.
 Cuando la profilaxis antibiótica no se considere necesaria (por ejemplo, si no hay
incisión cutánea o en casos de contaminación ya tratados con antibióticos), se
marcará la casilla “no procede” una vez confirmado verbalmente por el equipo.
Profilaxis con antimicrobianos en cirugía.- recomendaciones generales. Anexo No. 4
5. ESTUDIO DE IMAGEN ¿PUEDEN VISUALIZARSE LAS IMÁGENES
DIAGNÓSTICAS ESENCIALES?
La Enfermera preguntara al cirujano y marcará la casilla:
 Si el caso requiere algún estudio de imagen ¿pueden visualizarse las imágenes
diagnósticas esenciales?
 Confirmará verbalmente que dichas imágenes están en el quirófano y en un lugar visible
para que puedan utilizarse durante la operación.
Si se necesitan imágenes pero no se dispone de ellas, deben conseguirse.
El cirujano decidirá si opera sin el apoyo de esas imágenes; si se decide a operar, la
casilla se dejará sin marcar. PROTOCOLO CIRUGIA SEGURA.
Si no se necesitan imágenes se marcará la casilla “no procede”.
EN ESTE PUNTO SE HA COMPLETADO LA “PAUSA QUIRÚRGICA” Y EL EQUIPO
PUEDE PROCEDER A LA OPERACIÓN.

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SALIDA

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C. SALIDA
Finalmente, la tercera y última fase, ha de completarse antes de retirar el campo estéril,
durante la preparación final de la herida y antes de que el Cirujano abandone el
quirófano, se repasarán en voz alta los incidentes críticos de la intervención y el plan para
un postoperatorio seguro antes de terminar la intervención. De la misma manera el
Cirujano confirmará el procedimiento realizado, el Anestesista el plan de recuperación y
la Enfermera la identificación de las muestras biológicas y el recuento de gasas e
instrumental.
Una vez más, las casillas sólo se marcarán cuando la Enfermera haya confirmado que el
equipo ha abordado cada punto de la lista.
1. EL ENFERMERO y/o ENFERMERA CONFIRMA VERBALMENTE CON EL
EQUIPO:
1.1. El nombre del procedimiento realizado
Dado que el procedimiento puede haberse modificado o ampliado en el curso de la
operación, la Enfermera responsable de la lista confirmará con el Cirujano y el resto del
equipo el procedimiento exacto que se haya realizado. Puede hacerse a modo de
pregunta: “¿Qué procedimiento se ha realizado?” o a modo de confirmación: “Hemos
llevado a cabo la intervención X”, ¿no es así? ”PROTOCOLO CIRUGIA SEGURA”.
1.2 Recuentos de instrumentos, gasas y agujas correctos (o no proceden)
El personal de enfermería circulante y el instrumentista deberán confirmar verbalmente:
 La exactitud del recuento final de gasas y agujas.
 Si se ha abierto una cavidad también deberá confirmar el recuento exacto del
instrumental.
 Si los recuentos no concuerdan, se alertará al equipo para que se puedan tomar
las medidas adecuadas (como examinar los paños quirúrgicos, la basura y la
herida o, si fuera necesario, obtener imágenes radiográficas).
1.3. El etiquetado de las muestras, incluido con los dos identificadores estándar: 1) No.
cédula de ciudadanía, y 2) dos nombres y dos apellidos (si los tiene).
El personal de enfermería circulante confirmará, el correcto etiquetado de toda muestra
anatomopatológica obtenida durante la intervención mediante la lectura en voz alta:
 No. cédula de ciudadanía
 Dos nombres y dos apellidos (Si los tiene)
 Sexo
 Fecha de nacimiento o edad.
 No. de Historia Clínica
 Órgano objeto del estudio
 Servicio
1.4 Problemas que resolver relacionados con el instrumental y los equipos

