Expoosicion sobre hemorragia de vias digestivas altas.

1. HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS Andrés Mauricio Muñoz Moreno UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA 2010

2. DEFINICION Sangrado proximal al ligamento de Treitz

3. CONCEPTOS Hematemesis Melena Hematoquezia Resangrado

4. Causas y epidemiologia Harrison’s Principios de Medicina interna. 17ª edicion. 2008

5. MANEJO En un 70 – 80% el sangrado se detiene espontáneamente Realizar adecuada evaluación hemodinámica

6. ESTRATIFICACION DE RIESGO Management of acutebleedingfrompepticulcer. N Engl J Med 359;9 - 2008

7. Management of acutebleedingfrompepticulcer. N Engl J Med 359;9 - 2008

8. Según riesgo Pacientes alto riesgo Pacientes bajo riesgo Monitoreo las 24 horas/3 días Hemostasia endoscópica Terapia térmica Terapia de inyección (vasoconstrictores, esclerosis, etc) Terapia combinada con adrenalina (recomendada) Segunda intervención endoscópica si es necesario Alta dependiendo de primera endoscopia Observación en el hospital dependiendo de algunos factores como: Inestabilidad hemodinamica Comorbilidades Hb < 10 g Management of acutebleedingfrompepticulcer. N Engl J Med 359;9 - 2008

9. ¿Cuándo hacer endoscopia? Mas pronto posible En mejora hemodinamica Con personal de apoyo Emergencia Semiurgente FERNANDEZ OROZCO, José Antonio. Manejo medico de la hemorragia de vías digestivas no varicosas. Gastrocol.

10. EMSR: estigmas mayores sangrado reciente S. Ovalles y col. RevFacMedUnivNacColomb 2004 Vol. 52 No. 2

11. ULCERA PEPTICA Perdida de la integridad de la mucosa del estomago o del duodeno que produce un defecto local o excavación a causa de inflamación activa Rotura de la superficie >5mm y que alcanza la submucosa Duodenales Gastricas Harrison’s Principios de Medicina interna. 17ª edicion. 2008

12. Factores predisponentes H. pylori Perdida integridad de mucosa AINES Estrés Ulceración Sangrado

13. Otras causas Infección CMV Virus Herpes simple HelicobacterHeilmanni Toxina/medicamentos Bifosfonatos Quimioterapia Clopidogrel Crack Glucocorticoides Mofetilo de micofenolato Cloruro de potasio Diversos Basofilia en enf. Mieloprolife. Obstruccion duodenal Enfermedades infiltrativas Isquemia Radioterapia Sarcoidosis Enfermedad de Crohn Estados de hipersecreción idiopáticos Harrison’s Principios de Medicina interna. 17ª edicion. 2008

14. Clasificación Forrest Alto riesgo Grado IA Sangrado activo R: 55% Grado IB Sangrado suave R: 50% Management of acutebleedingfrompepticulcer. N Engl J Med 359;9 - 2008

15. Alto riesgo Grado IIB Coagulo adherente R:22% Grado IIA Vaso no sangrante R:43% Management of acutebleedingfrompepticulcer. N Engl J Med 359;9 - 2008

16. Bajo riesgo Grado IIC Mancha pigmentada R:7% Grado III Base limpia R:2% Management of acutebleedingfrompepticulcer. N Engl J Med 359;9 - 2008

17. Manejo de hemorragia aguda por ulcera péptica Estatus clínico Al momento Estado hemodinamico (pulso, presión) Hemograma, electrolitos, INR Resucitación (cristaloides, productos sanguíneos); oxigeno si necesita Considerar aspirado nasogastrico Inhibidores bomba de protones (bolo 80 mg + infusión continua 8 mg/h) Primera endoscopia (dentro de las 24 horas) Considerar eritromicina 250mg IV 30 a 60 min. Antes de endoscopia Estratificar riesgo (score Blatchford y Rockall) Management of acutebleedingfrompepticulcer. N Engl J Med 359;9 - 2008

