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2009 siot milano - pavesi - la risorsa sangue in ortopedia valutazione anestesiologiche ed aspetti gestionali
- 1. 94° Congresso Nazionale SIOT – Milano, 7-11 Novembre 2009 La risorsa sangue in ortopedia : valutazioni anestesiologiche ed aspetti gestionali Dott. Marco Pavesi Serv . Anestesia Polispecialistica IRCCS Policlinico S.Donato
- 2. Sostenere una ossigenazione adeguata alle esigenze degli organi vitali
- 3. DO2 deve essere sempre adeguato a VO2 EEssiiggeennzzee ffuunnzziioonnaallii Trasporto di O2 DO2 Consumo di O2 VO2 Metabolismo cellulare
- 4. Paziente chirurgico rischio di anemizzazione Anemia preoperatoria legata alla patologia propria dell’intervento Prevedibile anemia postoperatoria legata al trauma chirurgico
- 5. …….. between 60% and 70% of all red blood cell units are transfused in the surgical setting (Cook 1991; Lenfant 1992; Surgenor 1990; Wallace 1993)
- 6. ……… and more recently, that half of all the blood transfused in the United Kingdom is to surgical patients (Regan 2002)
- 7. Transfus Med. 2009 Sep 3. The EASTR Study: indications for transfusion and estimates of transfusion recipient numbers in hospitals supplied by the National Blood Service. Wells AW, Llewelyn CA, Casbard A, Johnson AJ, Amin M, Ballard S, Buck J, Malfroy M, Murphy MF, Williamson LM. NHS Blood and Transplant (NHSBT), Newcastle upon Tyne, UK. Recipients grouped into Epidemiology and Survival of Transfusion Recipients (EASTR) Case-mix Groups (E-CMGs) % E-CMGs gastrointestinale 20% vascolare 4% altri 12% nefrologia 5% pediatria 3% ematologia 15% ortopedia 20% ostetricia ginecologia 12% urologica 4% cardiaca 5% 29 representative hospitals over 12 months in 2001-2002
- 8. Total hip arthroplasty Dept of Anaesthesia, Cappagh Hospital, Dublin Ann Chir Gynaecol. 1996 Transfusion. 2003 J Bone Joint Surg Am. 1999 444 hip replacement Multicentre Study USA / EU Anesth Analg knee arthroplasty hip arthroplasty 39% 57% 69% 86% 89% 2640 hip and 1305 knee Arthroplasty Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European Overview (OSTHEO) study Orthopaedic Department, Hope Hospital, University of Manchester, Salford, U.K. 330 orthopaedic surgeons in the United States 3920 hip replacement and 5562 total knee replacement Can J Anesth. 1993 97% 20% 2005
- 9. SSTTUUDDIIOO SSAANNGGUUIISS revisione della pratica trasfusionale in 43 Ospedali di 10 Paesi UE - Emicolectomia - BPAC - Aneurismectomia AA - TUR/P - Artroprotesi d’anca SI D 0-80% PFC D 0-50% PLT D 0-15% Strategie +/- efficaci Utilizzo inappropriato
- 10. LLaa %% ddii ttrraassffuussiioonnii nnoonn ppuuòò eesssseerree ll’’uunniiccoo iinnddiiccaattoorree ddeellllaa ggiiuussttaa aapppplliiccaazziioonnee ddii ssttrraatteeggiiee ddii rriissppaarrmmiioo ssaanngguuee La media di trasfusioni procapite I valori di Ht/Hb basali I volumi di sanguinamento I valori di Ht/Hb alla dimissione I giorni di degenza Le complicanze
- 11. Strategie per la riduzione di emotrasfusioni Correzione deficit ddii ccooaagguullaazziioonnee TTeeccnniicchhee cchhiirruurrggiicchhee eedd aanneesstteessiioollooggiicchhee Riduzione dei rischi di sanguinamento EErriittrrooppooiieessii PPrreeddeeppoossiittoo AANNHH Recupero intra/ postoperatorio AAuuttoottrraassffuussiioonnee Limitazione dell’anemizzazione Revisione dei limiti di trasfusione CCrriitteerrii ddii ddeecciissiioonnee ttrraassffuussiioonnaallee
- 12. Practice Guidelines for blood component therapy: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology 1996; 84: 732-747. “……red blood cell transfusions should not be dictated by a single hemoglobin transfusion trigger, but instead should be based on the patient’s risk of developing complications of inadequate oxygenation“ Hb < 6 g/dl , frequently justify RBC transfusion Hb >10 g/dl , RBC transfusions are hardly ever indicated
- 13. Transfusion Trigger : A careless term that disregards pathophysiology SG Frangos. Pharmacotherapy 2004; 24(7): 950-952 CCrriitteerriioo Trigger trasfusionale in gruppo eterogeneo iinnddiivviidduuaalliizzzzaattoo Range of Anemia that carries an Increased Risk (RAIR) of morbidity and mortality. Età e sesso patologie presenti (infarto in corso, aritmie attive) anamnesi clinica (infarto recente, patologie polmonari) esame obiettivo (tachicardia, tachipnea) stato funzionale valori di laboratorio esami strumentali di attività cardiorespiratoria ( Ecg, Ecocardiogramma, PFR) .