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La Enfermera responsable de la Lista de Verificación debe cerciorarse de que:
 Se identifiquen los problemas relacionados con el instrumental y los equipos que
hayan surgido durante la intervención.
2. REVISION DE LOS PRINCIPALES ASPECTOS DE LA RECUPERACIÓN Y
EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE
El Cirujano, el Anestesista y la Enfermera revisarán el plan de tratamiento y recuperación
postoperatorio, centrándose en particular en las cuestiones intraoperatorias o anestésicas
que pudieran afectar al paciente. Tienen especial importancia aquellos eventos que
presenten un riesgo específico para el paciente durante la recuperación y que quizás no
sean evidentes para todos los interesados. La finalidad de esta medida PROTOCOLO
CIRUGIA SEGURA, es transmitir información fundamental de forma eficiente y adecuada
a la totalidad del equipo.
CON ESTA ÚLTIMA MEDIDA SE COMPLETA LA LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA
SEGURIDAD. SE DEBE ARCHIVAR UN FORMULARIO EN LA HISTORIA CLINICA
DEL PACIENTE Y OTRO FORMULARIO ARCHIVAR EN EL SERVICIO, COMO
CONTROL DE LA CALIDAD
La Enfermera responsable de la Lista de Verificación de Cirugía Segura puede y debe
impedir que el equipo pase a la siguiente fase de la operación mientras no se haya
abordado satisfactoriamente cada uno de los puntos, por ello se debe escoger la persona
más adecuada para desempeñar esta función.
En el Hospital Provincial General Docente, en el Servicio de Centro Quirúrgico y Centro
Obstétrico.se recomienda que sea la Lcda. en Enfermería quien debe aplicar la Lista de
Verificación de Cirugía Segura.

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DISPOSICIONES TRANSITORIAS
La Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó la campaña 'La Cirugía Segura Salva
Vidas' tras pilotearla previamente en 8 ciudades mundiales como Londres, Toronto o
Nueva Delhi, entre otras. El objetivo, que todos los hospitales del mundo hagan uso del
'Check-list” quirúrgico de forma que la morbi-mortalidad quirúrgica se reduzca
considerablemente al evitar los errores prevenibles.
Durante el año 2009 la campaña pretende llegar a 250 hospitales españoles y para
principios de 2010 la cifra deberá aumentar hasta 2.500, y es que se trata de un sistema
que evita las complicaciones innecesarias.
GLOSARIO
 OMS: Organización Mundial de la Salud
 SNS: Sistema Nacional de Salud
 MSP: Ministerio de Salud Publica
 OPS: Organización Panamericana de la Salud
 Entrada: Sign In
 Pausa Quirúrgica: Time Out
 Salida: SignOut
 Sicalidad: Sistema Integral de Calidad en Salud
 Check-list Lista de chequeo

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ROTOCOLO DE CIRUGIAS SEGURAS FLUJOGRAMA
Resolver hallazgo y repetir
NO
Si
Resolver Hallazgo y repetir
NO
Si
Resolver Hallazgo y repetir
NO si
Paciente con Pase
Pre-Anestésico en
Quirófano
Enfermera responsable
de Verificación de Lista
Lista de Verificación
Cirugía Segura
PASAPORTE DE ENTRADA
Antes de inducción anestésica
Correcto
PAUSA SEGURIDAD
Antes de la incisión de la piel
Correcto
SALIDA Antes que el
paciente abandone el
Quirófano asignado
Correcto
Traslado del
Paciente al Área
de Recuperación
en Centro
Quirúrgico