18. Endoscopia Alto riesgo – hemorragia o vaso(Forrest IA, IB o IIA) Hemostasia endoscópica (clips, inyección de adrenalina, terapia térmica) Monitorear al paciente en cama o UCI Inhibidor bomba de protones ( bolo 80 mg IV + infusion 8 mg /h) por 72 horas luego de hemostasia endoscopica Ingesta oral de líquidos claros 6 horas después Inhibidores de bomba de protones oral Test para H. pylori; tratar si es positivo Alto riesgo – coagulo adherente (Forrest IIB) Considerar remocionendoscopica del coagulo Se sigue el mismo procedimiento que para alto riesgo con hemorragia o vaso no sangrante Management of acutebleedingfrompepticulcer. N Engl J Med 359;9 - 2008

19. Bajo riesgo – mancha o base limpia (Forrest IIC o III) No realizar hemostasia endoscópica Considerar dar el alta luego de primera endoscopia Tratar con inhibidores de bomba de protones orales Ingesta de dieta regular luego de 6 horas de realizada la endoscopia Test de H. pylori. Si positivo iniciar tratamiento Después de endoscopia Si evidencia de resangrado, iniciar hemostasia endoscópica, intervenciones radiológicas o quirúrgicas Posibilidad de fármacos gastroprotectores para pacientes que reciben AINES, agentes antiplaquetarios, entre otros Management of acutebleedingfrompepticulcer. N Engl J Med 359;9 - 2008

20. Resumen de manejo Alto riesgo Hemostasia endoscópica (clips, inyección de adrenalina, terapia térmica) Inhibidor bomba de protones ( bolo 80 mg IV + infusión 8 mg /h) por 3 días luego de hemostasia endoscópica Bajo riesgo No realizar hemostasia endoscópica Tratar con inhibidores de bomba de protones orales Después de endoscopia Evidencia de resangrado, iniciar intervenciones Fármacos gastroprotectores Management of acutebleedingfrompepticulcer. N Engl J Med 359;9 - 2008

21. Tratamiento farmacológico Harrison’s Principios de Medicina interna. 17ª edicion. 2008

22. VARICES ESOFAGICAS Gastroesophagealvaricealhemorrhage.NEngl J Med, Vol. 345, No. 9

23. Patogénesis Cirrosis Incremento resistencia al flujo portal Aumento flujo venoso portal Vasodilatación esplácnica Aumento presión portal Aumento gasto cardiaco VEGF Varices esofágicas y otras colaterales

26. Clasificación de riesgo Clase A: 5 a 6 puntos – menor severidad Clase B: 7 a 9 puntos – moderada severidad Clase C: 10 a 15 puntos – cirrosis severa Management of Varices and VaricealHemorrhage in Cirrhosis. N Engl J Med 2010;362:823-32.

27. Varices: Clas. Terapias Reducen presión portal Sin efecto en presión portal Vasopresina Somatostatina y análogos β - bloqueadores no selectivos Prazosin y clonidina Nitratos Simvastatina Ligadura endoscópica Escleroterapia Obturación de varices Stents esofágicos Management of Varices and VaricealHemorrhage in Cirrhosis. N Engl J Med 2010;362:823-32.

28. Gastroesophagealvaricealhemorrhage.NEngl J Med, Vol. 345, No. 9

29. Prevención primaria Management of Varices and VaricealHemorrhage in Cirrhosis. N Engl J Med 2010;362:823-32.

30. Tratamiento hemorragia aguda Management of Varices and VaricealHemorrhage in Cirrhosis. N Engl J Med 2010;362:823-32.

31. Tratamiento recidivas Shuntportosistemicointrahepaticotransyugular Management of Varices and VaricealHemorrhage in Cirrhosis. N Engl J Med 2010;362:823-32.

32. Gastroesophagealvaricealhemorrhage.NEngl J Med, Vol. 345, No. 9

33. DESGARROS DE MALLORY WEISS Desgarro en unión esofagogastrica Sangrado puede ceder espontáneamente

34. http://www.pathology.pitt.edu/lectures/gi/esoph-a/10.htm

35. Diagnostico: Endoscopia Tratamiento hemorragia activa: Por vía endoscópica: Inyección de adrenalina Coagulación por coaptación Grapas hemostáticas Ligadura endoscópica Harrison’s Principios de Medicina interna. 17ª edicion. 2008

36. LESION DE DIEULAFOY Arteriola de gran calibre debajo de mucosa gastrointestinal y sangra por erosión mucosa Mas frecuente en curva menor del estomago Trat. Endoscopico con asa térmica para controlar sangrado agudo y ablación del vaso Harrison’s Principios de Medicina interna. 17ª edicion. 2008

38. GRACIAS