- 14. Transfusion Trigger : A careless term that disregards pathophysiology SG Frangos. Pharmacotherapy 2004; 24(7): 950-952 ssssoooogggglllliiiiaaaa ttttrrrraaaassssffffuuuussssiiiioooonnnnaaaalllleeee rraannggee ddii HHbb rischio calcolato di anemia profilo clinico del paziente Disturbi o alterazioni della fisiologia dei meccanismi di compenso dovrebbero essere criteri di scelta per il trattamento trasfusionale
- 15. Criteri decisionali per l’emotrasfusione IInnttrraaooppeerraattoorriioo PPoossttooppeerraattoorriioo SSeeddee ddii iinntteerrvveennttoo MMooddaalliittàà ddii ssaanngguuiinnaammeennttoo MMoobbiilliizzzzaazziioonnee ee FFKKTT MMoonniittoorraaggggiioo Condizioni cliniche MMoonniittoorraaggggiioo PPrreevviissiioonnee ddeell ddeeccoorrssoo Paziente Intervento Vasculopatie polidistrettuali (cardiache e cerebrali) EEttàà PPnneeuummooppaattiiee Ht/Hb
- 16. Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies. An Updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies Anesthesiology 2006; 105: 198-208. Raccomandazioni - Monitoraggio delle perdite ematiche -Monitoraggio di una inadeguata perfusione ed ossigenazione degli organi vitali - Monitoraggio delle indicazioni alla trasfusione Hb < 6 g/dl , frequently justify RBC transfusion Hb >10 g/dl , RBC transfusion are hardly ever indicated - Decisione trasfusionale
- 17. L’analisi dei sistemi dedicati e la loro discussione dimostrano l’interesse e la maggiore sensibilizzazione verso la riduzione delle richieste di sangue L’applicazione di criteri trasfusionali basati su parametri fisiologici e condizioni cliniche soggettive che vanno oltre il solo riscontro del valore di Ht/Hb rappresentano un tema di studio importante che deve essere affrontato La ricerca con nuovi farmaci e la tecnoclogia con sistemi di monitoraggio sempre più raffinati ci consentiranno di adottare criteri soggettivi di soglia trasfusionale
Editor's Notes
- Esigenze funzionali , ma chiamiamole pure livello di metabolismo cellulare che per avvenire consuma O2, il trasporto di O2 deve essere sempre adeguato alle richieste funzionali di O2 e quindi al consumo
- Nel ’96 l’ASA crea una Task Force di esperti e pubblica delle Linee Guida in cui afferma che la trasfusione di Emazie non dovrebbe essere eseguita sulla base di un unico valore di Hb come trigger trasfusionale , ma sulla base di un rischio del paziente di sviluppare complicanze da inadeguata ossigenazione. E aggiunge dei limiti decisionali affermando che al di sopra dei 10 g/dl di Hb la trasfusione è poco indicata mentre al di sotto di 6 g/dl è frequentemente giustificata.
- Il concetto di trigger per determinare il trattamento per un gruppo eterogeneo di Pazienti dovrebbe essere rimpiazzato da un criterio piu individualizzato
- Il concetto di trigger per determinare il trattamento per un gruppo eterogeneo di Pazienti dovrebbe essere rimpiazzato da un criterio piu individualizzato
- Dovendo stabilire dei criteri sui quali basare una decisione terapeutica è opportuno considerare tutte le condizioni che se presenti determinino un fattore di rischio verso una minor tolleranza all’anemia e quindi alla comparsa di complicanze.
- Una revisione con aggiornamento delle linee guida della American Society ha fornito delle ulteriori raccomandazioni che forniscono maggiori indicazioni rispetto alle precedenti. In particolare si consiglia di svolgere 4 punti principali di controllo sul paziente in sala operatoria : 1) Monitoraggio delle perdite ematiche, mediante visione diretta e ripetuta del campo operatorio (sanguinamento microvascolare eccessivo = coagulopatia) e sangue aspirato e peso delle garze. 2) Monitoraggio attività cardiaca e ventilatoria convenzionale (PA, Fc, Sat O2%, Urine Ecg con ST), e qundo necessario utilizzare ecocardiografia, SatavO2, emogas analisi, SatvO2, ERO2), 3) Come nelle vecchie linee guida , 6 g/dl di Hb nei pazienti giovani e sani , a 10 g/dl di Hb solitamente la trasfusione non si rende necessaria, in tutti i valori compresi tra questi due estremi l’indicazione viene suggerità dalle condizioni cliniche del paziente , vasculopatia , coagulopatia , bassa riserva cardiopolmonare e aumentato consumo di ossigeno.4) la decisione trasfusionale viene dopo che si è cercato di garantire un adeguata pressione di perfusione e volemia con infusione di cristalloidi e colloidi. La trasfusione verrà eseguita in quantità necessaria e sufficiente per garantire un’adeguata ossigenazione dei tessuti