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BIBLIOGRAFÍA
1. ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD. SEGURIDAD DEL PACIENTE. [En línea]
OCTUBRE de 2004. [Citado el: 13 de MARZO de 2014.]
http://www.who.int/patientsafety/es/.
2. PROTOCOLO CIRUGA SEGURA. [En línea] SEPTIEMBRE de 2009. [Citado el: 13 de
MARZO de 2014.] http://www.slideshare.net/antonio-gaa/cirugia-segura-investigacion-
antonio-gabriel-arroyo-artola#.
3. PROTOCOLO VERIFICACION DE CIRUGIA SEGURA. WOBOOK. [En línea] JUNIO
de 2010. [Citado el: 13 de MARZO de 2014.] http://library.wobook.com/WB9X9FL58F6O-
8/Collection-1/PROTOCOLO-CIRUGIA-SEGURA.html.
4. RAMIREZ, DRA. MARIA ROSARIO PATRICIA LEDESMA. CALIDAD: ANESTESIA Y
CIRUGÍA SEGURA. [En línea] [Citado el: 14 de MARZO de 2014.]
http://www.google.com.ec/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=
8&ved=0CCcQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.smago.org.mx%2Fmemorias%2FXI-
CURSO-ACTUALIZACION-MAYO-
2010%2F15.pdf&ei=MloiU6amGLHh0AHVsYCoBg&usg=AFQjCNEBlEt-
XJoo5quzJknVpmgAlq98AQ&bvm=bv.
5. PROTOCOLO CIRUGIA SEGURA " SALVA VIDAS". ORGANIZACION MUNDIAL DE
LA SALUD. [En línea] NOVIEMBRE de 2009. [Citado el: 19 de MARZO de 2014.]
http://www.slideshare.net/antonio-gaa/cirugia-segura-investigacion-antonio-gabriel-arroyo-
artola.
6. OR. ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD. ALIANZA MUNDIAL PARA LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE ( CIRUGIA SEGURA SALVA VIDAS). [En línea] 2008.
[Citado el: 13 de MARZO de 2014.] www.who.int/patientsafety/en/.
7. ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD. ALIANZA MUNDIAL PARA LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE (CIRUGIA SEGURA SALVA VIDAS). [En línea] 2008.
[Citado el: 13 de MARZO de 2014.] www.who.int/patientsafety/en/.
8. PROTOCOLO DE CIRUGIA SEGURA. [En línea] SEPTIEMBRE de 2009. [Citado el:
13 de MARZO de 2014.] http://www.slideshare.net/antonio-gaa/cirugia-segura-
investigacion-antonio-gabriel-arroyo-artola#.
9. MINISTERIO DE SALUD PUBLICA. No.000O4499 LA MINISTRA DE SALUD
PUBLICA. [En línea] [Citado el: 14 de MARZO de 2014.]
https://www.google.com.ec/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&cad=rja&uact=
8&ved=0CC0QFjAB&url=https%3A%2F%2Faplicaciones.msp.gob.ec%2Fsalud%2Farchiv
osdigitales%2FdocumentosDirecciones%2Fdnn%2Farchivos%2FAM%25204499%2520C
IRUG%25C3%258DA%2520SEGURA.pd.

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ANEXO No. 1
LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD,
ADAPTADA AL HOSPITAL PROVINCIAL
GENERAL DOCENTE RIOBAMBA

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LISTA DE VERIFICACION DE LA SEGURIDAD DE LA CIRUGIA
DATOS GENERALES DEL PACIENTE:
Nombres y Apellidos ______________________________________ Edad________ No. H. CL. __________ No. For. ___
Fecha ______________ Servicio _________________Especialidad ________________ Dg._______________________
Responsable de entrega del pcte.__________________________ Función ____________ Firma____________________
ENTRADA
PAUSA QUIRURGICA
ANTES DE LA INCISION CUTANEA
SALIDA
ANTES QUE EL PACIENTE SALGA
DE QUIROFANO
EL PACIENTE TRAE COLOCADO EL
“BRAZALETE DE IDENTIFICACIÓN
”COMO INDICA LA NORMA”
SI NO
EL PACIENTE HA CONFIRMADO:
SU IDENTIDAD SI NO
EL SITIO QUIRURGICO SI NO
EL PROCEDIMIENTO SI NO
SU CONSENTIMIENTO SI NO
DEMARCACION DEL SITIO
SI NO NO PROCEDE
ANESTESIOLOGIA:
SE HA COMPLETADO EL CONTROL
DE LA SEGURIDAD DE LA
ANESTESIA
SI NO
PULSIOXIMETRO ESTA COLOCADO
Y EN FUNCIONAMIENTO
SI NO
¿TIENE EL PACIENTE:
ALERGIAS CONOCIDAS?
SI NO
¿LA VIA AEREA ESTA DIFICIL /
CON RIESGO DE ASPIRACION?
SI NO
SI LA RESPUESTA ANTERIOR FUE
AFIRMATIVA, HAY INSTRUMENTAL
Y EQUIPOS /AYUDA DISPONIBLE
SI NO
RIESGO DE HEMORRAGIA > 500 ML
(7 ML/KG EN NIÑOS)
SI NO
SE HA PREVISTO LA
DISPONIBILIDAD DE ACCESO
INTRAVENOSO Y LIQUIDOS
ADECUADOS
SI NO
CONFIRMAR QUE TODOS LOS
MIEMBROS DEL EQUIPO SE HAYAN
PRESENTADO POR SU NOMBRE Y
FUNCION
SI NO
EL CIRUJANO, EL ANESTESISTA Y LA
ENFERMERA/O CONFIRMAN
VERBALMENTE:
LA IDENTIDAD DEL PACIENTE
SI NO
EL SITIO QUIRURGICO
SI NO
EL PROCEDIMIENTO
SI NO
PREVISION DE EVENTOS CRITICOS:
EL CIRUJANO REVISA: LOS PASOS
CRITICOS O IMPREVISTOS, LA
DURACION DE LA OPERACIÓN Y LA
PERDIDA DE SANGRE PREVISTA.
SI NO
EL EQUIPO DE ANESTESIA
REVISA: SI EL PACIENTE PRESENTA
ALGUN PROBLEMA ESPECÍFICO
SI NO
EL EQUIPO DE ENFERMERIA
REVISA: SI SE HA CONFIRMADO LA
ESTERILIDAD (CON RESULTADOS DE
LOS INDICADORES) Y SI EXISTEN
DUDAS O PROBLEMAS RELACIONADOS
CON EL INSTRUMENTAL Y LOS
EQUIPOS.
SI NO
¿SE HA ADMINISTRADO PROFILAXIS
ANTIBIOTICA EN LOS ULTIMOS 60
MINUTOS?
SI NO NO PROCEDE
¿PUEDEN VISUALIZARSE LAS
IMÁGENES DIAGNOSTICAS
ESENCIALES?
SI NO NO PROCEDE
LA ENFERMERA CONFIRMA
VERBALMENTE CON EL EQUIPO:
EL NOMBRE DEL
PROCEDIMIENTO REALIZADO
SI NO
Registre el nombre del Procedimiento
_____________________________
LOS RECUENTOS DE
INSTRUMENTOS, GASAS Y
AGUJAS SON CORRECTOS O NO
PROCEDEN
SI NO
Registre el nombre del equipo/s
utilizados:
_____________________________
_____________________________
LA ENFERMERA VERIFICA EL
ETIQUETADO DE LAS
MUESTRAS (QUE FIGUERE EL
NOMBRE DEL PACIENTE Y EL No.
DE H.CL.)
SI NO
LA ENFERMERA DETECTA SI HAY
PROBLEMAS QUE RESOLVER
RELACIONADOS CON EL
INSTRUMENTAL, LOS EQUIPOS Y
COMUNICA
SI NO
EL CIRUJANO, EL ANESTESISTA Y
LA ENFERMERA REVISAN LOS
PRINCIPALES ASPECTOS DE LA
RECUPERACION Y EL
TRATAMIENTO DEL PACIENTE.
SI NO
RESPONSABLE DEL LLENADO DE LA LISTA DE VERIFICACION DE CIRUGIA SEGURA:
Nombres y Apellidos: _________________________________ Función ______________
Firma: ________________________________________

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ANEXO No. 2: CONSOLIDADO MENSUAL. INSTRUMENTO DE EVALUACIÒN: LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA
SERVICIO: …………………..…………….. FECHA:……………………………………………………….
INSTRUCTIVO: 1. Realice la medición de esta norma mensualmente. 2. Obtenga una muestra de 30 formularios, a través del método aleatorio simple. 3. Coloque signo positivo si cumplió o
signo negativo si no cumplió con lo que indica en la norma.
Categoría ELEMENTOS A EVALUAR ¿CUMPLE CON LA NORMA?
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 T %
Entrada Paciente trae colocado el
brazalete de identificación
Paciente confirma:
Su identidad
El sitio quirúrgico
El procedimiento
Su consentimiento
Anestesiología:
Ha completado el control de
la seguridad de la anestesia
Pulsioximetro colocado y en
funcionamiento
Tiene el paciente alergias
conocidas
Vía aérea difícil / Riesgo de
aspiración
Si la respuesta anterior fue
afirmativa. Hay instrumental y
equipos / Ayuda disponible
Riesgo de hemorragia > 500
ML (7 ML/KG EN NIÑOS)
Se ha previsto la
disponibilidad de accesos
intravenosos y líquidos
adecuados
Pausa
Quirúrgica
Todos los miembros del
equipo se presentaron por su
nombre y función
Cirujano, Anestesista y Enfermera/o
confirman verbalmente:
Identidad del paciente
Sitio quirúrgico
El Procedimiento

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El Cirujano revisa los pasos
críticos o imprevistos, la
duración de la operación y la
pérdida de sangre prevista.
El equipo de Anestesia
revisa: Si el paciente
presenta algún problema
específico.
El Equipo de Enfermería
revisa: Si se ha confirmado la
esterilidad (Con resultados
de indicadores)
Se ha administrado profilaxis
antibiótica en los últimos 60
minutos
Pueden visualizarse las
imágenes diagnósticas
esenciales
Salida La Enfermera confirma
verbalmente con el equipo:
El Nombre del procedimiento
realizado
Los recuentos de
instrumentos, gasas y agujas
son correctos o no proceden
Verifica el etiquetado de las
muestras (Nombres y No. HC)
Detecta si hay problemas que
resolver relacionados con el
instrumental, los equipos y
comunica
El Cirujano, el anestesista y
la Enfermera revisan los
principales aspectos de la
recuperación y el tratamiento
del paciente
¿Cumple con todos los aspectos?

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Procesamiento:
Sentido vertical.-
Coloque signo positivo si cumplió con lo estipulado en la norma y signo negativo si no
cumplió.
Sentido horizontal.- Sume todos los positivos, divida para el total de la muestra (30) y
multiplique por cien. Este resultado será la pauta para plantear planes de mejora.
Responsable de la medición del estándar.- Enfermera Líder del Servicio.
Supervisión del cumplimiento de la norma.-
Dirección Asistencial
Unidad de Calidad

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Anexo No. 3: Indicadores

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Anexo No. 4
PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS EN CIRUGÍA
RECOMENDACIONES GENERALES
PRINCIPIOS BÁSICOS.- La profilaxis antibiótica en cirugía es un complemento y
no un sustitutivo de una buena técnica quirúrgica.
El objetivo es que los antimicrobianos actúen sobre aquellos microorganismos
que puedan contaminar el campo operatorio antes de que la colonización
microbiana se haya establecido, siendo lo ideal que existan niveles eficaces de
antimicrobianos en sangre, tejidos y fluidos al principio y durante el procedimiento
quirúrgico.
Las recomendaciones para la profilaxis con antimicrobianos en cirugía, de acuerdo al
presente documento se califican según la escala de gradación de la calidad de la
evidencia científica de U.S. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) como
se describe en las siguientes tablas.
TABLA No. 1
Clasificación de las recomendaciones en función del nivel de evidencia disponible
Ia
Ib
La evidencia científica procede a partir de meta-análisis de ensayos clínicos controlados y
aleatorizados
La evidencia científica procede de al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado
IIa
IIb
La evidencia científica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien
diseñado y sin aleatorizar
La evidencia científica procede de al menos un estudio casi experimental, bien diseñado.III La evidencia científica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien
diseñados como estudios comparativos, de correlación o de casos y controles
IV La evidencia científica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias
clínicas de autoridades de prestigio
TABLA No. 2
Calidad de la Evidencia
Buena La evidencia incluye resultados consistentes a partir de estudios bien
diseñados y realizados en poblaciones representativas que directamente
evalúan efectos sobre resultados de salud
Moderada La evidencia es suficiente para determinar efectos sobre resultados de salud,
pero la fuerza de la evidencia es limitada por el número, la calidad, o la
consistencia de los estudios individuales, la generalización a la práctica
rutinaria, o la naturaleza indirecta de la evidencia sobre los resultados de
salud.
Insuficiente La evidencia es insuficiente para evaluar los efectos sobre los resultados de
salud debido al número limitado o al poder de estudios, defectos importantes
en su diseño o realización, inconsistencias en la secuencia de la evidencia, o
falta de información sobre resultados de salud importantes.

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TABLA No. 3
Grados de recomendación
A Existe buena evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación
B Existe moderada evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación
C
D
La recomendación se basa en la opinión de expertos o en un panel de consenso
Existe moderada o buena evidencia de que la recomendación es ineficaz o de
que los riesgos superan los beneficios.
CLASIFICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES EN FUNCIÓN DEL NIVEL DE
EVIDENCIA DISPONIBLE:
La profilaxis antibiótica está claramente indicada en la cirugía limpia-contaminada y
contaminada, pero nunca para la cirugía sucia en la que es necesario efectuar un
tratamiento antibiótico.
En la cirugía limpia en general no está indicada, salvo en la implantación de material
extraño, y en la cirugía en la que la ocurrencia de infección conlleva consecuencias
graves. (Ver situaciones específicas)
Clasificación de grado de contaminación de la herida quirúrgica y riesgo de
infección
TIPO DE
CIRUGIA
CARACTERISTICAS RIESGO DE
INFECCIÓN
SIN
PROFILAXIS
MODO DE
ACTUACION
LIMPIA Tejido a intervenir no inflamado 1-5% No requiere profilaxis
No hay traumatismo previo Excepto: + de 65
años
No se rompe la asepsia quirúrgica Estado nutricional
deficiente
No afecta al tracto respiratorio, ni
digestivo, ni genitourinario, ni cavidad
orofaríngea
Obesidad (>20% de
IMC ideal)
Diabetes mellitus
Tabaquismo
Infección coexistente
en otro foco
Colonización
bacteriana: S.
aureus nasal
Inmunosupresión
(corticoides u otros
fármacos
inmunosupresores)
Estancia
preoperatoria
prolongada

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LIMPIA-
CONTAMINADA
Se entra en cavidad con
microorganismos pero sin vertido
significativo
5-15% Quimioprofilaxis
perioperatorio
Intervención muy traumática sobre
tejidos exentos de microorganismos
Afecta a tracto digestivo, respiratorio,
genitourinario u orofaringe
CONTAMINADA Tejido a intervenir con inflamación
aguda sin pus.
15-25% Quimioprofilaxis
perioperatorio
Apertura de una víscera con
derramamiento de su contenido
Heridas traumáticas recientes (menos
de 6 horas)
SUCIA Tejido a intervenir con pus 40-60% Terapia antibiótica
empírica
Perforación de una víscera
Heridas traumáticas de más de 6 horas
de evolución sin tratamiento
FORMA DE ADMINISTRACIÓN DEL ANTIBIÓTICO
 La vía intravenosa es la vía de elección.
 Las Cefalosporinas: deben ser administradas por vía intravenosa directa
diluyendo 1 g en 10 cc de suero fisiológico, lentamente en 3 a 5 minutos.
 Los Aminoglucósidos y la Clindamicina: deben diluirse en 100 cc de suero
fisiológico o glucosado y administrarse en una perfusión de 30 min. antes de la
incisión.
 La Clindamicina y los Aminoglucósidos pueden añadirse al mismo suero, ya que
son compatibles en la mezcla.
 La Vancomicina, el Metronidazol y el Ciprofloxacino deben ser perfundidos en
un período de 60 min. antes de la incisión y diluir la dosis en un mínimo de 100
cc de SF por cada 500 mg de antibiótico.
Dosis inicial de los antimicrobianos en la profilaxis perioperatoria para pacientes
adultos con función renal normal
ANTIMICROBIANO DOSIS/VIA/MODODE INICIO DE LA
ADMINISTRACION ADMINISTRACION
Amoxicilina/Ac. clavulánico 2 g IV en 5 min 5 min. antes de la inducción
anestésicaAmpicilina 1 g IV en 5 min 5 min. antes de la inducción
anestésicaCefazolina 2 g IV en 5 min 5 min. antes de la inducción
anestésicaCeftriaxona 1 g IV en 5 min 5 min. antes de la inducción
anestésicaCefuroxima 1,5 g IV en 5 min 5 min. antes de la inducción
anestésicaClindamicina 600 mg IV en 30 min 30 min. antes de la inducción
anestésicaDoxiciclina 200 mg VO 1 hora antes del aborto
Gentamicina/Tobramicina 2 mg/Kg IV en 30 min 30 min. antes de la inducción
anestésicaMetronidazol 1 g IV en 60 min 60 min. antes de la inducción
anestésicaVancomicina 1 g IV en 60 min 60 min. antes de la inducción
anestésicaCiprofloxacino 400 mg IV en 60min o 500mg VO 60 min antes de la inducción
anestésica

UNIDAD DE CALIDAD
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Segunda dosis de antimicrobianos y momento de administración
La segunda dosis del antimicrobiano indicado se administrará a igual dosis a las 4
horas del inicio de la intervención quirúrgica a excepción de los siguientes antibióticos:
ANTIMICROBIANO DOSIS/VIA DE ADMINISTRACION MOMENTO DE LA
ADMINISTRACION
Doxiciclina 100 mg VO 1 hora y 30 min. después del aborto
Gentamicina / Tobramicina NO Solo se administrará la primera dosis
Metronidazol 500 mg IV 6 h de la primera administración
Vancomicina 500 mg IV 6 h de la primera administración
FACTORES DE RIESGO (factores que afectan la incidencia de infección del
sitio operatorio ISO)
La profilaxis antibiótica es solo una de las medidas para la prevención de la ISO; hay
otros factores de riesgo que también pueden contribuir:
En el paciente: edad, estado nutricional, obesidad, diabetes, tabaquismo, infección
coexistente en otro sitio, colonización bacteriana, inmunosupresión, estancia
prolongada.
De la cirugía: duración del lavado quirúrgico, preparación de la piel, rasurado, duración
de la cirugía, profilaxis antibiótica, ventilación de la sala de cirugía, inadecuada
esterilización del instrumental quirúrgico, cuerpo extraño en la herida, uso de drenes,
técnica quirúrgica, hipotermia postoperatoria.
CIRUGÍA PEDIATRICA
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA
En niños no se dispone de estudios bien controlados que hayan evaluado la eficacia de
la profilaxis quirúrgica (PQ). En general se siguen los mismos criterios y se utilizan los
mismos antibióticos que para la profilaxis de adultos. Se dosificarán según pautas
Pediátricas.
En neonatos las dosis y los intervalos entre dosis de ATB varían en función de los
días de vida y de la edad gestacional.
Dosis habituales en pediatría
Antibiótico Dosis pre intervención Dosis terapéutica
Cefazolina 50 mg/kg 30 mg/kg/8h
Amoxicilina-clavulánico 50 mg/kg 30 mg/kg/8h
Vancomicina 20 mg/kg 10 mg/kg/6h
Metronidazol 15 mg/kg 30 mg/kg/día
Gentamicina 5 mg/kg 5 mg/kg/día
Cefuroxima 50 mg/kg 50 mg/kg/8h
Clindamicina 15 mg/kg 10 mg/kg/8h

UNIDAD DE CALIDAD
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En el Hospital Provincial General Docente Riobamba, la mayoría de cirugías pediátricas
son cirugías limpias, sin embargo se cita en los casos que se esta administrando
profilaxis antibiótica, según grado de evidencia:
CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO
PATOLOGÍA GRADO DE
EVIDENCIA
MEDICAMENTO Y
DOSIS
MOMENTO DE LA
ADMINISTRACIÓN
Fisura labial y palatina - Cefazolina
30mg/kg (máximo 1g)
Inducción anestésica
Quiste tirogloso A Cefazolina
CIRUGÍA DE TORAX
Colocación de tubo
pleural por
traumatismo
B Cefazolina
CIRUGÍA ABDOMINAL
Cirugía
gastroduodenal
A Cefazolina
Colecistectomía
Laparoscópica
(Electiva)
A No profilaxis
Cirugía de intestino
delgado
A Amoxicilina/clavulánico
25mg/kg
5 minutos antes de la
inducción
Apendicectomía no
complicada
A Amoxicilina/clavulánico
25mg/kg
5 minutos antes de la
inducción
Cirugía colorectal
Urgente
A Cefazolina
+ Metronidazol
15mg/kg
Una hora antes de la
inducción
CIRUGÍA UROLÓGICA
Hipospadias A Cefazolina
+ Gentamicina
2.5mg/kg
DURACIÓN:
En general esta indicada una sola dosis de profilaxis antibiótica en el preoperatorio.
Una segunda dosis se recomienda en dos situaciones:
a. Intervención de más de 2 horas.
b. Pérdida de sangre superior a un litro.
MOMENTO DE LA ADMINISTRACIÓN DE LA SEGUNDA DOSIS:
ANTIMICROBIANO MOMENTO DE LA ADMINISTRACIÓN
Amoxicilina/clavulánico 6 horas después de la primera dosis
Cefazolina Cuatro horas después de la primera dosis
Gentamicina Solo se administrará la primera dosis
Metronidazol Seis horas después de la primera dosis

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CIRUGÍA NEONATAL
 Cirugía de cuello y Tórax
 Cirugía de cuello y boca: Clindamicina y Gentamicina
 Vía aérea: Ampicilina y Gentamicina
 Esófago: Ampicilina y Gentamicina
 Cirugía de abdomen:
 Hernia diafragmática, defectos de la pared (Gastrosquisis, Onfalocele):
Ampicilina y Gentamicina.
 Intestino delgado (atresia, ileomeconial, malrotación) e intestino grueso
(mal formación anorectal, enfermedad del Hirschsprung): Clindamicina y
Gentamicina.
 Vía Urinaria: Ampicilina + Gentamicina.
OBSERVACIONES:
Los antibióticos se utilizaran a las dosis recomendadas en el protocolo de infecciones
neonatales del Servicio de Neonatología del Hospital, en relación al peso del paciente, en
una dosis previa a la cirugía, repetida a las cuatro horas si se prolóngala la intervención.
BIBLIOGRAFÍA RECOMEDADA:
 PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS EN CIRUGÍA. DOCUMENTO DE CONSENSO.
Grupo de Estudio de Infección Hospitalaria (GEIH) de la Sociedad Española de
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin
2002; 20 (7):335-40
 GUÍA PARA LA PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN HOSPITALARIA. Hospital
Universitario Son Dureta Comisión De Infección Hospitalaria, Profilaxis Y Política
Antibiótica 2009
 MEDIDAS DE CONTROL PARA LA PREVENCION DE LAS INFECCIONES
HOSPITALARIAS EN INTERVENCIONES QUIRURGICAS. Plan de vigilancia y control
de las Infecciones Nosocomiales en los hospitales del Servicio Andaluz de Salud. 2002
 GUÍA DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA DEL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO. Hospital Universitario Son Dureta. 2007
 US AGENCY FOR HALTHCARE RESEARCH AND QUALITY (AHRQ) GRADE
DEFINITIONS May 2007. http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/grades.htm#pre
 QUIMIOPROFILAXIS EN CIRUGÍA. R. Serrano-Heranz. Servicio de Medicina Interna,
Hospital Universitario de Getafe, Madrid. Rev Esp Quimioterap, Diciembre 2006; Vol.
19 (Nº 4): 323- 331
 Donoso, Fernando. Profilaxis antibiótica preoperatoria en pacientes pediátricos. España
febrero 2014
 Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Bratzler DW, et al. ,
American Society of Health-System Pharmacists; Infectious Diseases Society of America;
Surgical Infection Society; Society for Healthcare Epidemiology of America. Am J Health
Syst Pharm. 2013; 70:195-283
 Guía Profilaxis Antimicrobiana Perioperatorio, Hospital Virgen de la Luz. Cuenca Febrero
2005, disponible en:
www.hvluz.es/docs/Guia_Profilaxis_Antimictrobiana_Perioperatoria_ATB_en_procedimien
tos_quirúrgicos.pdf

UNIDAD DE CALIDAD
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SERVICIO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA HPGDR
RECOMENDACIONES EN CESÁREA PARA DISMINUIR LAS MORBILIDAD POSTQUIRÚRGICA
 ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS UNA SOLA DOSIS NIVEL DE EVIDENCIA 1+, GRADO
DE RECOMENDACIÓN A:
o CEFAZOLINA 2 g IV 15 A 60 MINUTOS ANTES DE LA INCISIÓN
o ALTERNATIVA AMPICILINA 1 g IV
o ALÉRGICAS A LOS BETALACTÁMICOS
CLINDAMICINA 600 mg IV + GENTAMICINA 240 mg IV
(ADAPTAR DE 3 A 5 mg/Kg DE PESO EN CASOS DE IMC
EXTREMOS.
 ASEPSIA VAGINAL CON YODOPOVIDONA EN CASOS DE RUPTURA PREMATURA
DE MEMBRANAS (RPM( PREVIO A LA CESÁREA NIVEL DE EVIDENCIA 2, GRADO
DE RECOMENDACIÓN B
 PREVENCIÓN DE HEMORRAGIA POS PARTO:
o OXITOCINA 10 A 4O UI EN 1 LITRO DE CRISTALOIDES EN 4 A 8
HORAS.
 EL USO DE ANTIÁCIDOS O ANTAGONISTAS H2 ESTÁN INDICADOS PARA
PREVENIR EL RIESGO DE ASPIRACIÓN PULMONAR. RECOMENDACIÓN B
 EL USO DE METOCLOPRAMIDA EN EL PERIODO PERIPARTO REDUCE LA NÁUSEA
Y EL VÓMITO. NIVEL DE EVIDENCIA 1, GRADO DE RECOMENDACIÓN A.
 TROMBOPROFILAXIS CON HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR ENOXAPARINA
40 mg SC. (PESO 50 A 70 KG), 20 mg SC (MENOR DE 50 Kg), 40 mg SC CADA 12
HORAS (PESO MAYOR A 90 Kg). A LAS SEIS HORAS DE LA CESÁREA, SE
MANTIENE HASTA LA MOVILIZACIÓN DE PACIENTE.
o SI TIENE UN FACTOR DE RIESGO MAYOR O 2 FACTORES DE RIESGO
MENOR NIVEL DE EVIDENCIA 2b.

UNIDAD DE CALIDAD
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39
APENDICE
1.1.

UNIDAD DE CALIDAD
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40
1.2. Libros

UNIDAD DE CALIDAD
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Teléfonos: (2) 628090-064
41
1.3.

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